что такое троакар в хирургии
Виды троакаров в современной хирургии — области применения и основные характеристики троакаров
Указанный вид колющих медицинских инструментов нашел свое широкое применение во многих отраслях медицины.
На сегодняшний день без троакаров невозможно обойтись во время лапароскопических операций при гинекологических, урологических заболеваниях, а также при выполнении различных хирургических процедур.
Строение троакара и основные функции инструмента
Посредством рассматриваемого хирургического инструмента осуществляется доступ к объекту манипуляции через специальные проколы: операционные порты.
Герметичность кожных покровов при этом сохраняется.
Стандартный троакар состоит из следующих компонентов:
Классификация троакаров медицинских – виды троакаров и их отличительные особенности
Рассматриваемый колющий медицинский прибор подразделяют на несколько групп:
1. В зависимости от внутреннего диаметра устройства:
Некоторые троакары укомплектованы насадкой, при помощи которой можно менять диаметр прибора от 5 до 12 мм.
2. Исходя из структуры клапана
1)Плунжерные троакары укомплектованы клапанами-цилиндрами, внутри которых – подпружиненный стержень. Нажатие на плунжер провоцирует появления отверстия, при котором восстанавливается проходимость троакара.
После удаления инструментов происходит перекрытие рабочего канала. Благодаря указанной конструкции, в рабочий участок можно доставлять необходимые медицинские приборы, вытягивать наружу отсеченные ткани.
2)Магнитно-клапанные троакары. Перекрытие отверстия в устройстве происходит благодаря стальному шарику, что движется под воздействием магнита.
3)Троакары с форточным клапаном. На сегодняшний день являются наиболее популярными.
Указанное устройство снабжается специальным клапаном-форточкой на мягкой пружине. Инструменты не магнитятся, а какое-либо давление на них отсутствует.
Однако срок службы таких троакаров ограничен, что связано с постепенным образованием бороздки в области клапана-форточки.
4)Троакары со створчатым клапаном. В силу отсутствия воздействия на внедренный инструмент данное устройство считается наиболее совершенным среди всех вышеперечисленных.
Данная конструкция зачастую изготовляется из пластика, а ее клапан состоит из двух створок. Это сказывается на сроке эксплуатации конструкции – он не продолжительный.
Реже тубус троакара делают из титана с пластиковым клапанным механизмом. Это значительно повышает его стоимость, но увеличивает срок службы.
3. В зависимости от структуры стилета
1) Конический. Так как режущих краев у стилета нет, и его внедрение весьма проблематично, его крайне редко используют на практике.
2) Пирамидальный. Вводить троакар с таким стилетом просто: благодаря наличию 3-4 режущих граней оперирующий может разрезать плотную ткань. Но в процессе внедрения инструмента нужно его постоянно вращать, что провоцирует повреждение тканей в точке введения.
Чтобы минимизировать травматизацию, применяют троакары со специальными лезвиями. Их еще называют «активными» троакарами: при проникновении в нужную полость срабатывает защита, которая закрывает острие. Чтобы активизировать механизм, хирургу следует ослабить давление на стилет.
Лапароскоп с видеокамерой помещают в прозрачный пластический стилет. Лезвие в такой конструкции выстреливает только после нажатия на кнопку. Благодаря этому, удается сохранить целостность органов и сосудов.
Все сферы применения троакаров в медицине
Троакар относится к многофункциональным медицинским инструментам.
Его применяют в нескольких направлениях:
Загрузка.
Лечение тяжелых травм позвоночника, злокачественных новообразований в спинном мозге невозможно без хирургического вмешательства. Применение современного высокотехнологического оборудования, уникальных техник в сочетании с мастерством хирургов позволяет достичь высоких показателей выздоровления.→
Магнитно-резонансная томография является «золотым стандартом» диагностики многих заболеваний и нарушений функционирования органов и систем. Благодаря небольшому списку противопоказаний и безопасности метода, его используют в большинстве лечебных учреждений и практически во всех отраслях медицины.→
Троакары Vectec
Преимущества троакаров Vectec:
Троакары VECTEC герметично упакованы и стерилизованы этиленоксидом в соответствии со стандартом NF EN ISO 11135–1.
Поставляются в индивидуальной стерильной упаковке по 25 шт в коробке.
Срок хранения троакаров с гарантией стерильности — 5 лет.
Троакар эндоскопический Vectec 5053 
Короткий рабочий троакар для использования в лапароскопических операциях у пациентов с тонкой передней брюшной стенкой.
Применяется для лапароскопических операций в детской хирургии. В отличие от троакара 5053 имеет тупой (безопасный) кончик стилета. Т.к. у детей подкожная клетчатка на передней брюшной стенке не выражена, то обычно с целью установить рабочий троакар осуществляется разрез скальпелем через все слои брюшной стенки. Затем троакар с тупым кончиком легко и безопасно вкручивается в брюшную стенку.
Используется в торакальной хирургии и используется в качестве проводник-порта доступа в грудную клетку для 5 мм инструментов.
Троакар эндоскопический Vectec 5068 
Рабочий троакар средней длины, как правило, применяется в лапароскопических операциях у пациентов с нормальным телосложением. Может быть использован как «первый» троакар для 5 мм оптики при проведении минилапароскопии.
Троакар эндоскопический Vectec 5100 
Троакар эндоскопический Vectec 12060 
Троакар эндоскопический Vectec 12060 H (с 2015 года не производится)
Троакар для оптики, используется для «открытой» лапароскопии по технике Хассона. Имеет тупой кончик стилета для безопасного вкручивания в брюшную полость через конус.
Троакар эндоскопический Vectec 12100 
Троакар для оптики.
Троакар эндоскопический Vectec 12100 H 
Троакар для оптики, используется для «открытой» лапароскопии по технике Хассона. Имеет тупой кончик стилета для безопасного вкручивания в брюшную полость через конус.
Троакар эндоскопический Vectec 11100 S 
«Безопасный» троакар для оптики: cтилет троакара снабжен защитным экраном на пружине, который блокирует острый конец стилета при вхождении в брюшную полость. Благодаря особой конструкции стилет автоматически поворачивается на 180° при прохождении через ткани передней брюшной стенки, его не нужно «вкручивать».
Клиническое применение модифицированного троакара при лечении патологии верхнечелюстных пазух
Для проведения диагностической эндоскопии и адекватной хирургической санации предложен инструмент доступа в верхнечелюстную пазуху. Предусмотрены два диаметра канюли, что позволяет применять инструмент у взрослых и детей. Используя данную методику в течение длительного времени, не наблюдали ни одного случая осложнения.
Clinical application of the modified trocar in the treatment of maxillary sinus pathology
For conduction of diagnostic endoscopy and adequate surgical sanitization the tool for access to the maxillary sinus is offered. There are two diameter cannula which allows the tool to use in adults and children. Using this method for a long time, have not seen a single case of complications.
Увеличение числа воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, наблюдающееся в последние десятилетия, делает актуальной проблемой ринологии изыскание адекватных методов диагностики и лечения указанной патологии [1]. Персистирующее воспаление верхнечелюстной пазухи, обусловленное одонтогенной, грибковой (мицетома), инфекционной или иной природой, нередко требует хирургического вмешательства для выполнения адекватной санации 2.
Целью работы являлось совершенствование хирургического лечения заболеваний верхнечелюстных пазух на основе предложенного инструмента доступа (модификация троакара).
За три последних года по поводу хирургических заболеваний верхнечелюстных пазух оперировано 210 пациентов (122 женского и 88 мужского пола) в возрасте 12-78 лет. Диагноз устанавливался, исходя из анамнеза заболевания, данных обзорной рентгенограммы и/или КТ носа и околоносовых пазух, а также диагностической эндоскопии. В случаях, когда возможности эндоназального доступа для хирургической санации пазух были исчерпаны (использование в качестве доступа в пазуху имеющегося иногда дополнительного отверстия в области фонтанелл), прибегали к щадящему вскрытию верхнечелюстной пазухи через переднюю стенку.
Для оперативного вмешательства на верхнечелюстной пазухе, микрогайморотомии, нами был разработан хирургический инструмент, канюля которого со стилетом обеспечивают вхождение в полость, а без стилета в сочетании с другими инструментами проведение диагностической эндоскопии и санации (рис. 1, 2).
Рисунок 1. Троакар в собранном виде. Атравматический стилет с овальной поверхностью на дистальном конце обеспечивает доступ к клыковой ямке
Рисунок 2. Троакар в собранном виде. Стилет с острым окончанием в виде трех вогнутых граней и ножевых лезвий, обеспечивает вхождение в верхнечелюстную пазуху
Канюля троакара (d=7 mm, d=5 mm) состоит из конусной проксимальной части с ушками и цилиндрической дистальной части с боковым окном и фиксирующим зубцом на торце цилиндрической части, совмещенной по внутреннему диаметру с атравматическим стилетом (рис.3).
Рисунок 3. Канюля троакара
Он имеет дистальную часть, образованную плоской, под углом к оси гранью и овальной поверхностью, или острое окончание с тремя вогнутыми гранями, образующими ножевые лезвия или со смещенным к периферии острым окончанием трехгранника [6].
Методика операции. Хирургическое вмешательство в области клыковой ямки начинали под местной анестезией и по истечении времени, необходимого для максимальной вазоконстрикции (≈10 минут). Сначала использовались канюля и атравматический стилет. Плоской гранью, обращенной к верхней челюсти между 4 и 5 зубами, инструмент осторожными движениями, вправо-влево раздвигающими овальной поверхностью стилета мягкие ткани, направляется к клыковой ямке. Канюля троакара устанавливается перпендикулярно клыковой ямке и удерживается в неподвижном состоянии фиксирующим зубцом, что необходимо для успешной смены данного стилета на стилет с острым окончанием в виде трех вогнутых граней. Использование стилета с острым окончанием в начале микрогайморотомии исключается по причине неминуемой травмы мягких тканей щеки со всеми вытекающими последствиями. Острые ножевые лезвия, образованные вогнутыми гранями данного стилета, обеспечивают мягкое разрезание передней стенки верхнечелюстной пазухи и формирование костно-надкостничных фрагментов в виде трех лепестков. Далее инструмент продвигается в полость пазухи на глубину цилиндрической части канюли (5 мм). Удерживая канюлю ушками в фиксированном положении, возможен осмотр пазухи с помощью лобного рефлектора, микроскопа или эндоскопа 0°. Осуществляется аспирация содержимого пазухи, для улучшения идентификации патологических образований и их локализации применяются деконгестанты пролонгированного действия (оксиметазолина гидрохлорид 0,05% — «Назол», «Назол адванс» или др.). Посредством бокового окна, расположенного в цилиндрической части канюли, эндоскопами 30° или 70° обеспечивается тщательный осмотр латеральных отделов пазухи, например, скуловой, альвеолярной или небной бухты и т. д. Использование гнущихся, гибких или изогнутых инструментов, а также шейвера с прямой или изогнутой насадкой, позволяет гарантированно и под контролем зрения санировать полностью самые труднодоступные области верхнечелюстной пазухи. В случаях, когда передняя костная стенка пазухи утолщена и микрогайморотомия затруднена, используется стилет со смещенным к периферии острым окончанием трехгранника. Предусмотренные два диаметра канюли троакара позволяют применять данный инструмент не только у взрослых, но и у детей. По завершении операции и медленном извлечении канюли из пазухи констатируется самопроизвольное сопоставление костно-надкостничных лепестков. В дальнейшем это ведет к быстрому заживлению и формированию нежного рубца строго по линии разреза и полному восстановлению передней стенки верхнечелюстной пазухи. Наложение швов на слизистую оболочку не требуется, так как мягкие ткани плотно примыкают друг к другу, и заживление идет быстро (3-4 дня). Используя данную методику в течение длительного времени, мы не наблюдали ни одного случая осложнений.
В.Н. Красножен, А.Г. Сучкова, О.В. Морозова, А.Х. Алиметов
Красножен Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии
1. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии: учебное пособие для врачей. М., 1991.
2. Draf W. Endoscopie der Nasennebenhöhlen. Heidelberg 1978.
3. Задорожников Г.К. Вестник оториноларингологии 1982; 2: 64-66.
4. Козлов В.С. Вестник оториноларингологии 1997; 4: 8-12.
5. Боенко Д.С. Журн. вушн. нос. горл. хвор. 2000; 2: 119-121.
6. Патент на изобретение № 2284774. Троакар. Патентодержатель Гатауллин Р.М. Авторы Красножен В.Н., Хитров В.Ю., Бродовский М.Б., Сучкова А.Г., Ахмадуллин И.Л. Заявка № 2005112820. Приоритет изобретения 27.04.05 г. Зарегестрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.04.05 г.
Троакары. Инструменты доступа. Лапароскопия.
Троакары клапанные универсальные
Троакар клапанный 5 мм
Троакар универсальный клапанный 5 мм с краном газоподачи
Троакар универсальный клапанный 10 мм с краном газоподачи
Троакар клапанный 10 мм для кольпотомии
Троакары бесклапанные
Троакар бесклапанный 5 мм
Троакар бесклапанный 10 мм
Троакар — это сложный инструмент функцией которого является контролируемое интраоперационное проникновение через брюшную стенку в полость с целью создания, сохранения и герметизация инструментального канала.
Обычно троакар состоит из тубуса, стилета, клапанного механизма и крана для подачи CO2.
Предназначен троакар для создания операционного пространства и обеспечения доступа в него.
Через канал тубуса троакара в операционное пространство вводятся инструменты для создания экспозиции, рассечения тканей, санации полостей, электрокоагуляции и другие.
Назначение троакара определяет его внутренний диаметр.
Троакары имеющие диаметр 5мм чаще применяются для введения в брюшную полость инструментов.
Троакары диаметром 10мм используют для введения лапароскопа, эндоклипера, ретрактора или другого инструмента этого диаметра.
Троакары больших диаметров используются для введения в полость более крупных инструментов и оборудования.
Троакары фирмы «ППП» имеют клапаны лепесткового типа и оснащены внешним рычагом для открывания вручную.
Конструкция клапана в троакарах производства «ППП» позволяет открывать клапан вручную.
Это способствует сохранению целостности торцевых линз лапароскопов, а также предотвращает рабочие части некоторых инструментов от затупления и повреждения.
Кроме этого изогнутая форма клапана предотвращает застревание инструмента при выведении его из троакара.
Такие клапаны надежны и неприхотливы.
Благодарим Вас за интерес к продукции отечественных производителей
Практика доктора Искандера Абдуллина
Лечение урологических заболеваний в Москве
Основы лапароскопии 1: трансперитонеальный доступ
При проведении лапароскопической операции нужно обязательно соблюдать основные принципы доступа и выхода из брюшной полости. Любые сокращения алгоритма манипуляций с троакарами могут превратить гладко протекающее оперативное вмешательство в труднопреодолимую процедуру. Большинство органов мочеполовой системы расположено ретроперитонеально или экстраперитонеально. Ретроперитонеального пространства можно достичь прямым путём или через брюшную полость. Выбор доступа зависит от вида операции, телосложения пациента и навыков хирурга. Большинство урологических лапароскопических операций можно безопасно провести с помощью трансперитонеального доступа. Одно из преимуществ трансперитонеального доступа — хорошо знакомая лапароскописту анатомия с множеством ориентиров, но при этом существует потенциальная угроза повреждения органов брюшной полости и формирования спаек.
Урологические лапароскопические процедуры можно разделить на 3 категории: диагностические, экстирпативные (нефрэктомия, нефроуретерэктомия, радикальная простатэктомия и т.д.) и реконструктивные. Экстирпативные операции в основном проводят взрослым пациентам, а лапароскопию с исключительно диагностической целью — чаще детям. Реконструктивные операции наиболее сложны технически и требуют развитых лапароскопических навыков. С совершенствованием технологий и инструментария многие реконструктивные урологические процедуры стали использовать чаще. Показания для этих операций такие же, как и для открытых вмешательств. В настоящее время почти все открытые урологические операции можно проводить лапароскопически.
Противоопоказания
Подготовка
Подготовку к хирургической операции начинают с получения информированного согласия. Собеседование с пациентом должно включать информацию о доступных альтернативных методиках лечения, рисках и преимуществах каждой методики. Всегда необходимо оговаривать возможность конверсии лапароскопической операции в открытую.
При подготовке ко всем экстирпативным и реконструктивным процедурам необходимо определение группы крови пациента.
Первичный троакар
Первичный троакар обычно используют для создания пневмоперитонеума. Он может быть введён закрытым или открытым способом. Выбор техники обычно зависит от опыта хирурга.
Техника закрытого введения троакара
Пневмоперитонеум создают с помощью закрытой техники с использованием иглы Вереша (Veress). Игла имеет диаметр 14G, длину 12–15 см. Острым скошенным кончиком наружной канюли протыкают ткани. Безопасность введения иглы обеспечена благодаря втягивающемуся стилету с тупым концом. Сразу же, как только игла протыкает фасцию и попадает в брюшную полость, тупой кончик выскакивает, попадая в открытое пространство. Стилет с тупым кончиком защищает содержимое брюшной полости от повреждения острой наружной канюлей. Перед введёнием иглы в брюшную полость необходимо убедиться в том, что она в рабочем состоянии.
Самое привычное место введения иглы Вереша — околопупочная область. Фасциальные слои на этом уровне наиболее тесно прилежат друг к другу, что облегчает проникновение в брюшную полость. При недоступности места вкола иглы из-за рубца или грыжи можно использовать и другие точки. Для введения иглы Вереша в брюшную полость проводят периумбиликальный вертикальный разрез. Разрез удлиняют в соответствии с наружным диаметром троакара, что предотвращает действие на троакар избыточной силы при его введёнии.
Иглу Вереша затем необходимо продвигать под прямым углом к фасции, одновременно поднимая переднюю брюшную стенку от подлежащих внутренностей, используя бельевые цапки. Во время продвижения иглы через фасцию и брюшину можно ощутить два звуковых эффекта. Первый — при пересечении апоневроза передней брюшной стенки, второй связан с щелчком, который издает выскакивающая внутренняя канюля при попадании в брюшную полость. При инсуффляции в толщу сальника последний приобретает пузырчатый внешний вид. После введения второго троакара можно сделать насечку на сальнике для опорожнения его от газа.
Для проверки правильности введения иглы, к ней прикрепляют 10 мл шприц с изотоническим раствором натрия хлорида. Вначале проводят аспирацию для выявления крови, кишечного содержимого или избыточного количества воздуха. Далее вводят изотонический раствор натрия хлорида, чтобы убедиться в свободном токе жидкости в брюшную полость. Шприц затем отсоединяют, и раствор должен проходить в просвет иглы Вереша свободно вследствие отрицательного давления. При отсутствии последнего иглу удаляют, поскольку её позиция неправильная.
Открытая техника введения троакара
Для повышения безопасности введения первого троакара Хэссон (Hasson) предложил метод лапароскопического доступа с использованием открытого введения троакара. Техника особенно уместна, если пациент ранее подвергался оперативным вмешательствам на органах брюшной полости.
Полулунный разрез производят вокруг пупка. Альтернативной позицией введения первичного троакара, которую используют в некоторых ситуациях, может служить точка, находящаяся латеральнее прямой мышцы живота. Использование данной позиции позволяет избежать повреждения крупных сосудистых структур передней брюшной стенки. С помощью двух ранорасширителей апоневроз освобождают от подкожно-жировой клетчатки. Небольшой разрез апоневроза длиной 1–2 см производят после наложения на него швов-держалок. Их используют для предотвращения утечки газа во время операции и для облегчения ушивания дефекта в конце процедуры. Брюшину визуализируют, захватывают двумя зажимами и рассекают. Попадание в брюшную полость подтверждают визуально и с помощью введения пальца в брюшную полость. Затем вводят троакар Хэссона. Троакар Хэссона состоит из трёх частей: наружного кожуха, обтуратора с тупым кончиком и конуса, который можно передвигать по кожуху и фиксировать в необходимой позиции. Троакар также имеет крылышки в основании наружного кожуха, к которым могут быть фиксированы фасциальные швы-держалки.
Введение вторичных троакаров
Вторичные троакары могут быть введёны под визуальным или пальпаторным контролем и с помощью недоминантной руки в брюшной полости, защищающей органы живота, если используют технику лапароскопии с ручной ассистенцией (hand-assisted). Безопасное введение вторичных троакаров обеспечивается непосредственным визуальным контролем.
Технологичекские усовершенствования трокаров
Для безопасного доступа в брюшную полость предложены различные типы троакаров. К ним относят троакары, лезвия которых втягиваются после проникновения в брюшную полость. Применяют также радиально дилатирующие троакары с тупым кончиком. Они разделяют слои брюшной стенки, разводя ткани, а не рассекают их. Такой механизм введения препятствует образованию грыж и способствует ускорению зашивания ран в конце операции. Было обнаружено, что применение троакаров с тупым кончиком снижает послеоперационные боли. Рутинно используют «одноэтапные» троакары с сетчатой втулкой. Втулка, вводимая с иглой Вереша, служит проводником при установке радиально дилатирующего троакара с тупым кончиком. Недавно стали применять прозрачные (оптические) троакары, с возможностью их введения под контролем лапароскопа с оптикой 0°, помещенного внутри кончика троакара. Они позволяют хирургу видеть слои брюшной стенки в процессе проведения троакара в брюшную полость.
Были также изобретены троакары нового типа, имеющие надувной баллон на кончике. Их можно использовать вместо традиционных конусовидных троакаров Хэссона без наложения швов на апоневроз. После введения троакара баллон раздувают, и основание троакара прижимается к поверхности кожи, создавая, таким образом, герметичность, не ограничивая подвижности кожуха.
Выход из брюшной полости
Несмотря на тщательные меры предосторожности при введёнии троакаров, некоторые повреждения могут быть диагностированы только во время их извлечения. Перед началом удаления троакаров все инструменты должны быть извлечены. Давление пневмоперитонеума необходимо снизить до 5 мм рт.ст., чтобы убедиться в адекватности хирургического гемостаза. Все рабочие троакары следует удалять под визуальным контролем. Первичный троакар удаляют в последнюю очередь. Все отверстия от троакаров диаметром более 9 мм необходимо ушить для предотвращения образования грыж.