что такое стенты и шунты в сердце
Информация для пациентов
« Финальные пятилетние результаты исследования SYNTAX не только подтверждают, что аортокоронарное шунтирование ( АКШ) в сравнении со стентированием сопровождается более низкой частотой повторной реваскуляризации, но также демонстрируют значительную роль АКШ в снижении кардиальной смертности»
Цитата из доклада Piroze Davierwala and Friedrich W Mohr
Доклад исследователей, проводивших рандомизированное проспективное испытание SYNTAX и обнаруживших неоспоримые преимущества аортокоронарного шунтирования по сравнению со стентированием по многим оцениваемым параметрам, казалось бы, должен стать жирной точкой в установлении истины и иметь результатом существенное ограничение использования стентов у плановых больных с множественным сужением коронарных артерий. Ниже приведены выдержки из сообщения авторов исследования SYNTAX, прозвучавшего в рамках 27-ой Ежегодной Встречи Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов в Вене, в октябре 2013 года:
Если суммировать данные, полученные в исследовании SYNTAX, то можно сделать вывод: для 63% всех пациентов остается статистически достоверно лучшим лечение с помощью АКШ; это включает пациентов АКШ регистра (644 человека); пациентов рандомизированного испытания ( с поражением главного ствола и трех артерий со значением по шкале SYNTAX ≥33 [605 пациентов], пациентов с тремя пораженными сосудами со значением по шкале SYNTAX ≤ 22 [574 пациентов], пациентов с поражением главного ствола и количеством баллов по шкале SYNTAX 23-32 [195 пациентов]).
К сожалению, вопреки очевидности и убедительности доказательной базы, стентирование продолжает своё « победоносное» шествие в лечении любых форм ИБС, в том числе и вне состояний острого нарушения коронарного кровообращения. Это шествие не ограничивает ничто, ни авторитетнейшие европейские или североамериканские руководящие принципы по восстановлению кровообращения сердца, ни статистически безукоризненные сравнительные испытания типа представленного выше исследования SYNTAX. Причем натиск стентирования является труднопреодолимым не только в нашей стране, где явления « противостояния очевидности» являются повсеместными, но и в упорядоченных странах Старого и Нового Света. Западные хирурги проявляют озабоченность в этом отношении. Приводим пример двух коротких публикаций в профессиональных журналах США.
Рисунок 1. Множественные стенты в передней межжелудочковой артерии ( ПМЖВ), ветви тупого края и терминальной ветви огибающей артерии (A ), со значительными сужениями внутри стентов в ПМЖВ и полной внутристентовой окклюзией в ветви тупого края и терминальной ветви огибающей артерии (B ).
Рисунок 2. LAD – передняя межжелудочковая артерия; ОМ – ветвь тупого края; LCX – огибающая артерия; RCA – правая коронарная артерия
Представляем случай из нашей практики, который имеет несколько иное содержание, но в целом также характеризует ситуацию с выбором лечения плановой коронарной болезни сердца. Пациент 56 лет, имеет поражение всех коронарных сосудов, причем несколько стенозов локализуются в периферических сегментах артерий. Ангиографическая картина дает все основания предлагать пациенту аортокоронарное шунтирование. Однако неинформированный выбор больного склонился в пользу планового стентирования ( Рисунок 3).
Рисунок 3. В проксимальных отделах артерий видны тени стентов, одновременно контрастированные периферические части артерий демонстрируют грубые сужения или полное закрытие сосудов.
Вместо направления больного к кардиохирургу, пациенту в разных больницах была внедрена серия стентов в проксимальные сегменты артерий. При этом все периферические стенозы остались нетронутыми! В итоге, быстрое закрытие стента в правой коронарной артерии привело к её полной закупорке.
К сожалению, таких примеров множество! Неполная реваскуляризация ( состояние, когда не все артерии подвергаются восстановлению), восстановление проходимости сосуда, который не является причинным в развитии нарушения кровообращения у конкретного пациента, недостигнутая на всем протяжении ликвидация сужения являются частыми характеристиками стентирующих процедур у пациентов, с которыми нам приходится встречаться. И практически каждый такой случай сопровождается полным незнанием больным собственных перспектив, возможных сценариев течения заболевания, не говоря о необходимости встречи с кардиохирургом.
Каковы причины столь широкого, необоснованного, противоречащего фактам и доказательствам применения стентирования и снижения количества выполняемого АКШ? Попытаемся ответить на этот вопрос. В первую очередь, самым сильным аргументом в пользу стентирования является отсутствие необходимости в проведении полноценной хирургической операции. Это аргумент непреодолимой силы! Это аргумент аргументов, который заставляет пациента желать применения по отношению к нему только стентирования. Избегание хирургии – мощный маркетинговый спрос, который не ожидает, а жаждет предложений для своей реализации.
Конечно, чаяния пациентов избежать хирургии и бизнес-активность производителей стентов не являются единственными причинами выполнения стентирования вопреки рекомендациям и результатам сравнения с АКШ. Роль врачей кардиологов, впервые встречающихся с больным ишемической болезнью сердца, трудно переоценить. Именно от них исходит дуалистическая идеология равенства всех методов восстановления кровообращения сердца, будь то стентирование или АКШ. Мало того, многие кардиологи считают неудовлетворительными результаты всех интервенционных и хирургических методов, отдавая предпочтение медикаментозному лечению ИБС в плановых условиях и полагая, что фармацевтические компании генерируют всё новые и новые возможности в поддержку такой позиции. До сих пор среди кардиологов является распространенным тезис об улучшении качества жизни после АКШ при отсутствии увеличения её продолжительности. Данный тезис имеет неясный источник, и многократно опровергнут не только представленным исследованием SYNTAX, но и многими другими, проведенными ранее. В этих условиях, условиях отсутствия правдивой информации, выбор пациента удивления не вызывает.
Как это не покажется странным, но определенную отрицательную роль в формировании обсуждаемых уклонов сыграла организация медицинской помощи при остром коронарном синдроме. Именно в этих условиях применение стентирования является спасительным и неоспариваемым никакими сравнительными исследованиями. В приведенных выше клинических случаях пациенты поступали в больницы с острым расстройством коронарного кровообращения, получали стенты, состояние их улучшалось, и они проживали некоторое время до следующего острого коронарного синдрома, в лечении которого также применялись стенты и т.д., и т.д. В итоге, годы шли, количество стентов увеличивалось, побивало все рекорды, а контакт пациентов с кардиохирургами так и не состоялся. Необходимо осознавать, что выполненное стентирование по поводу острого коронарного синдрома не является полным и окончательным излечением, это тушение вспыхнувшего « пожара», угрожающего жизни. Ни пациент, ни его лечащий врач не должны считать излечение долгосрочным, а дальнейшую жизнь больного безоблачной. Это только полдороги к излечению, указание на необходимость контакта с кардиохирургом, который определит потребность в проведении АКШ для долгосрочного излечения. В связи с этим, необходимо информировать пациентов, попавших с острым коронарным синдромом в больницы, об обязательности осуществления записи визуальных данных коронарографии на компьютерные диски с последующей возможностью продемонстрировать их кардиохирургу. Запись коронарографии на диск обязательна еще и потому, что ценнейшая персональная информация о пациенте, которая может потребоваться в его дальнейшей жизни, будет утеряна безвозвратно!
Наконец, есть еще одна виноватая сторона – это мы, хирурги. Отсутствие какой-либо просветительской деятельности, недостаточная активность в отслеживании результатов своего труда, изолированность друг от друга и кардиологических служб – вот те составляющие, которые являются причиной необоснованного, неоправданного, бездоказательного и вредоносного для здоровья пациентов уклона лечения коронарной болезни сердца в сторону отказа от АКШ и необдуманного расширения выполнения внутрикоронарных вмешательств.
Цель настоящей статьи – частичное восполнение образовавшейся информационной бреши, призванное напомнить как самим себе, врачам, так и пациентам, имеющим коронарное поражение, о широких возможностях аортокоронарного шунтирования в лечении ИБС, существенно превышающих возможности внутрикоронарного стентирования.
1. J Am Coll Cardiol. 2005 Aug 16;46 (4 ):575-81. Five-year outcomes after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease: the final analysis of the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS ) randomized trial.
Serruys PW, Ong AT, van Herwerden LA, Sousa JE, Jatene A, Bonnier JJ, Schönberger JP, Buller N, Bonser R, Disco C, Backx B, Hugenholtz PG, Firth BG, Unger F.
2. Circulation. 2007 Mar 6;115 (9 ):1082-9. Five-year follow-up of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease.
Hueb W, Lopes NH, Gersh BJ, Soares P, Machado LA, Jatene FB, Oliveira SA, Ramires JA.
3. Circulation. 2008 Jul 22;118 (4 ):381-8. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.739144. Epub 2008 Jul 7. Randomized, controlled trial of coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: six-year follow-up from the Stent or Surgery Trial (SoS ).
Booth J, Clayton T, Pepper J, Nugara F, Flather M, Sigwart U, Stables RH; SoS Investigators.
4. Am Heart J. 2006 Jun;151 (6 ):1194-204. The SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery (SYNTAX ) study: design, rationale, and run-in phase.
Ong AT, Serruys PW, Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Holmes DR Jr, Mack MJ, van den Brand M, Morel MA, van Es GA, Kleijne J, Koglin J, Russell ME.
5. Lancet. 2013 Feb 23;381 (9867 ):629-38. doi: 10.1016/S0140-6736 (13 )60141-5.
Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Ståhle E, Colombo A, Mack MJ, Holmes DR Jr, Morel MA, Van Dyck N, Houle VM, Dawkins KD, Serruys PW.
6. N Engl J Med. 2009 Mar 5;360 (10 ):961-72. doi: 10.1056/NEJMoa0804626. Epub 2009 Feb 18. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, Ståhle E, Feldman TE, van den Brand M, Bass EJ, Van Dyck N, Leadley K, Dawkins KD, Mohr FW; SYNTAX Investigators.
7. Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Sep;38 Suppl:S1-S52. doi: 10.1016/j.ejcts.2010.08.019.
Guidelines on myocardial revascularization. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC ) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS ); European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI ), Kolh P, Wijns W, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL, Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, Taggart D.
8. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 137, Number 4, p.1020-1021. Coronary stent disease: When will enough be enough? Igor E. Konstantinov, MD, PhD, Pankaj Saxena, MCh, DNB, and Jaffar Shehatha.
Шунтирование сердца и стентирование — в чем разница?
Стентирование и шунтирование — операции, проводимые при сужении сосудов. Они позволяют облегчить состояние при атеросклерозе, который не поддается медикаментозному лечению. В чем разница шунтирования сердца и стентирования, рассмотрим в статье.
Про 2 вида операций
Чтобы осознать, чем отличается шунтирование от стентирования, нужно понять суть 2 операций.
Шунтирование — установка протеза сосуда в обход суженной зоны артерии. Шунтом служит участок большой подкожной вены или лучевой артерии. Один конец протеза подшивают к аорте, другой — к артерии над закупоренным участком. В медицине такую операцию называют аортокоронарным шунтированием.
В зависимости от ситуации шунт могут создать из грудной артерии. Последнюю подшивают к сердечной артерии. Такое вмешательство называется маммарокоронарным. Если задействованы 2 грудных артерий, то бимаммарным. [1]
Стентирование, в отличие от установки шунта, представляет собой операцию по введению стента в просвет артерии. Стентом называют сетчатый каркас, механически расширяющий сосуд. Он изготавливается из специального металла, покрытого биоматериалами или лекарственными препаратами.
Стент вводят посредством катетера через артерии на периферии. Когда инструмент достигает нужного места, его расширяют баллоном, вдавливая в стенку сосуда. После операции катетер убирают, а стент продолжает поддерживать артерию.
Существует вид хирургического вмешательства, который совмещает оба вида оперативного вмешательства. Он называется стентирование шунта. Если ранее шунт был установлен, а в сосуде-протезе образовался тромб, для восстановления кровотока в него вводят стент.
Что такое шунтирование?
Чтобы понять, чем отличается шунтирование от стентирования сосудов сердца, разберем подробнее, как устанавливается шунт. Цель хирургического вмешательства — перенаправить кровоток из забившихся артерий.
Принцип операции был разработан советским ученым Владимиром Демиховым в 1960 году. В период Великой Отечественной войны он работал патологоанатомом. В это время ему и пришла в голову мысль создавать обходной путь для снабжения сердца кровью.
Ученый предложил подшивать грудную артерию к сердечной в зоне ниже пробки. Такой протез называется шунтом. В хирургии прибегают к сшиванию с лучевой артерией руки или большой подкожной веной ноги.
По сравнению со стентированием такой подход дает долгосрочный эффект. Повторное обращение пациента с симптомами случается редко. К шунту прибегают, если закупорены 3 и более артерии. В иных случаях проводят стентирование или баллонную ангиопластику.
Установка шунта позволяет определить место расположения бляшек. Но метод имеет много противопоказаний и вероятных осложнений, а стоимость больше, чем стентирования.
Что такое стентирование сердца
Стентирование предполагает искусственное расширение суженных сосудов. Для этого используют протез, называемый стентом. Он представляет собой металлическую трубку со стенкам в виде сетки.
Для изготовления протеза используют специальные материалы, внутри и снаружи стенты последнего поколения покрывают препаратами и антителами. Эти вещества, проникая в артерии, снимают воспаление, снижают риск разрастания соединительной ткани.
Стент вводят через периферические артерии. Сначала хирург делает мини разрез на коже. Через артерию подается проводник, по нему вводят катетер со сложенным стентом. Когда протез достигает места назначения, с помощью баллона создается давление, и стент распрямляется. Он вдавливается в стенки сосуда и поддерживает их.
Чтобы предотвратить повторное сужение артерии, пациенту назначают антитромбоцитарные препараты. Рекомендуется диета со сниженным уровнем холестерина, лекарства, предотвращающие формирование атеросклеротических бляшек. Вмешательство проходит под местной анестезией. Оно считается менее инвазивным, чем проведение шунта, уже через сутки больной может идти домой.
Отличия между операциями
Чтобы прояснить, что лучше: стентирование или шунтирование сердца, суммируем отличия операций:
Рассмотрев, что такое шунтирование и стентирование сердца, можно сказать, что первое хоть и является сложной операцией, но приводит к стойкому результату и меньшему количеству рецидивов.
Когда назначается каждая из операций
Основным показанием для обеих операций является сужение сосудов или их полная непроходимость. При атеросклерозе бляшки, состоящие из холестерина и жира, обрастают соединительной тканью и перекрывают сосуд. Следствием будет ишемическая болезнь, приводящая к инфаркту при недостаточном питании сердца.
Стентирование или шунтирование сосудов сердца, в каждом случае врач решает после оценки состояния больного и его сосудов. Для этой цели применяется шкала Syntax Score.
В ходе хирургической практики было установлено, что при единичном поражении лучше прибегнуть к стентированию. При комплексной закупорке сосудов, в сложных случаях устанавливают шунт. Если у пациента обнаружена 1 бляшка, вводят стент. При наличии нескольких очагов поражения лучше провести шунт.
Недостатки и преимущества
У каждого из методов операционного вмешательства есть свои минусы и плюсы. Врач оценивает их перед тем, как сделать выбор в пользу стентирования или шунтирования.
Установка шунта сохраняет эффект от операции и улучшает качество жизни пациента. Еще один плюс — реже возникает необходимость повторной операции. Шунт позволяет справиться со сложными случаями, когда не помогает медикаментозная терапия, стентирование или ангиопластика.
Но у этого вида операции много противопоказаний. Она сложная для врача и пациента с длительным реабилитационным периодом. Для проведения вмешательства требуется открытый доступ.
Стентирование решает проблему единичных бляшек. Операция малоинвазивная, проводится под наркозом. К достоинствам можно отнести относительную дешевизну, быстроту и легкость проведения, короткую реабилитацию.
Но после стентирования возникает потребность оперировать из-за рецидивов закупорки сосудов. Продолжительность жизни пациентов после установки стента меньше, чем после шунтирования.
Осложнения после операций
Риск осложнений после обеих операций нельзя исключать. Список побочных эффектов после хирургического вмешательства обширный, но возникают они 1 раз из 10 случаев.
Несмотря на ряд осложнений, операции позволяют справляться с сердечными заболеваниями и продлевают больным жизнь. Если следовать предписаниям врача, можно избежать рецидивов.
Как делают стентирование
Сердечно-сосудистые заболевания — главная причина смерти взрослого населения по данным ВОЗ. По прогнозам смертность будет возрастать год от года. К примеру, в 2008 году от ССЗ умерло 17 миллионов человек, а к 2030 году цифра достигнет отметки в 23 млн. К ССЗ приводит сужение просвета артерий и сосудов. Многие люди слышали, что есть операция на сердце – стентирование, но что это такое знает не каждый.
Стентирование сосудов сердца: что это за операция
Если говорить простыми словами, что такое стентирование при инфаркте и ишемической болезни, то это специальный метод для искусственного расширения просвета сосуда специальным каркасом до первоначальной формы. Имплантаты устанавливаются только на пораженных участках.
Операционные действия помогают добиться нужного диаметра сосуда, вследствие чего восстанавливается кровоток, снижается риск ишемии и сердечной недостаточности.
Шунтирование или стентирование: что лучше
К установке стентов прибегают, если артерия поражена на 1-2 участках. Основное преимущество метода в том, как делают стентирование: через прокол вводят катетер с имплантатом. Он малоинвазивен, не требует разрезов и применения общей анестезии. Восстановление занимает всего 7 дней, а количество постреабилитационных осложнений невелико в сравнении с классической хирургией.
При более серьезной патологии, большом размере жировых образований, массивном поражении артерий эффективнее шунтирование. Это полноценная операция со всеми сопутствующими осложнениями: разрезами, применением наркоза и более длительным реабилитационным периодом. Установка шунтов показана, если имеется 3 и более повреждений на участке сосудов и аорты.
Как проводится стентирование
При атеросклеротических изменениях, ОКС, ИБС прибегают к этой малоинвазивной и малотравматичной процедуре. В сосуд вводят баллон, который, раздуваясь, разрушает атеросклеротическую бляшку – это ангиопластика. На место поврежденной зоны устанавливается специальный сетчатый каркас, поддерживающий стенки сосуда – это стентирование.
Перед вмешательством проводится доскональное обследование, обязательно выполняют коронарографию, чтобы установить степень и локализацию поражения. Затем принимается решение о выборе метода лечения.
На то, как проходит стентирование при инфаркте влияние оказывают такие факторы, как своевременность (лучше всего в течение 2-3 часов в остром периоде), правильно подобранные препараты, сопутствующие заболевания.
Протокол лечения требует назначения лекарственных препаратов, препятствующих образованию тромбов. В группе риска:
Пациентов часто интересует, как делается стентирование. Методику можно описать тремя этапами:
Благодаря высокоточному оборудованию исключается неправильное место постановки имплантата. Каркас впоследствии не удаляется. Выполненный из специального металла, он отлично приживается в организме, не вызывая дискомфорта. Сегодня чаще используют стенты с лекарственным покрытием, а также применяют саморастворимые конструкции, которые рассасываются через 2 года. Во время операции ренгенхирург следит за точностью манипуляций с помощью рентгенографии, больной остается в создании и может сообщать о своих ощущениях.
Говоря о том, как происходит стентирование, нельзя не упомянуть о длительности. Вмешательство редко занимает более часа, и только при серьезном поражении требует больше времени.
Как себя вести после стентирования сосудов сердца
Операция — это не панацея. Ишемическая болезнь может прогрессировать, возможен рестеноз, появление тромбов. Перед тем, как делают стентирование сосудов сердца, предупреждают о возможных осложнениях. Поэтому в большинстве клиник, где делают стентирование, советуют постоянное наблюдение у кардиолога, назначают лекарственную терапию, коррекцию образа жизни. От возвращения проблемы не застрахован ни один больной, даже когда работает высококлассный хирург.
Важно помнить о том, как вести себя после стентирования сосудов. Следует сохранять покой, не двигать рукой или ногой с проколом во избежание кровопотери. Выписка проходит на вторые или третьи сутки – в зависимости от состояния.
Как жить после стентирования? После выхода из больницы необходимо соблюдать требования специалистов: придерживаться диеты, отказаться от вредных привычек, обязательно принимать выписанные препараты для разжижения крови. Такая мера нужна для минимизации угрозы тромбоза.
Где делать стентирование в Москве
Выбирая где сделать стентирование, стоит обращать внимание на профиль клиники. Если основная специфика — лечение сосудов, то такой центр стоит взять на заметку. Также необходимо выбирать медцентр, где работают врачи высшей категории, которые поддерживают связь с научными центрами, участвуют в конференциях и обобщают свой опыт, как наши специалисты. Неважно, какая помощь вам потребуется: шунтирование или стентирование, выбирайте где лучше проводят плановые операции и оказывают экстренную помощь. Наличие международных и государственных сертификатов подтвердит качество услуг. Немаловажный фактор – инфраструктура: палаты, реанимация, диагностические кабинеты, удобства для больных и их родственников, наличие рядом магазина и аптек, зоны для прогулок особенно важны для спокойного восстановления.
Чеховский сосудистый центр – это специализированная клиника в Московской области, где можно сделать стентирование, как в качестве плановой процедуры, так и в экстренном порядке по ОМС. Эндоваскулярные вмешательства проводятся опытными врачами с применением современного оборудования последнего поколения. Запишитесь на консультацию в отделение кардиологии – мы проведем диагностику и предложим современные методы борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями.