что такое титрация дозы препарата
Что такое титрация дозы препарата
Цели лекарственной терапии должны быть установлены до начала лечения. Они могут состоять из экстренной корректировки серьезного патофизиологического процесса, облегчения острых либо хронических симптомов или изменения суррогатных конечных точек (АД, ХС плазмы или MHO), что связано с предпочтительными исходами в заданной популяции.
Уроки CAST и применения инотропных препаратов должны заставить врачей относиться скептически к терапии, направленной на суррогатные конечные точки при отсутствии контролируемых клинических исследований.
Когда целью лечения является экстренная корректировка физиологических нарушений, препарат следует вводить в/в в дозах, подобранных для достижения быстрого терапевтического эффекта. Такой подход целесообразен, когда польза превосходит риск. Как было сказано ранее о лилокаине, большие дозы препарата, вводимые в/в, несут риск усиления лекарственной токсичности, поэтому даже в случае самого экстренного назначения препарата этот подход не будет правильным. Исключением является аденозин, который следует вводить быстро болюспо, т.к. он за короткое время и повсеместно элиминируется из плазмы, его захватывают практически все клетки, поэтому медленное введение или инфузия редко позволяют достичь необходимых высоких концентраций в области воздействия (например, коронарной артерии, кровоснабжающей атриовентрикулярный узел, для купирования аритмии).
Время, необходимое для достижения равновесной концентрации в плазме, определяется периодом полувыведения. Введение ударной дозы может сократить это время, но только в случаях, если кинетика распределения и выведения известна изначально и выбран правильный режим насыщения, иначе возможен избыток или недостаток введения во время фазы насыщения, Таким образом, начало терапии с использованием стратегии насыщения возможно только в случае экстренного назначения.
Кривые доза-ответ отражают взаимосвязь дозы препарата и ожидаемой кумулятивной степени желательного и нежелательного эффектов. По оси X представлена дистанция между этими кривыми, называемая терапевтическим коэффициентом (индексом или окном), которая указывает на вероятность определения постоянною режима дозирования, позволяющего достичь эффект без нежелательных явлений.
Препараты с особенно широким терапевтическим коэффициентом можно вводить в случайные интервалы, даже если препарат быстро элиминируется.
При серьезных ожидаемых нежелательных эффектах наиболее подходящая стратегия лечения состоит в следующем: низкие стартовые дозы и оценка необходимости повышения доз, когда достигнут стабильный эффект препарата. Этот подход имеет преимущество, т.к. минимизирует риск дозозависимых нежелательных эффектов, но требует титрации доз для достижения эффективности. Примером служит соталол: поскольку риск пируэтной ЖТ повышается с дозой препарата, стартовая доза должна быть низкой.
При ожидаемой относительно малой и легко управляемой токсичности необходимо начинать лечение с больших доз, чем минимальные, для достижения терапевтического эффекта, допуская риск нежелательных эффектов; некоторые АГП назначают именно таким образом. Тем не менее должно стать правилом использование наименьших доз для снижения токсичности, особенно непредсказуемой и не связанной с известным фармакологическим действием.
Иногда увеличение дозы в широком терапевтическом интервале не приводит к желаемым эффектам и отсутствию нежелательных явлений. В этих условиях врач должен быть готов к возможности межлекарственных взаимодействий на фармакокинетическом и фармакодинамическом уровнях. В зависимости от природы ожидаемой токсичности возможно повышение дозы, выходящее за границы обычною терапевтического интервала, но только в том случае, если ожидаемая токсичность несерьезна и легко преодолима.
Подбор дозы базального инсулина для достижения оптимального гликемического контроля: роль врача и пациента
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Достижение целевых уровней гликированного гемоглобина (HbA1c) снижает риск поздних осложнений сахарного диабета (СД), но многим пациентам с СД 2 типа не удается достичь адекватного гликемического контроля. Это может быть следствием клинической инерции, обусловленной у пациента страхом гипогликемии или набора массы тела, обременяющими режимами терапии, низкой приверженностью инъекционной терапии, нехваткой времени у врача для обучения пациентов, сложностями с пониманием пациентом необходимости подбора дозы препарата, переживаниями по поводу потраченного времени на достижение целевых показателей. Новая форма инсулина гларгин 300 ЕД/мл обеспечивает более плавный профиль активности препарата, удлиняет его действие и позволяет более стойко поддерживать концентрации глюкозы в крови. Результаты исследования TAKE CONTROL свидетельствуют о том, что самостоятельная титрация инсулина гларгин 300 ЕД/мл превосходила титрацию, управляемую врачом, с точки зрения снижения HbA1c.
Ключевые слова: базальный инсулин, титрация, гларгин 300 ЕД/мл, сахарный диабет.
Для цитирования: Демидова Т.Ю. Подбор дозы базального инсулина для достижения оптимального гликемического контроля: роль врача и пациента. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(10(II)):75-81.
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Achieving target levels of glycated haemoglobin (HbA1c) reduces the risk of diabetes mellitus late complications, however, many patients with type 2 diabetes mellitus do not achieve adequate glycemic control in general practice. Inadequate glycemic control can be a consequence of clinical inertia due to several barriers on the part of both the physician and the patient. For example, due to the fear of hypoglycemia or weight gain, burdensome therapy regimens, low adherence to injection therapy, lack of time of physician to train patients, difficulty for the patient in understanding the importance and necessity of dosage selection, and worries about the time spent on achieving targets. The new form of insulin glargine 300 U/ml provides an even smoother activity profile of the drug, prolongates its action and allows more stable maintenance of blood glucose concentrations. The TAKE CONTROL study results indicate that self-titration of insulin glargine 300 U/ml was superior to titration managed by the physician in terms of reducing HbA1c.
Keywords: basal insulin, titration, glargine 300 U/ml, diabetes mellitus.
For citation: Demidova T.Yu. Basal insulin dosage selection for optimal glycemic control: physician’s and patient’s role. RMJ. Medical Review. 2019;10(II):75–81.
В статье обсуждается роль врача и пациента в подборе дозы базального инсулина для достижения оптимального гликемического контроля
Факторы, влияющие на достижение целевых уровней гликированного гемоглобина у пациентов с СД 2 типа
Достижение целевых уровней гликированного гемоглобина (НbА1с) снижает риск поздних осложнений сахарного диабета (СД) [1], но многим пациентам с СД 2 типа (СД 2) не удается достичь адекватного гликемического контроля [2–4]. Это может быть следствием клинической инерции, обусловленной у пациента страхом гипогликемии или набора массы тела, обременяющими режимами терапии, низкой приверженностью инъекционной терапии, нехваткой времени у врача для обучения пациентов и сложностью понимания пациентом необходимости подбора дозы препарата, переживаниями по поводу потраченного времени на достижение целевых показателей, недостаточной коммуникацией между врачом и пациентами, тревожностью [5–10]. Поскольку СД является прогрессирующим заболеванием, со временем гликемический контроль ослабевает и требуется интенсификация терапии [11].
Предоставление возможности пациентам с СД 2 принимать более активное участие в их собственном лечении может помочь им достичь нужного уровня гликемии и снизить риск смертности от всех причин [12, 13], сократить стоимость лечения осложнений и количества госпитализаций [14], способствовать снижению растущего бремени СД в системах здравоохранения всех стран мира. Данная концепция пациенто-ориентированного здравоохранения и самостоятельного управления заболеванием является ключевой концепцией действующего консенсуса, представленного Американской ассоциацией диабета (ADA) и Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета (EASD).
Самостоятельная титрация инсулина гларгин 100 ЕД/мл может быть более эффективной, чем подбор дозы, осуществляемый врачом [14, 15], и при этом не отмечается проблем с безопасностью [16, 17]. Однако, вероятно, самостоятельная титрация может быть связана с более высоким риском симптоматической гипогликемии, чем управляемая врачом [15, 16]. Данное ограничение инсулина гларгин 100 ЕД/мл может быть преодолено при помощи самостоятельной титрации инсулина гларгин 300 ЕД/мл — базального инсулина второго поколения с более пролонгированным и стабильным фармакокинетическим и фармакодинамическим профилем, чем у инсулина гларгин 100 ЕД/мл [18, 19].
Формы препаратов инсулина и контроль гликемии
Новая форма разработана для обеспечения более плавного профиля действия препарата, его удлинения и обеспечения более стойкого поддержания концентрации глюкозы в крови. Несмотря на то что вышеуказанные препараты содержат одно и то же активное вещество — инсулин гларгин, его концентрация в единице объема в 3 раза больше в инсулине гларгин 300 ЕД/мл [20], поэтому для одного и того же количества единиц инсулина гларгин вводимый объем инсулина гларгин 300 ЕД/мл составляет 1/3 часть. Очевидно, что объем депонированного преципитата зависит от концентрации инъекционного раствора, однако количество единиц введенного инсулина остается постоянным. Таким образом, гларгин 300 ЕД/мл образует преципитат меньшего объема, чем гларгин 100 ЕД/мл. Ввиду того, что скорость высвобождения молекул инсулина гларгин из депо пропорциональна площади поверхности депо препарата, меньший объем преципитата инсулина гларгин 300 ЕД/мл обеспечивает более медленное поступление в системный кровоток инсулина по сравнению с таковым при введении инсулина гларгин 100 ЕД/мл, который имеет больший объем преципитата. В результате этого применение гларгина 300 ЕД/мл сопровождается более постепенным высвобождением инсулина и, соответственно, более равномерным и длительным периодом активности [18, 21–23] (рис. 1, 2).
Результаты исследования равновесной концентрации препарата продемонстрировали больший период полувыведения (19 ч против 13,5 ч), время действия и даже более равномерное воздействие инсулина гларгин 300 ЕД/мл по сравнению с инсулином гларгин 100 ЕД/мл. Другое исследование показало низкую внутригрупповую вариабельность инсулина гларгин 300 ЕД/мл (коэффициент вариабельности составил 17,4%). Колебания от пика до нижней точки (0,6) были ниже, чем для инсулина гларгин 100 ЕД/мл (1,6) [18]. Таким образом, в исследованиях была продемонстрирована более низкая вариабельность гликемии при применении инсулина гларгин 300 ЕД/мл, что еще более приближает лечение к физиологической норме, снижает риск гипогликемий, прогностически положительно влияет на развитие микрососудистых осложнений и облегчает управление СД [24–26].
Исследования III фазы с применением подхода «лечение до цели» продемонстрировали низкий риск гипогликемии на фоне применения инсулина гларгин 300 ЕД/мл по сравнению с инсулином гларгин 100 ЕД/мл у пациентов с СД 2, особенно в фазе титрации [27]. В исследованиях принимали участие 2737 пациентов с СД 2 и 792 пациента с СД 1. Во всех исследованиях инсулин гларгин 300 ЕД/мл был сопоставим по своему гипогликемическому эффекту с инсулином гларгин 100 ЕД/мл [28–35].
Благодаря описанному механизму, обеспечивающему более стабильный профиль фармакокинетики и фармакодинамики — низкий уровень вариабельности гликемии [18, 24–26, 36, 37], пациенты, получавшие в ходе исследований III фазы инсулин гларгин 300 ЕД/мл, имели значительно меньший риск гипогликемии, чем пациенты, получавшие инсулин гларгин 100 ЕД/мл [28–35]. В частности, это касалось меньшего риска ночной гипогликемии в исследовании EDITION 1, проводившемся среди пациентов с СД 2 на базис-болюсном режиме терапии [30, 33], меньшего риска гипогликемии в течение всего дня и ночью в исследовании EDITION 2, проводившемся среди пациентов с СД 2, получавших ранее иной базальный инсулин [31, 34].
В исследованиях EDITION 2 и EDITION 3 (исследование среди больных СД 2, не получавших инсулин ранее) пациенты, получавшие инсулин гларгин 300 ЕД/мл, имели более низкий уровень вариабельности глюкозы и низкий риск симптоматической и тяжелой гипогликемии, что было подтверждено Индексом низкой глюкозы крови (LBGI) — показателем, который подтверждает низкий вероятный риск гипогликемии [31, 32, 34].
Исследование EDITION 4, проводившееся среди больных СД 1, ранее получавших иной базальный инсулин, показало, что пациенты, получавшие инсулин гларгин 300 ЕД/мл, достигали сравнимого с инсулином гларгин 100 ЕД/мл гликемического контроля с более низким риском гипогликемии и набора массы тела при переводе с других режимов инсулинотерапии, независимо от времени введения [20].
Для оценки особенностей суточного гликемического профиля и коррекции сахароснижающей терапии пациенту было проведено непрерывное мониторирование гликемии в течение 4 дней. На графике представлены продолжительный период ночной гипогликемии, выраженная вариабельность гликемии с высокими постпрандиальными подъемами уровня глюкозы в крови в дневное время (рис. 6).
Пациенту скорректирована сахароснижающая терапия: вместо инсулина-изофана, на фоне которого зарегистрированы гипогликемии, назначен инсулин гларгин 300 ЕД/мл в эквивалентной дозе 26 ЕД/сут. Пациенту с непродолжительным анамнезом СД и выраженным ожирением инсулин короткого действия был отменен, назначен дапаглифлозин 10 мг, метформин сохранен в прежней дозе. Далее доза инсулина гларгин титровалась до достижения целевых показателей гликемии натощак и составила 32 ЕД/сут.
На представленном графике мониторирования после коррекции терапии отмечается существенная положительная динамика в виде стабилизации показателей гликемии в ночное время в пределах физиологической нормы, постпрандиальная гликемия в рамках целевых значений, отсутствие эпизодов гипогликемии (рис. 7).
Клинический пример № 2. Пациентка К., 63 года, страдающая СД 2 в течение 8 лет, обратилась в клинику с жалобами на ночную потливость, высокие уровни глюкозы в крови, значительные перепады показателей гликемии при самоконтроле. У пациентки диагностировано атеросклеротическое поражение коронарных артерий, проводилось стентирование огибающей ветви левой коронарной артерии 4 года назад.
Для оценки особенностей суточного гликемического профиля и коррекции инсулинотерапии пациентке было проведено непрерывное мониторирование гликемии в течение 4 дней. На представленном графике установлены: выраженная продолжительная гипогликемия в ночное время, вариабельность гликемии с высокими постпрандиальными подъемами уровня глюкозы в крови в дневное время (рис. 8).
Была проведена коррекция назначенной терапии: инсулин-изофан был заменен на инсулин гларгин 300 ЕД/мл в дозе 12 ЕД перед сном. Гликлазид отменен, назначен дапаглифлозин 10 мг/сут, метформин сохранен в прежней дозе. Проводилось обучение в школе для пациентов с диабетом, даны рекомендации по питанию и физической активности. Доза инсулина гларгин 300 ЕД/мл титровалась до достижения целевых показателей гликемии натощак и составила 16 ЕД/сут.
На графике гликемического профиля после коррекции терапии отражена нормализация ночной гликемии в пределах целевых значений. Постпрандиальные значения глюкозы в крови также соответствуют целевым. Гипогликемий не зарегистрировано (рис. 9).
Заключение
Поддержание целевых показателей гликемического контроля, безусловно, является одной из приоритетных задач терапии СД. Разработка базальных аналогов инсулина длительного действия, в частности аналога инсулина гларгин 300 ЕД/мл, предоставляет дополнительные возможности пациенту и лечащему врачу для интенсификации и оптимизации сахароснижающей терапии и безопасного достижения целевых показателей гликемии. Это стало возможным за счет равномерного и пролонгированного действия препарата с меньшим риском развития эпизодов гипогликемии. Однако для достижения поставленных целей требуется грамотный и тщательный подбор дозы препарата инсулина. Показано, что самостоятельный подбор дозы пациентами в амбулаторных условиях обеспечивает даже большую эффективность сахароснижающей терапии и способствует вовлечению пациентов с СД в активное управление заболеванием.
Только для зарегистрированных пользователей
Профессор Т.Ю. ДЕМИДОВА: «Для эффективности инсулинотерапии важны адекватный подбор дозы, своевременная ее титрация, обучение пациентов правилам техники инъекций, а также соблюдение рекомендаций по самоконтролю и лечению»
– Несмотря на разработку и внедрение в клиническую практику новых классов инновационных противодиабетических препаратов, достижение длительного контроля гликемии и предупреждение развития осложнений сахарного диабета по-прежнему остаются сложной задачей современной диабетологии. Какие ключевые причины лежат в основе хронической декомпенсации углеводного обмена и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений?
– Действительно, на сегодняшний день в практику клиницистов внедрено много инструментов, способствующих успешному управлению сахарным диабетом (СД). Однако сохраняются сложности в долговременной компенсации углеводного обмена.
К основным причинам хронической декомпенсации, а также сохранения тенденции к прогрессированию сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа можно отнести низкую приверженность пациентов врачебным рекомендациям, несвоевременность назначения и интенсификации сахароснижающей терапии врачами, отсутствие полноценного скрининга осложнений сахарного диабета, трудности во взаимодействии между врачом и пациентом. Управление сахарным диабетом и его осложнениями в глобальном плане представляет тяжелый многостадийный процесс, успешность которого основывается в том числе на вовлеченности пациента.
Кроме того, хроническая декомпенсация может быть обусловлена низкой осведомленностью медицинских работников о современных возможностях безопасной и при этом эффективной терапии, направленной не только на нормализацию показателей углеводного обмена, но и на предупреждение развития кардиометаболических осложнений.
– Насколько сегодня актуальна тактика лечения до достижения целевых значений гликированного гемоглобина, если учесть, что существуют инновационные препараты, которые снижают риск развития осложнений и смертность от сахарного диабета?
– В настоящее время мы имеем широкий пул сахароснижающих препаратов, обладающих улучшенными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами, выраженными кардио-, нефропротективными и другими эффектами, направленными на коррекцию метаболических нарушений и способствующих, по данным различных международных исследований, снижению смертности.
Однако ключевым звеном в управлении СД и его осложнениями остается гликемический контроль, подразумевающий как ежедневный самоконтроль глюкозы, так и контроль гликированного гемоглобина (HbA1c) как основного маркера эффективности проводимой терапии.
При этом следует принимать во внимание, что оценка уровня гликированного гемоглобина имеет ряд существенных ограничений. Так, данный показатель отражает только средний уровень глюкозы за три месяца. Он не позволяет оценить вариабельность гликемии, частоту гипо- и гипергликемий. Помимо этого гликированный гемоглобин неинформативен при таких сопутствующих состояниях, как анемия, гемоглобинопатии, нефротический синдром, что нередко встречается у пациентов старшей возрастной группы.
– Установлено, что своевременное начало инсулинотерапии для контроля заболевания улучшает прогноз, замедляя развитие необратимых изменений в организме. Какие барьеры препятствуют этому?
– Часто несвоевременное начало инсулинотерапии и неудовлетворительная компенсация СД 2 типа на ее фоне являются следствием негативного отношения пациентов к такому варианту лечения, психологического сопротивления назначению инсулина и низкой приверженности терапии. Усугубляется это и тем, что пациенты с СД 2 типа в большинстве своем лица пожилого возраста, для которых любое изменение привычных условий жизни представляет определенные трудности. Так называемая психологическая резистентность к инсулину основывается на целом спектре опасений, включая опасения гипогликемий, набора массы тела, необходимости выполнения инъекций и адаптации инсулинотерапии к привычному образу жизни.
Кроме того, препятствовать началу инсулинотерапии может клиническая инертность врачей, связанная с нежеланием менять терапию, несмотря на недостижение целевой гликемии и наличие очевидных симптомов декомпенсации углеводного обмена на фоне приема пероральных сахароснижающих препаратов.
– Существуют ли проблемы, связанные с ведением пациентов на инсулинотерапии?
– К основным сложностям в ведении пациентов на инсулинотерапии прежде всего следует отнести ограниченное время приема. Врачи не успевают сообщить всю необходимую информацию. Слишком много надо затратить сил и слишком многое объяснить, чтобы назначить такое лечение, особенно тем, кто приходит впервые и недостаточно осведомлен о том, как контролировать заболевание. Поэтому для успешного управления сахарным диабетом крайне важно обучение пациента. Без этого даже самые эффективные лекарства не могут гарантировать успех лечения.
Кроме того, инсулинотерапия подразумевает динамический контакт пациента с лечащим врачом с целью своевременной коррекции и титрации доз, что в реальной жизни не всегда выполнимо.
– Каковы основные этапы инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа?
– Алгоритм применения инсулинотерапии при СД 2 типа предполагает несколько этапов.
Первый этап – инициация терапии в отсутствие достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций. В качестве старта терапии преимущественно используется базальный инсулин, в том числе в комбинации с агонистом рецепторов глюкагоноподобного пептида 1, или готовые смеси инсулина. При этом эффективность лечения определяется не только фактом введения инсулина, но и адекватностью его дозы.
Если не удается стабилизировать показатели гликемии, необходима оптимизация лечения, заключающаяся в титрации доз инсулина, что является вторым этапом инсулинотерапии при СД 2 типа.
Третий этап подразумевает интенсификацию инсулинотерапии. Возможно два пути интенсификации: добавление к базальному инсулину прандиального инсулина или увеличение кратности инъекций готовых смесей инсулина. Выбор схемы интенсификации зависит от уровня гликемии, приверженности пациента назначенному лечению и особенностей его образа жизни.
– Можно ли предположить, что в ближайшем будущем исчезнет потребность в инсулинотерапии сахарного диабета 2 типа?
– Сахарный диабет 2 типа является прогрессирующим заболеванием, при котором происходит постепенное истощение функциональных возможностей β-клеток поджелудочной железы, в связи с чем инсулинотерапия в какой-то момент становится неизбежной. Достижение целевых показателей гликемии с помощью своевременного назначения инсулина не только снижает риск развития микро- и макрососудистых осложнений, но и способствует сохранению секреторного резерва β-клеток поджелудочной железы за счет устранения глюкозотоксичности.
– В современных международных рекомендациях по лечению пациентов с сахарным диабетом 2 типа особое место занимают аналоги базальных инсулинов. Чем это обусловлено?
– Ведущая роль в формировании стабильного гликемического фона принадлежит именно базальному инсулину как прототипу базальной секреции инсулина. Однако при применении базальных инсулинов у многих пациентов с СД 2 типа по-прежнему наблюдаются гипогликемии, усиление аппетита и, как следствие, увеличение массы тела, в связи с чем следует отдавать предпочтение таким препаратам базального инсулина, которые характеризуются длительным и стабильным профилем действия, низким риском гипогликемий, возможностью быстрой и простой титрации дозы, минимальным влиянием на массу тела. Данным требованиям соответствуют аналоги человеческих инсулинов, которые по своему профилю приближены к физиологическому профилю действия эндогенного инсулина в здоровом организме.
– Не секрет, что условия клинических исследований отличаются от условий реальной практики, поэтому их результаты не всегда можно экстраполировать на всю популяцию пациентов. Какие факторы необходимо учитывать для обеспечения эффективности терапии базальными инсулинами в клинической практике?
– В отличие от клинических исследований в реальной клинической практике зачастую отсутствует возможность динамического мониторинга и постоянного контакта медицинских работников с пациентами, необходимого для своевременной оценки эффективности терапии и ее коррекции.
Еще раз подчеркну, что для эффективности инсулинотерапии важны адекватный подбор дозы, своевременная ее титрация, обучение пациентов правилам техники инъекций. Огромное значение также имеет приверженность пациентов лечению, соблюдение ими рекомендаций по самоконтролю и лечению. Очень важно обсудить с пациентом, что начальная доза инсулина не является неизменной и подлежит коррекции, в том числе самостоятельной, в зависимости от гликемии натощак.
– Каков оптимальный алгоритм подбора дозы базального инсулина?
– Согласно консенсусу Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association – ADA) и Европейской ассоциации по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes – EASD) 2018 г., при недостижении целевого уровня HbA1c на фоне двойной/тройной сахароснижающей терапии целесообразно рассмотреть назначение инъекционных препаратов, в том числе базального инсулина. В качестве стартовой дозы базального инсулина рекомендована 10 ЕД/сут, или 0,1–0,2 ЕД/кг, с последующей титрацией.
Следует отметить, что обновленные Алгоритмы медицинской помощи больным сахарным диабетом 2019 г. во многом соответствуют консенсусу ADA/EASD 2018 г. В качестве терапии первой линии рекомендуется базальный инсулин в фиксированной дозе с агонистом рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 или без него. В отечественных рекомендациях стартовой дозой базального инсулина также является доза 10 ЕД/сут, или 0,1–0,2 ЕД/кг. Ее титрация проводится один раз в три – семь дней. При неэффективности инъекционных препаратов первой линии следует рассмотреть возможность назначения прандиальных инсулинов. При этом целесообразно добавить одну инъекцию прандиального инсулина перед самым большим приемом пищи (из-за простоты и безопасности такого подхода). Если все же не удается достичь снижения HbA1c до целевых значений, добавляется сначала вторая, затем третья инъекция прандиального инсулина либо осуществляется перевод на терапию смешанными инсулинами.
– Сколько времени обычно занимает титрация дозы до достижения цели лечения в условиях реальной практики?
– Периода госпитализации пациентов в стационар, как правило, достаточно для достижения целевых показателей гликемии на фоне титрации доз инсулинов. Другая картина складывается в амбулаторных условиях, когда основной проблемой выступает трудность частого контакта с пациентом. В такой ситуации для достижения целевой гликемии требуется больше времени.
– Насколько широко применяются продвинутые методы контроля гликемии в вашей практике и какие возможности они предоставляют?
– Мы достаточно широко используем практически все имеющиеся на сегодняшний день возможности продвинутых методов мониторинга гликемии. Так, на базе нашего учреждения наряду с традиционным контролем гликемии с помощью глюкометра осуществляется непрерывный мониторинг глюкозы в режиме реального времени, а также флэш-мониторинг с помощью устройства FreeStyle Libre. Данные, полученные с помощью этих методов, позволяют выявить особенности гликемического профиля конкретного пациента, оценить динамику гликемической кривой, в том числе в ночное время, на фоне проводимой инсулинотерапии, частоту гипо- и гипергликемий, что вносит огромный вклад в реализацию персонализированного подхода к лечению.
– С чем, на ваш взгляд, связаны перспективы инсулинотерапии?
– В будущем мы ожидаем внедрения в клиническую практику инсулинов с еще более ровным и стабильным профилем действия, а также с увеличенной продолжительностью действия, что позволит снизить частоту инъекций и, соответственно, позитивно отразится на комплаентности пациентов.