Респираторная поддержка у пациентов с COVID-19. Опыт инфекционного госпиталя в Коммунарке: одноцентровое ретроспективное исследование
1 ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница № 40 Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия
2 ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Для корреспонденции: Матюшков Никита Сергеевич — канд. мед. наук, заведующий отделением, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии для больных общего профиля, городская клиническая больница № 40 ДЗМ, младший научный сотрудник отдела анестезиологии и реаниматологии НИИ клинической хирургии «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», Москва, Россия; e-mail: intensive-care@yandex.ru
Для цитирования: Матюшков Н.С., Тюрин И.Н., Авдейкин С.Н., Боярков А.В., Казаков Д.Н., Костин Д.М., Средняков А.В., Проценко Д.Н. Респираторная поддержка у пациентов с COVID-19. Опыт инфекционного госпиталя в Коммунарке: одноцентровое ретроспективное исследование. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2021;3:47–60. DOI: 10.21320/1818-474X-2021-3-47-60
Реферат
Актуальность. В условиях пандемии, вызванной вирусом SARS-CoV-2, мировое здравоохранение столкнулось с недостаточно изученным, быстро распространяющимся заболеванием с мультисистемными изменениями, имеющим высокую долю тяжелобольных. Особенности заболевания, доказательная база, сформированная на основании опыта лечения MERS-CoV и SARS-CoV, определили необходимость анализа и обобщения опыта центров компетенции в лечении новой коронавирусной инфекции. Внедрение результатов в клиническую практику должно происходить в соответствии с принципами доказательной медицины, а также требует инициации многоцентровых клинических исследований. Цель исследования. Изучение основных характеристик и исходов лечения пациентов с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции, получавших респираторную поддержку в отделениях интенсивной терапии инфекционного госпиталя в Коммунарке. Материалы и методы. В одноцентровом ретроспективном исследовании проведен анализ 451 случая респираторной поддержки, инвазивной (ИВЛ) и неинвазивной (НИВЛ) искусственной вентиляции легких у пациентов, находившихся в отделениях интенсивной терапии госпиталя на протяжении 5 месяцев «первой волны» пандемии. Анализировались демографические данные, коморбидность и показатели интегральной оценки тяжести состояния, респираторной механики, применение экстракорпоральных методов лечения, выживаемость. Результаты. Респираторную поддержку получили 48,8 % пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии, популяция сбалансирована по демографическим признакам, индекс Чарлсона составил 4,46 ± 2,6 и был выше в группе ИВЛ. 30-дневная выживаемость пациентов, получавших респираторную поддержку, составила 33,7 %, проанализирована структура летальности. Проведен анализ показателей интегральной оценки тяжести состояния, показателей респираторной механики в зависимости от модальности респираторной поддержки, изменение их и на протяжении периода исследования. Статический респираторный комплаенс на момент начала ИВЛ составил 43 (ИР 35–51) мл/см вод. ст. ИВЛ с управляемым дыхательным объемом сопровождается более высокой летальностью в сравнении с управляемым давлением. Заключение. Пациенты отделений интенсивной терапии, получающие инвазивную или неинвазивную вентиляцию легких, имеют высокий уровень коморбидности. Показания к НИВЛ могут быть расширены у пациентов с более низкими индексом Чарлсона и оценкой по SOFA, требуется раннее выявление группы высокого риска безуспешной неинвазивной вентиляции. ИВЛ с управлением объемом связана с более высокой летальностью в сравнении с управлением давлением, в отсутствие значимых различий по шкалам интегральной оценки тяжести. Необходимы дальнейшие исследования.
Ключевые слова: COVID-19, интенсивная терапия, острый респираторный дистресс-синдром, искусственная вентиляция легких, неинвазивная вентиляция легких, ретроспективный анализ
Поступила: 16.02.2021
Принята к печати: 04.09.2021
Дата онлайн-публикации: 26.10.2021
Введение
В конце 2019 г. мировая система здравоохранения столкнулась с недостаточно изученным, быстро распространяющимся заболеванием, проявляющимся мультисистемными изменениями и имеющим относительно высокую долю тяжелобольных пациентов. Всего лишь несколько месяцев спустя лавинообразное распространение инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, привело к объявлению Всемирной организацией здравоохранения пандемии коронавирусной инфекции (COVID-19). Первыми типичными клиническими проявлениями заболевания становятся лихорадка, миалгия, утомляемость, непродуктивный кашель; реже манифестируют гастроинтестинальные симптомы. В случае тяжелого течения прогрессирование инфекционного процесса ведет к нарастанию дыхательной недостаточности, сопровождается рентгенологической картиной, аналогичной таковой при вирусной пневмонии, развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), прогрессирует полиорганная недостаточность [1]. Ссылаясь на анализ данных обширной когорты больных COVID-19, Berlin et al. указывают на тяжелое течение заболевания у 14 % пациентов, в то время как на долю критически больных приходится около 5 %. В указанной группе риск развития тяжелой полиорганной недостаточности наиболее высок, летальность же достигает 50 % [2].
На ранних этапах развития пандемии выработана стратегия лечения, основанная на опыте эпидемий ближневосточного респираторного синдрома, вызываемого вирусом MERS-CoV (2012 г.), атипичной пневмонии, возбудителем которой является коронавирус SARS-CoV (2002 г.). Таким образом, исходная доказательная база во многом основывалась на опыте лечения вышеупомянутых заболеваний [1], происходила экстраполяция клинических, биохимических и патофизиологических закономерностей течения первичного или вторичного ОРДС вследствие состояний, не связанных с COVID-19. Дальнейшее изучение новой коронавирусной инфекции выявило механизмы, ответственные за системный характер прогрессирования заболевания, и вывело понимание его патогенеза за рамки «типичного» ОРДС. Немаловажную роль в изучении играет обобщение данных, полученных отдельными центрами, специализирующимися на помощи пациентам с COVID-19.
Инфекционный госпиталь в Коммунарке принял первых пациентов 2 марта 2020 г. Готовность к массовому поступлению пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью в случае развития в Москве пандемии по сценарию, аналогичному итальянскому, потенциальная возможность мобилизации врачей и медицинских сестер смежных специализаций для работы в отделениях интенсивной терапии потребовали разработки единого респираторного протокола, установки контрольных точек для принятия решений о начале или эскалации респираторной поддержки (РП) в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Внедренная на этапе первого контакта с пациентом система сортировки («triage») сделала возможной быструю маршрутизацию наиболее тяжелых пациентов, что позволило минимизировать время их пребывания вне отделений реанимации. Опыт раннего пронирования пациентов с явлениями гипоксемической или гиперкапнической дыхательной недостаточности, связанной с COVID-19, в т. ч. на этапе транспортировки за пределами отделений интенсивной терапии, позволил в условиях массового поступления на пике заболеваемости добиваться оптимизации респираторной функции пациентов, а следовательно — предоставил возможность рационального распределения человеческих и материальных ресурсов ОРИТ.
Стартовый респираторный протокол госпиталя в Коммунарке (основные шаги представлены в табл. 1) включал в себя быструю эскалацию РП от оксигенотерапии в прон-позиции к двухчасовому тесту с неинвазивной вентиляцией легких (НИВЛ), а в случае безуспешности такового — к интубации трахеи и началу эндотрахеальной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Клиническими критериями эскалации служили высокая работа дыхания, признаки общего дистресса, лабораторными — соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови и фракции вдыхаемого кислорода (PaO2/FiO2) 30 в мин
Гиперкапния с pH 30 см вод. ст.
Гиперкапния с pH 30 см вод. ст.
Гиперкапния с pH 2
На рис. 1 представлена структура случаев РП за анализируемый период. Обращает на себя внимание стабильная доля пациентов на НИВЛ, находящихся в отделениях. Вместе с тем необходимо отметить устойчивую тенденцию к снижению количества случаев безуспешных попыток НИВЛ (рис. 2).
Рис. 1. Изменение структуры респираторной поддержки на протяжении периода наблюдения
Fig. 1. Respiratory support structure changes during the observation period
Рис. 2. Изменение количества и доли пациентов, которым проводилась НИВЛ, а также доли безуспешных попыток НИВЛ в структуре случаев респираторной поддержки
Fig. 2. Temporal alteration of portion of noninvasively ventilated patients and failed attempts of noninvasive ventilation
Различные виды РП, представленные в табл. 2, получала практически половина пациентов, находившихся в отделениях интенсивной терапии. Сравнительная характеристика всех случаев РП, разделенных на группы инвазивной и неинвазивной ИВЛ, представлена в табл. 3.
Таблица 3. Сравнительная характеристика групп ИВЛ и НИВЛ
Table 3. Comparative characteristics of invasive and non-invasive mechanical ventilation groups
Что такое триаж в медицине
Понятие пациент-ориентированного подхода появилось достаточно недавно. Безусловно, данный подход произрастает из недр клиент-ориентированного подхода, только с той разницей, что в данном случае клиентом (конечным потребителем) является пациент (клиент медицинской организации), а услуга является медицинской. Это вносит в формирование подхода существенные особенности. Приравнивать клиент-ориентированный подход к пациент-ориентированному, конечно, нельзя, хотя стоит заметить, что принципы формирования их, безусловно, едины. Формируя услугу и выводя ее на рынок, необходимо понимать, что ключевым будет конгруэнтность покупательской (потребительской) способности и предлагаемой модели услуг [1]. Продукт (услуга) должен прежде всего соответствовать ожиданиям потребителя. Необходимо выстраивать гибкую систему взаимодействия (работы) с клиентами и своевременно менять условия предоставления услуг в случае изменения потребностей и желаний конечного потребителя. Создание комфортных эмоционально-психологических условий и соучастие в поиске решений для клиента – это базовые принципы наряду со стремлением постоянно совершенствоваться и изменяться к лучшему в отношении производства продукта (услуги) [2]. Особенности пациент-ориентированного подхода заключаются в том, что на основе клиент-ориентированности необходимо создать инновационный подход к планированию, проведению, оценке и контролю медицинской помощи, которая базируется на партнерских и взаимовыгодных принципах сотрудничества между пациентом и его ближайшим окружением (семья) с медицинской организацией в лице административного, врачебного, сестринского и обеспечивающего персонала [3; 4].
Принципы пациент-ориентированного подхода
1. Первый принцип пациент-ориентированности заключается в уважении потребительских ценностей, потребностей и предпочтений. Рассматривая принцип «уважительного отношения к пациенту», можно говорить, что данный аспект отражается в обеспечении прав граждан в сфере оказания медицинской помощи. Помимо этого, ставится во главу угла приоритет интересов пациента.
2. Второй принцип – целостность, логичность и преемственность лечебно-диагностического процесса. Надо понимать, что пациенты в данном аспекте являются уязвимым звеном. Болезнь, которая снижает качество жизни пациента, окрашивает в негативные краски психоэмоциональный фон настроения. Пациент, видя согласованность действий со стороны медицинских работников, вселяет в себя надежду на скорейшее выздоровление.
3. Третий принцип – информированность пациента обо всех деталях лечебно-диагностического процесса, о ходе медико-социальной реабилитации и т.д. Этот принцип достаточно широкий и охватывает много аспектов. Так, пациент по желанию должен иметь доступ к информации о своем заболевании, о клиническом состоянии, о вариантах лечения, а также о методах профилактики.
4. Четвертый принцип – создание комфортных условий пребывания пациента в процессе оказания ему медицинской помощи на всех этапах: в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в стационаре, в отделениях реабилитации и т.д.
5. Пятый принцип – обеспечение эмоциональной поддержки в отношении пациента. В реализации данного принципа медицинский работник должен учитывать такие факторы, как обеспокоенность пациента по поводу своего состояния, а также исхода заболевания. Надо учитывать, что пациенты могут испытывать тревогу из-за возможных последствий болезни (инвалидизация, финансовая несостоятельность, потеря работы, проблемы в семье).
6. Шестой принцип – создание условий общения пациента с его ближайшим окружением. Следует уделять внимание уровню субъективного комфорта пациента, по возможности обеспечивать всестороннюю поддержку, не ограничивать его в общении с родственниками, коллегами, друзьями.
7. Седьмой принцип – обеспечение непрерывности лечебного процесса, а также оправдание ожиданий в части его видоизменения со временем. Для обеспечения этого принципа прежде всего надо доносить подробную информацию о лекарственных препаратах, ограничениях, диетах в доступной для пациента форме.
8. Восьмой принцип является базовым и формирующим все предыдущие принципы. Он заключается в надлежащем обеспечении доступности медицинской помощи для потенциального пациента. Это физическая доступность к медицинской организации, наличие общественного транспорта, возможность беспрепятственной записи на прием к врачу, возможность выбора врача, методики лечения.
Внедрение пациент-ориентированного подхода
Один из первых шагов во внедрении пациент-ориентированного подхода при оказании медицинской помощи населению – это необходимость знать мнение пациентов о качестве и доступности оказываемых им медицинских услуг [8]. Самый простой способ – это опрос пациентов «на выходе». Прежде всего, необходимо поменять модель взаимодействия в структуре взаимодействия с пациентом как конечным и ключевым потребителем медицинской услуги [9; 10]. Необходимо задавать вопрос «Что бы Вы хотели улучшить в работе медицинской организации?», а не «Что случилось у Вас при посещении медицинской организации?». При этом надо понимать, что отслеживание настроений и ожиданий пациентов ложится не на плечи медицинских работников (врачебный и/или средний медицинский персонал), а на обеспечивающий персонал по данному направлению. Медицинский персонал обеспечивает основной поток ценностей организации, и пациент-ориентированность в их отношении лежит в области этики и деонтологии медицинской деятельности, степени эмпатии и т.д. [11].
Можно говорить о трёхуровневой системе (структуре) пациент-ориентированного здравоохранения. На микроуровне ключевым является модель взаимоотношений «врач – пациент», на среднем уровне – «медицинская организация – пациент», на макроуровне – «национальная система здравоохранения – пациент». При этом в сбалансированной системе здравоохранения основой в этой структуре является модель «врач – пациент». Она является «материнской платформой» (базовым неделимым элементом) для формирования модели «медицинская организация – пациент». В свою очередь, модель «медицинская организация – пациент» является базовым элементом для модели макроуровня [12]. В несбалансированной системе здравоохранения одна из моделей может преобладать на фоне деградации других моделей. Так, например, при гипертрофии модели «врач – пациент», которая преобладает в кризисные ситуации (при разрушении национальной системы здравоохранения), формируется частный децентрализованный сектор медицинских организаций. При увеличении роли государства и централизации системы здравоохранения, бюрократизации и формализации лечебно-диагностического процесса происходит деградация модели «врач – пациент». При этом при увеличении доли государства в формировании национальной системы здравоохранения, при отсутствии эффективных инструментов управления (процессно-ориентированный подход в управлении медицинской организацией, внедрение бережливых технологий на рабочих местах) и контроля (независимые профессиональные союзы, ассоциации и т.д.), происходит монополизация рынка медицинских слуг и уничтожение конкурентных взаимоотношений [13]. Отсутствие конкуренции на рынке медицинских услуг пагубно сказывается как для медицинских работников, так в итоге и для пациентов. Для медицинского персонала в данной ситуации ключевым критерием профессиональной состоятельности становится не уровень и широта компетенций, а лояльность к работодателю. Для пациентов – это прежде всего падение качества медицинских услуг [14; 15].
Внедрению пациент-ориентированного подхода в оказании медицинских услуг могут препятствовать ряд факторов. Прежде всего, это система профессиональной организации труда медицинских работников. Здесь одним из ключевых факторов является негибкая система оплаты труда. В настоящее время, несмотря на введение эффективных критериев оценки труда сотрудников, утвержденная система, по сути, не учитывает качества оказываемых медицинских услуг (за исключением формальных критериев). Привязка количества обслуживаемых пациентов к оценке качества оказанных услуг и уровню оплаты труда является не эффективной в долгосрочной перспективе [16]. Такой подход может привести в формальной оценке труда медицинских работников без корреляции с показателями здоровья обслуживаемого населения. Зачастую врач может стремиться (если речь идет о корреляции между уровнем оплаты труда и количеством пациентов) к увеличению базы пациентов. Тем самым сокращается время, затрачиваемое на каждого пациента в отдельности. Такой подход неминуемо приведет к падению качества медицинских услуг, профессиональному выгоранию и деградации модели «врач – пациент» [17].
Одним из примеров привязки уровня оплаты врача к количеству пациентов могут служить данные социологического опроса медицинских сотрудников, проведённого Ernst&Young Russia в 20 тыс. медицинских организациях государственного и частного сектора в 2015 г. Так, более 45 % организаций сообщили о том, что уровень оплаты труда сотрудников зависит напрямую от выполнения плана по количеству пациентов. В этих организациях введена прогрессивная шкала заработной платы в зависимости от суммы выручки организации. В то же время 55 % опрошенных заявили, что их цель – это эффективное лечение пациентов, и считают привязку размера зарплаты к прибыли организации пагубной. По мнению А.З. Столпнера, привязка заработной платы врача к выручке может повлиять на необоснованные с медицинской точки зрения назначения (лечебно-диагностические процедуры и т.д.). По его мнению, практика доплаты за дополнительные назначения врачу широко распространена в настоящее время в столичных медицинских организациях. Он настаивает на том, что упор на качество лечения заставляет пациента возвращаться именно в эту клинику и приводить туда своих родственников и знакомых, тем самым повышая уровень доверия к медицинской организации. Стоит заметить, что в данном подходе главная цель – это повышение уровня доверия к бренду (brand loyalty) [14].
По мнению James Alan Robinson, профессора University of Chicago, одного из ведущих специалистов в области политики и менеджмента в сфере здравоохранения, все три существующие модели оплаты труда в системе здравоохранения (оплата за отдельно взятые услуги, подушевое финансирование, фиксированные ставки оплаты труда) не являются совершенными. Он заявляет, что «оплата за услуги поощряет оказание нецелесообразных услуг, мошенническое накручивание посещений и процедур и бесконечное перенаправление пациентов от одного специалиста к другому», «подушевая оплата поощряет отказ в предоставлении нужных услуг, отказ от хронических больных и сужение объема работы при отбрасывании пациентов, требующих много времени», «окладная система подрывает продуктивность, поощряет отдых на рабочем месте и насаждает бюрократическую ментальность, в которой любая процедура – еще чья-то проблема» [18; 19].
Комплаентность и лояльность пациентов
Ключевой базовый принцип пациент-ориентированного подхода – это повышение комплаентности (patient compliance) и лояльности пациентов (patient loyalty). В данном аспекте стоит различать эти два понятия, хотя с лингвистической точки зрения они, безусловно, являются синонимичными. Разделение этих понятий при формировании пациент-ориентированного подхода необходимо ввиду различной функциональной значимости (нагрузки) этих определений. Приверженность к следованию назначенного лечения (adherence to therapy), а также выполнению требований врача по соблюдению лечебно-охранительного режима отражает личное отношение в системе «врач – пациент». Но этот фактор определяется уровнем доверия пациента к компетенции врача, его уровню профессиональной подготовки (квалификации). По мнению I.E. Leppik, категория «приверженности» включает в себя несколько компонентов: поведенческий компонент (пациента), его нацеленность на результат, а также степень возможности (условий) выполнения назначений. На практике уровень «приверженности» обычно измеряется правильностью или неправильностью выполнения медикаментозных назначений (следование назначенным дозам, соблюдение временного интервала и т.д.). Если пациент принимает лекарственное средство в дозе, составляющей 80–120 % от назначения, то уровень «приверженности» можно расценивать как высокий. Помимо прямых оценок «приверженности», существуют и косвенные (непрямые) методы определения уровня данного показателя. К ним можно отнести количество использованных/оставшихся таблеток, анкетирование, проверку записей (дневников) пациентов и т.д. [20].
Что касается «лояльности» пациента, то целесообразнее ее рассматривать в модели «медицинская организация – пациент». Данный показатель отражает как степень доверия пациента к конкретной медицинской организации (к юридическому лицу, к учреждению), так и к системе оказания медицинской помощи в целом. Например, доверие к частной или государственной системе здравоохранения или к системе «платной» или «бесплатной» медицины. Так, согласно данным агентства BusinesStat, в 2019 г. более 27,0 % жителей Москвы и Московской области обращались за услугами частных медицинских организаций. Высокий показатель ( %) обращаемости в коммерческие клиники на фоне развитой сети государственных учреждений здравоохранения говорит прежде всего о степени доверия респондентов. Ключевыми причинами явились в 35,2 % случаев – высокая профессиональная составляющая врачей, по мнению респондентов, в 34,5 % – высокая результативность назначенных схем и процедур. При этом 56,4 % опрошенных шли на прием к конкретному врачу (фактор приверженности модели «врач – пациент»). На фактор приверженности в модели «медицинская организация – пациент», по мнению 21,4 % респондентов, повлиял хороший уровень организации медицинской помощи (оперативность, полнота охвата и т.д.). Помимо медицинских организаций, в круг субъектов мотивационной модели «медицинская организация – пациент» может быть включена и страховая компания. Но этот аспект играет роль исключительно в частном секторе. Что касается государственного сектора здравоохранения, согласно опросу, доверие к врачу (42,4 %) значительно ниже, чем доверие к медицинской организации (76,9 %) в целом (или к системе государственного здравоохранения). Это обусловлено главным образом тем, что наряду с признанием низкой квалификации врачей в госсекторе, респондентами осознается «всеобщий» охват государственных гарантий в системе ОМС и возможность «получить» дорогостоящие методы лечения и обследования при наличии показаний. Омрачает эту картину, по мнению 79,9 % респондентов, высокий уровень «бюрократизации» государственной система оказания медицинской помощи. В то же время в частном секторе доверие к врачу значительно выше, чем к коммерческой организации в целом. Это обусловлено тем, что большинство опрошенных (65,5 %) считают, что руководство таких организаций ставит цель получения прибыли на порядок выше, чем оказание качественной медицинской помощи [16].
При формировании пациент-ориентированного управления в медицинской организации необходимо руководствоваться в принятии решений прежде всего интересами пациента (клиента). Главной целью является повышение уровня доверия пациента к врачу и к медицинской организации в целом. Взаимодействие в данной системе осуществляется на взаимовыгодных условиях и партнёрских отношениях, что должно отражаться на планировании и реализации медицинских услуг населению. Для оценки деятельности медицинской организации и системы здравоохранения в целом необходимо учитывать мнение граждан о системе контроля качества медицинских услуг и результативности/эффективности менеджмента [20; 21]. Учредитель медицинской организации должен регулярно инициировать проведение независимого опроса прикрепленных пациентов, что должно стать основой для планирования объема и вида медицинских услуг. Внедрение пациент-ориентированного подхода при надлежащей имплементации ведет, прежде всего, к повышению обращаемости населения, приверженности к лечению, что, в свою очередь, отразится на показателях выявляемости заболеваний, длительности ремиссий, снижения уровня заболеваемости, а также на более широком охвате населения профилактическими мероприятиями [22].