Что такое цифровая имплантация зубов
Цифровая имплантация зубов
Цифровая имплантация зубов — что это такое?
Современные технологии проникли во все сферы жизни, стоматология не исключение. В последнее время все большее распространение получает цифровая имплантология. Ее применение позволяет добиваться лучшего качества. Цифровая имплантация зубов включает все виды стоматологических манипуляций, проводящихся при помощи компьютера. 3D-технологии значительно упростили работу стоматолога, расширили функциональность. Цифровые методики находят активное применение на всех этапах лечения зубов.
Технология основана на высокоточных диагностических исследованиях. Основная особенность цифровой имплантологии заключается в максимальной точности при изготовлении протезов, имплантов. Цифровой слепок ротовой полости позволяет избежать необходимости снимать гипсовый слепок.
Разработка плана лечения ведется непосредственно в программе. Врач выбирает подходящий имплант, определяет точку установки. На 3D-принтере распечатывается объемный шаблон. Пациент может принимать участие в выборе импланта.
Преимущества цифровой имплантации зубов
Основное преимущество цифровой имплантации зубов в Тюмени заключается в повышении эффективности терапии. Компьютерные технологии, ПО позволяют решать задачи любой сложности. Качество цифровых имплантов выше по сравнению с аналогами, изготовленными обычным способом. Такие имплантаты повторяют строение десны с анатомической точностью. Изготовление протезов на фрезерном станке гарантирует плотное прилегание, отсутствие травматичности. Изготовленные с применением цифровых технологий импланты обеспечивают стопроцентную приживаемость, осложнения отсутствуют.
Другие преимущества цифровой имплантации:
Основной недостаток заключается в высокой стоимости процедуры, что компенсируется ее многочисленными преимуществами.
Показания и противопоказания
Установка имплантов рекомендована к проведению при необходимости устранения проблем с зубами.
Компьютерные технологии используются на всех этапах восстановления зубов.
Процедура состоит из следующих этапов:
Диагностика, осмотр, оценка состояния зубов.
Компьютерное моделирование челюсти, при проведении процедуры учитываются исходные данные, пожелания пациента, удобство. Моделирование проводится на нижней и верхней челюстях. Пациент может принимать участие в обсуждении, может вносить изменения в предложенный вариант.
Изготовление имплантов — в качестве основы используются цифровые данные, которые поступают в зуботехническую лабораторию. Вся процедура проводится в цифровом формате, за счет чего обеспечивается точность. Установка имплантов — проводится обычным способом с соблюдением технологий.
Метод находит применение в нашей Стоматологии №3 и используется довольно часто, что позволяет добиваться максимального качества восстановления зубов. Цифровая имплантация гарантирует отличный эффект, быструю приживаемость протезов.
Записаться на цифровую имплантацию зубов в Тюмени можно по телефону или на сайте.
Цифровая имплантация – восстановление зубов без боли, долгого ожидания и с гарантией на годы
С точностью до микрона можно рассчитать точку установки имплантата* в полости рта благодаря современным технологиям. Это прекрасно сказывается как на успехе и скорости лечения, так и на комфорте и безопасности пациента. В клинике «Ортус», применяющей цифровую имплантацию, приживаемость установленных имплантатов показывает очень высокий процент. Возможна ли процедура за один день и как вернуть утраченные зубы даже, казалось бы, в безнадежных случаях, рассказал главный врач клиники Никита Туйкин («Инстаграм»).
Никита Туйкин: «Нам, стоматологам, сегодня нужно быть «универсальными солдатами» – например, я являюсь и хирургом, и имплантологом, и ортопедом в одном лице» Фото: Андрей Титов
«СТАРАЕМСЯ МАКСИМАЛЬНО ИЗБЕГАТЬ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ, 95% ИМПЛАНТАЦИЙ ДЕЛАЕТСЯ БЕЗ НЕЕ»
— Никита Валерьевич, к цифровым технологиям во многих сферах жизни мы привыкли, но мало кто представляет, чем же цифровая имплантация отличается от обычной?
— Тем, что на всех этапах процедуры применяются цифровые технологии и даже присутствует искусственный интеллект, а компьютерная точность позволяет сделать имплантацию более доступной, безопасной и быстрой. Благодаря современным технологиям точку установки имплантатов можно рассчитать до микрона. При этом нам, стоматологам, сегодня нужно быть «универсальными солдатами» — например, я являюсь и хирургом, и имплантологом, и ортопедом в одном лице. Сам провожу диагностику, составляю план лечения, согласовываю его с пациентом — мы вместе смотрим, как будет выглядеть реставрация* с точки зрения эстетики и функции. По отзывам пациентов, такая форма взаимодействия только с одним, своим доктором, наиболее комфортна.
— Если подробнее, как происходит сейчас этот цифровой процесс?
— Раньше хирурги-имплантологи ставили имплантаты на глазок, работая по схеме «открыл, посмотрел, поставил», так как имели только панорамные рентгеновские снимки и гипсовые модели челюсти пациента. С приходом компьютерных технологий все кардинально изменилось. Мы сканируем десны пациента*, делаем 3D-снимок, который показывает состояние костной ткани, и получаем цифровой слепок полости рта. Пациенту больше не нужно сидеть с открытым, заполненным гипсовой массой ртом, и ждать, пока она застынет. Благодаря цифровому слепку прямо в компьютерной программе мы разрабатываем план лечения, выбираем модели имплантатов и определяем место их установки. Кроме того, на основании полученных данных на 3D-принтере печатается объемный хирургический — навигационный — шаблон.
Внешне шаблон похож на каппу, прозрачную накладку, которую используют боксеры для защиты зубов на ринге Фото предоставлено клиникой «Ортус»
— Что это такое?
— Внешне шаблон похож на каппу, прозрачную накладку, которую используют боксеры для защиты зубов на ринге. Но в отличие от каппы шаблон создается по индивидуальным параметрам пациента и имеет отверстия, которые служат направляющими для позиционирования имплантатов. Это дает недостижимую ранее точность установки и прилегания имплантата. Мы планируем заранее, под каким углом он будет расположен, чтобы работа была максимально эстетичной, а коронка и имплантат не испытывали дополнительной нагрузки.
— Что дает основания утверждать, что цифровая имплантация позволяет избежать болезненных ощущений при процедуре?
— Именно хирургические шаблоны дают возможность обойти чувствительные зоны и анатомические сложные структуры, такие как гайморовы пазухи на верхней челюсти, нижнечелюстные каналы и нервы на нижней. Например, мы видим на снимке КТ, что при попытке установить имплантат под прямым углом мы попадем в гайморову пазуху, что может повлечь необходимость операции. А если наклонить имплантат на несколько градусов, нужда в дополнительном хирургическом вмешательстве отпадает. На глаз такие углы не отмеришь, и в этом случае необходим шаблон. Также шаблоны позволяют провести операцию* максимально атравматично, сократив ее время и снизив риск осложнений, даже при дефиците костной ткани — исключить хирургические манипуляции, направленные на увеличение объема кости. Кстати, в клинике «Ортус» мы стараемся максимально избегать костной пластики*, 95 процентов имплантаций делаем без нее благодаря тому, что располагаем широкой линейкой имплантатов от мировых производителей, которые выпускают более узкие (до 2 миллиметров) и короткие (до 4 миллиметров) имплантаты из невероятно прочных сплавов, которые выдерживают полноценную нагрузку.
— Почему вы стараетесь обойтись без костной пластики?
— Кроме того, что это травматичная операция со всеми присущими ей рисками, костная пластика существенно увеличивает время ожидания установки имплантата и расходы пациента. При этом ниже и статистика приживаемости. Конечно, мы прислушиваемся к пожеланиям пациента, учитываем клиническую картину, но честно предупреждаем о возможных последствиях.
«Сам провожу диагностику, составляю план лечения, согласовываю его с пациентом – мы вместе смотрим, как будет выглядеть реставрация* с точки зрения эстетики и функции» Фото: Андрей Титов
«ПАЦИЕНТ МОЖЕТ НАГЛЯДНО НАБЛЮДАТЬ НА КОМПЬЮТЕРЕ ВЕСЬ ПРОЦЕСС ПЛАНИРОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ»
— Уже на самом этапе протезирования «цифра» используется?
— Да, в полном объеме. Мы передаем цифровые данные в зуботехническую лабораторию, где также на компьютере моделируют коронку и отправляют опять же в «цифре» на фрезерный станок. Качество, прочность и прилегание такой конструкции значительно выше. Цифровое оборудование обеспечивает такую точность прилегания и скорость изготовления, какую руками не сможет сделать ни один зубной техник. А когда обеспечена цифровая точность и на этапе хирургическом, и ортопедическом, конструкция гораздо лучше приживается. В клинике «Ортус» высокий показатель приживаемости имплантатов на сегодня, он соответствует уровню зарубежных показателей.
Мы даем пожизненную гарантию на имплантат, но при условии правильного к нему отношения. После установки советуем раз в год приходить на снимок, даже если все хорошо Фото: Андрей Титов
— Может ли пациент активно участвовать в процессе лечения?
— Безусловно, мы создаем цифровой дизайн улыбки, и пациент может наглядно наблюдать на компьютере весь процесс планирования и лечения: как воссоздаются его будущие зубы, формы бугров, углублений, как определяется цвет. Пациент сначала видит на компьютере, какими будут его новые зубы, потом может оценить примерочную реставрацию и внести коррективы, совместно с врачом решить, нужна ли ему десневая пластика*. Случается, кто-то даже снимает процесс на видео, выкладывает у себя в соцсетях.
Что касается сроков, то при соблюдении определенных условий имплантация в течение дня – это реальность Фото предоставлено клиникой «Ортус»
— Что означает пункт о ежегодной гарантии имплантатов?
— Мы даем пожизненную гарантию на имплантат, но при условии правильного к нему отношения. После установки советуем раз в год приходить на снимок, даже если все хорошо. Это как ТО для автомобиля, иногда конструкция во рту может стоить сопоставимых денег, заботиться о ней надо не меньше и предупреждать возникновение проблем. Мы всегда на связи и ни на один день не прекращали работу.
Нажмите, чтобы увеличить
— Каковы сегодня сроки и цена вопроса?
— Этой осенью клиника «Ортус» проводит акцию — при установке одного имплантата способом цифровой имплантации под ключ второй вы получаете в подарок*. Что касается сроков, то при соблюдении определенных условий имплантация в течение дня — это реальность. Пациент может прийти с утра без зуба, провести у нас час, а вечером уже получить временную конструкцию, которая восстановит эстетику улыбки. Хочу сказать, что мы работаем без оглядки на время. Приведу в пример случай: на днях одному нашему пациенту срочно нужно было поставить имплантаты — ему необходимо было улетать уже на следующее утро, а к установке подлежала вся верхняя челюсть. Мы закончили работу в четыре часа утра, ему уже не было смысла ехать домой. Зато он отправился сразу в аэропорт, довольный и с красивой улыбкой.
ООО «Неодент»
Учредитель — Паймуллин Валерий Тимирбаевич.
Год основания — 2006-й.
Направления работы — оказание всех видов стоматологических услуг.
Количество сотрудников — 32 человека.
Адрес: Казань, ул. Восход, 16.
*Сроки и подробные условия акции уточняйте по телефону: 528-00-03.
*установка импланта — А16.07.006 Протезирование зуба с использованием импланта
*диагностика — A06.07.013 Компьютерная томография челюстно-лицевой области
*реставрация — A16.07.004 Восстановление зуба коронкой, A16.07.003 Восстановление зуба вкладками, виниром, полукоронкой, A16.07.005 Восстановление целостности зубного ряда несъемными мостовидными протезами
*сканировать десны — A02.07.001 Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов, A06.07.013 Компьютерная томография челюстно-лицевой области
*провести операцию — A16.07.040 Лоскутная операция в полости рта
*костная пластика — A16.23.042.001 Костная пластика челюстно-лицевой области с использованием аутокостных трансплантатов и/или искусственных имплантов
*десневая пластика — A16.07.041 Костная пластика челюстно-лицевой области
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
Что такое цифровая имплантация зубов
Изобретение современных зубных имплантов, помещаемых в костную ткань челюсти, стало революционным прорывом для мирового зубопротезирования. Пациенты получили возможность обзавестись полноценным зубом взамен утраченного, а в ситуации, когда требовалось восстановить целый зубной ряд, импланты обеспечивали гораздо более надёжную фиксацию протеза.
Вместе с тем, новая технология имела и недостатки — малоэффективные методы контроля качества. Успех имплантации целиком зависел от мастерства врача, который в своей работе мог опираться только на гипсовые модели и панорамные рентгеновские снимки, не позволявшие оценить клиническую картину полностью. В некотором смысле зубной имплант устанавливался почти «на глаз», что существенно повышало риск осложнений.
Многократно увеличить точность имплантации, и одновременно в разы сократить количество возможных осложнений, позволила цифровая имплантация — очередной революционный шаг в развитии зубного протезирования.
Что такое цифровая имплантация
Цифровую имплантацию более точно следует называть цифровым планирование имплантации, поскольку именно в этом заключается её суть: применяя технологии компьютерного 3D-моделирования врач получает возможность осуществлять комплексное планирование предстоящей имплантации, а также гораздо более эффективно контролировать процесс изготовления и установки импланта.
Исходя из этого, цифровая имплантация может быть определена как установка зубного импланта с применением компьютерного моделирования для подготовки и контроля за операцией.
Что такое цифровая имплантация и в чем её преимущество?
Качественная имплантация зубов – это красивая и уверенная улыбка на всю оставшуюся жизнь. Как стоматологические клиники обеспечивают такое качество работы? Цифровая имплантация и хирургия.
Традиционная инвазивная (мануальная) хирургия не отменена и не будет отменена, однако, многие человеческие факторы влияют на её эффективность – усталость, качество зрения и мышечного тонуса врача, личностные качества (импульсивность, упорство и др.). Особенно это касается диагностики тонких тканей, которые очень трудно оценить невооруженным глазом.
Что сегодня предлагает цифровая имплантация?
Внутриротовая камера, стоматологический микроскоп и цифровой дизайн улыбки – эти передовые технологии выводят имплантацию зубов на новый, более эффективный уровень на всех её этапах. С помощью данных приборов и приложений оценка состояния зубной кости, десневых и слизистых тканей становится супер-точной, а лечение – эффективным и оперативным. Также полезной функцией цифровой диагностики является возможность сохранения снимков и видео для дальнейшей профилактики и диагностики состояния пациента.
Этапы цифровой имплантации
Визуализация места установки зубного имплантата. Перед тем, как начать процесс установки имплантата, имплантолог должен определить его идеальную позицию в челюсти. В этом ему помогают внутриротовая камера и программа Implant Studio: камера сканирует область челюсти, необходимую в имплантации и отправляет снимки в программу, которая путем наложения и просчета положения зубов и прикуса определяет идеальную позицию для будущего имплантата, а также учитывает плотность кости и её изменения после имплантации.
Возможность совмещения цифрового снимка с технической стороной процесса – просчетом прикуса и расположения зубов существенно упрощает процедуру имплантации, т.к. не требуется наличия двух специалистов одновременно – имплантолога и зубного техника.
Разработка коронки. После того, как было определено место вкручивания абатмента, разрабатывается временная коронка, если дело идет о «имплантации за один день». Временная коронка изготавливается с помощью того же программного обеспечения.
Изготовление коронки. Фрезерование коронок и мостов происходит с помощью программы Telio CAD. В этой же программе проходит реставрация поврежденных конструкций.
Помещение имплантата. Когда все готово, происходит разрез десны. Имплантолог следит за процессом на экране стоматологического микроскопа. Есть возможность ведения цифрового протокола операции, который поможет вычислить коэффициент стабильности имплантата во время и после установки.
Как стоматологи, так и пациенты выделяют такие преимущества цифровой имплантации:
Врач – стоматолог-хирург, имплантолог. За более чем 4 года непрерывной практики в имплантации доктор глубоко уважаем своими благодарными пациентами.
Нестор Богданович регулярно посещает профильные конгрессы и вносит все новые и новые методики в свою повседневную практику, что позволяет ему добиваться прекрасных клинических результатов.
Полностью цифровой протокол в имплантологической практике
Первой стадией какого-либо алгоритма лечения является этап планирования, который в сегодняшних условиях предусматривает возможность использования цифровых технологий. Последние позволяют более тщательного подойти к этапу диагностики и помогают врачу в визуальной форме объяснить пациенту, почему определенные методы лечения в имеющихся клинических условиях не принесут желаемого результата. Доказательные данные относительно эффективности полностью цифрового протокола реабилитации пациентов с опорой на дентальных имплантатах на сегодняшний день являются довольно ограниченными, однако учитывая прогресс цифровых платформ, адаптированных под клинические потребности стоматологов, можно предположить, что подобный подход лечения в скором времени станет одним из основных.
Составляющими компонентами цифрового протокола реабилитации являются хирургические шаблоны, дизайн которых планируется, исходя из протетических потребностей пациента. Кроме того, цифровое планирование комплексной реабилитации предусматривает предварительное определение необходимости проведения ортодонтических, ортогнатических или других видов необходимых дополнительных вмешательств. Но, наверное, самим высоким преимуществом цифрового протокола является возможность хирургов, ортопедов, техников и других врачей работать в тесном коммуникационном режиме, что значительно повышает эффективность всего алгоритма лечения. Ведь все хирургические вмешательства должны проводиться именно исходя из протетических потребностей пациента с учетом параметров функции и эстетики в долгосрочной перспективе. Дискуссии, проводимые сегодня относительно временных и финансовых затрат, необходимых для реализации полностью цифрового протокола лечения, обоснованы в большей мере непониманием отдельными специалистами всех нюансов данного алгоритма. А ведь он достаточно прост и состоит из трех основных этапов: клинического, лабораторного и коммуникационного. Клинический включает в себя КЛКТ-обследование, первичный анализ, передачу данных, выполнение хирургических и ортопедических вмешательств, и в конце – фиксацию конструкции. Лабораторный этап предусматривает совместный анализ данных КЛКТ и цифровых сканов, виртуальное планирование, моделировку всех типов конструкций и направляющих шаблонов. Объединение клинического и лабораторного этапов происходит за счет коммуникативного взаимодействия, которое реализуется в дискуссии над сформулированным цифровым планом лечения и проведении цифровых консилиумов в онлайн режиме.
Цель данной статьи состоит в том, чтобы максимально детализировано описать все составляющие цифрового протокола лечения пациентов с опорой на дентальных имплантатах, иллюстрируя их конкретными клиническими случаями. Разработка современных программных приложений нацелена главным образом на оцифровку ранее мануальных этапов вмешательства и мотивацию практикующих врачей-стоматологов до такой степени, чтобы цифровой протокол в скором времени стал общепринятой тенденцией.
Цифровые протоколы лечения уже относительно давно используются в челюстно-лицевой реконструктивной хирургии и предусматривают реализацию таких этапов, как диагностика, планирование/цифровая имитация хирургических процедур и валидация полученных результатов. Диагностическая фаза лечения включает применение трехмерных изображений и срезов, полученных при помощи компьютерной томографии (КТ). Виртуальные модели формируются, исходя из желаемых или запланированных результатов в специально адаптированном программном обеспечении, что, в конечном счете, позволяет индивидуализировать весь протокол лечения. Следует также отметить, что использование программного обеспечения на стадии планирования также обеспечивает врачу возможности для моделировки разных необходимых типов пациент-специфических имплантатов с учетом имеющейся формы резидуального гребня и дефицита костного объема в условиях черепно-лицевой травмы, имеющихся новообразований или после проведенной реконструктивной хирургии. Таким образом, планирование ортогнатического вмешательства стало возможным в полностью цифровой среде с предварительной имитацией всех этапов хирургической процедуры, а гипсовые оттиски и механические артикуляторы были заменены цифровыми аналогами. Резюмируя, можно утверждать, что двухмерное планирование поступилось местом трехмерным возможностям, которые значительно повышают общую прогнозированность вмешательства как с точки зрения функции, так и с точки зрения эстетики. Далее мы детально разберем каждый из этапов цифрового протокола, детально останавливаясь на их отдельных нюансах.
1 и 2 составляющие цифрового протокола: файлы STL (ИOС) и файлы DICOM (КЛКТ)
Для планирования реабилитации с опорой на дентальных имплантатах необходимо обеспечить анализ исходных наборов данных, которые включают:
Фото 1. Аксиальный КЛКТ-срез.
Фото 2. Сагиттальный КЛКТ-срез.
Фото 3. Трехмерная реконструкция и планирование установки имплантатов в области зубов 8 и 9.
Фото 4. Результат внутриротового сканирования.
Для того, чтобы полностью оценить преимущества цифрового протокола реабилитации с точки зрения выбора разных видов протетических составляющих, необходимо вовлечь в процесс реабилитации системы, обеспечивающие анализ лица и улыбки пациента. В нынешнее время существуют процедурно-специфические техники сканирования улыбки, которые позволяют спланировать весь протокол лечения, исходя из параметров общелицевых соотношений и эстетики. Авторы данной статьи используют систему Face Hunter (Zirkonzahn), в которой можно воссоздать виртуального пациента из фотореалистичной трехмерной модели лица, и которая в дальнейшем становится отправной точкой для аргументации выбора тех или иных ятрогенных вмешательств. Первично данные системы предусматривались для использования в лаборатории, однако в дальнейшем они перекочевали и в клиническую практику. Главное преимущество данного подхода как минимум состоит в том, что врач может спрогнозировать изменения не только функции, но и лицевой эстетики пациента, при выполнении тех или иных видов манипуляций еще до начала их реализации.
Практическое применение вышеупомянутой системы цифрового планирования предусматривает реализацию ряда последовательных этапов:
1) Скан лица пациента, который получают с помощью серии снимков сканирующей системой, и который после будет реформатирован в фотореалистическую трехмерную цифровую модель. Полученная модель является отправной точкой для планирования каких-либо манипуляций, а сам проект такого лечения именуется «face-in»-дизайном (фото 5).
Фото 5. Импорт результатов сканирования челюстей и профиля лица в цифровой артикулятор.
2) Стандартизация реферативных плоскостей, которая обеспечивается при использовании таких ориентиров, как центральная линия зубов, окклюзионная плоскость и кривая Монсона. Все эти ориентиры проецируются на полученную трехмерную модель лица пациента, таким образом, исключая необходимость применения лицевых дуг и механических артикуляторов (фото 6).
Фото 6. Использование координатных плоскостей для планирования лечения.
3) Совмещение результатов сканирования лица с результатами сканирования зубов, оттисков или модели, которое позволяет смоделировать наиболее подходящий mock-up будущей конструкции. Также данный этап позволяет смоделировать цифровую «восковую» репродукцию, которую впоследствии можно модифицировать, сравнивать сформированные эстетические контуры до и после лечения (применяя принцип суперимпозиции полупрозрачных объектов) и установить потребность в эндодонтическом лечении отдельных зубов, учитывая необходимый объем их редукции под будущие конструкции (фото 7-8). По сути, данный этап позволяет минимизировать количество визитов, в ходе которых пациенту должна проводиться примерка каркасов будущих протезов, а следовательно – и сэкономить время.
4) Оценка необходимости проведения твердо- или мягкотканной аугментации, или же редукции тканей, исходя из имитации положения будущих протетических составляющих. На данном этапе врач определяет также потребность в реализации определенных ортодонтических или ортогнатических манипуляций во избежание таких побочных эффектов лечения, как открытый прикус или обратная линия улыбки. Дополнительно стоматолог может оценить положение губ относительно транзиторной зоны (интерфейса перехода края протеза в слизистую), что крайне важно при реабилитации пациентов конструкциями на 4 или 6 имплантатах. В отдельных случаях может понадобиться проведение направленной редукции высоты костного гребня с целью обеспечения контролированной апикальной миграции транзиторной зоны (фото 9-10).
Фото 9. Суперимпозиция результатов сканирования лица и модели в состояние покоя. Визуализация области десен, которая позволяет аргументировать необходимую редукцию костного гребня для реализации протоколов «все-на-4» или «все-на-6».
Фото 10. Суперимпозиция результатов сканирования лица и модели в состояние улыбки.
3-я составляющая цифрового протокола: первичная презентация/цифровое моделирование и междудисциплинарная коммуникация
Все врачи, принимающие участие в реабилитации пациента, имеют возможность поучаствовать в цифровом планировании будущего протокола вмешательства посредством онлайн-дискуссии. Таким образом, все члены команды понимают с какими сложностями в ходе лечения им придется столкнуться и насколько прогнозированным будут ожидаемые пациентом результаты вмешательств. Благодаря возможностям цифрового моделирования врач имеет возможность проиллюстрировать пациенту его клиническую ситуацию и скорректировать его ожидания от будущего лечения до степени их потенциально возможной практической реализации. С другой стороны, визуализация будущих результатов пациенту – это еще и инструмент его реабилитации. Кроме того, даже находясь в разных географических локациях, благодаря возможности онлайн-дискуссии, врачи могут полноценно спланировать последовательность выполнения всех необходимых процедур и обеспечить адекватный тайминг их выполнения. Использование цифровых платформ позволяет вовлекать в процесс планирования также и других докторов, которые непосредственно могут не принимать участия в лечении, но благодаря своему опыту могут помочь его распланировать. Исходя из результатов коммуникации между врачами, ортопеду больше не надо гадать, какого именно уровня кости удастся «нарастить» хирургу в ходе аугментации, ведь они могут обсудить это совместно в процессе цифрового планирования (фото 11-12), таким образом, обеспечивая прогнозированность комплексного протокола реабилитации. Также важно то, что сам процесс планирования имплантации является протетически-ориентированным, ведь такой подход позволяет спроектировать наиболее подходящие положения ретенционных винтов и оценить потребность использования угловых абатментов для исключения необходимости применения цементного типа фиксации.
Фото 11. Планирование установки имплантата в дистальном участке челюсти.
Фото 12. Визуализация дефицита пространства для аргументации проведения процедуры синус-лифта и формирования необходимого протетического профиля.
4-я составляющая цифрового протокола: изготовление хирургического шаблона (и компонентов временной конструкции)
Благодаря реализации 1-3 этапов цифрового протокола, врач может приступить к изготовлению хирургического шаблона и «промежуточных» протетических компонентов: индивидуализированных формирователей десен, провизорных коронок, частичных протезов, фиксирующихся сразу после операции. Принципы контролированных хирургических вмешательств предусматривают возможности применения шаблонов с разными типами стабилизации. Дизайн шаблона четко определяется результатом совмещения изображений, полученных после КЛКТ и внутриротового сканирования. Шаблон производиться с мастер-гильзами, через которые непосредственно и будет проводиться процедура остеотомии. (фото 13-14).
Фото 13. Статический направляющий шаблон для остеотомии.
Фото 14. Установка имплантатов через шаблон.
Такой подход именуется статически контролируемым. Кроме него существует еще и динамически контролируемый подход установки дентальных имплантатов, который предусматривает непосредственный трекинг позиции имплантата в ходе выполнения операции за счет постоянной регистрации положения сверла, которое проецируется на результат КЛКТ-сканирования. Примерами динамических навигационных систем являются Navident (ClaroNav), X-Guide Dynamic 3D Navigation (X-Nav), Image Guided Implant (IGI) Dentistry System (Image Navigation), Inliant (Navigate Surgical), и YOMI (Neocis). Принтинг или фрезеровка хирургических шаблонов и протетических компонентов может проводиться как в клинике, так и в лаборатории. Все зависит от того, насколько врачи клиники ознакомлены с принципами работы с программным обеспечением, являются ли финансово целесообразными такие временные затраты, и главное – имеют ли врачи время для проведения подобных «неклинических» манипуляций. Если производство шаблонов обеспечивается в лаборатории, такой подход является менее затратным для клиники как с точки зрения финансов, так и с точки зрения времени, ведь все затраты на программное обеспечение можно разделить поровну. Кроме того, лаборатория может быть укомплектована кадрами, специализирующимися именно на цифровых протоколах лечения, что значительно оптимизирует весь процесс первичного планирования и последующих необходимых коррекций. Не менее важным также является то, что цифровой план лечения – это еще и составляющая документации клиники по каждому конкретному пациенту.
5-я составляющая цифрового протокола: этап хирургического вмешательства (и фиксация провизорных протетических элементов)
Принципы навигационной хирургии, независимо от того является ли она статической или динамической, доказательно повышают точность установки имплантатов по сравнению с протоколами имплантации «от руки». Статические направляющие шаблоны позволяют контролировать как процесс остеотомии, так и процесс непосредственной установки внутрикостных титановых опор. Но при этом в отдельных труднодоступных участках челюстей применение статических хирургических шаблонов все же остается ограниченным. В таких случаях рекомендованным является применение возможностей динамической навигационной хирургии. Таким образом, удается минимизировать диапазон линейных и ангулярных девиаций между достигнутой и запланированной позициями имплантата, при этом, однако, также следует помнить, что одним из факторов успешности навигационно-контролируемых хирургических вмешательств является опыт самого врача-имплантолога. Возможности фиксации фабричных типов провизорных конструкций и трансмукозных компонентов помогают клиницистам лучше контролировать процесс формирования контура мягких тканей, что особенно важно при выполнении процедур немедленной установки имплантатов (фото 15-16).
Фото 15. Моделирование ортопедической конструкции, исходя из результатов цифрового планирования.
Фото 16. Моделирование положения абатмента, исходя из результатов цифрового планирования.
Фото 17. Корректировка формы составляющих элементов.
Фото 18. Вид провизорных конструкций, смоделированных по результатах цифрового сканирования.
Принцип использования провизорных конструкций и формирователей десен новым точно не является, однако теперь у врачей появилась возможность изготовить их еще до начала хирургического вмешательства по тем данным, которые были проанализированы в ходе цифрового планирования. Исторически сложилось так, что формирователи десен, временные коронки или транзиторные частичные протезы изготавливались уже параллельно с выполнением операции или же после хирургического вмешательства врач получал оттиски, и вышеупомянутые элементы изготавливались после. Такой подход увеличивает общее время реабилитации и характеризуется риском возникновения ряда неточностей. С применением же цифрового протокола можно добиться изготовления высокоточных трансмукозных элементов, роль которых состоит в обеспечении стабильности периимплантатных мягких тканей по отношению к костному гребню (фото 19-20).
Фото 19. Неадекватно сформированная база абатмента в трансслизистой зоне.
Фото 20. Виртуальный дизайн трансслизистого контура до уровня свободного десневого края. Адекватный контур в области слизистой является гарантией обеспечения здорового состояния периимплантатных тканей.
Не нужно забывать, что правильно подобранный дизайн формирователя – это часть комплексного успешного результата лечения с использованием дентальных имплантатов. Недавно проведенные гистологические и микро-КТ исследования указывают на то, что дизайн трансслизистых составляющих влияет на ориентацию окружающих периимплантатных тканей и может провоцировать их нежелательное горизонтальное смещение.
6-я составляющая цифрового протокола: обычные оттиски против цифрового сканирования
Изготовление хорошо припасованного протеза является невозможным в условиях неправильного позиционирования дентальных имплантатов, кроме того, в последующем неадекватная позиция внутрикостных опор может спровоцировать развитие разных биомеханических осложнений по типу переломов супраконструкций, послабления фиксирующего винта и потери уровня окружающей костной ткани за счет повышения биомеханических стрессов. Даже в процессе использования полностью цифрового протокола врач иногда может прибегать к применению обычных оттисков. Это касается ситуаций с полной адентией при ограниченной визуализации анатомических ориентиров, случаев с необходимостью проведения функциональных проб для регистрации особенностей вестибулярных зон, или же ситуаций, когда у пациента присутствует огромное количество разных видов реставраций, которые за счет отражающего эффекта препятствуют получению качественных результатов сканирования. В случаях протезирования гибридными конструкциями с опорой на 4 имплантатах получение качественных регистратов вестибулярных участков является необязательным, поскольку границы будущего протеза могут быть модифицированы к уже имеющимся анатомическим условиям.
Результаты сканирования участков одиночной имплантации при помощи специальных сканирующих абатментов являются такими же точными, как и обычные оттиски. Ведь точность любого цифрового оттиска измеряется в том, насколько размеры и позиция соответствующего объекта в цифровой среде соответствует данным параметрам в действительности. При использовании абатментов для сканирования удается полностью передать трехмерное положение самого имплантата – и тут все просто. Но когда врачу приходиться сканировать полностью беззубые участки, то на какие ориентиры он должен обращать внимание, чтобы потом проверить точность полученного цифрового оттиска? Иногда во время сканирования однотонные участки слизистой могут визуально «сливаться» воедино и провоцировать возникновение размерных и ангулярных девиаций. Использование той или иной техники сканирования в значительной мере влияет насколько точным будет полученный цифровой оттиск частично и полностью беззубой области интереса. Даже сами сканирующие абатменты могут провоцировать некоторые неточности в конечном результате. Так, например, степень их погружения относительно мягких тканей влияет на уровень их визуализации; дисторция изображения также может быть вызвана разным текстурным контрастом поверхностей, как, например, в случаях наличия полиэфиркетонового и титанового интерфейса; в конце концов, опыт врача в сфере сканирования также играет важную роль. Также авторы данной статьи установили, что применение сканирующих абатментов для мульти-юнитов, которые в последнее время становятся все более популярными, провоцирует развитие значительных девиаций по сравнению с точностью обычных оттисков (фото 21-22). Резюмируя, можно сказать, что ситуации, предусматривающие сканирования четырех или больше имплантатов в случаях реабилитации полностью беззубых челюстей, несмотря на все преимущества цифрового протокола, до сих пор являются проблемными аспектами в стоматологической практике.
7-9 составляющие цифрового протокола: трехмерная печать или фрезеровка несъемных и съемных ортопедических конструкций
В настоящее время большинство процедур фрезеровки ортопедических конструкций проводиться в лабораторных условиях, хотя в отдельных случаях – и в клинических условиях, если врачи достаточно ознакомлены с данной техникой производства. Большинство специализирующихся лабораторий полностью «оцифрованы», что таким образом минимизирует количество аналоговых этапов изготовления тех или иных дизайнов протезов. Последним «оплотом» аналогового протокола ортопедической реабилитации остался этап цементной фиксации супраконструкций на собственных зубах или имплантатах. Точность в посадке протеза на интраоссальную опору является крайне важным аспектом успешности комплексного лечения. При цементной фиксации конструкции характеризуются определенным диапазоном адаптации, в то время как при винтовой – даже минимальное отклонение может скомпрометировать результат всех предыдущих этапов вмешательства. Несмотря на то, что точность CAD/CAM технологий заметно превосходит точность аналоговых методов изготовления супраконструкций, данный параметр в огромной степени зависит от того, какую именно информацию мы ввели в систему. Точность сканирования зависит от огромного количества факторов, которые ранее уже были описаны в публикациях: опыта оператора, используемого метода сканирования, характеристик самого сканера, дизайна, сканирующего абатмента, уровня сканирования (на уровне мягких тканей или на уровне кости), доступности реферативных точек. Несмотря на влияние всех этих факторов, цифровой оттиск безусловно является лучше аналогового, ведь таким образом линейные девиации можно свести к 7-337 микрометрам, а угловые отклонения – к 0,07-0,3 градусам. К сожалению, рандомизированные клинические исследования относительно изучения полностью цифровых протоколов стоматологической реабилитации в достаточном объеме еще не проводились. Для производства ортопедических конструкций используются методы быстрого прототипирования и CAD/CAM-фрезеровки, которые позволяют изготовлять как полноконтурные или монолитыне коронки, так и дизайны супраструктур по типу виниров (фото 23). Если говорить прямо, то лишь в отдельных клиниках существуют условия для имплементации полностью цифрового протокола, в большинстве же случаев врачи используют микс цифрового и аналогового протоколов лечения.
Фото 23. Вид окончательных полноконтурных эстетических коронок.
Большинство загвоздок состоит в аспектах наслоения керамики на поверхность коронки, но при этом существуют возможности для изготовления коронок монолитного типа, которые в полной мере поддаются процессу фрезеровки. С точки зрения эффективности, цифровой протокол позволяет сократить время изготовления одной ортопедической конструкции в среднем до 54,5 минут (в то время как при использовании аналогового метода для этого требуется 132,5 минут). Также «оцифровка» рабочего процесса позволяет снизить затраты на изготовление почти на 30%. Монолитные коронки остаются самым приемлемым вариантом конструкций в процессе реализации цифрового протокола, хотя и они характеризуются определенными нюансами относительно модификаций цвета. Обязательным этапом остается примерка восковой репродукции, полученной по цифровой моделировке. В конце лечения реставрации фиксируют посредством винтового или цементного соединения.
Заключение
Цифровой рабочий протокол уже давно проник в структуру зуботехнических лабораторий, однако в клинической практике элементы его реализации все равно остаются относительно не распространенными. Важно понимать, что для работы с «цифрой» врач должен перевести в виртуальную среду не только этапы изготовления реставраций, но и этапы собственного мышления и взаимодействия с техником. Преимущества цифрового протокола по сравнению с аналоговым кажутся очевидными, однако до сих пор они требуют соответствующей научной аргументации, исходя из клинических условий каждого индивидуального случая реабилитации.
Авторы:
Sonia S. Leziy, DDS, Dipl. Perio
Brahm A. Miller, DDS, Dipl. Pros