что такое тромбодинамика при беременности
Тромбодинамика
Тромбодинамика – инновационное исследование, направленное на выявление нарушений системы свертывания крови и склонности к тромбообразованию. Позволяет определить проблемы еще до появления первых симптомов, сигнализирующих о патологиях. Авторами метода являются российские ученые. Тест применяют в России и ряде европейских стран. Назначают в дополнение к другим обследованиям или отдельно как самостоятельный способ диагностики.
Кому необходима тромбодинамика
Показаниями к проведению теста являются:
Особенность проведения
Тромбодинамика – визуальный метод исследования. В лабораторных условиях в пробирке с помощью особого биоматериала воссоздается ситуация, имитирующая нарушение целостности сосуда. Исследуемая кровь реагирует таким же образом, как и в реальном времени, то есть образует тромб, чтобы восстановить поврежденную стенку сосуда. Видеокамера фиксирует рост фибринового сгустка и его поведение. Врач видит наглядную картину образования сгустка в плазме крови. Специальная программа оценивает особенности процесса, например, скорость возникновения тромба, плотность и размеры сгустка, время задержки свертывания и другие параметры тромбообразования. Таким образом доктор получает подробные данные о системе гемостаза пациента, которые помогают ему в постановке диагноза, контроле лечения или дальнейшем назначении терапии.
Преимущества тромбодинамики
Подготовка к тромбодинамике
Для объективного сравнения результатов в случае повторного прохождения тромбодинамики кровь рекомендуется сдавать в одной и той же лаборатории.
о клинике
пациентам
Данный интернет-сайт носит информационный характер, не является публичной офертой.
Информацию уточнять в call-центре клиники по тел.: 65-51-51
© ООО «Больница для всей семьи», 2011-2020
Подготовка к исследованию
Строго натощак! Беременным женщинам за три часа до взятия крови допускается легкий завтрак (не крепкий чай с сахаром, крекер, каша на воде). До процедуры, обязательно нужно выпить не менее 1,5-2 стакана воды. Если Вы были в дороге более часа, обязательно выпейте воду непосредственно перед проведением процедуры по взятию крови. До проведения манипуляции венепункции следует находиться в состоянии максимального спокойствия.
Не рекомендуется:
1. проводить исследование на фоне активного воспалительного процесса;
2. проводить исследование во время менструации, желательно выбрать середину цикла (с 14-го по 24-й день);
3. выполнять тяжелую физическую работу или посещать тренажерный зал накануне и в день взятия крови;
4. пить кофе и курить в течение суток накануне процедуры по взятию крови.
Необходимо обязательно указать последний прием и дозу препаратов, которые могут повлиять на результат теста:
Клексан, Гемапаксан, Фраксипарин, Фрагмин, Тромбоасс, Кардиомагнил, Прадакса, Ксарелто, Эликвис, Варфарин, Гепарин, Вессел дуеф (Сулодексид), комбинированные оральные контрацептивы. Для беременных женщин – указать срок беременности, а в случае многоплодной беременности – количество плодов (двойня, тройня и т.д.), для небеременных женщин – указать день цикла.
Результат теста напрямую зависит от времени введения препарата, влияющего на свертывание крови. В случае контроля за назначенными антикоагулянтами: Клексан, Фраксипарин, Гемапаксан или Фрагмин – рекомендуется сдавать кровь до очередного введения препарата на этапе контроля за эффективностью или через 2,5- 4 часа после приема утренней дозы на этапе контроля риска кровотечения. В случае приема оральных антикоагулянтов: Прадакса, Ксарелто (прием препарата только утром), Эликвис – для контроля за назначенным препаратом рекомендуется сдавать кровь до приема очередной таблетки на этапе контроля за эффективностью или через 6 часов после приема утренней дозы на этапе контроля риска кровотечения.
Противопоказания: не используется для обследования новорожденных и детей в возрасте до 1 года.
Описание
Исследование методом Тромбодинамики учитывает физиологические особенности процесса свертывания: в тесте имитируется локальное повреждение сосудистой стенки и регистрируется процесс формирования фибринового сгустка в реальном времени. Плазма крови при этом находится в неподвижном состоянии и рост сгустка в присутствии локализованного активатора максимально соответствует образованию сгустка in vivo.
Только тест «Тромбодинамика» позволяет количественно оценить все физиологические стадии формирования фибринового сгустка, недоступные гомогенным методам:
• скорость роста;
• размер фибринового сгустка;
• образование спонтанных сгустков.
Это позволяет одновременно и независимо регистрировать нарушения в работе свертывающей системы на всех последовательных этапах.
Особенности теста Тромбодинамика:
* визуализация (помимо количественных характеристик, Тромбодинамика дает наглядную визуализацию работы системы гемостаза);
* оценка выраженности прокоагулянтных изменений, в том числе в послеоперационном периоде и при начальных стадиях ДВС-синдрома;
* оценка эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии (НФГ, НМГ, Варфарин, Дабигатран, Ривароксабан);
* выявление риска кровотечений, в том числе в послеоперационном периоде;
* диагностика гипокоагуляционных состояний при дефиците факторов свертывания;
* контроль эффективности заместительной терапии при дефиците факторов свертывания.
Применение теста Тромбодинамика:
1. В акушерстве и гинекологии: при ведении беременности, при проведении ЭКО, при осложненных родах, при контроле послеродового периода. Особенно актуально в акушерско-гинекологической практике при ведении пациенток с отягощенным акушерским анамнезом, привычным не вынашиванием беременности. Исследование позволяет оценить риски развития тромбозов во время беременности.
2. В кардиологии: при мерцательной аритмии, при наличии кардиостимулятора или искусственного клапана сердца.
3. В неврологии, в т. ч. при длительной неподвижности и при ишемических инсультах.
4. В онкологии: при хирургическом и/или химиотерапевтическом лечении онкологических заболеваний, при наличии центрального венозного катетера.
5. В поликлинических отделениях: для скрининга населения с целью выявления склонности к тромбозам, при амбулаторном мониторинге антикоагулянтной терапии для оценки эффекта проводимого лечения и более точного подбора лекарственных препаратов и их доз.
6. В педиатрии и в ожоговых отделениях.
Показания к назначению
1. В акушерстве и гинекологии:
— при ведении беременности;
— при проведении ЭКО;
— при осложненных родах;
— при контроле послеродового периода;
— при ведении пациенток с отягощенным акушерским анамнезом, привычным не вынашиванием беременности. Исследование позволяет оценить риски развития тромбозов во время беременности.
2. В кардиологии:
— при мерцательной аритмии;
— при наличии кардиостимулятора или искусственного клапана сердца.
3. В неврологии:
— при длительной неподвижности;
— при ишемических инсультах.
4. В онкологии:
— при хирургическом и/или химиотерапевтическом лечении онкологических заболеваний;
— при наличии центрального венозного катетера.
5. В поликлинических отделениях:
— для скрининга населения с целью выявления склонности к тромбозам;
— при амбулаторном мониторинге антикоагулянтной терапии для оценки эффекта проводимого лечения и более точного подбора лекарственных препаратов и их доз.
• Во всем мире распространены проблемы со свертываемостью крови и развитием тромбов.
• К сожалению, инфаркт, инсульт, тромбоэмболия часто выявляются слишком поздно, когда уже нанесли значимый ущерб здоровью человека.
• Благодаря анализу «Тромбодинамика» таких последствий можно избежать.
• Метод изобретен российскими учеными и успешно применяется с 2013 года не только в России, но и в Германии, Швейцарии, Бельгии и других странах.
Что такое анализ «Тромбодинамика»?
ПРЕИМУЩЕСТВА АНАЛИЗА «ТРОМБОДИНАМИКА»
• Универсальная, информативная и современная методика, которую можно назначать как отдельно, так и в дополнение к основным анализам.
• Наглядность, высокая точность, достоверность результатов, простота, физиологичность.
• Врач оперативно получает данные о состоянии системы гемостаза пациента, оценивает риски для его здоровья и, при имеющейся склонности к тромбообразованию, вовремя назначает индивидуальную терапию и профилактику, оценивает её эффективность.
• Помогает выявить риски появления и предупредить развитие опасных сердечно-сосудистых заболеваний (инсультов, инфарктов, венозных тромбозов, тромбоэмболий).
• Определяет предрасположенность к появлению тромбообразования при беременности, профилактика осложнений и внутриутробной гибели плода, прогноз возможных тромбозных осложнений после родов.
ПОКАЗАНИЯ К АНАЛИЗУ «ТРОМБОДИНАМИКА»
• Акушерство: контроль состояния системы свертывания крови при подготовке и во время ведения беременности, гестозы, профилактика осложнений при родах, невынашивание беременности
• Гинекология: наблюдение за свертывающей системой крови при приеме оральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии, подбор оральных контрацептивов, обильные менструации
• Хирургия: перед любым серьезным хирургическим вмешательством, выявление риска кровотечений в послеоперационном периоде, начальные стадии ДВС-синдрома, обильные и длительные кровотечения
• Травматология: обширные травмы, ожоговая болезнь
• Онкология: во время хирургического и химиотерапевтического лечения
• Неврология: инсульт
• Эндокринология и ревматология: заболевания щитовидной железы, аутоиммунные заболевания, проведение гормональной терапии
• Кардиология и терапия: сердечно-сосудистые заболевания, ишемическая болезнь сердца, тромбозы, наследственная предрасположенность к тромбообразованию, оценка системы свертывания крови, подбор эффективной заместительной или антикоагулянтной терапии, оценка эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии, контроль состояния свертывающей системы крови у пациентов с кардиостимуляторами и искусственными клапанами сердца, длительные хронические воспалительные процессы, малоподвижный образ жизни
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА
1. Взятие крови проводится по предварительной записи, обязательно уточните это по телефону колл-центра (3412) 65-51-51.
2. Перед процедурой взятия крови, необходимо выпить воды. Если вы были в дороге более часа, обязательно выпейте воду непосредственно перед анализом (1-2 стакана).
3. Если вы плохо переносите голод, то за 1,5-2 часа до взятия крови допускается легкий завтрак (жирное, жареное, соленое исключить).
4. НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ: проводить исследование на фоне активного воспалительного процесса; во время менструации (оптимально сдавать анализ в середине цикла – с 14 по 24 день); в день сдачи анализа и накануне выполнять тяжелую физическую работу и посещать тренажерный зал; в течение суток пить кофе и курить.
5. Во время сдачи анализа вы должны быть максимально спокойны.
6. Перед анализом необходимо сообщить медицинскому работнику следующую информацию:
— последний прием и дозу препаратов, которые могут повлиять на результат теста: клексан, фраксипарин, фрагмин, тромбоасс, кардиомагнил, прадакса, ксарелто, эликвис, варфарин, гепарин, вессел-дуэф (сулодексид), комбинированные оральные контрацептивы, дивигель, прогинова.
— беременным женщинам: срок беременности, в случае многоплодной беременности – количество плодов (двойня, тройня).
— небеременным женщинам: день цикла.
! Внимательно заполните бланк, который даст вам медработник, от правильности его заполнения будет зависеть интерпретация результатов.
7. Результат теста напрямую зависит от времени введения препарата, влияющего на свертывание крови. Необходимо уточнить у вашего лечащего врача во сколько следует делать укол препарата.
8. В случае приема оральных антикоагулянтов (прадакса, ксарелто, эликвис) для контроля за назначенным препаратом рекомендуем сдавать кровь до приема очередной таблетки (на этапе контроля за эффективностью) или через 6 часов после приема утренней дозы (на этапе контроля риска кровотечения). Уточните это у вашего лечащего врача.
9. Будьте готовы, что у вас возьмут не менее 2-х пробирок, так как первая пробирка после пункции вены не может быть использована для исследования.
10. Обязательно уточните у вашего лечащего врача в какое именно время вам нужно сдавать анализ крови «Тромбодинамика».
11. Заключение полученного вами исследования не является диагнозом и требует интерпретации специалистом.
! ТРЕБУЕТСЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА
Система диагностическая лабораторная «Регистратор Тромбодинамики Т-2»
Разработка и производство компания ГемаКор, в сотрудничестве с компаниями: ГемаКор Лабс, velixX, WildDesign, ErgoSign (Германия).
Что такое тромбодинамика при беременности
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева», Москва, Россия
Эффективный инструмент оценки состояния гемостаза во время беременности: тромбофотометрия динамическая (тромбодинамика)
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(4): 95-100
Будыкина Т. С., Гурьева В. М., Верхоломова Ф. Ю. Эффективный инструмент оценки состояния гемостаза во время беременности: тромбофотометрия динамическая (тромбодинамика). Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(4):95-100.
Budykina T S, Gur’eva V M, Verkholomova F Yu. An effective tool to evaluate the homeostasis during pregnancy: dynamic thrombophotometry (thrombodynamics). Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(4):95-100.
https://doi.org/10.17116/rosakush201515495-100
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Подготовка свертывающей системы крови к быстрому купированию родового кровотечения приводит гемостаз беременной в состояние нового баланса, часто сопряженного с повышенным риском развития венозных тромбоэмболических осложнений, поэтому задача тщательного и своевременного мониторинга состояния системы гемостаза беременных является одной из важнейших и сложнейших задач в современном акушерстве. В данной статье описывается инновационный метод определения состояния системы гемостаза — тромбофотометрия динамическая (тромбодинамика). Авторы убеждены, что тромбодинамика может стать исключительно полезным методом точной и своевременной оценки состояния гемостаза во время беременности. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева», Москва, Россия
Беременность — особенный период в жизни женщины. Перемены, происходящие в ее организме, затрагивают практически все системы и органы, и нарушения в их работе, которые могли никак не проявлять себя до наступления беременности, способны привести к тяжелым последствиям как для ребенка, так и для будущей мамы.
Одной из систем, подверженной наибольшему влиянию, является система свертывания крови. Главная задача происходящих в ней перемен — обеспечение адекватного гемостаза во время родов. Подготовка свертывающей системы крови к быстрому купированию родового кровотечения приводит гемостаз беременной женщины в состояние нового баланса, часто сопряженного с повышенным риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [1]. Риск развития таких осложнений во время беременности возрастает пятикратно и достигает своего максимума в послеродовом периоде [2].
Тромботические эпизоды, в свою очередь, могут приводить к тяжелым последствиям, вплоть до внутриутробной гибели плода и смерти беременной. По данным V. Snow и соавт. [3], на каждую 1000 родов приходится до 3 случаев развития ВТЭО. Возникновение ВТЭО в послеродовом периоде является причиной 10% материнской смертности в развитых странах.
Особого внимания акушеров-гинекологов требуют пациентки с ранее выявленными заболеваниями и состояниями, приводящими к росту риска развития тромбозов, такими как тромбофилии, хроническая почечная недостаточность, ожирение и др. Наличие врожденных тромбофилических дефектов в системе гемостаза (мутация фактора V Лейден, мутации протромбина G20210A, MTHFR, C677T), а также присутствие антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта вносят дополнительный вклад в вероятность развития ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде [4].
Какие же перемены происходят в системе гемостаза после наступления беременности?
Во-первых, возрастают концентрации факторов свертывания крови V, VII, VIII, IX, X, а также фактора фон Виллебрандта и фибриногена, содержание которого с течением беременности повышается в 2 раза [5]. Во-вторых, снижается концентрация естественных антикоагулянтов: антитромбина III, протеинов C и S [6—8]. В третьих, угнетается фибринолитическая система: снижается активность тканевого активатора плазминогена из-за повышения концентрации ингибиторов PAI-1 и PAI-2 [1].
Все эти изменения являются физиологичными, но приводят систему гемостаза пациентки в гиперкоагуляционное состояние, вследствие чего возрастает риск развития ВТЭО.
Проведение тщательного и своевременного мониторинга состояния системы гемостаза беременных является одной из важнейших и сложнейших задач в современном акушерстве. Используемые методы диагностики должны позволять проводить интегральную оценку состояния гемостаза, предупреждать о возможном развитии тромботических осложнений, оценивать целесообразность назначения и осуществлять мониторинг эффективности антикоагулянтной терапии.
Рутинные клоттинговые * тесты (активированное частичное тромбопластиновое время — АЧТВ, протромбиновое время — ПВ и фибриноген) до сих пор остаются наиболее часто используемыми тестами для оценки состояния системы свертывания крови беременных. Однако эти тесты характеризуют лишь отдельные блоки системы и не позволяют определить интегральное состояние гемостаза [9, 10].
В случае возникновения необходимости назначения антикоагулянтной терапии для профилактики и лечения ВТЭО во время беременности препаратами выбора чаще всего становятся низкомолекулярные гепарины (НМГ). Контроль терапии обычно осуществляется при помощи определения анти-Ха активности. Важно отметить, что уровень анти-Xa активности позволяет определить содержание низкомолекулярного гепарина в плазме, однако не дает возможности оценить интегральное воздействие антикоагулянта на систему гемостаза [11]. В работе C. McLintock и соавт. [12] были описаны случаи возникновения тромбоэмболических осложнений у беременных женщин, находящихся на антикоагулянтной терапии НМГ, несмотря на то что значения анти-Ха активности находились в целевом диапазоне.
Отсутствие возможности провести объективную суммарную оценку состояния системы гемостаза на основании рутинной панели коагулометрических тестов не является их единственным недостатком. Клоттинговые тесты созданы с целью, прежде всего, предупреждать о возможности развития геморрагических состояний. Нефизиологическая, заведомо избыточная активация системы гемостаза в исследуемой пробе при проведении этих тестов делает их практически нечувствительными к отклонениям состояния системы свертывания в сторону гиперкоагуляции.
В настоящий момент все больший интерес у клинических врачей и специалистов лабораторной службы вызывают глобальные тесты системы гемостаза: тест генерации тромбина (ТГТ), тромбоэластография (ТЭГ), тромбоэластометрия (ТЭМ), а также тромбофотометрия динамическая (тромбодинамика). Эти тесты позволяют провести оценку итогового гемостатического потенциала крови пациентки с учетом всех возможных факторов влияния.
Исследование динамики показателей ТГТ в течение беременности было проведено A. Rosenkranz и соавт. [13] и P. Chowdary и соавт. [14]. V. Rossetto и соавт. [15] показали чувствительность ТГТ к присутствию низкомолекулярного гепарина in vitro. К сожалению, на настоящий момент отсутствуют когортные исследования, которые связывали бы клинические исходы с численными значениями параметров данного теста [14].
По данным M. Othman и соавт. [16], ТЭГ определяет нарастание гиперкоагуляционного состояния с увеличением срока гестации. Также доказана чувствительность показателей ТЭГ к терапии антикоагулянтами [17]. Несмотря на наличие описанных случаев обнаружения гиперкоагуляционных изменений показателей ТЭГ и ТЭМ у пациенток в остром состоянии преэклампсии с низким уровнем тромбоцитов или при развитии HELLP-синдрома, достоверной разницы между результатами ТЭГ и ТЭМ для здоровых беременных и беременных с преэклампсией в большинстве исследований показать не удалось [18].
Таким образом, привычные рутинные и глобальные коагулометрические тесты не всегда успешно позволяют оценить состояние системы гемостаза, и проблема поиска метода диагностики, способного оценить степень риска развития тромботических осложнений, помочь подобрать адекватную и эффективную дозу антикоагулянта для беременных, остается актуальной.
В данной статье будет подробно описан метод тромбофотометрии динамической — метод тромбодинамики — разработанный в России инновационный метод определения состояния свертывающей системы крови. В настоящее время метод тромбодинамики продемонстрировал уникальную чувствительность как к гипо-, так и к гиперкоагуляционным состояниям различной природы, доказал свою способность выделять пациентов с высоким риском развития тромботических осложнений и стал удобным и надежным инструментом для подбора и коррекции антикоагулянтной терапии [19]. Авторы данной работы убеждены, что тромбодинамика может стать исключительно полезным методом точной и своевременной оценки состояния гемостаза, в том числе в акушерстве и гинекологии.
Сначала рассмотрим методику проведения исследования. Отличительной особенностью метода тромбодинамики является его физиологичность. Метод тромбодинамики служит для качественной и количественной оценки коагуляционного состояния образца плазмы путем регистрации и анализа пространственно-временной динамики роста фибринового сгустка в гетерогенной in vitro системе без перемешивания. В основу метода положено представление о том, что в живом организме свертывание крови активируется локально, в месте повреждения эндотелия кровеносного сосуда или на поверхности клеток, несущих молекулы тканевого фактора. Рост фибринового сгустка начинается в пристеночном слое непосредственно около места повреждения эндотелия, но далее распространяется вглубь кровеносного сосуда уже без контакта с активирующей поверхностью.
Преаналитический этап проведения теста является стандартным для любых коагулометрических исследований (АЧТВ, ПВ и др.), однако необходимо отметить, что из-за уникальной чувствительности метода тромбодинамики к состояниям гипо- и гиперкоагуляции он является чувствительным и к нарушениям процедуры подготовки образца для анализа, поэтому при проведении теста тромбодинамики крайне важно строго соблюдать стандартные правила преаналитического этапа в коагулометрии [20].
Образец цельной крови берется в пластиковую пробирку, содержащую цитрат натрия 3,2% с обязательным соблюдением правильного соотношения кровь: цитрат, равного 9:1. Использование стеклянных пробирок (в том числе, силиконизированных) недопустимо, поскольку стекло является хорошим активатором свертывающей системы, и исследуемая проба, помещенная в стеклянную пробирку, приходит в состояние артефактной гиперкоагуляции.
Пробирку с цельной кровью подвергают центрифугированию в течение 15 мин при 1600 g. Затем сурфактант (бедную тромбоцитами плазму) отбирают в чистую пробирку и подвергают второму центрифугированию в течение 5 мин при 10 000 g. Второе центрифугирование также можно проводить при 1600 g с обязательным увеличением времени центрифугирования до 20 мин. После второго центрифугирования пробу (свободную от тромбоцитов плазму) вновь отбирают в чистую пробирку. Проба готова к проведению исследования.
Тест тромбодинамики реализуется с помощью лабораторной диагностической системы — «Регистратор тромбодинамики Т-2». Предварительно подготовленные образцы плазмы крови помещаются в каналы специальной измерительной кюветы. Затем в кювету вводится вставка-активатор, на торцы которой нанесено нанопокрытие, содержащее липиды и белок — тканевой фактор. Торец вставки-активатора с закрепленным тканевым фактором имитирует место повреждения стенки кровеносного сосуда. Как только плазма крови соприкасается с тканевым фактором, запускается процесс свертывания и от торца вставки-активатора начинается рост фибринового сгустка. Процесс возникновения и роста фибринового сгустка от торца вставки-активатора в канале кюветы регистрируется прибором в режиме последовательной фотосъемки цифровой фотокамерой в течение 30 мин. Полученная серия фотоизображений показывает, как меняются размеры, форма и плотность фибринового сгустка во времени. На рис. 1 схематически изображены кювета, фотографии фибринового сгустка в разные моменты времени, а также приведена аналогия методики проведения теста тромбодинамики с процессом свертывания крови in vivo.
Рис. 1. Принцип метода тромбодинамики.
Кроме роста основного сгустка от вставки-активатора, может регистрироваться динамика спонтанного свертывания в объеме плазмы крови, не контактирующей с активирующей поверхностью вставки. Данный феномен может присутствовать у пациенток с резко выраженными явлениями гиперкоагуляции, например в начальной (гиперкоагуляционной) фазе ДВС-синдрома, и обусловливается наличием в образце плазмы собственных прокоагулянтных компонентов — микровезикул, активных факторов свертывания, следов тканевого фактора и др.
На основе полученных изображений специальное программное обеспечение регистратора тромбодинамики автоматически строит зависимость размера сгустка от времени (рис. 2) и рассчитывает численные параметры пространственной динамики роста фибринового сгустка и спонтанного тромбообразования.
Рис. 2. Фотографии роста фибринового сгустка (а) и зависимость размера фибринового сгустка и площади спонтанных сгустков под кривой от времени (б).
Основными параметрами тромбодинамики являются скорость роста сгустка и время появления спонтанных сгустков. Скорость роста сгустка (V, мкм/мин) характеризует фазу распространения свертывания и является чувствительным параметром к состоянию внутреннего пути свертывания, концентрации факторов VIII, IX, XI, V, X, тромбина и концентрации микровезикул в плазме крови. Скорость роста сгустка также служит удобным инструментом для подбора и контроля антикоагулянтной терапии гепаринами.
Время появления спонтанных сгустков (Tsp, мин) также является крайне важным параметром. В норме спонтанные сгустки отсутствуют, и время появления спонтанных сгустков не определяется. Появление и укорочение данного параметра свидетельствуют о выраженном гиперкоагуляционном состоянии гемостаза и могут указывать на высокий риск развития тромбоза.
При проведении теста тромбодинамики определяется также ряд дополнительных параметров: Tlag, мин (время задержки роста сгустка, характеризующее начальную фазу свертывания), Vi, мкм/мин (начальная скорость роста сгустка, также характеризующая фазу инициации свертывания), CS, мкм (размер фибринового сгустка через 30 мин после контакта плазмы со вставкой-активатором — интегральный показатель работы плазменного звена гемостаза) и D, усл. ед. (плотность сгустка, характеризующая плотность образовавшегося фибринового сгустка и его структуру).
Одной из отличительных особенностей теста тромбодинамики является возможность визуального наблюдения за процессом роста фибринового сгустка в пространстве. Записанное видео роста сгустка позволяет получить наглядную информацию о состоянии системы свертывания (рис. 3).
Рис. 3. Фотографии фибринового сгустка, полученные на 30-й минуте исследования тромбодинамики, характерные для различных состояний системы свертывания. а — гипокоагуляция (гемофилия, эффект антикоагулянтов); б — норма (здоровый донор); в — гиперкоагуляция (сепсис, послеоперационная гиперкоагуляция); г — выраженная гиперкоагуляция (гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома).
В таблице приведены примеры результатов тромбодинамики при анализе проб, отражающих состояние гипо-, нормо- и гиперкоагуляции.
Значение параметров тромбодинамики при анализе проб, характерных для состояний гипо-, нормо- и гиперкоагуляции Примечание. В квадратных скобках приведены диапазоны нормальных значений для здоровых добровольцев.
По результатам мультицентровых исследований на образцах плазмы, полученных от здоровых добровольцев различного пола и возраста, были определены диапазоны нормальных значений параметров тромбодинамики [19]. Определение референсных диапазонов параметров тромбодинамики для беременных женщин в различные сроки гестации является отдельной задачей.
В настоящее время метод тромбодинамики зарекомендовал себя как эффективный тест для оценки гемостаза при различных нарушениях свертывающей системы крови. Метод продемонстрировал хорошее соответствие клиническим ожиданиям при оценке эффектов низкомолекулярного гепарина (эноксапарина) и состояния гиперкоагуляции у пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава [21, 22]. В работе Н. Сошитовой и соавт. [23] было показано, что тромбодинамика является чувствительным тестом активации системы свертывания крови при сепсисе, причем метод продемонстрировал более раннюю предсказательную способность по сравнению с D-димером. У пациентов с тромбозом глубоких вен с помощью теста тромбодинамики может быть выделена группа с повышенным риском рецидива тромбоза [24]. В работе Е. Липец и соавт. [25] с помощью метода тромбодинамики был исследован механизм спонтанного образования сгустков, возникающих в объеме плазмы у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и гематологическими заболеваниями. Метод тромбодинамики доказал свою чувствительность также к гипокоагуляционным изменениям при терапии нефракционированным и низкомолекулярным гепаринами, варфарином [19], а также при гемофилиях, А и В [26, 27]. В 2013 г. тест тромбодинамики вошел в рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. В 2015 г. Первым МГМУ им. И.М. Сеченова под ред. д.м.н., проф. А.М. Шулутко были выпущены учебно-методические рекомендации «Применение теста тромбодинамики для оценки системы гемостаза» [19].
Беременность часто сопровождается возникновением дисбаланса в системе гемостаза: активацией системы свертывания с одновременным подавлением системы фибринолиза и природных антикоагулянтных механизмов. Это состояние, с одной стороны, является физиологическим и препятствует развитию кровотечения во время родов, но, с другой, грозит развитием ВТЭО, что приводит к необходимости контролировать состояние системы свертывания крови на всем протяжении беременности и в послеродовом периоде. Рутинная панель тестов гемостаза характеризует состояние лишь отдельных блоков системы свертывания и не позволяет определить истинное интегральное состояние гемостаза. ТЭГ/ТЭМ и ТГТ применяются для оценки общего состояния свертывающей системы крови при беременности, но они не учитывают пространственно-неоднородные аспекты устройства системы свертывания крови и могут быть недостаточно чувствительными к нарушениям в тонких механизмах гемостаза.
Таким образом, тромбофотометрия динамическая (тромбодинамика) представляется одним из наиболее перспективных методов оценки интегрального состояния свертывающей системы при ведении беременности, проведении ЭКО, при осложненных родах и для контроля состояния гемостаза в послеродовой период. Данная статья является первой из серии статей, посвященных возможностям метода тромбодинамики в решении проблем оценки состояния гемостаза в акушерстве и гинекологии. Авторы убеждены, что тест тромбодинамики может стать исключительно полезным методом точной и своевременной оценки состояния гемостаза во время беременности.