Допустимый радиационный фон для человека
Радиационное излучение постоянно воздействует на людей – на улице в городе, на работе, в квартире и любом другом помещении. Естественный радиационный фон, который создается солнцем и космическими лучами, безопасен для человеческого здоровья. Но есть ли нормальный уровень радиации для человека в быту, с которым он может жить, не подвергая свой организм фатальным изменениям?
Виды радиационного фона
Ионизирующее излучение (ИИ), взаимодействуя с веществом, становится причиной ионизации атомов и молекул (атом возбуждается и открывается от отдельных электронов из атомных оболочек). Основные виды радиации:
Единицы измерения радиации
Допустимый радиационный фон для человека и нормы радиации измеряются с помощью доз излучения. Это величины, которые применяются, чтобы оценить уровень воздействия ионизирующего излучения на различные вещества, организмы, ткани. Единица измерения зависит от типа дозы:
Существует ли вообще безопасная доза?
Норма радиации – размытое понятие. В 1950 г. скандинавский ученый Рольф Зиверт установил, что у облучения нет порогового уровня – определенного значения, при котором у человека гарантированно не будет наблюдаться заметных или незаметных повреждений.
Любая существующая норма радиации способна теоретически вызывать изменения в организме людей соматические и генетические изменения. Многие из которых не проявляются сразу, а остаются скрытыми в течение длительного временного промежутка. Поэтому сложно говорить о нормах радиации – существуют только допустимые ее пределы.
Допустимые дозы радиации
Российские и международные стандарты предусматривают определенные нормы радиации. Считается, что при воздействии на организм человека они не смогут нанести вреда. Норма радиации в микрорентген в час – 50 (0,5 микрозиверт в час).
При этом также отмечается, что не более 0,2 мкЗв в час (20 микрорентген в час) – это максимально безопасный уровень облучения человеческого организма при условии, что радиационный фон входит в диапазон нормальных показателей, поэтому норму радиации даже в этом случае можно назвать условной. При воздействии в течение нескольких часов считается безопасным излучение на уровне не более 10 микрозиверт в час (1 миллирентген). Кратковременно допускается облучение в несколько миллизивертов в час (например, во время рентгена или флюорографии).
Поглощенная доза
Под понятием «поглощенная доза» определяется величина энергии радиации, которая была передана веществу. Выражена в качестве отношения энергии излучения, которая поглощена в данном объеме, к массе вещества в этом объеме.
Является основной дозиметрической величиной. Согласно международной системе единиц, ее измерение происходит в джоулях на кг (Дж/кг). Называется – «грей» (Гр, Gy). Не способна отразить биологический эффект облучения.
Оценка действия радиации на неживые объекты
Для определения нормы радиации при ее воздействии на неживые объекты используются показатели поглощенной дозы (количество поглощенной энергии веществом). При этом более информативной величиной считается экспозиционная доза, с помощью которой возможно определение степени воздействия на вещество разных типов радиации. Сложно говорить о нормах радиации на неживые объекты.
Оценка действия радиации на живые организмы
Если биологические ткани облучать различными типами радиации, обладающими одной и той же энергией, то последствия для организма будут отличаться. Иными словами, если при поглощении одной нормы радиации последствия будут серьезно разниться при альфа-излучении и гамма-излучении. Поэтому, чтобы оценить воздействие ионизирующего излучения на живые организмы, не хватает понятий экспозиционной и поглощенной дозы, также используется эквивалентная.
Это доза радиации, которая была поглощена живым организмом, помноженная на коэффициент k, который учитывает уровень опасности разных типов радиации. Измерение происходит с использованием Зиверт (Зв).
Нормы радиации согласно СанПин
В соответствии с СанПиНом 2.6.1.2523-09, эффективная доза облучения естественными источниками излучения любых работников, в т. ч. медперсонала, не должна составлять более 5 мЗв в год в производственных условиях (любые типы профессий и производств).
Если говорить о конкретных нормах радиации, то усредненные показатели радиационных факторов в течение 12 месяцев, которые соответствуют при монофактором воздействии дозе в 5 мЗв при длительности рабочего процесса 2000 часов/год, примерной скорости дыхания 1,2 кубометра/час, условии радиоактивного равновесия радионуклидов ториевого и уранового рядов в пыли, составляют:
Данные нормы радиации весьма условны, потому что многое будет зависеть от конкретных производственных условий, специфики сферы деятельности и других факторов.
Смертельная доза
В любых нормах радиации обычно всегда прописывается доза, которая быстро приводит к летальному исходу. Опасность ее получения чаще всего наблюдается при возникновении техногенных аварий, несоблюдении условий хранения радиоактивных отходов (вне зависимости от того, какой тип облучения воздействует на человека).
Лучевая нагрузка: как ее уменьшить и сколько можно делать КТ?
Компьютерная томография основана на ионизирующем рентгеновском излучении. Сканирование на томографе с возможностью построения 3D-реконструкций внутренних органов, сосудов и костей — высокоточный метод обследования, предпочтительный в ряде сложных ситуаций: после инсультов, при пневмониях, подозрении на онкологию. Однако такое обследование нельзя проходить часто.
В этой статье мы разберем, в чем заключается вред рентгеновского излучения и как уменьшить его влияние, если норма допустимого была превышена.
Чем вредно ионизирующее (рентгеновское) облучение?
По данным актуальных исследований библиотек РИНЦ и PubMed, а также в соответствии с действующими нормами радиационной безопасности населения РФ (НРБ), не рекомендуется облучается более чем на 15-20 мЗв в год. На новых КТ-аппаратах (МСКТ), в зависимости от исследуемых зон, это около 5-8 сканирований. На аппаратах старого образца из-за меньшего количества чувствительных датчиков, срезов и большего времени сканирования лучевая нагрузка выше.
После КТ радиоактивные элементы не сохраняются и не накапливаются в организме человека. X-ray лучи сканируют только зону интереса, и это длится 30-45 секунд.
Организм человека содержит необходимые ему химические элементы — водород, железо, калий и др. Распад этих элементов — тоже в своем роде является радиоактивным процессом, который происходит ежесекундно, на протяжении всей жизни человека. Некоторое количество радиации человек получает из атмосферы, воды, от природных радионуклидов. Это называется естественным радиационным фоном.
Доза радиации, полученная пациентом в рамках медицинских обследований не велика — это справедливо как для рентгена, так и для КТ. Однако организм каждого человека по-разному реагирует на воздействие x-ray излучения: если одни пациенты сравнительно легко переносят лучевую нагрузку, равную 50 мЗв, то для других аналогичной по воздействию будет нагрузка 15 мЗв.
Поскольку норма относительна, а порог, при котором негативного воздействия гарантированно не произойдет, отсутствует, принято считать, все виды исследований с применением ионизирующего излучения потенциально вредны. Организм взрослого человека более резистентен к радиации, а дети более чувствительны. Однако у некоторых пациентов имеются отягчающие факторы в анамнезе или индивидуальные особенности организма.
Например, по одним данным считается, что у годовалого ребенка, которому проводится КТ брюшной полости, пожизненный риск онкологии возрастает на 0,18%. Однако если ту же процедуру проходит взрослый или пожилой человек, то этот риск будет существенно ниже. Считается, что регулярное дозированное рентгеновское облучение даже полезно, поскольку организм адаптируется к лучевой нагрузке, и его защитные силы возрастают.
По данным другого исследования, проводимого на когортной группе детей в период с 1996 по 2010 гг. в США, «ежегодно по стране 4 миллиона детских компьютерных томографов головы, живота / таза, грудной клетки или позвоночника вызовут 4870 случаев рака. Этот процент уменьшится, если сократить количество исследований, доза облучения в которых превышает 20 мВз».*
Избыток радиации может стать спусковым механизмом для онкологии, дегенеративных нейрозаболеваний (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона). Беременным женщинам (даже если факт беременности еще не подтвержден, но существует вероятность вынашивания плода на данный момент) противопоказано дополнительное радиационное воздействие, то есть делать КТ в этот период можно только по жизненным показаниям, из-за риска тератогенного воздействия ионизирующего излучения на формирующийся плод.
Большинство медиков сегодня склоняются к мнению, что польза целесообразной компьютерной томографии несомненно превышает вред, однако уровень лучевого воздействия на организм, даже с целью медицинской диагностики, следует сводить к минимуму. Например, для наблюдения изменений легочных лимфоузлов или камней в почках диагностические изображения могут быть получены при дозе на 50-75 % ниже, чем при использовании стандартных протоколов. То есть в некоторых случаях могут быть применены низкодозные КТ-протоколы.
Таблица приблизительных значений лучевой нагрузки при КТ (МСКТ)*
*В таблице приведены усредненные и ориентировочные значения, которые могут варьировать в большую или меньшую сторону в зависимости от:
Томограф оснащен дозиметром, который позволяет определить уровень эффективной лучевой нагрузки в каждом конкретном исследовании. Это значение указывают в заключении и в специальном файле отчета на DVD-диске или флешке, выдаваемой пациенту по итогам исследования.
Как радиоактивное ионизирующее излучение воздействует на организм человека?
Радиоактивное излучение запускает механизм выработки свободных радикалов. Их избыток при низком антиоксидантом (защитном) статусе организма приводит к разрушению клеточных компонентов, в том числе к деструкции и сокращению теломеров — концевых участков молекул ДНК. Также процессу окисления подвержены липиды и белки мембран.
В норме организм человека легко переносит диагностические мероприятия и самостоятельно восстанавливается — дополнительно ничего предпринимать не нужно. Вслед за окислительными процессами, вызванными свободными радикалами, начинается восстановление, и ресурсов организма для этого достаточно.
В целом, среднестатистический здоровый организм взрослого человека в состоянии восстановиться после облучения, равного 50-100 мЗв в год. При большем систематическом воздействии радиации развивается лучевая болезнь.
Как уменьшить вред воздействия ионизирующего облучения?
Если пациенту показана КТ, и никакое другое обследование (МРТ, УЗИ) не может заменить этот метод, то:
Перед процедурой и во время нее:
1.Уточните, на каком КТ аппарате проводится обследование. Предпочтение следует отдать мультиспиральным томографам нового образца (32 среза и более).
2.Уточните, сколько будет длиться сканирование. Чем меньше оно длится, тем лучше. Современным КТ-аппаратам достаточно менее 1 минуты, чтобы сделать серию сканов.
3.Заранее уточните, какая лучевая нагрузка в мЗв будет получена при вашем исследовании (в среднем).
4.Не нарушайте технику проведения процедуры и внимательно слушайте рентген-лаборанта. В противном случае исследование нужно будет повторить.
После КТ
Если лучевая нагрузка была высокой, уменьшить вред можно следующими способами:
1.Усильте естественную защиту организма. Это можно сделать, добавив в рацион продукты, обогащенные антиоксидантами: свеклу, чернику, виноград, брокколи, гречку, чернослив, красный перец. Витамины А, Е, С препятствуют клеточным повреждениям.
2.Не пренебрегайте физическими нагрузками. Полезна даже ежедневная ходьба (3-5 км).
3.Не подвергайте свой организм психологическому стрессу и высыпайтесь.
Исследования пациентов в реабилитационных группах после перенесенных онкологических заболеваний показывают, что для удлинения теломеров необходимы две простые вещи (они же и препятствуют радиационному старению) — это здоровый образ жизни (в том числе регулярная физическая активность, качественный сон и питание) и социальная поддержка или доброжелательное общение.
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.
суммарная доза
Смотреть что такое «суммарная доза» в других словарях:
суммарная доза — sukauptoji dozė statusas T sritis fizika atitikmenys: angl. accumulated dose; cumulative dose vok. akkumulierte Dosis, f; Gesamtdosis, f; kumulative Dosis, f rus. кумулятивная доза, f; накопленная доза, f; суммарная доза, f pranc. dose accumulée … Fizikos terminų žodynas
СУММАРНАЯ ДОЗА — ионизирующего излучения то же, что интегральная доза … Большой энциклопедический политехнический словарь
суммарная доза облучения человека — rus доза (ж) облучения всего тела, суммарная доза (ж) облучения человека eng whole body dose, total body dose fra dose (f) à l organisme, dose (f) au corps entier deu Körperdosis (f), Ganzkörperdosis (f), Personendosis (f) spa dosis (f) de cuerpo … Безопасность и гигиена труда. Перевод на английский, французский, немецкий, испанский языки
доза облучения всего тела — rus доза (ж) облучения всего тела, суммарная доза (ж) облучения человека eng whole body dose, total body dose fra dose (f) à l organisme, dose (f) au corps entier deu Körperdosis (f), Ganzkörperdosis (f), Personendosis (f) spa dosis (f) de cuerpo … Безопасность и гигиена труда. Перевод на английский, французский, немецкий, испанский языки
ДОЗА — (от греч. dosis доля, порция, приём) излучения, энергия ионизирующего излучения, поглощённая облучаемым в вом и рассчитанная на единицу его массы (поглощённая доза). Поглощённая энергия расходуется на нагрев в ва и на его хим. и физ. превращения … Физическая энциклопедия
суммарная поглощенная доза — kaupiamoji dozė statusas T sritis Standartizacija ir metrologija apibrėžtis Į žmogaus organizmą patekusio radionuklido per tam tikrą laiko tarpą nulemta dozė. Tuo atveju, kai laiko tarpas nenurodytas, manoma, kad jis suaugusiųjų yra 50 metų, o… … Penkiakalbis aiškinamasis metrologijos terminų žodynas
суммарная энергетическая экспозиция (доза излучения) — 3.41 суммарная энергетическая экспозиция (доза излучения): Энергетическая экспозиция от импульсного, импульсно модулированного или непрерывного лазерного излучения за время контроля. Источник: ГОСТ Р 12.1.031 2010: Система стандарто … Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации
интегральная доза — кумулятивная доза суммарная доза — [А.С.Гольдберг. Англо русский энергетический словарь. 2006 г.] Тематики энергетика в целом Синонимы кумулятивная дозасуммарная доза EN accumulated doscumulative dosintegral dos … Справочник технического переводчика
кумулятивная доза — sukauptoji dozė statusas T sritis fizika atitikmenys: angl. accumulated dose; cumulative dose vok. akkumulierte Dosis, f; Gesamtdosis, f; kumulative Dosis, f rus. кумулятивная доза, f; накопленная доза, f; суммарная доза, f pranc. dose accumulée … Fizikos terminų žodynas
накопленная доза — sukauptoji dozė statusas T sritis fizika atitikmenys: angl. accumulated dose; cumulative dose vok. akkumulierte Dosis, f; Gesamtdosis, f; kumulative Dosis, f rus. кумулятивная доза, f; накопленная доза, f; суммарная доза, f pranc. dose accumulée … Fizikos terminų žodynas
СУММАРНАЯ ДОЗА
Смотреть что такое «СУММАРНАЯ ДОЗА» в других словарях:
суммарная доза — sukauptoji dozė statusas T sritis fizika atitikmenys: angl. accumulated dose; cumulative dose vok. akkumulierte Dosis, f; Gesamtdosis, f; kumulative Dosis, f rus. кумулятивная доза, f; накопленная доза, f; суммарная доза, f pranc. dose accumulée … Fizikos terminų žodynas
суммарная доза — rus суммарная доза (ж), кумулятивная доза (ж) eng cumulative dose fra dose (f) cumulative deu kumulative Dosis (f) spa dosis (f) acumulativa … Безопасность и гигиена труда. Перевод на английский, французский, немецкий, испанский языки
суммарная доза облучения человека — rus доза (ж) облучения всего тела, суммарная доза (ж) облучения человека eng whole body dose, total body dose fra dose (f) à l organisme, dose (f) au corps entier deu Körperdosis (f), Ganzkörperdosis (f), Personendosis (f) spa dosis (f) de cuerpo … Безопасность и гигиена труда. Перевод на английский, французский, немецкий, испанский языки
доза облучения всего тела — rus доза (ж) облучения всего тела, суммарная доза (ж) облучения человека eng whole body dose, total body dose fra dose (f) à l organisme, dose (f) au corps entier deu Körperdosis (f), Ganzkörperdosis (f), Personendosis (f) spa dosis (f) de cuerpo … Безопасность и гигиена труда. Перевод на английский, французский, немецкий, испанский языки
ДОЗА — (от греч. dosis доля, порция, приём) излучения, энергия ионизирующего излучения, поглощённая облучаемым в вом и рассчитанная на единицу его массы (поглощённая доза). Поглощённая энергия расходуется на нагрев в ва и на его хим. и физ. превращения … Физическая энциклопедия
суммарная поглощенная доза — kaupiamoji dozė statusas T sritis Standartizacija ir metrologija apibrėžtis Į žmogaus organizmą patekusio radionuklido per tam tikrą laiko tarpą nulemta dozė. Tuo atveju, kai laiko tarpas nenurodytas, manoma, kad jis suaugusiųjų yra 50 metų, o… … Penkiakalbis aiškinamasis metrologijos terminų žodynas
суммарная энергетическая экспозиция (доза излучения) — 3.41 суммарная энергетическая экспозиция (доза излучения): Энергетическая экспозиция от импульсного, импульсно модулированного или непрерывного лазерного излучения за время контроля. Источник: ГОСТ Р 12.1.031 2010: Система стандарто … Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации
интегральная доза — кумулятивная доза суммарная доза — [А.С.Гольдберг. Англо русский энергетический словарь. 2006 г.] Тематики энергетика в целом Синонимы кумулятивная дозасуммарная доза EN accumulated doscumulative dosintegral dos … Справочник технического переводчика
кумулятивная доза — sukauptoji dozė statusas T sritis fizika atitikmenys: angl. accumulated dose; cumulative dose vok. akkumulierte Dosis, f; Gesamtdosis, f; kumulative Dosis, f rus. кумулятивная доза, f; накопленная доза, f; суммарная доза, f pranc. dose accumulée … Fizikos terminų žodynas
накопленная доза — sukauptoji dozė statusas T sritis fizika atitikmenys: angl. accumulated dose; cumulative dose vok. akkumulierte Dosis, f; Gesamtdosis, f; kumulative Dosis, f rus. кумулятивная доза, f; накопленная доза, f; суммарная доза, f pranc. dose accumulée … Fizikos terminų žodynas
Пересадка аутологичных гемопоэтических клеток костного мозга при тяжёлом течении рассеянного склероза
В последние 10-20 лет с появлением иммуномодулирующих препаратов в большинстве случаев удаётся значительно снизить частоту обострений рассеянного склероза (РС), что приводит к замедлению нарастания инвалидизации. Однако в ряде случаев как иммуномодулирующие, так и иммуносупрессивные препараты оказываются неэффективными. Приведены литературные данные по применению трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток при РС и клинический случай успешного использования этого метода у пациента с тяжёлым течением РС, не отвечающего на применение иммуномодуляторов и введение митоксантрона. Ключевые слова: рассеянный склероз, иммуномодуляторы, митоскантрон, трансплантация, аутологичные гемопоэтичные клетки
Т. Е. Шмидт (1), Н. И. Базий (2), Н. Н. Яхно (1), К. Ю. Казанцев (1), П. А. Коваленко (3), С. В. Шаманский (3), А. Ю. Емельянова (1)
1- Кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И. М, Сеченова, 2- Клиническая б-ца №1 УДП РФ, 3 – ГВКГ им. Н. Н. Бурденко
В последние 10-20 лет с появлением иммуномодулирующих препаратов в большинстве случаев удаётся значительно снизить частоту обострений рассеянного склероза (РС), что приводит к замедлению нарастания инвалидизации. Однако в ряде случаев как иммуномодулирующие, так и иммуносупрессивные препараты оказываются неэффективными. Приведены литературные данные по применению трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток при РС и клинический случай успешного использования этого метода у пациента с тяжёлым течением РС, не отвечающего на применение иммуномодуляторов и введение митоксантрона.
Ключевые слова: рассеянный склероз, иммуномодуляторы, митоскантрон, трансплантация, аутологичные гемопоэтичные клетки
Начиная с 90-х годов прошлого столетия, с введением в повседневную врачебную практику иммуномодулирующих препаратов, в большом числе случаев ремиттирующего рассеянного склероза (РРС) удаётся достичь значительного снижения частоты обострений. Это, в свою очередь, приводит к замедлению нарастания необратимого неврологического дефицита и инвалидизации пациентов. К сожалению, на сегодняшний день предсказать эффективность применения того или иного иммуномодулятора у конкретного больного невозможно. При РРС с частыми и тяжёлыми обострениями, в случае безуспешности лечения иммуномодулирующими препаратами, а также при вторичном прогрессировании заболевания применяют иммуносупрессоры и цитостатики. Одним из методов лечения РС является и пересадка аутологичных гемопоэтических клеток костного мозга. Экспериментальные данные на животных с индуцированным аутоиммунным энцефаломиелитом в качестве модели рассеянного склероза, продемонстрировали, что глубокая и длительная иммуносупрессия (высокие дозы цитостатиков, тотальное облучение лимфоцитов) с последующей трансплантацией стволовых кроветворных клеток может остановить прогрессирование заболевания. Клиническое применение метода трансплантации стволовых кроветворных клеток при РС началось в 1995 году одновременно в США и Европе. В России первая операция трансплантации стволовых кроветворных клеток периферической крови при PC по протоколу Европейской группы трансплантации костного мозга была проведена на кафедре гематологии и клинической иммунологии, совместно с кафедрой нервных болезней Военно-Медицинской Академии под руководством проф. А. А. Новика в 1999 году. В настоящее время в России действует несколько крупных медицинских исследовательских центров, занимающихся трансплантацией стволовых клеток крови при РС. Среди них: ГВКГ им. Бурденко, Москва; ВМА, Санкт-Петербург; НМХЦ им. Пирогова, Москва; ГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург; Калининский региональный центр, Самара; Институт клинической иммунологии, Новосибирск; Свердловский областной гематологический центр, Екатеринбург.
Пересадка стволовых клеток состоит из нескольких этапов. 1 – мобилизация и забор гемопоэтических стволовых клеток костного мозга пациента. На этом этапе проводится введение больших доз циклофосфамида (4 г/м2) с целью усиления выхода гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) (CD34+-клеток) из костного мозга в периферическую кровь. Другим обязательным компонентом данного этапа является использование гранулоцитарного-колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) для стимуляции гранулоцитопоэза и увеличения количества ГСК в периферической крови. Затем с помощью лейкоцитафереза выделяют мононуклеарную фракцию крови, обогащенную CD34+-клетками. 2 этап – криоконсервация (добавление к лейкоконцентрату криопротекторов, которые необходимы для защиты клеток от разрушения при замораживании) и хранение полученного трансплантата. Замораживание клеток требует специального оборудования для программированного понижения температуры. Затем замороженный трансплантат переносится в пары жидкого азота, где и хранится до момента использования. 3 этап – кондиционирование, то есть собственно высокодозная иммуносупрессия, которая преследует цель уничтожить существующие иммунокомпетентные клетки пациента и подготовить костно-мозговой плацдарм для последующего приживления трансплантата. Кондиционирование представляет собой комбинацию цитостатических препаратов, которые вводятся пациенту в достаточно большой дозе. В Европейских протоколах для кондиционирования принята программа ВЕАМ: кармустин (БикНу, BCNU), этопозид, арабинозида цитозин (цитарабин, цитозар), мелфалан (алкеран). Инфузия размороженного трансплантата осуществляется через 48 часов после введения последней дозы цитостатика для того, чтобы не повредить трансплантат. На второй и третий день после инфузии трансплантата вводится антитимоцитарный глобуллин (АТГ) для уничтожения остающихся лимфоцитов пациента и тех лимфоцитов, которые контаминируют инфузируемый трансплантат.
Приводим клинический случай успешного применения этого метода у пациента с тяжёлым течением РС, не отвечающим на иммуномодулирующую и иммунносупрессивную терапию.
Пациент З., 18 лет, поступил в клинику нервных болезней им. А. Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И. М. Сеченова в августе 2010 года с жалобами: на выраженное пошатывание при ходьбе, дрожание в руках, слабость в руках и ногах, изменение речи, неудержание мочи.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, удаление кисты копчика. Отрубевидный лишай, пролапс митрального клапана.
Вредные привычки отрицает. Наследственный анамнез: по заболеваниям нервной системы не отягощен.
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
Общий анализ крови, биохимический анализ крови, ревмопробы, анализ мочи – без отклонений от нормы.
Вызванные потенциалы: грубое многоочаговое поражение ЦНС: ствола головного мозга, обоих зрительных путей, быстропроводящих волокон с рук на стволовом и верхнешейном уровне, быстропроводящих волокон с ног.
Нейроофтальмологическое обследование: острота зрения: V OD=0, 7 c cyl+1, 0D=0, 9-1, 0 V OS=0, 7 c cyl+1, 0D=0, 9-1, 0; на глазном дне: OU – побледнение височных половин дисков зрительных нервов, частичная атрофия дисков зрительных нервов.
МРТ головного мозга: атрофия белого вещества. Расширение боковых желудочков и арахноидальных пространств. Резко истончено мозолистое тело. Множественные гиперинтенсивные в Т2 ВИ очаговые изменения белого вещества гемисфер большого мозга, при относительной сохранности гемисфер мозжечка. Очаговые изменения мозолистого тела, ствола. По сравнению с данными от предыдущего исследования от сентября 2009 года имеется отрицательная динамика: увеличение числа очагов, атрофия белого вещества.
За время нахождения в клинике, 12-го и 13-го сентября, у пациента отмечались единичные генерализованные судорожные припадки. В связи с появлением эпилептических приступов пациенту была проведена ЭЭГ: помимо диффузных изменений электрической активности, очаговой эпилептической активности не выявлено. Был назначен финлепсин в дозе 200 мг/сут, после чего приступы больше не возникали.
В течение 5 дней (с 24-го сентября) проводилась пульс-терапия метипредом в дозе 1000 мг/сут с последующим кратковременным курсом перорального приема преднизолона в дозе 80-60-40-20 мг в течение 8 дней. Во время курса гормональной терапии отмечалась кратковременная положительная динамика в виде некоторого уменьшения выраженности атаксии и нарастания силы в руках и ногах. Однако после отмены преднизолона мозжечковая симптоматика и слабость в конечностях вновь наросли.
Учитывая отсутствие значимого эффекта от гормональной терапии было принято решение о проведении лечения Митоксантроном 20 мг в/в 1 раз в 3 месяца. Первое введение было проведено в клинике. Побочных реакций не отмечалось. Неврологический статус при выписке из клиники без динамики – EDSS 6. 5 баллов.
Однако в дальнейшем состояние пациента продолжало ухудшаться – к декабрю 2010 года наросла слабость в конечностях, стала невозможной ходьба даже с поддержкой.
Принимая во внимание неэффективность иммуномодулирующей терапии и продолжающееся нарастание инвалидизации на фоне иммуносупрессивной терапии пациенту, была дана рекомендация обращения в госпиталь им. Н. Н. Бурденко для решения вопроса о целесообразности проведения аутологичной трансплантации гемопоэтических клеток.
При поступлении в Главный военный клинический госпиталь им. Н. Н. Бурденко в конце декабря 2010 года пациент самостоятельно не передвигался и мог обслуживать себя только в пределах кровати из-за выраженного спастического тетрапареза и атаксии, с трудом самостоятельно принимал пищу. Вследствие грубого маятникообразного нистагма не мог читать, работать с компьютером. Балл EDSS в то время составлял – 8, 5 баллов. Учитывая быстрое нарастание инвалидизации пациента до тяжёлой степени и неэффективность проводимой ранее терапии, было принято решение о проведении пересадки аутологичных гемопоэтических клеток костного мозга.
В феврале 2012 года амбулаторно осмотрен в клинике нервных болезней: сила в конечностях – 4, 5 балла, высокие сухожильные рефлексы, 2-сторонний симптом Бабинского. Ведущей была мозжечковая симптоматика: атаксия при ходьбе (ходит с палочкой), горизонтальный нистагм, интенция при выполнении координаторных проб, скандированная речь. Тазовых нарушений нет. EDSS 5, 5
В дальнейшем пациент регулярно – 2 раза в год осматривался неврологом и ежегодно выполнял МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием. При МРТ: перивентрикулярно, в зоне лучистых венцов и семиовальных центров определяются множественные очаги повышенного сигнала в Т2 режиме, размерами от 2 мм до 10 мм без признаков перифокального отёка и объёмного воздействия. После внутривенного введения контрастного вещества его накопления в выявленных очагах не отмечается. Субарахноидальное пространство больших полушарий и мозжечка умеренно расширено. Отрицательной динамики относительно предыдущих исследований от 2011 г., 2012, 2014, 2015, 2018 нет.
Таким образом, через 7 лет после проведения аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у пациента сохраняется достигнутое улучшение состояния, что подтверждается и стабильной нейровизуализационной картиной.
Обсуждение
У представленного пациента заболевание началось в 11-летнем возрасте с появления глазодвигательных нарушений, что является относительным плохим прогностическим признаком. Действительно, несмотря на то, что диагноз РС был поставлен практически сразу же после появления неврологической симптоматики, и была начата иммуномодулирующая терапия интерферонами бета, у пациента отмечались частые обострения, требовавшие применения кортикостероидов, которые не давали заметного эффекта.. Нельзя исключить вероятность того, что в данном случае демиелинизация была представлена 3 или 4 типом.
Пересадка аутологичных гемопоэтичных стволовых клеток костного мозга также рассматривается как один из методов лечения РС, особенно при его агрессивном течении.
Теоретически полное уничтожение аутоагрессивных Т- и В-клеток и замена их новыми приведёт к созданию «новой» иммунной системы гемопоэтичными клетками и может вызвать длительную или даже постоянную ремиссию.
В 2000 году Европейской ассоциацией по трансплантации костного мозга (ЕВМТ) были разработаны показания к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для пациентов с РС. Она может применяться у пациентов в возрасте от 18- 55 лет, при любой форме течения РС, с длительностью достоверного диагноза не менее 1 года и инвалидизацией по шкале EDSS 3. 0- 6. 5 баллов. При этом необходимыми условиями являются: : 1- нарастание инвалидизации по меньшей мере в течение 6 месяцев более чем на 1, 5 балла по ЕDSS ( если до этого было 3. 0-5. 0 баллов) или более чем на 1 балл по EDSS (если до этого было более 5, 5 баллов) ; 2- подтвержденная клиническая активность по данным МРТ за предыдущий год; 3-неэффективность предшествующей иммуномодулирующей терапии; 4-подписание пациентом информированного согласия. В нашем случае степень инвалидизации на момент решения о проведении этой процедуры превышала рекомендуемую и оценивалась в 8, 5 баллов по шкале EDSS. Однако, учитывая быстрое нарастание неврологической симптоматики – за 3 месяца балл инвалидизации возрос с 6, 0 до 8, 5 – было решено провести трансплантацию как «операцию спасения».
Противопоказаниями к проведению трансплантации стволовых клеток при РС являются: беременность, тяжелые сопутствующие заболевания, частые инфекции, тотальное облучение лимфатических узлов или общее облучение организма в анамнезе, лечение иммуносупрессорами за 3 месяца до трансплантации, применение копаксона, интерферонов бета, внутривенного иммуноглобулина за 1 месяц до трансплантации, обострение РС за 1 месяц до начала процедуры трансплантации.
Побочные эффекты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток главным образом связаны с проводимой иммуносупрессивной терапией. Их частота зависит от конкретного режима иммуносупрессии и значительно выше при режимах кондиционирования высокой интенсивности. Наиболее серьезным побочным эффектом является возникновение оппортунистических инфекций в связи с полным или частичным подавлением иммунной системы пациента. К наиболее часто встречающимся оппортунистическим инфекциям относятся пневмококковая и гемофильная пневмония, энтерит, ассоциированный с Clostridium difficile, реже инфицирование вирусами Varicella-zoster и вирусом гепатита, сепсис. При использовании тотального облучения организма в качестве режима иммуносупрессии часто возникают миелодиспластические синдромы, лимфопролиферативные заболевания, другие онкологические процессы, выше риск развития оппортунистических инфекций. Наиболее частыми побочными эффектами, возникающими на разных этапах процедуры трансплантации, являются транзиторная лихорадка, аллопеция, транзиторное нарастание неврологического дефицита.
К 2019 году в мире было проведено более 5000 подобных процедур больным с РС. Анализ этих случаев показал, что через 3 года у 63% из них отмечается стабилизация или улучшение состояния. Приобретение достаточного опыта в проведении клеточной трансплантации привело к значительному снижению частоты смертельных исходов, связанных с высокодозной химиотерапией: если в 2004 году летальность при выполнении этой процедуры составляла 6-8%, то в настоящее она не превышает 0, 4%. В значительной степени этот риск зависит от источника стволовых клеток (пересадка аллогенных стволовых клеток от донора с аналогичным HLA- антигеном сопровождается 20-30% летальностью), режима химиотерапии, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний.
Как уже отмечалось, теоретической предпосылкой проведения пересадки стволовых клеток является полное удаление из организма больного аутоагрессивных Т-лимфоцитов, инициирующих воспалительные изменения в ЦНС, и замена их на «здоровые» клетки. Исходя из этого, лучшие результаты могут быть достигнуты на ранних этапах РС, когда воспалительные изменения в значительной степени преобладают над нейродегенеративными, и аксоны ещё не подверглись необратимым изменениям. Клинические данные противоречивы. Имеется описание более 500 больных РС, подвергшихся пересадке стволовых клеток. 3х-летнее наблюдение за частью из них показало, что при проведении подобной процедуры больным с лёгкой и средней степенью инвалидизации (до 6 баллов по шкале EDSS) дальнейшего прогрессирования заболевания не происходит, тогда как у пациентов с тяжёлой инвалидизацией отмечалось ухудшение состояния. Однако, в другом исследовании показано, что у 74% больных с первично-прогрессирующим РС, при котором преобладают процессы нейродегенерации, не было прогрессирования заболевания в течение последующих 3 лет наблюдения. Авторы полагают, что кандидатами для пересадки стволовых клеток могут быть больные РС с быстрым прогрессированием (не менее 1 балла в год) и сохраняющие способность ходить хотя бы несколько метров с помощью.
Помимо этого, технические трудности, узкие рамки критериев отбора для подобной процедуры, токсичность иммуносупрессии являются причиной того, что в настоящее время большинство специалистов склонны рассматривать пересадку стволовых клеток как «операцию отчаяния», к которой следует прибегать лишь при неэффективности других методов терапии. Наблюдение за представленным пациентом показало, что даже в случае значительной инвалидизации, в отсутствие явных признаков активности воспалительного процесса применение этой процедуры позволяет достичь значительного улучшения состояния. Как долго будет сохраняться полученный положительный эффект покажет планируемое динамическое наблюдение за больным.
La Nassa G., Littera R., Cocco E. Et al. Allogenic hematopoietic stem cell transplantation in patients affected by large granular lymphocyte leukemia and multiple sclerosis/ Ann. Hematol., 2004, v.83, p. 403-405
Saccardi R., Mancardi G., Solari A. Et al. Autologous HSCT for severe progressive multiple sclerosis in a multicenter trial: impact on disease activity and quality of life/ Blood, 2005, v.105, p. 2601-2607