что такое тромб в сосудах
Тромбоз: причины, симптомы, диагностика, лечение
Тромбоз – полная или частичная закупорка просвета сосуда пристеночным или подвижным тромбом. Тромб – это плотный сгусток крови, появляющийся вследствие изменения ее текучести. В норме тромбообразование – защитный механизм. Повреждение сосудистой стенки влечет замедление кровотока, накапливание тромбоцитов вокруг повреждения. Тромб буквально «штопает» стенку сосуда.
Классические причины тромбообразования описываются триадой Вихрова: повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и изменение свойств крови [3]. Некоторые тромбы (их называют эмболами) способны передвигаться до более узких участков сосуда, которые и закупоривает полностью или частично. Ежегодно около 25 млн человек погибают от тромбозов, еще больше сталкиваются с нарушениями трофики, вызванными тромбами [3].
Типы сосудистых тромбозов
Наиболее распространены тромбозы нижних конечностей, однако наибольшую опасность представляют собой тромбоэмболия легочной артерии – ТЭЛА – и синдром диссеминированной внутрисосудистой свертываемости – ДВС-синдром.
Тромбоз артерий развивается при закупорке ее просвета тромбом или эмболом. Клинические признаки определяются местом, где произошла такая закупорка, органом или тканью, плохо снабжающемуся кровью или не снабжающемуся ею вовсе. Если закупорка с нарушением проходимости сосуда происходит медленно, открываются «запасные», коллатеральные, сосуды, что смягчает клинические симптомы артериального тромбоза [3]. Тромбозы артерий чаще возникают у мужчин среднего и пожилого возрастов [7].
Тромбоз вен различается в зависимости от локализации поражения на тромбоз глубоких или поверхностных вен и тромбоэмболию легочной артерии. Среди всех сердечно-сосудистых патологий венозные тромбозы по частоте встречаемости занимают третье место, уступая лишь ИБС и атеросклерозам. Третье место в структуре причин смертности занимает ТЭЛА. Начиная с 40 лет, риск развития венозных тромбозов увеличивается вдвое каждые 10 лет [5].
Описывают два варианта поражения вен нижних конечностей: флеботромбоз (первичный тромбоз, тромб непрочно фиксирован) и тромбофлебит (вторичный тромбоз на фоне воспаления стенки сосуда, тромб фиксирован прочно) [6]. Тромбофлебиты чаще ассоциируются с тромбозом вен поверхностных [2]. Чем более крупная вена пострадала от тромбоза, тем ярче его клинические проявления. Окружающие ткани сдавливаются застоем крови, так как к месту окклюзии кровь пребывает, а по направлению к сердцу не движется. Венозные тромбы склонны отрываться и разноситься с током крови (тромбоэмболы). При их попадании в жизненно важные органы развиваются жизнеугрожающие состояния [3].
Причины тромбоза
Факторы риска образования тромбозов
Клиника тромбоза
Симптомы тромбоза могут быть общими независимо от локализации или специфичными. Общие симптомы включают боль при движении и в покое, ограничение подвижности и снижение функционирования пострадавшего органа или ткани.
Диагностика тромбоза
Первичная диагностика основана на подробном анамнезе и антропометрии (окружность голени или бедра). Используются шкалы Уэллса для диагностики острого тромбоза и диагностики ТЭЛА [8,9].
Инструментальная диагностика включает компрессионное или дуплексное сканирование вен, допплерографию с компрессией вен, импедансную плетизмографию, пульмоноангиографию, рентгеноконтрастную или МРТ-флебографию [6,9], КТ и МРТ-ангиографию [7,9].
Для диагностики артериальных тромбозов применяют физические тесты (тест 6-минутной ходьбы, тредмил тест), определение пульсации поверхностно расположенных артерий (артерии тыла стопы), дуплексное сканирование артерий конечностей, ангиографию (рентгеновский снимок сосуда, заполненного рентгенконтрастным веществом) и измерение транскутанного напряжения кислорода [7].
Анализы при тромбозе
Значительную роль в своевременной диагностике тромбозов играют лабораторные показатели. Так, методические рекомендации по ведению пациентов с новой коронавирусной инфекцией предусматривают стратификацию риска коагулопатии у пациентов с СOVID-19 на основе простых лабораторных тестов: D-димер, протромбиновое время, количество тромбоцитов, уровень фибриногена [1,9].
Клинический анализ крови позволяет выявить воспаление. Он же определяет уровень тромбоцитов, то есть самого субстрата тромбоза.
Дополнительно об уровне воспаления в крови и риске тромбоза свидетельствует повышенный уровень С-реактивного белка.
Биохимический анализ в первую очередь демонстрирует уровень глюкозы крови. По ней можно судить о наличии диабета, одного из серьезнейших факторов риска тромбозов.
Также биохимический анализ способен определить уровень протеина С, что также характеризует выраженность риска тромбоза.
Повышенный уровень гомоцистеина в крови также является доказанным на сегодняшний день риском тромбозов, приводящим к невынашиванию беременности и сердечно-сосудистым событиям (инфарктам и инсультам).
D-димер – лабораторный маркер фибринообразования [8]. Он же говорит о наличии воспаления, как и С-реактивный протеин. Уровень D-димера является контрольным показателем COVID-19 и его осложнений, в том числе связанных с тромбозами.
Можно сдать анализы по комплексной программе «Тромбоз», включающей определение уровней Антитромбин-III, D-димера и генетических факторов кардиологических заболеваний и уровень тромбоцитов. Эта программа позволяет определить факт свершившегося тромбоза где-то в организме, а также определить генетическую предрасположенность к нему. Такую программу, как и прочие анализы, предлагает сеть клиник СИТИЛАБ.
Дополнительное определение уровня гомоцистеина, С-реактивного белка поможет определить биохимический риск тромбоза.
Лечение и профилактика тромбозов
Лечение тромбоза включает антикоагулянтную и антиагрегантную, тромболитическую терапию, установку кава-фильтра нижней полой вены, хирургическое удаление тромба [5]. Необходимо иметь в виду осложнения антикоагулянтной терапии: большое кровотечение, гепарин-индуцируемую тромбоцитопению и варфарин-индуцируемый некроз кожи [5]. Для снижения риска продолжения тромбообразования применяют НПВС [2]. С целью вторичной профилактики назначают небольшие дозы гепарина.
Также назначают немедикаментозные методы лечения – эластичное бинтование, компрессионный трикотаж, локальную гипотермию и ЛФК [2, 4].
Профилактика тромбоза включает ряд мероприятий, применяемых в ситуациях повышенного риска тромбообразования.
Что такое тромбоз вены (флеботромбоз)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Арясова Владимира Владимировича, флеболога со стажем в 30 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Существует три основных причины развития тромбоза вен (так называемая «триада Вирхова») [12] [11] :
Провоцирующие факторы для развития венозного тромбоза [12] :
Если у человека имеется варикозная болезнь нижних конечностей, достаточно небольшого пускового механизма («триггера») — сгущение крови, инфекции различной природы, стрессовые факторы и физическая нагрузка, травмы, хирургические вмешательства — чтобы в венозной системе образовался тромб. При варикозе нижних конечностей расширяется диаметр вен ввиду клапанной недостаточности, что приводит к замедлению тока течения крови. Из-за того, что венозная стенка становится извитой, ток течения крови меняется с ламинарного (плавного) на турбулентный (вихревой). Изменение скорости кровотока является одной из причин формирования тромбов.
Все вышеперечисленные факторы нарушают баланс системы гемостаза, которая с одной стороны поддерживает кровь в жидком состоянии, а с другой — образует тромбы в местах повреждения кровеносных сосудов, чтобы остановить кровотечение, а затем растворяет тромбы, которые выполнили свою функцию. Тромбоз является результатом нарушения в этой системе.
Симптомы тромбоза вены
Клинические признаки тромбоза поверхностных вен:
Клинические признаки тромбоза глубоких вен:
Патогенез тромбоза вены
Несмотря на боязнь пациентов такого явления, как тромбоз, стоит понимать, что это физиологический процесс, особый защитный ответ тканей организма на какое-либо воздействие. Ведь без формирования кровяного сгустка невозможно было бы остановить даже самое незначительное кровотечение, а также добиться заживления ран.
В организме каждого человека сосуществуют системы свёртывания крови, которые вызывают тромбоз, и системы противосвёртывания крови, которые препятствуют формированию сгустка. В норме между ними соблюдается баланс. Однако избыточная работа свёртывающей системы, либо недостаточная производительность противосвёртывающей системы, приводят к нарушению равновесия и образованию тромбов.
Чтобы понять механизм формирования сгустков, необходимо разобраться, как устроена кровеносная система человека. Как и у всех теплокровных животных, она делится на два отдела — артериальный и венозный. Задача артерий — доставить оксигенированную кровь (насыщенную кислородом) в органы и ткани. Цель венозного отдела — собрать кровь от органов и тканей и доставить её к сердцу. Движение крови по артериям и венам происходит из-за разности давления между артериальной и венозной системами. В результате сокращения сердечной мышцы в артериях возникает положительное давление, а благодаря присасывающему действию правых отделов сердца в венозной системе в норме создаётся отрицательное давление. Также движению крови по венам способствует сокращение скелетной мускулатуры и диафрагмы во время акта дыхания.
Это запускает процесс свёртывании крови, который состоит из трёх этапов.
Классификация и стадии развития тромбоза вены
Как уже было отмечено, тромбозы могут развиваться в системе поверхностных вен и в глубокой венозной системе.
Тромбоз поверхностных вен может локализоваться как в нижних, так и в верхних конечностях.
Тромбоз глубоких вен:
Осложнения тромбоза вены
Особую опасность представляют не полностью прикреплённые и свободно расположенные в просвете сосуда сгустки. Они носят название флотирующие тромбы. Именно флотирующие тромбы чаще всего «отрываются» и мигрируют с током крови к сердцу.
Диагностика тромбоза вены
Кроме того, при необходимости пациенту могут быть выполнены:
Лечение тромбоза вены
Тактика лечения тромбозов поверхностных и глубоких вен отличаются друг от друга.
Поверхностные тромбофлебиты чаще всего лечатся амбулаторно под наблюдением врача-хирурга или сердечно-сосудистого хирурга. Обычно назначается антиагрегантная терапия, препятствующая тромбообразованию (препараты ацетилсалициловой кислоты и др.), нестероидные противовоспалительные средства (при выраженном болевом синдроме).
Особое значение имеет местное лечение. Наиболее популярны мази и гели на гепариновой основе, также используются полуспиртовые компрессы. Гепарин оказывает местное антикоагулянтное противовоспалительное действие, а также улучшает микроциркуляцию. Механизм действия полуспиртовых компрессов основан на противоотёчном действии спирта и его антисептических свойствах. Важную роль в благоприятном исходе лечения поверхностных тромбозов вен нижних конечностей играет компрессионный трикотаж. Благодаря умеренной эластической компрессии создаётся каркас вокруг конечности, который стабилизирует венозные стенки, предотвращая повышенное растяжение. Кроме того, снижается риск отрыва тромба и миграции его в сердце и лёгкие, так как он становится фиксированным к стенке сосуда.
Современные антикоагулянты делятся на две группы: прямые и непрямые. К прямым относят гепарин и его низкомолекулярные аналоги. Прямые антикоагулянты назначают в остром периоде тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Продолжительность применения около двух недель в зависимости от конкретной клинической ситуации и общего состояния пациента.
Непрямые антикоагулянты действуют опосредованно и применяются в течение длительного периода времени (4 месяца и более). Механизм действия непрямых антикоагулянтов состоит в блокировании синтеза факторов свёртывания крови в печени, а также ряда биохимических реакций. Эта группа препаратов совершенно безопасна. Ряд пациентов с сердечно-сосудистой патологией их принимает пожизненно. Однако приём некоторых препаратов обязательно сопровождается лабораторным контролем показателей свёртывающей системы крови ( международное нормализованное отношение — МНО, п ротромбиновый индекс — ПТИ, фибриноген и др.).
Современная медицина и фармакология имеет в своём арсенале такие препараты, которые и не требуют лабораторного контроля. Их дозировка рассчитывается на килограмм массы тела пациента. Важно! Приём антикоагулянтов производится под обязательным контролем лечащего врача.
Главным риском антикоагулятной терапии являются желудочно-кишечные кровотечения. Пациенты должны следить за состоянием желудочно-кишечного тракта: проводить своевременную лекарственную терапию язвенной болезни желудка и хронического гастрита, а также при необходимости проходить фиброгастроскопию (только по назначению врача).
При появлении признаков желудочно-кишечных кровотечений (чёрный стул, рвота «кофейной гущей») необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью в хирургический стационар.
Несмотря на то, что ряд тромбозов глубоких вен в зависимости от локализации сгустков возможно лечить амбулаторно, в обязательном порядке госпитализируются группы пациентов, имеющие:
Хирургическое лечение венозного тромбоза зависит от места расположения тромба.
При тромбофлебите поверхностных подкожных вен выше коленного сустава необходимо ставить вопрос о проведении операции Троянова — перевязки большой подкожной вены для предотвращения распространения тромба в систему глубоких вен.
При тромбозах глубоких вен хирургические подходы могут быть следующими:
Реабилитация пациентов, перенёсших венозный тромбоз, всегда комплексная. Она направлена на профилактику рецидива заболевания и включает:
Прогноз. Профилактика
Прогноз при тромбозе глубоких вен, а также флеботромбозе подколенной вены и вен голени благоприятный, если не произошло отрыва тромба. Если тромб оторвался, вероятность летального исхода от тромбоэмболии высока. Прогноз при флеботромбозе в нижней полой вене неблагоприятен.
Профилактика венозного тромбоза делится на два основных вида: первичная профилактика заболевания и вторичная профилактика — после ранее возникшего тромбоза.
Первичной профилактике венозного тромбоза необходимо уделять особое внимание. С повышением возраста человека количество воды в организме постепенно снижается. Это приводит к сгущению крови, что может способствовать появлению кровяных сгустков. Поэтому достаточное потребление жидкости, в первую очередь чистой питьевой воды, является одним из основных моментов первичной профилактики у лиц старше трудоспособного возраста.
Отказ от курения является краеугольным камнем в предотвращении ряда сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе тромбоза вен. То же самое касается алкоголя. Его вредные продукты распада также приводят к дефектам в стенке сосуда и формированию сгустка.
В случае длительных авиаперелётов или путешествий в автомобиле желательно один раз в час выполнять гимнастику. Малоподвижный образ жизни, отсутствие физической активности способствуют появлению тромбов в венах нижних конечностей.
Но самое важное, о чём должны помнить пациенты — при первых признаках недомогания необходимо обратиться к специалисту, а не заниматься самолечением. Последствия могут быть непредсказуемыми.
Несмотря на то, что в большинстве стран мира предприняты различные меры по широкому информированию населения о причинах возникновения, рисках и мерах профилактики венозных тромбозов, эта проблема остается крайне актуальной по сей день.
Что такое тромбоз артерии? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ахметзянова Рустема Вилевича, сосудистого хирурга со стажем в 27 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Тромбоз артерии — внезапное острое прекращение артериального кровотока, вызванное перекрытием тромбом кровеносного сосуда. Тромб (с др.-греч. — ком, сгусток) — прижизненный сгусток крови, образующийся при заболеваниях или травмах. В норме в кровеносной системе тромбы не содержатся. Их появление в сосуде угрожает жизни пациента.
Артериальные тромбозы и эмболии нельзя считать самостоятельными заболеваниями. Они всегда возникают как следствие других патологических состояний.
Причины возникновения тромба в просвете сосуда описаны немецким учёным Рудольфом Вирховым. Они объединены в известную триаду:
Тромб образуется под воздействием всех трёх факторов с доминированием одного из них.
Повреждения сосудистой стенки вызывают:
Замедление кровотока возникает в следующих случаях:
К нарушению состава крови приводят патологии [11] :
Эмболии могут быть вызваны как заболеваниями сердца, так и другими причинами.
Кардиальные причины эмболии:
В этих случаях тромб образуется в полостях сердца. Затем под влиянием гипертонического криза, смены сердечного ритма и других причин происходит его дефрагментация. Тромб устремляется с потоком крови, перекрывает участок артериального русла меньшего диаметра или развилку в области деления сосуда.
Внекардиальные причины:
Курение, малоактивный образ жизни и неправильное питание ведут к развитию атеросклероза, гипертонической болезни и сахарного диабета. Одновременно с этим повышается и риск развития артериальных тромбозов.
К индивидуальному риску сосудистой патологии относят:
Симптомы тромбоза артерии
Патологические симптомы при артериальном тромбозе или эмболии вызваны прекращением кровоснабжения органа или конечности. Их выраженность зависит от уровня поражения сосуда и степени ишемии.
Как правило, заболевание развивается достаточно остро, на фоне «полного благополучия». При тромбозах клиническая картина более смазана по сравнению с эмболиями, т. к. при последних закупорка просвета артерии наступает внезапно.
Основные клинические симптомы:
Для удобства применяют симптомокомплекс «5 П» (в англоязычном варианте – 5 Р):
Заболевание в первую очередь проявляется болью в поражённой конечности. Следом возникает чувство онемения, похолодания, парестезии в виде покалываний, жжения, «ползания мурашек». Затем — нарушения как поверхностной, так и глубокой чувствительности вплоть до полного её отсутствия. Побледнение кожи сочетается со снижением температуры поражённой конечности, особенно отстоящих её отделов. При выраженной ишемии вскоре присоединяются нарушения двигательных функций в виде пареза со снижением мышечной силы и до полной обездвиженности конечности. Если кровоток не восстанавливается, появляется болезненность и отёчность поражённых тканей конечности. На финальных этапах наступает контрактура, при которой невозможны даже пассивные движения в конечности, а в дальнейшем — некроз.
Симптомы не оторвавшегося тромба точно такие же, но наступают не так резко, как при эмболиях.
Патогенез тромбоза артерии
Первичными нарушениями, ведущими к образованию тромба является триада Вирхова. В процессе образования и тромба участвуют три компонента:
Разрушение тромбоцитов сопровождается высвобождением фермента тромбопластина. Под действием тромбопластина неактивный фермент плазмы крови протромбин, образующийся в печени, переходит в активную форму — тромбин. Тромбин действует на растворимый белок плазмы — фибриноген. Фибриноген превращается в нерастворимый волокнистый белок фибрин. Нити фибрина захватывают форменные элементы крови и образуется плотный субстрат — тромб.
Мигрировавший эмбол, как правило, достигает места деления артерии. В ряде случаев при хорошо развитой сети обходных коллатералей (ветвей сосудов) закупорка артерии не приводит к существенным изменениям. В других случаях даже небольшого размера эмбол может значительно ухудшить кровообращение в конечности, особенно при изначальном выраженном поражении артериального русла.
Классификация и стадии развития тромбоза артерии
Классификация основана на прогрессировании острой артериальной непроходимости. В нашей стране наиболее часто применяется клиническая классификация острой артериальной непроходимости, разработанная В.С. Савельевым. Она состоит из 4-х степеней:
Классификация Савельева не всегда отражает выраженность ишемии при артериальных тромбозах. Клинически более востребована классификация, созданная И. И. Затевахиным. Она позволяет определять тактику лечения вне зависимости от причины ишемии и состоит из 3-х степеней:
— ишемия IIА степени — парез конечности, активные и пассивные движения сохранены, но мышечная сила ослаблена;
— ишемия IIБ степени — паралич конечности, пассивные движения возможны, активные отсутствуют, подвижность суставов сохранена;
— ишемия IIВ степени — присоединяется отёк мышц.
— ишемия IIIА степени — ограниченные дистальные контрактуры;
— ишемия IIIБ степени — полная контрактура конечности.
По расположению в сосуде различают тромбы:
По форме:
По механизму образования и строению выделяют следующие виды тромбов:
Осложнения тромбоза артерии
Во время операции по удалению тромба возможны следующие осложнения:
Редким осложнением артериального тромба служит его гнойное расплавление при инфицировании. Это осложнение проявляется местной (покраснение, отёк, болезненность) и общей (повышение температуры, септическое состояние) симптоматикой.
Диагностика тромбоза артерии
Диагностика включает клинические и инструментальные методы.
Клинические методы диагностики:
К инструментальной диагностике относят ультразвуковые и лучевые методы обследования.
Ультразвуковая допплерография позволяет выявить наличие либо отсутствие допплеровских сигналов от артериального сосуда. С помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования можно определить характер, степень и протяжённость тромба.
Если предыдущие исследования недостаточно определяют локализацию, степень, протяжённость и анатомо-топографические особенности поражения и не позволяют выбрать оптимальную тактику оперативного лечения, применяют высокоточные лучевые методы диагностики. К ним относятся:
Лечение тромбоза артерии
Цели консервативной терапии:
Для терапии применяют:
Тромболитическую терапию с введением препаратов фибринолизина, стрептокиназы, урокиназы и стрептодеказы назначают на начальных этапах заболевания для растворения тромба. В качестве самостоятельного лечения применение препаратов ограничено. Их эффективность повышается в сочетании с баллонной ангиопластикой и катетерной аспирационной тромбэктомией.
Консервативная терапия является профилактикой прогрессирования ишемических явлений. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения назначают операцию, которая также предотвращает развитие ишемии.
Хирургическое лечение включает:
Тромбэмболэктомией называют удаление патологических тромбоэмболических масс из просвета поражённого сосуда. При прямой тромбэмболэктомии удаление масс проводят через хирургический доступ артерии непосредственно над ними. Непрямая тромбэмболэктомия подразумевает удаление патологического субстрата вне артериального доступа специальным баллонным катетером Фогарти. Этот катетер вводят в артерию через её разрез и продвигают дальше патологических масс. После чего раздувают баллон, которым перекрывают просвет сосуда и путём обратной тракции катетера извлекают его вместе с этими массами.
В ряде случаев проводят хирургическое устранение причины эмболии — резекцию добавочного шейного ребра и аневризмы, митральную комиссуротомию и т. д.
Необходимость реконструктивных операций возникает примерно в 10 % при выраженных атеросклеротических и атеротромботических процессах, когда результаты тромбэмболэктомии не могут обеспечить полноценное поступление крови в поражённую конечность. К реконструктивным операциям относят различные виды шунтирований, например бедренно-подколенное или бедренно-берцовые шунтирования.
При ишемии IIВ степени операцию необходимо завершить рассечением поверхностных фасций (фасциотомия) для предотвращения некроза мышц вследствие их отёка. Всего в данной операции нуждается от 5 до 25 % пациентов с острой артериальной непроходимостью.
Прогноз. Профилактика
Острую ишемию конечностей ежегодно выявляют у 14 пациентов на 100 тыс. населения. Её распространённость достигает 16 % среди всех сосудистых заболеваний.
Прогноз в отношении сохранения нижних конечностей зависит от локализации и характера поражения артерий, степени и остроты ишемии конечности, возможностей восстановления артериального кровообращения.
Тромб, как правило, отрывается при высоком давлении, резких движениях, низкой фиксированности к сосудистой стенке, его «хрупкости». Полностью тромб заполнит просвет или нет, зависит от системы коагуляции (свёртываемости крови). Станет ли тромб причиной ишемии, обусловлено его размером и сосудом, в котором он находится, а также степенью компенсации.
Прогноз для жизни зависит как от тяжести ишемии конечности, так и от сопутствующих патологий.
Профилактические мероприятия сводятся к предупреждению развития заболеваний, которые служат причиной артериальных тромбозов и эмболий и борьбе с факторами риска атеротромбоза.
К факторам риска относятся:
Для профилактики тромбозов европейское общество кардиологов предлагает стратегию «0-3-5-140-5-3-0»: