что такое тнм в онкологии
Определение стадии рака по системе TNM
3.75 (Проголосовало: 4)
Стадирование опухоли основано на трех критериях: глубина врастания опухоли в стенку кишки (Т), наличие распространения опухолевых клеток по лимфатическим узлам (N) и, наконец, наличие или отсутствие метастазов (M). Эти три составляющих образуют систему TNM для стадирования колоректального рака (см. таблицы ниже).
Стадия Т (tumor) – глубина врастания опухоли в стенку кишки. Чем меньше значение это стадии, тем менее инвазивный рост опухоли. Опухоль стадии Т0 можно еще считать достаточно доброкачественной, так как рост этой опухоли ограничен только слизистой оболочкой кишки. Опухоль стадии Т4 обозначает то, что опухоль проросла не только все слои кишечной стенки, но и соседние с ней органы.
Стадия N (lymphnodes) – обозначает количество лимфатических узлов, в которых были обнаружены раковые клетки. Стадия N0 обозначает, что при патологоанатомическом исследовании ни в одном из лимфатических узлов не были обнаружены клетки рака. Стадия Nx обозначает, что количество пораженных лимфатических узлов неизвестно. Это может быть на стадии обследования до операции, когда невозможно определить поражены лимфатические узлы или нет. Пока не проведено патологоанатомическое исследование, стадия считается как Nx.
Стадия М (metastases) – обозначает, имеются ли у опухоли отдаленные отсевы – метастазы.
Стадия опухоли по системе TNM
| T | N | M |
| is – рост опухоли в пределах слизистой | 0 – нет данных за поражение лимфатических узлов | 0 – нет данных за наличие отдаленных метастазов |
| 1 |
опухоль врастает, но не прорастает подслизистый слой кишки
поражение от 1 до 3 лимфатических узлов
наличие отдаленных метастазов опухоли
опухоль врастает, но не прорастает мышечный слой кишки
поражение больше, чем 3 лимфатических узлов
неизвестно, имеются ли метастазы
опухоль прорастает через мышечный слой в окружающие ткани
неизвестно, поражены ли лимфатические узлы
опухоль врастает в окружающие органы
Общая стадия опухоли
| T | N | M | |
|---|---|---|---|
| Стадия | 1,2 | 0 | 0 |
| Стадия | 3,4 | 0 | 0 |
| Стадия | Любая | 1,2 | 0 |
| Стадия | Любая | Любая | 1 |
Чтобы понять, как устанавливается стадия, найдите в таблице заголовки T, Nи M. В каждом столбце имеются цифры или слово «любая». Вторая строка в таблице соответствует стадии I, в столбцах имеются следующие данные: стадия Т 1 или 2, стадии Nи M – 0. Это означает, что если опухоль врастает только в стенку кишки (стадия Т1 или Т2) и ни в одном лимфоузле нет раковых клеток (стадия N0), и нет отдаленных метастазов (стадия M0), то опухоль будет классифицироваться, как рак I стадии. Опухоль, которая прорастает через кишечную стенку (стадия Т3 или T4), но при этом нет пораженных лимфатических узлов и отдаленных метастазов, имеет стадию II, и так далее.
Стадирование играет очень важную роль для определения тактики лечения. Для лечения опухолей I стадии обычно достаточно только хирургической операции, а опухоли III стадии обычно лечат, применяя и операцию, и химиотерапию. Таким образом, стадирование опухоли – это очень важный этап предоперационной диагностики. Для того, чтобы определить стадию до операции, может потребоваться выполнение многих исследований. Компьютерная томография (КТ), рентген грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) являются очень информативными исследованиями, помогающими определить степень распространения опухоли. Тем не менее, самым точным методом определения стадии опухоли является исследование удаленной во время операции части кишки с помощью микроскопа.
Очень важно, чтобы пациенты понимали принципы определения стадии опухоли, и имели представление о том, как это делается, чтобы грамотно обсуждать варианты и прогноз лечения с врачом.
Стадии рака: классификация онкологических заболеваний
Стадия онкологического заболевания дает информацию о том, насколько велика опухоль и распространилась ли она по организму. Это помогает врачам определять прогноз пациента и план лечения.
С помощью врача-онколога, резидента Высшей школы онкологии Сергея Югая разбираемся, как врачи устанавливают стадии рака и что каждая из них означает.
На что влияет стадия онкологического заболевания?
Стадирование нужно, чтобы спрогнозировать, какие у пациента шансы на выздоровление, а также чтобы определить, какой метод лечения будет наиболее эффективен в конкретном случае, — поясняет Сергей Югай.
Все начинается с медицинского осмотра и обследований — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и других методов в зависимости от вида рака. Затем врач берет кусочек опухоли — биопсию или удаляет опухоль целиком во время операции, а после отправляет материал на гистологический анализ, чтобы поставить диагноз.
Стадии рака по TNM-классификации
Стадии онкологического процесса описывают разными способами — это зависит от вида опухоли. Один из самых распространенных способов — стадирование с помощью TNM-классификации.
Т характеризует первичную опухоль, ее размеры и вовлечение окружающих структур в опухолевый рост, например, прорастание в стенку кишки или желудка. N говорит о наличии в лимфоузлах метастазов и количестве пораженных лимфоузлов, а М — о наличии отдаленных метастазов (во внутренних органах, костях, ЦНС или лимфоузлах, которые расположены далеко от первичной опухоли), — объясняет Сергей Югай.
Индекс Т принимает значения от 0 до 4. 0 означает, что первичная опухоль не обнаружена, 1 — опухоль маленькая, а 4 — опухоль проросла в прилегающие ткани. Таким образом, чем больше цифра рядом с Т, тем ситуация сложнее. При некоторых видах рака N принимает значение 0 или 1, при других — 0, 1 или 2, а иногда — 0, 1, 2 и 3. 0 означает, что опухоль не проникла в ближайшие лимфоузлы, а 3 — что поражено множество лимфоузлов. M0 показывает, что метастазов нет, а 1 — что метастазы есть.
Онкологи выставляют стадию по TNM клинически — до операции или когда операция не планируется и патоморфологически — при изучении удаленной во время операции опухоли, — объясняет Сергей.
Клиническая стадия обозначается буквой «c», например, cT2. Патоморфологическая — буквой «p», например, pN1.
От правильной стадии зависит тактика лечения. Например, пациент — мужчина с раком желудка и стадией cT1N0M0. Это значит, что опухоль прорастает в слизистую и подслизистый слой стенки желудка. В этом случае пациенту показана операция. Если же стадия выше (cT2N1M0, например), то есть опухоль пациента прорастает в мышечный слой, и есть метастазы в лимфоузлах, то может понадобиться химиотерапия перед операцией, которая позволит улучшить результаты лечения, — добавляет Сергей.
Стадию рака могут обозначать с помощью цифр — 0, I, II, III, IV. Что это значит?
Клинические стадии (0, I, II, III, IV) тесно связаны с системой TNM. Как правило, одна клиническая стадия включает в себя несколько вариантов стадирования по TNM. Эти варианты характеризуются схожими прогнозом и подходом к лечению. Например, стадии T1N3M0, T2N3M0, T3N2M0 рака легкого объединяются в IIIВ стадию, так как при любой из этих ситуаций пациент будет иметь примерно одинаковый прогноз и тактику лечения. В этом конкретном примере необходима химиолучевая терапия, а не операция, — комментирует Сергей Югай.
Меняется ли стадия после лечения, при прогрессировании заболевания?
Нет, стадия выставляется один раз. Но есть нюансы:
Например, мы хотим посмотреть, как опухоль ответила на лечение, чтобы понять, можно ли делать операцию. После лечения опухоль уменьшилась, и мы добавляем к стадии новые данные. При прогрессировании опухолевого процесса первоначальная стадия также остается прежней, но, к сожалению, прогноз будет менее благоприятный. Например, у человека II стадия рака желудка. Он прооперирован, и прогноз у него хороший. Через 2 года врачи обнаруживают у пациента метастазы в легких. Стадия остается II, но рак у пациента уже метастатический, что очень усложняет положение, — говорит Сергей.
Бывает, что люди сравнивают свою ситуацию с историями других пациентов. Если речь идет о разных онкологических заболеваниях, то такие сравнения некорректны — это заболевания с разными прогнозами и схемами лечения:
Например, с нейроэндокринным раком поджелудочной железы люди могут жить десятилетиями, а при метастатической стадии рака поджелудочной железы — полгода или год, — объясняет врач-онколог.
Что может повлиять на прогноз людей с одинаковой стадией и одним видом рака?
Сергей Югай выделяет три фактора:
Классификация злокачественных опухолей TNM
Опухоли молочной железы. (Международный противораковый союз. Седьмая редакция, 2009. Редакторы: L.H.Sobin, M.K.Gospodarowicz, Ch.Wittekind. A John Willey & Sons. Ltd., Publication. Перевод С.М.Портного).
«Мудрыми называют тех, кто правильно определяет порядок вещей»
Описание представлено под следующими заголовками:
Классификация относится к карциномам как мужской, так и женской молочной железы. Необходимо гистологическое подтверждение диагноза. Анатомическая локализация первичной опухоли должна быть указана, но она не учитывается в классификации. В случае множественных первичных опухолей в одной молочной железе для классификации используется опухоль с максимальной категорией T. Множественные двусторонние раки молочных желёз следует классифицировать независимо, используя возможность дифференцировать опухоли по гистологическому типу.
Для оценки категорий T, N и M используются следующие процедуры:
Регионарные лимфатические узлы
К регионарным лимфатическим узлам относятся:
Клиническая классификация TNM
Категории M1 и pM1 могут быть уточнены в соответствии с локализацией метастазов:
pTNM патологоанатомическая классификация
G гистопатологическая степень злокачественности.
Для определения гистопатологической степени злокачественности смотри: Elston C.W., Ellis I.O. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology 1991; 19:403-410.
R классификация остаточной опухоли
Наличие или отсутствие остаточной опухоли описывается символом R (residual). TNM и pTNM описывают анатомическую распространённость опухоли в целом, без учёта лечения. Они могут быть дополнены классификацией R, которая описывает статус опухоли после лечения. Она отражает эффект лечения, влияет на последующее лечение и является сильным фактором прогноза.
Определения категорий R следующие:
Классификация рака почки TNM
Рак почки еще называют почечно-клеточным раком. Заболеваемость им в последнее время растет. По степени распространения болезнь находится после рака предстательной железы. По этой причине ее классификации уделяют много внимания. Какие другие виды новообразований, опухоли почек злокачественной природы классифицируются по TNM. Она позволяет наиболее полно отразить диагноз, влияет на дальнейшее лечение и прогноз.
Как осуществляется классификация рака почки по критериям TNM
TNM – аббревиатура, полученная от tumor, nodus и metastasis, что переводится, как «опухоль, узлы и метастазирование». Это общепринятая международная классификация, принятая с целью планирования эффективного лечения, оценки его результатов и составления прогноза. Для назначения правильной терапии нужно объективно оценить, насколько распространено новообразование, как быстро оно растет, его тип и характер взаимодействия с организмом.
В основе классификации лежат 3 критерия:
T – первичная опухоль
Расшифровка первых двух обозначений по оценке первичной опухоли:
Обозначение T1 – максимальный размер опухоли не более 7 см, она ограничена пределами почки. Эта категория делится еще на несколько подстадий:
Подкатегории при необходимости позволяют дополнительно уточнить стадию рака почки по THM.
Обозначение T2 – максимальный размер опухоли превышает 7 см. Новообразование также ограничено пределами почки.
Следующая стадия – T3, при которой обнаруживают распространение первичной опухоли на соседние ткани, крупные вены или надпочечник. Но она все еще остается в пределах фасции Герота. Стадия T3 тоже подразделяется на несколько подстадий:
Обозначение T4 присваивается, если опухолевые клетки появляются уже за пределами фасции Герота. Так называется волокнистая соединительная ткань, в которую заключены почки и надпочечники.
N – регионарные лимфоузлы
К регионарным лимфоузлам относятся абдоминальные параквальные и параортальные узлы, а также лимфатические узлы ворот почки. Классификация по критерию N не зависит от стороны поражения. Расшифровка обозначений следующая:
M – отдаленное метастазирование
У 25-40% пациентов с раком почки отмечается распространение опухоли далеко за пределы органа. Чаще всего они появляются в легких, мягких тканях, костных структурах и печени. Еще метастазы могут находиться в надпочечниках, коже и центральной нервной системе.
В Государственном центре урологии имеют большой практический опыт диагностики и лечения рака почки. Мы оказываем медицинскую помощь в рамках ОМС, поэтому вы можете наблюдаться у нас бесплатно. Для этого необходимо записаться на прием к урологу. Свяжитесь с нами, и мы сможем подобрать для вас удобное время для консультации.
Публикации в СМИ
Опухоль, стадии
Стадия злокачественного роста — важное понятие, отражающее конкретную распространённость процесса и степень злокачественности (агрессивности) опухоли. Определение стадии новообразования включает оценку первичной опухоли, наличия поражения регионарных лимфатических узлов и/или отдалённых метастазов в соответствии с международной классификацией TNM.
Система TNM принята Международным противораковым союзом (5-е издание в 1997 г.)
Принципы и задачи классификации и определения стадий по системе TNM
• Определение прогноза заболевания и планирование наиболее эффективного курса лечения, для чего необходима объективная оценка распространённости поражения. Схема классификации должна охватывать все атрибуты опухоли, определяющие её биологические особенности, — возникновение, темп и характер роста, взаимоотношение с организмом.
• Деление опухолей на группы по стадиям основано на предположении, что опухоли данного органа (ткани) одинакового размера и гистологического строения, обладают схожим типом и характером роста. Размер первичной опухоли без лечения (T) прогрессивно увеличивается и, в определённый момент, происходит вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов (N) и/или развитие отдалённых метастазов (M).
• Клиническое описание и гистологическая классификация (когда возможна) злокачественных опухолей могут оказывать существенную роль: •• в планировании первичного и при необходимости, адъювантного лечения •• в определении прогноза •• в оценке результатов лечения •• в обмене информацией между медицинскими центрами •• способствовать дальнейшему изучению онкологических заболеваний.
Общие правила классификации TNM
• Классификация TNM, принятая для описания анатомического распространения поражения, основана на учёте 3 категорий: •• Т — распространение первичной опухоли; •• N — отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (а также степень их поражения); •• М — отсутствие или наличие отдалённых метастазов.
• Выделение подкатегорий, обозначаемых цифрами, характеризует прогрессию опухолевого процесса: •• T0, T1, T2, T3, T4; •• N0, N1, N2, N3; •• М0, M1. В результате достигнута краткость обозначения анатомической распространённости опухолевого процесса.
• Общие правила, применимые для опухолей всех локализаций: •• Должно быть морфологическое подтверждение диагноза. Если его нет, то случай описывают отдельно ••• Клиническая классификация (cTNM, либо TNM без префиксов) основана на данных, полученных в результате клинического обследования до начала специального лечения. Установление клинической стадии определяет выбор метода первичного лечения ••• Морфологическая классификация (pTNM) основана на данных, полученных в результате клинического обследования до начала специального лечения и дополненная (либо модифицированная) в результате хирургического удаления и/или патоморфологического исследования опухоли, либо её части, регионарных лимфатических узлов или отдалённых метастазов ••
После определения Т, N, М и/или рТ, pN и рМ категорий, может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная стадия и классификация по системе TNM должны оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, в то время, как патологическая позволяет получать наиболее точные данные для прогноза и оценки отдалённых результатов лечения. Поэтому в истории болезни указывают обе классификации •• При сомнениях в правильности определения категорий Т, N или М, необходимо использовать для классификации низшую (т.е. менее распространённую) категорию. Это относится и к группировке по стадиям •• В случае множественных синхронных злокачественных опухолей в одном органе классификацию строят на оценке опухоли с наивысшей Т категорией, а множественность и число опухолей указывается дополнительно T2(m) или Т2(5) (При опухолях щитовидной железы, печени и яичника множественность является критерием категории Т). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждая опухоль классифицируется отдельно. •• Определение TNM категорий или группировка по стадиям могут расширяться для клинических или исследовательских целей (например подкатегории — T1a, T1b; IIA IIB стадия и др.), пока не изменятся критерии классификации •• При неуточнённом первичном очаге классификация проводится на основании клинически предполагаемого первичного очага (T0N1М0).
• Общие принципы подразделения категорий •• Первичная опухоль (T) ••• TX — недостаточно данных для оценки первичной опухоли; ••• Т0 — первичная опухоль не определяется; ••• Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ); ••• Т1, Т2, Т3, Т4 — отражает увеличение размера и/или местного распространения (прорастания) первичной опухоли •• Регионарные лимфатические узлы (N) ••• NX — нельзя установить состояние регионарных лимфатических узлов; ••• N0 — в регионарных лимфатических узлах метастазов нет; ••• N1, N2, N3 — отражает увеличение числа или размера или зоны поражения лимфатических узлов •• Отдалённые метастазы (M) ••• MХ — нельзя установить наличие (отсутствие) отдалённых метастазов; ••• М0 — нет отдалённых метастазов; ••• M1 — имеются отдалённые метастазы •••
Категория M1 может быть дополнена в зависимости от локализации метастазов следующими символами: лёгкие — PUL, костный мозг — MAR, кости — OSS, плевра — PLЕ, печень — НЕР, брюшина — PER, головной мозг — BRA, надпочечники — ADR, лимфатические узлы — LYM, кожа — SKI, другие — OTH •• Степень дифференцировки (G). Данный показатель даёт качественную оценку выраженности отличия опухолевой ткани от нормальной для данного органа ••• GХ — нельзя установить степень дифференцировки; ••• G1 — высокодифференцированная; ••• G3 — низкодифференцированная; ••• G4 — недифференцированная •• Примечания • Только три степени дифференцировки предусмотрены для меланомы конъюнктивы и сосудистой оболочки глаза, отражающие источник развития опухоли • Не определяют степень дифференцировки для рака щитовидной железы, века, ретинобластомы, опухолей яички и меланомы кожи • Категория G4 зарезервирована только для тех опухолей, в которых не определяется никакой специфической дифференцировки клеток, характерной для данного органа (ткани) • Некоторые гистологические типы опухолей являются недифференцированными (G4) «по определению»: •• Мелкоклеточный рак, любой орган •• Недифференцированный рак, любой орган •• Крупноклеточный рак лёгкого •• Саркома Юинга •• Рабдомиосаркома мягких тканей
• Дополнительные символы классификации. В ряде случаев для спецификации TNM или pTNM классификации используют дополнительные символы у, r, a, m. Хотя эти символы и не влияют на группировку по стадиям, они подчёркивают необходимость проведения отдельного анализа случая. Применение дополнительных символов не обязательно •• у — символ используют в тех случаях, когда классификация определяется во время и после применения специальных методов лечения •• r — указывается для оценки рецидивной опухоли; •• а — опухоль впервые выявлена при вскрытии; •• m — используется в случаях множественных первичных опухолей.
• Необязательные категории •• L — Инвазия лимфатических сосудов ••• LХ — инвазия лимфатических сосудов не может быть оценена; ••• L0 — инвазия лимфатических сосудов отсутствует; ••• L1 — имеется инвазия лимфатических сосудов •• V — инвазия вен ••• VХ — инвазия вен не может быть оценена; ••• V0 — инвазия вен отсутствует; ••• V1 — имеется микроскопическая инвазия вен; ••• V2 — Имеется макроскопическая инвазия вен •• Примечание. Макроскопическое вовлечение стенки вен (без наличия опухолевой ткани внутри вен) классифицируется как V2 •• С — Клиническая достоверность (отражает достоверность классификации с учётом использованных диагностических методов) ••• С1 — данные стандартных диагностических методов (клиническое исследование, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование); ••• С2 — данные, полученные при использовании специальных диагностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, КТ, УЗИ, сцинтиграфия, маммография, МРТ, эндоскопия, ангиография, биопсия, цитологическое исследование); ••• С3 — данные только пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование; ••• С4 — данные, полученные после радикальной операции и исследования операционного препарата; ••• С5 — данные секции •• Пример описания: ТЗС3, N2C1, М0С2 •• Остаточные опухоли (R). Наличие или отсутствие остаточной опухоли (опухолевой ткани) после лечения обозначается символом R. Это отражает эффективность лечения, влияет на планирование дальнейшего лечения и является важным фактором прогноза ••• RХ — недостаточно данных для определения остаточной опухоли; ••• R0 — остаточная опухоль отсутствует; ••• R1 — остаточная опухоль определяется микроскопически; ••• R2 — остаточная опухоль определяется макроскопически.
• Группировка по стадиям •• Классификация по системе TNM предусматривает достаточно определённое описание анатомической распространённости опухоли. Четыре степени для категории Т, три степени для категории N и две степени для М — составляют 24 категории TNM. Эти категории сводятся в соответствующие группы по стадиям •• Общим определением для рака всех локализаций является: ••• Стадия 0 — карцинома in situ; ••• Стадия IV — наличие отдалённых метастазов (за исключением папиллярной и фолликулярной карциномы щитовидной железы) •• Для каждого органа (ткани) имеются отдельные критерии определения I–IV стадии, которые необходимо установить в процессе обследования больного.
Код вставки на сайт
Опухоль, стадии
Стадия злокачественного роста — важное понятие, отражающее конкретную распространённость процесса и степень злокачественности (агрессивности) опухоли. Определение стадии новообразования включает оценку первичной опухоли, наличия поражения регионарных лимфатических узлов и/или отдалённых метастазов в соответствии с международной классификацией TNM.
Система TNM принята Международным противораковым союзом (5-е издание в 1997 г.)
Принципы и задачи классификации и определения стадий по системе TNM
• Определение прогноза заболевания и планирование наиболее эффективного курса лечения, для чего необходима объективная оценка распространённости поражения. Схема классификации должна охватывать все атрибуты опухоли, определяющие её биологические особенности, — возникновение, темп и характер роста, взаимоотношение с организмом.
• Деление опухолей на группы по стадиям основано на предположении, что опухоли данного органа (ткани) одинакового размера и гистологического строения, обладают схожим типом и характером роста. Размер первичной опухоли без лечения (T) прогрессивно увеличивается и, в определённый момент, происходит вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов (N) и/или развитие отдалённых метастазов (M).
• Клиническое описание и гистологическая классификация (когда возможна) злокачественных опухолей могут оказывать существенную роль: •• в планировании первичного и при необходимости, адъювантного лечения •• в определении прогноза •• в оценке результатов лечения •• в обмене информацией между медицинскими центрами •• способствовать дальнейшему изучению онкологических заболеваний.
Общие правила классификации TNM
• Классификация TNM, принятая для описания анатомического распространения поражения, основана на учёте 3 категорий: •• Т — распространение первичной опухоли; •• N — отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (а также степень их поражения); •• М — отсутствие или наличие отдалённых метастазов.
• Выделение подкатегорий, обозначаемых цифрами, характеризует прогрессию опухолевого процесса: •• T0, T1, T2, T3, T4; •• N0, N1, N2, N3; •• М0, M1. В результате достигнута краткость обозначения анатомической распространённости опухолевого процесса.
• Общие правила, применимые для опухолей всех локализаций: •• Должно быть морфологическое подтверждение диагноза. Если его нет, то случай описывают отдельно ••• Клиническая классификация (cTNM, либо TNM без префиксов) основана на данных, полученных в результате клинического обследования до начала специального лечения. Установление клинической стадии определяет выбор метода первичного лечения ••• Морфологическая классификация (pTNM) основана на данных, полученных в результате клинического обследования до начала специального лечения и дополненная (либо модифицированная) в результате хирургического удаления и/или патоморфологического исследования опухоли, либо её части, регионарных лимфатических узлов или отдалённых метастазов ••
После определения Т, N, М и/или рТ, pN и рМ категорий, может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная стадия и классификация по системе TNM должны оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, в то время, как патологическая позволяет получать наиболее точные данные для прогноза и оценки отдалённых результатов лечения. Поэтому в истории болезни указывают обе классификации •• При сомнениях в правильности определения категорий Т, N или М, необходимо использовать для классификации низшую (т.е. менее распространённую) категорию. Это относится и к группировке по стадиям •• В случае множественных синхронных злокачественных опухолей в одном органе классификацию строят на оценке опухоли с наивысшей Т категорией, а множественность и число опухолей указывается дополнительно T2(m) или Т2(5) (При опухолях щитовидной железы, печени и яичника множественность является критерием категории Т). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждая опухоль классифицируется отдельно. •• Определение TNM категорий или группировка по стадиям могут расширяться для клинических или исследовательских целей (например подкатегории — T1a, T1b; IIA IIB стадия и др.), пока не изменятся критерии классификации •• При неуточнённом первичном очаге классификация проводится на основании клинически предполагаемого первичного очага (T0N1М0).
• Общие принципы подразделения категорий •• Первичная опухоль (T) ••• TX — недостаточно данных для оценки первичной опухоли; ••• Т0 — первичная опухоль не определяется; ••• Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ); ••• Т1, Т2, Т3, Т4 — отражает увеличение размера и/или местного распространения (прорастания) первичной опухоли •• Регионарные лимфатические узлы (N) ••• NX — нельзя установить состояние регионарных лимфатических узлов; ••• N0 — в регионарных лимфатических узлах метастазов нет; ••• N1, N2, N3 — отражает увеличение числа или размера или зоны поражения лимфатических узлов •• Отдалённые метастазы (M) ••• MХ — нельзя установить наличие (отсутствие) отдалённых метастазов; ••• М0 — нет отдалённых метастазов; ••• M1 — имеются отдалённые метастазы •••
Категория M1 может быть дополнена в зависимости от локализации метастазов следующими символами: лёгкие — PUL, костный мозг — MAR, кости — OSS, плевра — PLЕ, печень — НЕР, брюшина — PER, головной мозг — BRA, надпочечники — ADR, лимфатические узлы — LYM, кожа — SKI, другие — OTH •• Степень дифференцировки (G). Данный показатель даёт качественную оценку выраженности отличия опухолевой ткани от нормальной для данного органа ••• GХ — нельзя установить степень дифференцировки; ••• G1 — высокодифференцированная; ••• G3 — низкодифференцированная; ••• G4 — недифференцированная •• Примечания • Только три степени дифференцировки предусмотрены для меланомы конъюнктивы и сосудистой оболочки глаза, отражающие источник развития опухоли • Не определяют степень дифференцировки для рака щитовидной железы, века, ретинобластомы, опухолей яички и меланомы кожи • Категория G4 зарезервирована только для тех опухолей, в которых не определяется никакой специфической дифференцировки клеток, характерной для данного органа (ткани) • Некоторые гистологические типы опухолей являются недифференцированными (G4) «по определению»: •• Мелкоклеточный рак, любой орган •• Недифференцированный рак, любой орган •• Крупноклеточный рак лёгкого •• Саркома Юинга •• Рабдомиосаркома мягких тканей
• Дополнительные символы классификации. В ряде случаев для спецификации TNM или pTNM классификации используют дополнительные символы у, r, a, m. Хотя эти символы и не влияют на группировку по стадиям, они подчёркивают необходимость проведения отдельного анализа случая. Применение дополнительных символов не обязательно •• у — символ используют в тех случаях, когда классификация определяется во время и после применения специальных методов лечения •• r — указывается для оценки рецидивной опухоли; •• а — опухоль впервые выявлена при вскрытии; •• m — используется в случаях множественных первичных опухолей.
• Необязательные категории •• L — Инвазия лимфатических сосудов ••• LХ — инвазия лимфатических сосудов не может быть оценена; ••• L0 — инвазия лимфатических сосудов отсутствует; ••• L1 — имеется инвазия лимфатических сосудов •• V — инвазия вен ••• VХ — инвазия вен не может быть оценена; ••• V0 — инвазия вен отсутствует; ••• V1 — имеется микроскопическая инвазия вен; ••• V2 — Имеется макроскопическая инвазия вен •• Примечание. Макроскопическое вовлечение стенки вен (без наличия опухолевой ткани внутри вен) классифицируется как V2 •• С — Клиническая достоверность (отражает достоверность классификации с учётом использованных диагностических методов) ••• С1 — данные стандартных диагностических методов (клиническое исследование, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование); ••• С2 — данные, полученные при использовании специальных диагностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, КТ, УЗИ, сцинтиграфия, маммография, МРТ, эндоскопия, ангиография, биопсия, цитологическое исследование); ••• С3 — данные только пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование; ••• С4 — данные, полученные после радикальной операции и исследования операционного препарата; ••• С5 — данные секции •• Пример описания: ТЗС3, N2C1, М0С2 •• Остаточные опухоли (R). Наличие или отсутствие остаточной опухоли (опухолевой ткани) после лечения обозначается символом R. Это отражает эффективность лечения, влияет на планирование дальнейшего лечения и является важным фактором прогноза ••• RХ — недостаточно данных для определения остаточной опухоли; ••• R0 — остаточная опухоль отсутствует; ••• R1 — остаточная опухоль определяется микроскопически; ••• R2 — остаточная опухоль определяется макроскопически.
• Группировка по стадиям •• Классификация по системе TNM предусматривает достаточно определённое описание анатомической распространённости опухоли. Четыре степени для категории Т, три степени для категории N и две степени для М — составляют 24 категории TNM. Эти категории сводятся в соответствующие группы по стадиям •• Общим определением для рака всех локализаций является: ••• Стадия 0 — карцинома in situ; ••• Стадия IV — наличие отдалённых метастазов (за исключением папиллярной и фолликулярной карциномы щитовидной железы) •• Для каждого органа (ткани) имеются отдельные критерии определения I–IV стадии, которые необходимо установить в процессе обследования больного.