что такое трансплантат в ринопластике
Аутотрансплантаты хрящевые при ринопластике
Ринопластика – это один из наиболее популярных видов оперативного вмешательства, несмотря на то, что пластические операции в области носа нередко вызывают различные осложнения. Одной из наиболее серьезных проблем в коррекции уже оперированного носа является несостоятельность хрящей, которые формируют кончик носа и его естественный внешний вид.
Для восстановления формы носа и его кончика широко применяются имплантаты, аллотрансплантаты и аутотрансплантаты. Все они имеют свои положительные и отрицательные стороны. К примеру, аллотрансплантация не приветствуется в ринопластике из-за высокого уровня опасности осложнений и по этическим соображениям. Имплантация нередко способна дать прекрасные эстетические результаты, придавая носу устойчивую и давно желаемую форму. Тем не менее, не каждый пациент решится на расположение внутри своего носа инородных тел, помимо этого, метод имплантации может спровоцировать получение инфекции в послеоперационном восстановительном периоде – это связано с анатомическими особенностями.
Аутотрансплантация, к примеру, неплохо воспринимается пациентами, более того, при обсуждении грядущего оперативного вмешательства они заранее высказывают пожелание об использовании именно хрящевых аутотрансплантатов. Конечно, получение идеальной формы носа и его кончика осложняется небольшими проблемами, например, с затруднительностью моделирования или сгибания хрящевого трансплантата, взятого у самого пациента. Именно поэтому для решения мелких погрешностей имеется отличный вариант проведения операции.
Показания к проведению аутотрансплантации хрящей в ринопластике
Обследование до операции
Обследование пациента до операции в большинстве случаев включает в себя такие пункты:
В отдельных случаях в качестве восполнения недостаточности информации о пациенте проводится компьютерная томография носа и придаточных пазух.
В период первичной или вторичной консультации врачом производится тщательный осмотр ушной раковины и оценивается уровень готовности хряща из этой области к извлечению.
Этапы оперативного вмешательства
Все пункты повторяются с противоположной ушной раковиной.
Изготовление хрящей для крыльев носа
Хрящевые трансплантаты, извлеченные по вышеописанному методу, прекрасно имитируют форму хрящей на крыльях носа, ведь фрагмент завитка похож на арку, а полоска ушной раковины напоминает латеральную и медиальную ножки. Если есть необходимость, можно выровнять размер и форму аутотрансплантатов. Фиксация одного трансплантата к другому производится в области медиальных ножек при помощи 3-4 отдельных узловых шишек, выполненных викрилом. Уже готовая конструкция из хрящей помещается врачом в раствор хлорида натрия 0,9 %.
Подготовка носа к трансплантации хрящей
Если имеются остатки хрящей крыльев носа, выполняется их выравнивание и моделирование.
Установка и фиксирование хрящевого аутотрансплантата
На консультации врач сообщает пациенту о возможной необходимости повторного вмешательства для коррекции прижившихся трансплантатов.
Сшивание ран и наложение повязки из гипса
После того как была проведена фиксация трансплантатов, важно выполнить прочие заранее спланированные элементы ринопластики, например, остеотомию или резекцию горбинки носа. Сшивание разрезов ран производится отдельными обвивающими или узловыми швами кетгутом.
Повязка из гипса накладывается на срок до 2 недель с опорой на объемы ринопластики.
Эффективность и возможные осложнения операции
Известно, что в подобных операциях обычно нуждаются пациенты, в анамнезе которых бывает от одной и более разновидностей проведенных ринопластик. Осложнениями процесса внедрения хрящевых трансплантатов из ушной раковины в область носа могут стать такие проблемы:
Очевидно, что все осложнения носят символичный характер и совсем не опасны для здоровья.
В России пока было проведено недостаточное количество подобных оперативных вмешательств, из чего можно сделать вывод, что конкретизировать эффективность и безвредность операции пока сложно. Пациенты, перенесшие несколько операций в области носа, обычно не хотят разочаровываться после третьей или четвертой операции, поэтому ход операции должен четко регламентироваться и контролироваться опытными специалистами.
За последние годы было проведено лишь несколько подобных операций, но нет никаких данных о высказываниях неудовлетворительности относительно вмешательства из уст пациентов, перенесших подобную трансплантацию. Более того, после нее пациентам больше не потребовалось прохождение дополнительных корригирующих вмешательств.
Ринопластика кончика носа
Отличие коррекции кончика носа от полной ринопластики
Ринопластика – общее название всех процедур по устранению врожденных/приобретенных дефектов любой части носа или восстановление утраченного органа. Полная ринопластика способа кардинально изменить форму носа. Хирург работает со всеми тканями, спинкой носа, крыльями, перегородкой, хрящами.
Пластика кончика носа предполагает коррекцию лишь небольшого участка:
Как операция исправляет дефекты кончика носа?
Для пластического хирурга важно придать носу такую форму, которая подходит типажу и возрасту пациента, улучшает его психологическое состояние и здоровье.
НА ЗАМЕТКУ! Большинство пациенток клиники «ЭстетПластик» просят поднять кончик носа, сделать его более вздернутым, придать лицу моложавости. Мужчины чаще приходят на операцию по уменьшению ширины носа и для исправления дефекта раздвоенных хрящей.
Виды операций
Ринопластика толстого кончика носа
Широкий нос выглядит слишком массивно, придает чертам грубость. При ринопластике широкого кончика носа врачу достаточно сблизить на нужное расстояние купола больших хрящей, чтобы сузить нос, сделать его более острым и четко очерченным.
Большой круглый кончик сужается путем усечения и ушивания части хрящей. Часто уменьшение кончика носа совмещают с коррекцией ширины спинки.
Ринопластика опущенного кончика носа
Недостаток опущенного кончика носа появляется в результате:
НА ЗАМЕТКУ! Повторное проведение операции разрешено минимум через год-полтора. Нужно учитывать, что исправление ошибок сложнее технически, а восстановление пациента занимает больше времени.
С учетом имеющейся и желаемой формы процедура предполагает:
Ринопластика раздвоенного кончика носа
Раздвоенные хрящи являются следствием травмы, неудачной пластики или врожденным изъяном. Операция схожа с проводимой при сужении широкого носа. Латеральные хрящи сближаются, а идеально округлая форма кончика получается при помощи трансплантата.
Ринопластика вздернутого кончика носа
Опустить кончик носа помогает трансплантат. Его хирург устанавливает на спинку носа.
КСТАТИ! Вздернутый нос, сохраняющийся после ринопластики в течение 6 месяцев, является нормой из-за отека. Осложнением является ситуация, при которой через полгода проблема не исчезает.
Выравнивание после травмы
Для устранения визуальной асимметрии применяются трансплантаты. С их помощью конструируют недостающие фрагменты хрящевых куполов. В ходе реконструкции трансплантаты полностью заменяют деформированные носовые хрящи.
Противопоказания
Пластика носа имеет следующие противопоказания:
Консультация
Задача пластического хирурга во время консультации выслушать пациента и сопоставить его желания с реальными возможностями медицины. Врач:
Для выявления противопоказаний проводятся обследования и сдаются анализы (крови, мочи, на ВИЧ и гепатит, коагуло- и кардиограмма). Если необходимо, на основе рекомендаций узкопрофильных специалистов назначаются дополнительные обследования и тесты.
ВАЖНО! Во время консультирования пациент обязан сообщить обо всех известных ему противопоказаниях: травмах, болезнях, принимаемых лекарствах, проводимом лечении, наследственной предрасположенности и пр.
Подготовка
Успех коррекции кончика носа зависит от того, насколько точно пациент следует правилам.
Анестезия
Проведение операции возможно как под общим наркозом, так и под местной анестезией. Выбор зависит:
Пластическая операция по коррекции формы носа
Ошибочно считать ринопластику кончика носа простой операцией. Анатомическая сложность органа обоняния требует от хирурга ювелирной точности при работе с мягкими тканями и хрящами.
Открытая и закрытая ринопластика: в чем разница?
Закрытая ринопластика не оставляет видимых рубцов на поверхности. Все манипуляции осуществляются через носовые проходы. Чаще делают чрезхрящевые и краевые разрезы, открывающие необходимый обзор и позволяющие выполнить все хирургические действия. Длится закрытая ринопластика меньше, восстановительный период – короче. На поверхности не остается рубцов.
При открытом методе между ноздрями у основания носа наносится разрез. Затем кожа приподнимается вдоль спинки вверх. Это позволяет хирургу четко видеть всю область, задействовать максимальное операционное поле, точно выполнять манипуляции. Открытый способ применяется в сложных случаях, когда предполагается значительная коррекция. Восстановительный период после открытого метода длиннее, но внешний рубец обычно незаметен уже после 2 месяцев.
Существует метод открытой конструкционной коррекции. Его главное преимущество – четкая фиксация кончика для исключения риска его пресловутого опущения. Сформированная из носовой перегородки «опора» строго фиксирует спинку, кончик носа и латеральные хрящи. Кончик не вздернут слишком высоко. После операции он не расширяется, а созданная при операции структура носа со временем не изменяется.
Пластический хирург Али Гусейнов: «Мы проводим операции современным бескровным ультразвуковым методом. Аппарат пьезо дает возможность работать только с хрящевой тканью, не затрагивая сосуды и капилляры. В результате: отек и срок восстановления – минимальные».
Безоперационная ринопластика
Контурная ринопластика исключает хирургическое вмешательство. Коррекция осуществляется инъекциями различных типов. Подбор препаратов осуществляется опытный врач с учетом следующих факторов:
Плюсы безоперационной процедуры:
Минус безоперационной пластики носа – кратковременный эффект. Повторять ее придется каждые 6-8 месяцев. Существуют ограничения из-за индивидуальной непереносимости препарата.
Послеоперационный период
После операции следует строго выполнять назначения врача и не заниматься самолечением.
Первичное восстановление: 1-3 недели
Если операция проводилась под общим наркозом, то день-два необходим тотальный медицинский контроль. Тампоны, поддерживающие форму носа и снижающие отечность, извлекают на 3-5 день. Через 10 дней снимают гипс. При наложении швов используются только рассасывающиеся материалы, поэтому нет необходимости в их отдельном удалении.
Болевые ощущения сохраняются первые сутки. В это время пациент принимает антибиотики. Затем необходимость в них пропадает. Пить обезболивающие можно только по согласованию с врачом.
КСТАТИ! Нормой считается, если в первые несколько недель носовое дыхание затруднено, ощущается сухость во рту.
Полная реабилитация: 2-6 месяцев
Период полного восстановления зависит от соблюдения пациентом медицинских предписаний, а также от таких факторов, как:
ВАЖНО! При повторной ринопластике исправления кончика заживление вдвое медленнее.
В период реабилитации запрещено:
Пластический хирург Али Раджабович: «Я рекомендую своим пациентам в первую неделю минимальную активность. Так отечность спадает быстрее. И берегите нос! Никакого сильного отсмаркивания или одежды, надеваемой через голову».
Осложнения
Многие осложнения являются нормой. Других – удается избежать при своевременном обращении за медицинской помощью.
Перечислим все последствия пластики кончика носа – как закономерные, так и возникающие из-за халатности:
Чтобы избежать нежелательных последствий, не нужно скрывать от врача информацию о хронических патологиях и лениться выполнять все послеоперационные процедуры по уходу за прооперированным участком.
Сколько стоит коррекция?
Цена ринопластики кончика носа – от 95 тысяч рублей. Итоговая сумма определяется при личной встрече после изучения конкретики. На цену пластики кончика носа влияет:
Узнать, сколько стоит операция на кончик носа в вашем случае, и записаться на прием в клинику пластической хирургии «ЭстетПластик» можно по телефону 8-928-555-99-66, 8-988-292-51-15.
Трансплантаты в ринопластике
Трудно себе представить современную ринопластику без использования того или иного вида трансплантатов: уменьшить, увеличить, поднять, опустить, выпрямить, выровнять, укрепить спинку/кончик/крылья носа – какие цели ринопластики мы бы не рассматривали, значительная доля операций требует установки того или иного вида трансплантата. Зачастую, пластический хирург стоит перед непростым выбором: какой трансплантат будет наиболее оптимален для конкретного пациента или метода операции. При написании статьи был использован материал из собственной публикации автора «Реконструкция перегородки носа аллогенным реберным трансплантатом». С полной версией статьи можно ознакомиться в журнале «Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии», №3 за 2017г.
Виды трансплантатов для ринопластики
Учитывая разнообразие целей и методов пластики носа, под каждый из них подбирается свой, наиболее оптимальный вид трансплантата.
Хрящевые аутотрансплантаты для пластики носа
На сегодняшний день это наиболее популярный материал, что объясняется целым рядом преимуществ перед другими видами:
В качестве аутотрансплантатов используются участки собственных хрящей пациента:
На фото: подготовка хрящевого ауототрансплантата при выполнении ринопластики. Пластический хирург Аганесов Г. А.
Техника взятия реберного трансплантата
Кожный разрез при заборе материала осуществляется в межреберье, между 9 и 10 ребрами. Затем хрящевая часть ребра отделяется от окружающих тканей, после чего субпериостально отсекается фрагмент ребра, необходимой длины для пластики. Максимальная длина взятого участка может составлять 3-4 см хряща и 4-5 см костно-хрящевой ткани.
Затем оценивается качество и размеры взятого отрезка. При недостаточной прочности, длины или другим причинам, из этого же доступа возможно взятие костно-хрящевого участка 10 ребра. При заборе материал берется с небольшим запасом, поскольку учитывая кривизну и необходимость придать препарату нужную форму, может потребоваться дополнительный объем тканей.
На фото: малозаметный линейный шрам после взятия участка хрящевой части ребра для трансплантата для проведения ринопластики. Фото из собственных наблюдений пластического хирурга Аганесова Г. А.
Аутотрансплантаты из височной фасции
Забор материала: разрез осуществляется вдоль линии роста волос, путем гидропрепаровки физиологическим раствором фасция отделяется от подлежащих мышц, далее осуществляется забор необходимого участка.
Трансплантат из височной фасции применяется для восстановления дефектов мягких тканей, как, например, в случае обширных дефектов носовой перегородки, или для сглаживания неровностей.
Данный вид трансплантата обладает теми же недостатками, что и реберный аутохрящ.
Недостатки аутологичных трансплантатов
Аллогенные хрящевые трансплантаты
Основное преимущество материала – его доступность и количество. В качестве недостатков:
В настоящее время полностью отработана техника и методология изготовления аллотрансплантатов в лабораторных условиях, с соблюдением необходимых норм и прохождения соответствующей сертификации, по результатам которой полученному препарату присваивается сертификат государственного образца.
Синтетические трансплантаты для ринопластики
В качестве синтетических материалов используются полимерные сетки, пористые материалы и другие виды. Недостатки:
Титановые импланты
Прочный, инертный материал, отсутствует риск резорбции или отторжения, но область применения очень ограничена. В собственной практики установка титановых имплантов выполняется при коррекции дисфункции носовых клапанов при дыхании.
Другие ткани и материалы в пластике носа
В ринопластике использовалось и продолжают использоваться и другие типы трансплантатов, помимо перечисленных:
В настоящее время поиск материала, который был бы лишен указанных ранее недостатков и стал бы идеальным в качестве трансплантата для ринопластики, продолжается.
Что такое трансплантат в ринопластике
Интервью с пластическим и реконструктивным хирургом, президентом РОПРЭХ Липским Константином Борисовичем.
Материалы имплантатов при ринопластике: что приживается и что отторгается
Нос – очень капризная структура. Носовые имплантаты из любых чужеродных материалов приживаются, как правило, очень плохо. Испробовано очень много вариантов: золото, платина, слоновая кость, парафин, плексиглас, все виды силиконовых имплантатов. К сожалению, ни один материал не зарекомендовал себя удовлетворительно.
Силиконовые имплантаты у людей с европейским типом кожи почти всегда вызывают протрузию (выбухание), и имплант выходит через кожу. У пациентов с азиатским типом лица медицинский силикон стоит дольше и зарекомендовал себя лучше.
Приживаемость имплантатов Medpor сильно зависит от глубины и точности установки. Если хирург недостаточно опытен в такой работе, риск протрузии тоже велик.
Аллогенные трансплантаты (хрящи, взятые у доноров) приживаются лучше. Но в связи с новыми законами появились сложности с их производством и регистрацией. Кроме того, при использовании донорских хрящей нередко возникали такие осложнения как рассасывание хряща, токсическое отравление, инфицирование. Любое инородное тело, попадающее в организм, повышает риск бактериальной инфекции.
Долгое время и с хорошими результатами применяли аллогенную фасцию – обработанный донорский (трупный) материал. Но, во-первых, это очень дорогой вариант, а во-вторых, всегда можно забрать собственную фасцию пациента.
Применяют либо темпоральную фасцию (височную), либо позадиушную, либо, при заборе реберного хряща, можно взять кусочек фасции в прямой мышце живота.
Собственная ткань – идеальный и чаще всего используемый материал. Ушной хрящ можно использовать для придания объема, камуфляжа дефектов, а также при небольшой седловидной деформации или деформации крыльев носа. Из-за мягкости он не подходит для восстановления опорных структур носа. Однако во всех остальных случаях это лучший и наиболее легкодоступный источник хряща для ринопластики.
Носовая перегородка тоже является донорской зоной хряща. Однако количество хряща в ней ограничено, так как перегородка – необходимая часть носа. Забор осуществляется только из задних отделов. Чтобы сохранить структурную прочность перегородки, ее передний отдел должен остаться достаточно большим, иначе через какое-то время возникнут эстетические осложнения: седловидная деформация в хрящевом отделе, искривление носа.
У некоторых пациентов очень кривая перегородка, очень тонкая кожа и очень тонкие – буквально в лист бумаги – хрящи. В таких случаях риск осложнений повышен, поэтому нужно либо делать дупликатуру перегородки (сшивание с донорским хрящом), либо использовать реберный хрящ. Если на этапе планирования операции хирург видит, что перегородочного хряща может не хватить, он заранее предупреждает пациента о возможности забора реберного хряща.
Забор и ушивание раны занимает около часа, что значительно увеличивает время операции. Мы, как правило, забираем хрящ с помощью второй бригады, так что время операции не удлиняется. К сожалению, не все могут позволить себе такой подход.
Забор реберного хряща, доступы, способы установки
Для реконструкции обычно хватает небольшого участка хряща из блуждающего ребра. При эндоскопической методике разрез может быть совсем маленьким, около 1 см. Если у пациентки уже было протезирование молочных желез, можно сделать забор через прежний доступ, избежав лишних рубцов.
Раньше хрящ чаще устанавливали в спинку носа единым целым. В этом варианте всегда есть опасность деформации, так как реберный хрящ испытывает сильную нагрузку и всегда будет стремится сгибаться и принимать прежнюю форму.
При большом объеме деформации и/или значительной нехватке спинки устанавливают рубленый хрящ, завернутый в фасцию, так называемая DCIF (diced cartulage in fascia). Таким образом можно увеличить спинку носа по всей длине, причем каудальная часть DCIF помещается под латеральные ножки крыльных хрящей, что способствует их повороту в более физиологичном положении.
Для реконструкции кончика носа применяются опорные и структурные аутотрансплантаты, укрепляющие хрящевые структуры кончика носа, которые формируются непосредственно на операции.
Если хрящ нужно установить нарезанным (с нанесением насечек), важно не деформировать его в процессе: хрящ имеет память формы и в дальнейшем будет стремиться изогнуться ненужным нам образом.
Некоторые хирурги до сих пор применяют следующий метод: хрящ помещают в машину, действующую как пресс, распластывают его и превращают в кашицу, чтобы затем использовать для камуфляжа спинки. Вариант это устаревший и очень опасный. При разбиении формируется краш-синдром, поэтому хрящ будет разрушаться и после проведения ринопластики. Гистологическое исследование таких хрящей показывает следы очагов некроза.
Контурирование и рассасывание хряща
Чтобы хрящ не контурировал, его нужно очень хорошо укрывать. Помещенный под фасцию хрящ совсем не будет виден. Либо, если требуется слишком толстый хрящ и его нельзя дополнительно прикрыть фасцией, нужно не оставлять острых краев, которые могут контурировать.
Хрящ питается, в том числе, за счет кровоснабжения кожи. Очень важно, чтобы кожа была не тонкой и хорошо кровоснабжалась. Однако в области спинки носа покровных тканей не очень много, так что нужно с большой осторожностью использовать рубленный или мелко нарезанный хрящ (который все равно может контурировать). Одно из осложнений при использовании хряща заключается в такой контурной деформации. Но, к счастью, она очень легко устраняется (в послеоперационном периоде проводятся инъекции кортикостероидов в минимальной дозировке).
Рассасывание хряща происходит в исключительных случаях. Например, если присоединяется вторичная инфекция и возникает воспаление. Это бывает крайне редко и, как правило, легко купируется. Я в своей практике не видел таких случаев.
В нормальных условиях хрящ не рассасывается. Какое-то время он питается из окружающей среды, а потом между участками хряща прорастают сосуды, и он заново начинает кровоснабжаться. Если процессы регенерации ткани вокруг хряща проходят спокойно, даже завернутый в фасцию хрящ не подвергается дистрофическим процессам, оставаясь живым и активным.
Каких-либо других побочных эффектов использования собственного хряща при реконструкции носа не существует.
Эстетические возможности реконструкции. Получится ли сделать нос тонким и изящным?
При восстановлении носа после травмы результат зависит от того, насколько сильной была травма и насколько велика утрата ткани. Если планируется использовать фасцию, можно взять меньшее количество хряща, чтобы нос получился тоньше. Но просчитать форму в точности невозможно, так как на ход операции влияет очень много факторов. Если после операции организм отреагирует значительным рубцеванием, нюансы прогнозировать сложно. Любое изменение на 1 миллиметр влечет за собой изменение всего внешнего вида носа.
Симметрия достигается формированием носа во время операции («лепкой») и надежной фиксацией повязки. Гипс играет очень важную роль, он может непосредственно повлиять на ширину носа. Очень часто, особенно при вторичных ринопластиках, спинка со временем становится шире, и пациент начинает думать, что ему, видимо, не сделали остеотомию. А на коррекции обнаруживается, что дело в большем рубцевании в области скатов носа. И после удаления этих рубцов получается та самая форма, которую и делал предыдущий хирург. Обычно в таких случаях в качестве повязки была небольшая лангетка, либо гипс фиксировался пластырем, то есть прилегание было неплотным. А это означает, что ткани наполняла кровь, которая со временем замещается соединительной тканью, что и дает лишний объем и/или деформацию. Так что гипс очень важен не только для предотвращения смещения костных отломков после операции, но и как фактор влияния на форму носа.
Я использую гипс, фиксирующийся также ко лбу. На мой взгляд, это самый надежный способ.
Достаточно 1 недели ношения, чтобы кости срослись. Если кожи было очень много, гипс поможет ее сократить и уменьшить степень послеоперационного отека.
Дальнейшие отеки появляются из-за того, что микроциркуляция и лимфоотток пока не восстановились. Четких правил нет, но обычно после первичной ринопластики отеки уходят за 6 месяцев. При этом кожа может «садиться» и год. А после вторичной пластики носа, когда нарушено кровоснабжение, восстановление может идти гораздо дольше, но эти плавающие, непостоянные отеки уже не повлияют на форму носа.
Большинство деформаций, возникающих в послеоперационном периоде, связаны с нарастанием соединительной ткани или надкостницы. В частности, так называемая остаточная горбинка, проявляющаяся через несколько месяцев после операции. Пациента нужно обязательно наблюдать, при вторичных операциях до года. Хирург должен отслеживать, как себя ведет кожа, подкожная клетчатка, соединительная ткань. Иногда требуется инъекция кортикостероидов, чтобы уменьшить объем нарастающей ткани.
Чтобы пообщаться с пациентами, перенесшими пластику носа, приходите к нам на форум, раздел Ринопластика