Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Варикозная болезнь вен таза.
Варикозная болезнь вен таза
Анатомическая номенклатура
Анатомическая терминология Терминология Международного Союза флебологов:
Классификация и формулировка диагноза
Вместе с тем, наиболее распространенной классификацией служит следующая:
Диагностика варикозной болезни вен таза
Задачами диагностических действий при обследовании больных с подозрением на ВБВТ служат:
Методами диагностики варикозной болезни вен таза, которые позволяют решить поставленные задачи являются:
Клиническое обследование
В классическом варианте ВБВТ проявляется триадой симптомов – тазовая боль, вульварный варикоз, дисменорея. Зачастую заболевание сопровождается и другими признаками, их различной комбинацией, которые часто встречаются и при других заболеваниях, но имеющие характерные для ВБВТ особенности.
Жалобами (субъективными признаками), относительно специфичными для ВБВТ, следует считать следующие:
Объективными признаками варикозной болезни вен таза служат:
Инструментальное обследование
Ультразвуковое сканирование тазовых вен необходимо всем больным с подозрением на наличие ВБВТ. Исследование следует выполнять в 2 модификациях: трансабдоминально (исследуют нижнюю полую, почечные и подвздошные вены, почечный сегмент левой гонадной вены) и трансвагинально (исследуют вены матки, параметрия, яичниковый сегмент гонадных вен). Метод используют в качестве скрининг-диагностики, его целью служит факт подтверждения либо исключения существования варикозной трансформации гонадных вен и тазовых венозных сплетений.
Ультрасонографическими признаками заболевания служат расширение гонадных вен (более 5 мм) с наличием патологического рефлюкса крови по ним, варикозное расширеие вен гроздьевидного, маточного сплетений, вен параметрия (диаметр более 4 мм), обнаружение ретроградного кровотока по этим сосудам. Мезаортальная компрессия левой почечной вены при ультразвуковом исследовании проявляется уменьшением диаметра сосуда в рено-кавальном соустье и престенотическим расширением левой почечной вены.
В протоколе ультразвукового исследования тазовых вен при ВБВТ либо её рецидиве следует указать:
Возможности ультразвукового ангиосканирования. Исследование является надежным способом обнаружения варикозной трансформации гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений, регистрации патологического рефлюкса крови по этим сосудам, оценки состояния левой почечной вены.
Мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен показана пациенткам с верифицированным ультразвуковыми и радионуклидными методами диагнозом ВБВТ, больным с рецидивом тазовых болей после хирургического вмешательства на гонадных венах. Рентгентомографическими признаками ВБВТ является контрастирование расширенных гонадных вен и тазовых венозных сплетений в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях.
Возможности мультиспиральной компьютерной томографии. Метод позволяет с высокой точностью определить анатомо-топографические особенности тазовых вен, диаметр гонадных вен и тазовых венозных сплетений, количество притоков яичниковых вен и точное их местоположение, выявить сопутствующую патологию органов малого таза, почек. Преимуществами метода в сравнении с оварикографией служат одномоментная оценка состояния артерий и вен таза, почечных и мезентериальных сосудов, кратковременность исследования (не более 5 минут), меньшая инвазивность и лучевая нагрузка на пациента и врача, возможность выполнения исследования в амбулаторных условиях.
Селективная оварикография и тазовая флебография. Метод следует использовать у больных, которым планируется хирургическое вмешательство на гонадных венах, а также пациенткам с рецидивом ХТБ в послеоперационном периоде. Это исследование не может быть заменено никаким другим в случае подозрения/обнаружения мезаортальной компрессии левой почечной вены, т.к. только в ходе оварикографии возможно определение градиента давления между нижней полой веной и левой почечной веной, превышение которого более 5 мм.рт.ст. служит показанием к реконструктивной операции на почечной вене или выполнению шунтирующего вмешательства.
Флебографическими признаками ВБВТ служат:
Сцинтиграфию тазовых вен (эмиссионную компьютерную томографию) следует использовать у больных с подтвержденным ультразвуковым исследованием диагнозом ВБВТ. Основной целью использования сцинтиграфии тазовых вен является определение степени тазового венозного полнокровия (ТВП), рассчитываемое с помощью компьютерной программы. Динамику коэффициента ТВП можно использовать для объективной оценки эффективности хирургического или консервативного лечения ВБВТ.
Лечение варикозной болезни вен таза
Компрессионная терапия
Задачами компрессионного лечения при ВБВТ служат уменьшение явлений застоя крови в органах малого таза, ускорение венозного оттока из них. Это может быть достигнуто путем использования пациентками лечебного компрессионного трикотажа, областью воздействия которого служит гипогастральная область передней брюшной стенки. Путем увеличения интраабдоминального давления происходит ускорение кровотока по тазовым венам, что, в свою очередь способствует уменьшению тазового венозного полнокровия. Таким требованиям удовлетворяют компрессионные колготы с компрессией в нижней части живота и компрессионные шорты 2 класса компрессии.
Флебосклерозирующее лечение
Хирургическое лечение варикозной болезни вен таз
Оперативное лечение показано больным с клиническими признаками ВБВТ, расширением гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений и рефлюксом крови по ним по данным инструментальных методов исследования, при наличии варикоза наружных половых органов, синдроме Мея-Тёрнера и мезаортальной компрессии левой почечной вены (рено-кавальный градиент >5 мм.рт.ст).
Операции при ВБВТ можно разделить на 3 типа:
Удаление вен вульвы и промежности. Оптимальным способом флебэктомии в промежности служит выполнение операции небольших разрезов, что предотвращает возникновение обширных гематом в этой области.
Хирургические вмешательства на гонадных венах. Основной целью операции служит прекращение ретроградного кровотока по яичниковым венам. Этого достигают с помощью резекции участка вены либо её окклюзии с помощью специальных эмболизирующих спиралей Джиантурко.
Внебрюшинную резекцию гонадных вен следует выполнять, используя внебрюшинный доступ Пирогова в левой или правой подвздошных областях. Мобилизация вены должна составлять не менее 10 см, в ходе выделения гонадной вены нужно лигировать все обнаруживаемые притоки и саттелитные вены.
Чрезбрюшинная эндоскопичсекая резекция гонадных вен. Для проведения данной операции необходимо 3 или 4 доступа–порта, через которые в брюшную полость после наложения пневмоперитонеума вводят видеокамеру и манипуляторы. Выделяют гонадные вены, накладывают клипы на дистальный и проксимальный отрезки сосуда и резецируют сосуд. Протяженность резецированного участки вены должна быть не менее 10 см.
Эндоваскулярную эмболизацию яичниковых вен проводят под местной анестезией путем пункции общей бедренной или внутренней яремной вены. Затем по катетеру-проводнику в гонадные вены доставляют спирали Джиантурко, которые раскрываясь в сосуде, растягивают его, прекращая тем самым ток крови по вене.
Операции на левой почечной вене выполняют в случае обнаружения сдавления этого сосуда между аортой и верхней брыжеечной артерией. Показанием к вмешательству служит градиент давления между нижней полой и левой почечной венами, превышающий 8-10 мм.рт.ст. В этом случае выполняют транспозицию левой почечной вены. Суть операции заключается в создании нового рено-кавального соустья ниже имеющегося, что позволяет ликвидировать аорто-мезентериальную компрессию сосуда. Одновременно выполняют резекцию левой гонадной вены.
Эндоваскулярное стентирование левой почечной вены. Имеются сообщения об успешных случаях эндовазального стентирования левой почечной вены. Данная методика служит адекватной альтернативой открытой и лапароскопической транспозиции левой почечной вены.
Гонадо-подвздошные венозные анастомозы. Операция направлена на купирование левосторонней рено-флебогипертензии, ликвидации явлений тазового венозного полнокровия при умеренно выраженной левосторонней венозной почечной гипертензии (градиент давления не превышает 5 мм.рт.ст.).
Фармакотерапия варикозной болезни вен таза
Медикаментозное лечение показано больным ВБВТ с изолированным поражением внутритазовых венозных сплетений с клинически манифестировавшей болезнью, пациенткам с латентной формой заболевания вне зависимости от распространенности варикозного расширения вен таза, а также в качестве предоперационной подготовки и при отказе больной от оперативного лечения.
Учитывая единый субстрат заболевания при варикозной болезни вен нижних конечностей и варикозной болезни вен таза, флеботропные препараты, используемые в лечении ВБВТ аналогичны таковым при варикозной болезни нижних конечностей. Их подробное описание представлено в соответствующем разделе настоящих рекомендаций.
Гормональная терапия с использованием прогестинов и агонистов гонадотропин-релизинг гормона, достаточно широко использующаяся за рубежом, показала свою несостоятельность в связи с кратковременным лечебным эффектом, необходимостью длительного периода приема препаратов, высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений.
Осложнения варикозной болезни вен таза
Тромбоз маточных и гонадных вен. Это осложнение чаще возникает в период беременности либо через несколько суток после родов, а также может развиться вне каких либо дополнительных условий, на фоне выраженного застоя крови в тазовых венах.
Прогрессирование тромбоза может привести к развитию интерна-типа тромбоза, который при его флотирующем характере осложняется тромбоэмболией легочных артерий. Кроме того, тромботический процесс в гонадных венах способен распространяться на нижнюю полую и левую почечную вены, создавая реальную угрозу эмболической окклюзии легочного артериального русла.
Инструментальная диагностика. Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен служит оптимальным методом диагностики тромбоза маточных и гонадных вен. С его помощью возможно констатировать факт тромботического поражения вен таза, его распространенность, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий). Рентгеноконстрастная флебография (кавография) показано только в случаях распространения тромботического процесса на подвздошные либо нижнюю полую вены и флотирующем характере тромба.
Консервативное лечение. Больным после ультрасонографического подтверждения диагноза показана антикоагулятная терапия в лечебной дозе по общепринятым принципам с последующим назначением непрямых антикоагулянтов в амбулаторных условиях не менее чем на 3 месяца. В ряде случаев, при наличии гектической температуры необходима антимикробная терапия.
Хирургическое лечение. Распространение тромботического процесса из гонадных вен на нижнюю полую вену с формированием флотирующего тромба служит показанием к выполнению хирургического вмешательства. Оптимальным оперативным методом в таких случаях служит эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены. При отсутствии технических условий для выполнения эндовазального вмешательства целесообразно выполнить прямую тромбэктомию их нижней полой вены. В послеоперационном периоде необходимо проведение антикоагулянтной терапии.
Статья добавлена 22 июля 2013 г.
Варикозное расширение вен малого таза
Варикозное расширение вен малого таза – эктазия сосудов венозной системы малого таза, приводящая к нарушению кровооттока от внутренних и наружных половых органов. Проявляется видимым расширением промежностных и вульварных вен, сопровождающимся местным отеком, чувством тяжести и распирающих болей, кровотечениями. Характерны тазовые боли, дисменорея, диспареуния и др. симптомы. Варикозное расширение вен малого таза диагностируется посредством гинекологического осмотра и УЗИ с ЦДК, флебографии, КТ, лапароскопии. Лечение синдрома может быть консервативным (прием венотоников, ЛФК) или хирургическим (склерооблитерация/эмболизация гонадных вен, флебэктомия и др.).
Общие сведения
Варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ) – заболевание тазовых вен, связанное с нарушением их архитектоники и застоем венозной крови в малом тазу. В литературе варикозное расширение вен малого таза также обозначается терминами «синдром тазового венозного полнокровия», «варикоцеле у женщин», «синдром хронических тазовых болей». Распространенность варикозного расширения вен малого таза увеличивается пропорционально возрасту: от 19,4% у девушек младше 17 лет до 80% у женщин в перименопаузе. Наиболее часто патология тазовых вен диагностируется в репродуктивном периоде у пациенток в возрастной группе 25-45 лет. В подавляющем большинстве случаев (80%) варикозная трансформация затрагивает яичниковые вены и крайне редко (1%) наблюдается в венах широкой связки матки. Согласно современным медицинским подходам, лечение ВРВМТ должно осуществляться не столько с позиций гинекологии, но, прежде всего, с позиций флебологии.
Причины ВРВМТ
Патоморфологической основой варикозного расширения вен малого таза считается дисплазия соединительной ткани, которая имеет место у 35% практически здоровых людей. Данное состояние является врожденным и характеризуется уменьшением содержания некоторых типов коллагена, обусловливающим снижение прочности соединительной ткани, в т. ч. составляющей стенку сосуда. Крайним проявлением такой патологии может служить недоразвитие или отсутствие какого-либо морфологического компонента сосудистой стенки. Системным поражением соединительной ткани объясняется нередкое сочетание ВРВМТ с варикозом вен нижних конечностей и геморроем. Кроме соединительнотканной дисплазии, определенное «ослабляющее» влияние на тонус венозной системы малого таза у женщин оказывают половые гормоны (главным образом, прогестерон), ВЗОМТ, тромбоз тазовых вен.
Факторами, увеличивающими риск варикозного расширения вен малого таза, служат тяжелые физические нагрузки; работа, сопряженная с вынужденным длительным нахождением в положении стоя или сидя; беременность и роды, травмы таза, отсутствие оргазма у женщины. Из гинекологических заболеваний наиболее существенное влияние на развитие ВРВМТ оказывают эндометриоз, опущение влагалища и матки, опухоли матки и яичников, ретрофлексия матки и др. Не исключается пусковая роль гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии.
Классификация ВРВМТ
Варикозное расширение вен малого таза может проявляться в двух формах: варикоза вен вульвы и промежности и синдрома венозного полнокровия. Более чем в половине случаев обе этих формы обусловливают и поддерживают течение друг друга. Изолированный вульварный и промежностный варикоз часто возникает в результате рефлюкса крови через сафенофеморальное соустье с поражением наружной половой вены и притока большой подкожной вены. Встречается у 30% беременных, после родов сохраняется у 2-10% женщин. Главным провоцирующим фактором варикоза вен промежности и вульвы служит давление растущей матки на подвздошную и нижнюю полую вены. Патоморфологической предпосылкой для варикозного расширения вен малого таза выступает рефлюкс крови по яичниковой вене.
Выделяют 3 степени выраженности варикозного расширения вен малого таза с учетом диаметра и локализации венозной эктазии:
Симптомы ВРВМТ
Основу клинической картины вульварного и промежностного варикоза составляет видимое глазом расширение венозных сосудов в данной области. Субъективные жалобы могут включать ощущения зуда, дискомфорта, тяжести и распирающих болей в области наружных гениталий. При осмотре может выявляться отек половых губ. Возможно присоединение спонтанного или посттравматического кровотечения, чаще спровоцированного половым актом или родами. Ввиду истончения венозной стенки и высокого давления в варикозных венах остановка такого кровотечения сопряжена с определенными трудностями. Еще одним осложнением варикоза данной локализации может стать острый тромбофлебит вен промежности. В этом случае возникают интенсивные боли, гиперемия и отек кожи промежности. Пораженные варикозом вены становятся плотными и болезненными на ощупь. Развивается гипертермический синдром – повышение температуры тела до 37,5-38,0 °С.
Диагностика ВРВМТ
Диагностика варикозного расширения вен малого таза складывается из стандартного гинекологического осмотра, ультразвукового сканирования ОМТ и вен нижних конечностей, тазовой флебографии, КТ малого таза, лапароскопии. В обследовании пациенток с подозрением на ВРВМТ должны участвовать гинеколог и флеболог.
При осмотре наружных гениталий обнаруживаются расширенные поверхностные вены в области вульвы и промежности; при влагалищном исследовании определяется цианоз стенок влагалища, болезненность при пальпации живота. Подтвердить ВРВМТ позволяет сонография органов малого таза, при этом наиболее информативным является комбинированное УЗИ ТА+ТВ доступом. Исследование не только дает возможность выявить органическую патологию, но и с помощью режима ЦДК обнаружить конгломераты варикозно-расширенных вен с измененным кровотоком, патологический рефлюкс крови. По данным УЗДГ сосудов определяется снижение пиковой скорости кровотока в маточных, яичниковых и внутренних подвздошных венах. В рамках оценки флебологического статуса пациента целесообразно провести ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей.
Лечение ВРВМТ
Во время беременности возможно только симптоматическая терапия варикозного расширения вен малого таза. Рекомендуется ношение компрессионных колгот, прием флеботоников ( диосмин, гесперидин) по рекомендации сосудистого хирурга. Во II-III триместре может осуществляться флебосклерозирование варикозных вен промежности. Если в связи с варикозом существует высокий риск кровотечения во время самостоятельных родов, выбор делается в пользу оперативного родоразрешения.
Консервативная тактика может быть эффективной при ВРВМТ 1-2 степени. Курсовой прием веноактивных и антиагрегантных препаратов, НПВС, занятия лечебной физкультурой, восходящий контрастный душ, нормализация условий труда и физической активности, подбор компрессионного трикотажа и другие меры способны замедлить прогрессирование варикоза и значительно улучшить самочувствие. При возникновении дисфункциональных маточных кровотечений назначается гемостатическая терапия. В ряде случаев пациентке может потребоваться помощь психотерапевта.
Некупируемый болевой синдром, а также варикозное расширение вен малого таза 3 степени служат показанием для хирургического лечения патологии. К современным методам малоинвазивной хирургии относятся склерооблитерация или эмболизация яичниковых вен, которые выполняются под ангиографическим контролем. В ходе вмешательства под местной анестезией в просвет сосуда вводится склерозант или устанавливается эмболизационная спираль, в результате чего достигается облитерация/окклюзия гонадной вены. Возможной альтернативой может служить резекция яичниковых вен лапаротомным или забрюшинным доступом либо их эндоскопическое клиппирование. Если причиной ВРВМТ служит ретрофлексия матки, производится пластика ее связочного аппарата.
При изолированном вульварном и промежностном варикозе может быть осуществлена минифлебэктомия или флебэктомия в промежности. Операция нередко дополняется резекцией малых или больших половых губ. В случае сочетания варикоза вен промежности и нижних конечностей показана кроссэктомия.
Профилактика ВРВМТ
Превентивные меры, направленные на снижение риска возникновения и прогрессирования варикозного расширения вен малого таза, сводятся, главным образом, к нормализации образа жизни. В этом ряду ведущая роль принадлежит исключению длительных статических и тяжелых физических нагрузок, коррекции рациона питания (включение большого количества фруктов и овощей), отказу от алкоголя и курения. При начальных признаках варикоза рекомендуется лечебная и дыхательная гимнастика, ношение компрессионного трикотажа, проведение профилактических и противорецидивных курсов консервативной терапии. В этом случаев возможно достижение длительной ремиссии и улучшение качества жизни пациенток.
Варикозное расширение вен таза (I86.2)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Синонимы: pelvic congestion syndrome, pelvic varicies (тазовый варикоз), pelvic venous incompetence (тазовая венозная недостаточность), pelvic venous disorders (тазовая венозная патология), Iliac vein insufficiency syndrome (синдром недостаточности подвздошных вен), pelvic varicocele (тазовое варикоцеле), pelvic venous stasis (тазовый венозный застой), «варикозная болезнь малого таза», «варикозное расширение вен малого таза», «синдром венозного полнокровия малого таза», варикозное расширение овариальных вен (ВРОВ), “синдром правой яичниковой вены”.
Варикозное расширение вен малого таза является невидимой для клиницистов патологией из-за отсутствия патогмоничных симптомов и мануальных критериев заболевания. Оно приводит к хроническому абдоминальному болевому синдрому, нарушению менструального цикла вследствие развивающейся гипофункции яичников, тромбозу вен и возможной тромбэмболии или их разрыву.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Общепринятой классификации варикозного расширения вен малого таза в настоящее время не существует.
По результатам сонографичеких исследований выделяются 3 стадии процесса:
•Первая стадия варикоза определяется при диаметре вен 5-7 мм, захватывающих верхний край левого яичника.
•При второй стадии диаметр вен составляет 8-9 мм и они захватывают весь левый яичник. Определяются варикозно расширенные вены матки и правого яичника.
•При третьей стадии заболевания вены составляют 10-13 мм и располагаются ниже нижнего края левого яичника с выраженным варикозным расширением вен матки, малого таза и правого яичника. На этой стадии диаметр вен правого яичника приближается к диаметру левого.
Этиология и патогенез
Патогенез тазового венозного полнокровия до конца не изучен. Можно выделить 2 патогенетические формы варикозного расширения вен малого таза: первичное и вторичное.
В патогенезе первичного варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ) главным моментом служит клапанная недостаточность яичниковых вен, которая бывает врожденной и приобретенной. Клапанная недостаточность приводит к рефлюксу крови и гипертензии в венозных сплетениях малого таза. К аналогичному механизму венной недостаточности может привести наличие врожденных порто-гонадных анастомозов, которые почти всегда присутствуют в связи с поздней закладкой мочеполовой системы у плода. Приобретенная клапанная недостаточность яичниковых вен наступает при наличии фоновых изменений левой почечной и гонадных вен и до определенного периода не приводит к гибели клапанов гонадной вены.
Гемодинамические нарушения в малом тазу начинают формироваться в период полового созревания. К предрасполагающим фоновым изменениям относятся: кольцевидная почечная вена, полное и неполное удвоение почечных вен, сочетанные изменения почечных вен, нисходящая почечная вена, органический стеноз почечной вены, аорто-мезентериальный пинцет, стеноз яичниковой вены и др. Только с изменением условий жизни, половым формированием фоновые изменения со стороны почечной и гонадной вен органического и гемодинамического характера, приводят к растяжению фиброзного клапанного кольца и повреждению клапанов гонадных вен, в первую очередь остиального клапана. В этом случае формируется аналогично врожденному приобретенный рено-гонадный рефлюкс. Критерием первичного варикозного расширения вен малого таза является положительная проба Вальсальвы при сонографическом исследовании. Клапанная недостаточность усугубляется с возрастом или с наступлением беременности.
Вторичное варикозное расширение вен малого таза связано с наличием гинекологической патологии, при которой проба Вальсальвы отрицательная (эндометриоз, опухоли органов малого таза и т.д.). Рефлюксный врожденный и приобретенный механизм является наиболее частым в патогенезе первичного варикозного расширения вен и встречается у 62% женщин с ВРВМТ. Клапанная недостаточность приводит к развитию венозного застоя в малом тазу и яичниковой недостаточности. В патогенезе развития яичниковой недостаточности не последнюю роль играет поступление к гонадам гормонов из левого надпочечника, что формирует клиническую картину патологии органов малого таза.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
К факторам риска, провоцирующим развитие ВРВМТ, относятся:
— условия труда (работа, связанная с длительным вынужденным стоячим или сидячим положением, тяжелый физический труд),
— coitus interruptus,
— сексуальная дисфункция (диспареуния и отсутствие оргазма),
— многочисленные беременности и роды,
— гинекологические заболевания (воспалительные заболевания, эндометриоз, опухоли яичников, пролапс гениталий, перегиб широкой связки матки вследствие ретрофлексии матки),
— нарушения менструального цикла
— гиперэстрогения.
В последние годы обсуждается неблагоприятное влияние гормонально-заместительной терапии и контрацепции.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Третье по частоте проявление – дисменорея (увеличение продолжительности менструации до 6-10 дней отмечается у 12% пациенток, длительности мажущих выделений – у 37%, увеличение менструального цикла до 50-80 дней – у 22% и обильные менструации – у 35% женщин)
Помимо этого, существует прямая связь между венозным застоем и гинекологической патологией, которая часто проявляется развитием вторичных акушерских проблем: бесплодие, невынашивание и прерывание беременности
Примерно у половины пациенток обнаруживают варикозное расширение поверхностных вен в промежности и ягодичных областях
У части женщин отмечаются дизурические расстройства, вызванные полнокровием венозного сплетения мочевого пузыря
•у части женщин можно выявить наличие выраженных нарушения психической сферы, связанные с неполноценной половой жизнью, которые проявляются раздражительностью, нарушением трудоспособности, повышенной тревожностью
Варикозное расширение вен малого таза может приводить в части случаев к тромбозу вен и возможной их тромбэмболии или разрыву
Выделяют два варианта течения варикозной болезни вен малого таза:
•синдром венозного полнокровия малого таза – тазовая конгестия
•варикозное расширение вен промежности и вульвы
Это разделение достаточно условно, т.к. более чем в 50% случаев варикозное расширение вен промежности и вульвы провоцирует нарушение оттока из вен малого таза, и наоборот.
Диагностика
При вагинальном исследовании у большинства пациенток возможна болезненность при пальпации внутренних стенок малого таза, определяются тяжи и узелки вен, цианоз стенок влагалища.
«Золотым стандартом» в диагностике ВРВМТ является ультразвуковое исследование (УЗИ) венозной системы. При УЗИ варикозно-расширенные вены определяются как чрезмерно извитые, «червеобразные», анэхогенные структуры, проходящие по ребру матки. Варикозное расширение магистральных (внутренних подвздошных) вен обусловливает появление на эхограммах анэхогенных образований с нечеткими контурами, проходящих по внутренним стенкам таза.
Главным критерием флебостаза в органах малого таза является увеличение диаметра основных венозных коллекторов: маточных, яичниковых, внутренних подвздошных и дугообразных вен.
Косвенным признаком выраженного флебостаза во внутренних половых органах служит появление в толще миометрия задней стенки матки расширенных внутриорганных (дугообразных) вен.
Допплерографическое исследование позволяет выявить снижение пиковой систолической скорости в маточных, яичниковых и внутренних подвздошных венах.
Ценность чрезматочной флебографии заключается в возможности оценить состояние венозной системы матки и придатков, установить функциональную способность клапанной системы, выявить особенности венозного кровотока на серийных флебограммах, определить месторасположение тромбов при тромбофлебитах и флеботромбозах, оценить состояние венозных сплетений, изучить анатомо-топографические особенности ВРВМТ, оценить протяженность и состояние венозных анастомозов. Противопоказаниями являются беременность и непереносимость йодсодержащих препаратов. Флебография — инвазивный метод исследования, поэтому применять ее следует при неэффективности ультразвуковых методов.
Лапароскопическое исследование большинством специалистов рассматривается в качестве обязательного компонента комплексного обследования больных с подозрением на ВРВМТ, его проводят для дифференциальной диагностики и выявления вероятной интеркуррентной патологии. Варикозные вены малого таза выявляют в области яичников, по ходу круглой и широкой связок матки в виде обширных синюшных конгломератов с истонченной и напряженной стенкой.
Селективная оварикография является наиболее объективным методом диагностики. Ее выполняют путем ретроградного контрастирования гонадных вен после их селективной катетеризации через контралатеральную бедренную или подключичную вену.
Компьютерную томографию (КТ) используют в случаях, требующих уточненной диагностики, и прежде всего для исключения другой патологии органов малого таза. КТ позволяет обнаружить конгломераты варикозных вен в широкой связке и вокруг матки, а также в яичниках. При усилении сигнала удается отчетливо визуализировать извитые, неравномерно расширенные гонадные вены.