что такое спейсер тазобедренного сустава
Спейсер тазобедренного сустава
Сущность полезной модели заключается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в восстановлении опороспособности нижней конечности при дефектах дна вертлужной впадины, с возможностью коррекции длины конечности во время операции, при сохранении длины отводящих мышц бедра.
Выполнение первого элемента в виде шара, диаметр которого соответствует наружному диаметру демонтированной чашки эндопротеза, устанавливаемой в вертлужную впадину, позволяет закрыть ее дефекты, что препятствует протрузии спейсера при физической нагрузке, и даже позволяет несколько увеличить эту нагрузку.
Изготовление второго элемента устройства в форме «седловидной» ножки бедренного компонента снижает риск вывиха спейсера из вертлужной впадины, поскольку обеспечивает форму максимально адаптированную по размерам к бедренной кости.
Третий элемент спейсера, выполненный в виде полусферической шайбы, расположенный между первыми двумя элементами, позволяет производить индивидуальную интраоперационную коррекцию длины конечности за счет изменения его толщины, и сохранить длину отводящих мышц бедра.
Выполнение устройства из трех частей позволяет увеличить объем движений в тазобедренном суставе за счет возможности разнонаправленных движений составляющих частей устройства. При этом конструктивное решение устройства позволяет снизить риск вывиха спейсера из вертлужной впадины.
Устройство спейсера поясняется приведенными иллюстрациями:
на фиг.1 показан фронтальный вид спейсера, установленного на место удаленного эндопротеза;
Предлагаемая полезная модель может быть использована следующим образом.
У больного А., 55 лет, оперированного в октябре 2008 г.по поводу правостороннего коксартроза 3-й степени, произошло расшатывание чашки эндопротеза вследствие вялотекущей хронической инфекции. Через 3 года после операции появились периодические боли в оперированном суставе, открылся свищ. Прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов купировал болевой синдром лишь на некоторое время.
27.02.12. эндопротез полностью удален, взамен установлен спейсер тазобедренного сустава предложенной конфигурации, с антибиотиком гентамицин. Вместо чашки установлен шар по размеру наружного диаметра чашки, и «седловидная» ножка по размерам бедренного компонента эндопротеза, после чего определены размеры зазора между этими двумя элементами, шайба изготовлена и установлена на место. Установлена дренирующая промывная система с введением в полость сустава хлоргексидина. В послеоперационном периоде повышения температуры не было. Больной выписан на амбулаторное лечение.
1. Патент РФ 
2240068 А61В 17/56, БИПМ 32, 2004 г.
Что такое спейсер тазобедренного сустава
Поиск
Использование двухполюсного спейсера в лечении инфекционных осложнений при артропластике крупных суставов
Авторами разработан и апробирован при оперативном лечении 11 пациентов (2011-2012 гг.) новый вариант цементного спейсера для двухэтапного реэндопротезирования тазобедренного сустава. Возможность безболезненного функционирования сустава в период лечения, профилактика вывиха эндопротеза обеспечивают преимущественный выбор этого устройства. Успешный опыт применения спейсера позволяет авторам рекомендовать его для широкого внедрения в специализированных клиниках при лечении гнойных осложнений эндопротезирования.
Two pole spacers use in the treatment of infectious complications in major joint arthroplasty
The authors have developed and tested in the surgical treatment of 11 patients (2011-2012) new version of the cement spacer for two-stage replacement hip. Ability to smooth functioning of the joint during the treatment, prevention of stent dislocation provides preferential choice of the device. The successful experience of the spacer allows the authors to recommend it for wide use in specialized clinics for the treatment of septic complications arthroplasty.
Интенсивное развитие эндопротезирования неизбежно сопровождается увеличением числа случаев осложнений. Одним из них является глубокая инфекция в области хирургического вмешательства, что составляет, по данным отечественных и зарубежных авторов, от 0,3% до 2% при первичной артропластике и до 40% и более при ревизионных операциях [2, 7]. Глубокое нагноение представляет, вероятно, наиболее грозное осложнение тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Даже строжайшее соблюдение асептики при современном оборудовании операционной, профилактическая антибиотикотерапия, иммунокоррекция позволили снизить частоту инфекций только до 0,7-1,0% [8, 9, 10].
Острый и хронический инфекционный процесс требует различного подхода к лечению. К острым инфекционным осложнениям относят нагноения, развившиеся на протяжении первых трех месяцев после первичного эндопротезирования, хронические включают инфицирование, диагностированное после этого срока. При остром инфекционном осложнении могут использоваться такие методы лечения, как открытый дебриджмент, длительное промывание полости сустава антисептиками, массивная патогенетически оправданная антибактериальная терапия, либо одноэтапное реэндопротезирование, хотя их успех, по данным различных авторов, отмечен только у 27-30% больных. При лечении гнойных осложнений, развившихся в более поздние сроки, перечисленные выше методы, как правило, не приводят к положительным результатам. Оптимальным на современном этапе считается сочетание антимикробной терапии, радикальной хирургической обработки гнойного очага с обязательным удалением имплантатов и костного цемента, продолжительного по времени дренирования, адекватного дезинтоксикационного лечения и установки цементного спейсера с антибиотиками [3, 4, 5].
Эффективность локального использования антибиотиков, а именно антибиотика в цементе, для лечения глубоких инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) в оперативной ортопедии считается общепризнанной [12]. Доказано, что как минимум3,6 гантибиотика в40 гакрилового цемента (АЦ) обеспечивают терапевтическое действие антибиотика. В цементных спейсерах и бусах предпочтительно содержание антибиотика в количестве 6-8 гна40 гцемента. Применение таких высоких доз антибиотика позволяет поддерживать терапевтическую концентрацию при лечении остеомиелита. Однако, в случаях, когда АЦ используется для профилактики, а не для лечения, содержание антибиотика может быть снижено, поскольку высокие дозы оказывают отрицательное влияние на механические свойства цемента, особенно важные при фиксации имплантата [3].
В последние годы в публикациях появились обнадеживающие результаты двухэтапного реэндопротезирования как тазобедренного, так и коленного суставов при лечении хронического послеоперационного нагноения. Эти работы свидетельствуют о том, что число положительных исходов при подобных вмешательствах составляет от 89% до 100% при продолжительности наблюдений более 24 месяцев [1].
Однако существуют негативные стороны удаления эндопротеза. Во-первых, с элементами имплантата изымается значительный массив прилежащей кости. После его удаления ретракция мышц приводит к проксимальному смещению бедренной кости. Попытки воспрепятствовать этому путем ношения ортопедического ортеза оказываются неэффективными. Наложение аппарата внешней фиксации чревато большим риском обострения инфекционного процесса. Во-вторых, подобное смещение бедра вынуждает хирурга полностью отсекать ягодичные мышцы от большого вертела для низведения бедренной кости до необходимого уровня, а подчас и отсекать вертел. В-третьих, после удаления компонентов эндопротеза все пространство области вертлужной впадины заполняется рубцовыми тканями. Как следствие — травматичность при их удалении, повышенная кровопотеря [6].
Цель исследования: апробирование нового цементного спейсера при двухэтапном ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.
В отделении гнойной хирургии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» была введена в клиническую практику разработка сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний Казанского медицинского университета «Двуполюсный спейсер тазобедренного сустава» (Заявка № 2011106737/14(009579). Спейсор состоит из трех элементов: шара, соответствующего размерам вертлужной впадины пациента, опорной части, устанавливаемой в область культи проксимального отдела бедренной кости и односторонне вогнутой шайбы, укладываемой на дно вертлужной впадины.
Устройство применяется на первом этапе лечения при инфицировании эндопротеза тазобедренного сустава, непосредственно после удаления имплантата. Оно позволяет заполнить образующиеся пустоты в области вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, сохранить объем и длину параартикулярных тканей, создать депо антибиотиков непосредственно в области инфекционного очага.
Одним из недостатков, используемых в клинической практике спейсеров, является болевой синдром. Предлагаемая разработка исключает эту проблему, поскольку движения в спейсоре происходят между шаром и опорной частью. Второй проблемой является частый вывих головки традиционного спейсора из вертлужной впадины. Возможность регулировать высоту и сферичность опорной части спейсора позволяют обеспечить стабильность в суставе и снижается риск вывиха.
Устройство изготавливается непосредственно во время оперативного вмешательства, после удаления эндопротеза из костного цемента с антибиотиком. Учитываются индивидуальные размеры и дефекты вертлужной впадины, проксимального отдела бедренной кости, а также степень необходимого восстановления длины конечности.
Технику первого этапа ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава можно описать следующим образом. Свищевой ход в области послеоперационного рубца прокрашивается раствором бриллиантовой зелени. Заднебоковым разрезом обнажают вертельную область бедренной кости и заднюю стенку капсулы тазобедренного сустава. После артротомии, вывихивают головку эндопротеза и поэтапно удаляют его элементы. Проводят тщательный дебриджмент, иссекаются нежизнеспособные ткани, рубцы, в т.ч. и по ходу свищевого хода. Проводят тщательную промывку образовавшихся полостей растворами антисептиков. Из костного цемента, имеющего в составе антибиотик (гентамицин, ванкомицин), интраоперационно изготавливается три части (рис. 1). Первоначально формируется шар, соответствующий размерам вертлужной впадины пациента. На дно вертлужной впадины укладывается кусок застывающего костного цемента и распластывается по средней и верхней частям её периметра. Третий, бедренный компонент спейсора изготавливается в виде «седловидной» ножки с опорной выемкой, соответствующей размеру шара для более плотного их соприкосновения. Цемент в стадии застывания полностью заполняет все неровности проксимального отдела бедренной кости. Шар укладывается в вертлужную впадину, а опорная часть ориентируется относительно него. Далее восстанавливают целостность капсулы сустава и рану ушивают послойно с установкой дренажной системы. На второй день после операции пациента активизируют. Ходьбу разрешают через 2-3 дня с частичной нагрузкой (используют костыли). Пациенту проводят соответствующую антибиотикотерапию, лечебную физкультуру. Общий срок первого этапа лечения с использованием спейсора, при отсутствии признаков воспалительного процесса, составляет 2-3 месяца.
В дальнейшем производят замену спейсора на ревизионный протез.
Рисунок 1. Двухполюсный спейсер тазобедренного сустава, где:
позицией А обозначена подвздошная кость, В – первая часть устройства (в виде вогнутой шайбы), С – вторая часть в виде шара, Д – опорная часть в форме «седловидной» ножки бедренного компонента спейсера, Е – бедренная кость
Клинический пример. У больного Б., 47 лет, оперированного в декабре2006 г. по поводу левостороннего идиопатического коксартроза, произошло расшатывание чашки эндопротеза вследствие вялотекущей хронической инфекции третьего типа по (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama). Через три года после операции появились периодические боли в оперированном суставе и открылся свищ. Прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов купировал болевой синдром лишь на некоторое время. В ноябре2009 г. произведено ревизионное вмешательство: обнаружена толстая гиперемированная рубцовая капсула сустава, при вскрытии которой выделился гной с белыми хлопьями. Иссечены нежизнеспособные ткани, свищевой ход, рубцы. Был выполнен тщательный туалет раны с растворами антисептиков. Эндопротез удален вместе с цементом. Интраоперационно из костного цемента с гентамицином изготовлен и установлен двухполюсной спейсер. В область сустава введена дренирующая промывная система. Анализ бактериологического исследования показал наличие гемолитического стафилококка, чувствительного к цефтриаксону. Этот антибиотик больной получал в послеоперационном периоде в течение 14 дней. Дренажно-промывная система использована до 7 дней. В послеоперационном периоде повышения температуры не было. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан на амбулаторное лечение. Пациент повторно оперирован через 3 месяца. Было выполнено удаление спейсера и ревизионное тотальное бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава. Осмотрен через 3, 6, 12 месяцев, послеоперационный рубец состоятелен, без признаков воспаления. Температуры за весь постгоспитальный период не было.
Заключение
Наш опыт 11 случаев применения двухполюсного спейсера показал преимущества этого метода лечения, так как наряду с санацией, созданием депо антибиотиков обеспечивает сохранение длины ноги, безболезненных движений в тазобедренном суставе. Из-за высокой сложности реэндопротезирования и дороговизны этот вид операций должен выполняться только в специализированных ортопедических центрах при наличии подготовленной операционной бригады, соответствующего оборудования и инструментария.
И.Ф. Ахтямов, Г.Г. Гарифуллов, И.Ш. Гильмутдинов, М.И. Митронин, Л.Б. Резник, Э.Б. Гатина
Казанский государственный медицинский университет
Республиканская клиническая больница, г. Казань
Ахтямов Ильдар Фуатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний
1. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава. — Казань: Центр оперативной печати, 2006. — 328 с.
2. Даниляк В.В., Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Репин С.В. Профилактика инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава. Материалы конгресса травматологов-ортопедов с международным участием. — Ярославль, 1999. — С. 117-118.
3. Ефименко Н.А., Грицюк А.А., Середа А.П., Давыдов Д.В., Самойлов А.С. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства в травматологии и ортопедии: использование антибиотиков в костном цементе // Инфекции в хирургии. — 2009. —№ 2.
4. Зубков М.Н., Уразгильдеев З.И. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия гнойных осложнений в травматологии и ортопедии. Пособие для врачей. — М., 2000.
5. Кузьмин И.И. Патогенетические особенности инфекционного процесса в травматологии и ортопедии // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2000. — № 4. — С. 67-71.
6. Прохоренко В.М. Первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. — Новосибирск, 2007. — 196 с.
7. Сабодашевский О.В., Сабодашевский В.В., Пописьянц Р.А. Способ создания цементного спейсера тазобедренного сустава. Патент на изобретение 2003116645/14, 04.06.2003.
8. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / под. ред. Р.М. Тихилова, В.М. Шаповалова. — СПб., 2008. — 141 с.
Спейсер тазобедренного сустава
Владельцы патента RU 2680771:
Изобретение относится к медицине. Спейсер тазобедренного сустава состоит из головки, шейки, ножки, изготовленных из костного цемента с расположенным внутри каркасом. Внутри ножки расположены четыре помповых насоса, вход каждого из которых находится в нижней части ножки, каждый из которых выполнен в виде двух неподвижно перпендикулярно соединенных первой и второй трубок из полипропилена. У каждого помпового насоса внутри первой трубки с обеих сторон находятся два клапана, а в месте соединения со второй трубкой имеется сквозное отверстие первой трубки. Вторая трубка с одной стороны закрыта. Внутри второй трубки вдоль ее оси находятся первый поршень из ферромагнита для возможности взаимодействия с магнитом, подносимым к поверхности тела, и пружина. Первые трубки помповых насосов расположены параллельно друг другу и оси ножки спейсера и неподвижно соединены друг с другом. Вторые трубки расположены попарно в двух перпендикулярных плоскостях. Каркас выполнен в виде четырех металлических трубок из парамагнетика, расположенных вдоль оси ножки и шейки спейсера и неподвижно соединенных друг с другом. Каждая из четырех металлических трубок соединена с выходом соответствующего помпового насоса. Внутри каждой металлической трубки располагается лекарственное средство и со стороны помпового насоса второй поршень. К каждой металлической трубке с противоположной стороны присоединена отводящая трубка, выходящая на поверхность спейсера в области его шейки. Когда магнит подносится к поверхности бедра в проекции одного из насосов, под воздействием магнитного поля происходит перемещение первого поршня в направлении магнита и жидкость, содержащаяся в канале бедренной кости, поступает в первую трубку. Далее магнит убирают от бедра, под воздействием пружины происходит перемещение первого поршня в исходное положение. Изобретение обеспечивает повышение эффективности лечения парапротезной инфекции, а также уменьшение побочных явлений антибиотикотерапии. 3 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной травматологии и ортопедии и может быть использовано при лечении парапротезной инфекции, в частности инфекционных осложнений, возникших после эндопротезирования тазобедренного сустава.
В настоящее время известны следующие спейсеры тазобедренного су-става, используемые для лечения парапротезной инфекции.
Известен артикулирующий спейсер тазобедренного сустава с метадиафизарной фиксацией, полезная модель РФ №110262. Спейсер выполнен в виде усеченного конуса на срезе крестообразной формы за счет четырех продольно расположенных ребер жесткости. На ребрах сформированы ступенеобразные выступы, а между ребрами расположены продольные желоба, обеспечивающие отток патологического отделяемого из костномозгового канала. Однако, поскольку антибиотик выделяется только с поверхности спейсера, то количество лекарственного средства, поступающего в область воспаления, является недостаточным, что требует дополнительного перорального (или парентерального) приема антибиотиков.
Для решения поставленной задачи в спейсер тазобедренного сустава, состоящий из головки, шейки, ножки, изготовленных из костного цемента с расположенным внутри каркасом, дополнительно введены расположенные внутри ножки четыре помповых насоса, вход каждого из которых находится в нижней части ножки, каждый из которых выполнен в виде двух неподвижно перпендикулярно соединенных первой и второй трубок (цилиндров) из полипропилена, у каждого помпового насоса внутри первой трубки с обеих сторон находятся два клапана, а в месте соединения со второй трубкой имеется сквозное отверстие первой трубки, вторая трубка с одной стороны закрыта, внутри второй трубки вдоль ее оси находится первый поршень из ферромагнита для возможности взаимодействия с магнитом, подносимым к поверхности тела и пружина, первые трубки помповых насосов расположены параллельно друг другу и оси ножки спейсера и неподвижно соединены друг с другом, а вторые трубки расположены попарно в двух перпендикулярных плоскостях, каркас выполнен в виде четырех металлических трубок из парамагнетика, расположенных вдоль оси ножки и шейки спейсера и неподвижно соединенных друг с другом, причем каждая из четырех металлических трубок соединена с выходом соответствующего помпового насоса, внутри каждой металлической трубки располагается лекарственное средство и со стороны помпового насоса второй поршень, к каждой металлической трубке с противоположной стороны присоединена отводящая трубка, выходящая на поверхность спейсера в области его шейки, при этом когда магнит подносится к поверхности бедра в проекции одного из насосов, под воздействием магнитного поля происходит перемещение первого поршня в направлении магнита и жидкость, содержащаяся в канале бедренной кости, поступает в первую трубку, далее магнит убирают от бедра, под воздействием пружины происходит перемещение первого поршня в исходное положение.
При изучении других известных конструктивно-технических решений в данной области медицины указанная совокупность признаков, отличающая изобретение от прототипа, не была выявлена.
На фиг. 1 приведена структурная схема спейсера тазобедренного сустава, на фиг. 2 приведена структурная схема помпового насоса, на фиг. 3 приведена схема работы устройства.
Кафедра травматологии и ортопедии
Научно-практический журнал RUSSIAN ENGLISH
Site Navigation[Skip]
РЕВИЗИОННАЯ ХИРУРГИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА: РОЛЬ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ АРТИКУЛИРУЮЩИХ СПЕЙСЕРОВ
Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Рукин Я.А., Елизаров П.М., Музыченков А.В., РЕВИЗИОННАЯ ХИРУРГИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА: РОЛЬ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ АРТИКУЛИРУЮЩИХ СПЕЙСЕРОВ // Кафедра травматологии и ортопедии. 2014.№ 4(12). с.4-8 [Kavalersky G.M., Murylev V.Y., Rukin Y.A., Elizarov P.M., Muzichenkov A.V., // The Department of Traumatology and Orthopedics. 2014.№ 4(12). p.4-8]
http://jkto.ru/id-3/id-2/4-12-2014-/id.html
http://elibrary.ru/item.asp?id=24343039
Г. М. КАВАЛЕРСКИЙ, В. Ю. МУРЫЛЕВ, Я. А. РУКИН, П. М. ЕЛИЗАРОВ, А. В. МУЗЫЧЕНКОВ
Первы й Московски й Государственны й Медицински й Университет Имени И. М. Сеченова, Москва
При лечении глубокой перипротезной инфекции золотым стандартом остается двухэтапное ревизионное эндопротезирование. Удаление эндопротеза с санацией перипротезной зоны и установкой спейсера, затем, при условии купирования инфекции, не ранее, чем через 3 месяца – ревизионное эндопротезирование. Разработан индивидуальный артикулирующий цементный спейсер с антибиотиком для первого этапа ревизионного эндопротезирования. Подобные спейсеры являются высокоэффективным решением для двухэтапной ревизионной хирургии тазобедренного сустава. Артикулирующие спейсеры индивидуального изготовления использованы у 11 пациентов, в двух случаях (18,2 %) выявлены рецидивы инфекции, в одном случае спейсер оставлен, как окончательный вариант для реконструкции тяжелого поражения тазобедренного сустава. Использование описанной технологии позволило заполнить все имеющиеся дефекты бедренной кости и вертлужной впадины, сохранить опорную и двигательную функцию тазобедренного сустава до ревизионного эндопротезирования.
ключевые слова: тазобедренный сустав, глубокая перипротезная инфекция, двухэтапное ревизионное эндопротезирование, индивидуальный артикулирующий спейсер.
Введение
Глубокая перипротезная инфекция тазобедренного сустава представляет собой, пожалуй, самое грозное и неприятное осложнение операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. В течение одного года после имплантации эндопротеза по данным различных авторов частота инфекции составляет от 0,25 до 1 % [1, 2, 3]. В СшА глубокая перипротезная инфекция является третьей по частоте причиной ревизии эндопротеза тазобедренного сустава, а частота ее составляет от 1 до 3 % [4, 5]. Возбудители перипротезной инфекции, как правило, формируют биопленки, связанные с поверхностью импланта. В составе биопленок микробы оказываются устойчивыми к действию антибиотиков и иммунных механизмов пациента [6, 7]. Как только биопленка сформировалась, единственной возможностью вылечить инфекцию является удаление эндопротеза с радикальной санацией инфицированного очага [4]. Такие операции требуют специального оборудования, высокой квалификации ортопеда и длительного стационарного нахождения пациента, что значительно удорожает стоимость лечения. часто пациент не соглашается на удаление стабильно фиксированного импланта, а доктор недооценивает риск инфекции для больного, что приводит к выполнению паллиативных операций по «иссечению свища», не приводящих к санации очага, а лишь к его прогрессированию, возрастающей антибиотикорезистентности микроорганизма и ухудшению состояния пациента. С каждым годом в Российской федерации возрастает число операций эндопротезирования тазобедренного сустава, соответственно возрастает и количество инфекционных осложнений, а адекватное лечение таких осложнений возможно лишь в крупных ортопедических центрах, а не во всех стационарах, где выполняется первичное эндопротезирование.
Есть несколько методик радикального лечения глубокой перипротезной инфекции тазобедренного сустава. Первая заключается в удалении эндопротеза и санации, без последующего ревизионного эндопротезирования. Однако, результатом этой операции будет укороченная нижняя конечность, со сниженной опороспособностью, пациент будет всю жизнь передвигаться с хромотой и вероятнее всего с дополнительной опорой.
Другие методики подразумевают удаление эндопротеза с последующей установкой ревизионного эндопротеза. Одни авторы предлагают выполнять такую операцию в один этап: удалять эндопротез, санировать инфицированный очаг и сразу устанавливать ревизионный имплант [8]. Данная методика требует ряда особых условий, таких как: отсутствие метициллинрезистентных стафилококков, хорошее состояние мягких тканей и отсутствие свищей. Даже при соблюдении этих условий, применение одноэтапного ревизионного эндопротезирования в условиях глубокой перипротезной инфекции тазобедренного сустава остается дискутабельным.
Золотым стандартом лечения глубокой перипротезной инфекции остается двухэтапное ревизионное эндопротезирование [4]. Первый этап: удаление эндопротеза с санацией перипротезной зоны и установкой спейсера, второй этап при условии купирования инфекции, не ранее, чем через 3 месяца – ревизионное эндопротезирование. Задача спейсера: поддержание концентрации антибиотика в области тазобедренного сустава, заполнение объема после удаления эндопротеза, соответственно профилактика избыточного образования рубцов и формирования гематом, поддержание длины и опороспособности нижней конечности. Разработан целый ряд спейсеров: неартикулирующие и артикулирующие, цементные, из компонентов эндопротезов и т. д. Нами предложены индивидуальные армированные артикулирующие спейсеры с антибиотиком для первого этапа лечения глубокой перипротезной инфекции.
Материалы и методы
С 2010 по апрель 2015 года на базе кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова в ГКБ им. С. П. Боткина с применением индивидуальных артикулирующих спейсеров мы прооперировали 11 пациентов с глубокой перипротезной инфекцией тазобедренного сустава. Среди оперированных пациентов женщин было 7 (63,6 %), а мужчин 4 (36,4 %). Средний возраст пациентов составил 61,3 лет (от 33 до 72 лет). В этой группе глубокая перипротезная инфекция после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава отмечена у 8 пациентов (72,7 %), а после ревизионного эндопротезирования у 3 пациентов (27,3 %).
Двухэтапное ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава заключается в следующем. Первый этап – удаление вертлужного и бедренного компонентов эндопротеза; санация области эндопротеза с применением механических методов (некрэктомия, пульс-лаваж), физических методов (обработка раны с использованием ультразвука), химических методов (применение антисептиков). Во время первой операции осуществляется забор не менее 4 – 6 образцов тканей для выявления микробного агента и чувствительности к антибиотикам. После санации производится установка индивидуального артикулирующего спейсера.
Методика формирования такого спейсера состоит из нескольких этапов (патент на изобретение No 2477622 «Способ ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава»).
Первый этап представляет собой комплексное обследование пациента с глубокой перипротезной инфекцией тазобедренного сустава, включающее рентгенографию пораженного тазобедренного сустава, компьютерную томографию с 3D моделированием имеющихся дефектов вертлужной впадины и бедренной кости, изучения анамнеза с выяснением дизайна и размера импланта, ранее установленного пациенту.
Вторым этапом на основании полученных данных изготавливается модель спейсера. В качестве модели может служить тестовый бедренный компонент импланта, ранее установленного пациенту. При наличии больших дефектов используются модели, изготовленные методами 3D моделирования и стереолитографии по томографическим снимкам пораженного тазобедренного сустава. В других случаях модели изготавливаются методами лепки из гипса или путем механообработки стеклопластика. Возможна комбинация описанных методов.
Для спейсера тазобедренного сустава в проксимальном отделе фиксируется гипсовый шар диаметром, на 4 мм меньшим диаметра вертлужной впадины пациента. В последующем шарообразная часть цементного спейсера будет вправляться в вертлужную впадину и выполнять артикулирующую функцию.
Третий этап заключается в формировании силиконовой формы. Изготовленная модель заливается силиконом, выдерживающим автоклавирование. Габаритные размеры формы выбирают из расчета максимального габаритного размера изделия + 20 мм, что обеспечивает и достаточную гибкость, и одновременно прочность для сохранения формы изделия (рис. 1).
После окончания полимеризации силиконовая форма разрезается, и модель из нее вынимается. Для последующего точного совмещения формы линия разреза намеренно делается искривленной. Силиконовая форма отправляется в стерилизацию.
четвертый этап формирования спейсера осуществляется в стерильных условиях в операционной. После удаления эндопротеза и санации операционной раны, производится подготовка костного цемента для спейсера. Костный цемент (как правило 120 – 160 г) в сухом виде смешивают с сухим антибиотиком. Имеются особые требования к антибиотику, применяемому в спейсерах. Он должен быть доступен в порошкообразной форме и не разрушаться при температуре полимеризации цемента, которая может достигать 120 140°. Таких антибиотиков немного, к ним относятся гентамицин, ванкомицин, эритромицин, клиндамицин и тобрамицин. В нашей практике мы либо применяем уже заранее приготовленный на заводе цемент с гентамицином или смешиваем цемент с ванкомицином из расчета 1 г антибиотика на 40 г цемента в операционной. В некоторых случаях мы добавляем ванкомицин в цемент с гентамицином.
Полученный порошок смешивают с жидкой частью костного цемента. После замешивания костный цемент заливается в силиконовую форму. По форме спейсера в цемент укладывается армирующий стержень (рис. 2).
части силиконовой формы точно сопоставляются по линии разреза, и хирург ожидает полимеризации цемента. После полимеризации мы получаем индивидуальный армированный артикулирующий спейсер тазобедренного сустава с антибиотиком, который точно соответствует анатомии пациента (рис. 3). Спейсер устанавливают в очищенное ложе эндопротеза, осуществляют вправление спейсера и ушивание раны.
Послеоперационное ведение таких пациентов имеет некоторые особенности. В настоящее время мы отказались от применения промывной системы с антисептиками у пациентов с глубокой перипротезной инфекцией тазобедренного сустава. Дренажи удаляем через 48 – 72 часа. В течение 6 – 8 недель после операции проводится антибиотикотерапия с учетом результатов посевов (в стационаре парентерально, амбулаторно – перорально). Пациентам рекомендована ходьба с костылями с дозированной нагрузкой на оперированную ногу. Спустя 3 месяца пациенты проходят обследование на предмет перипротезной инфекции, включающее анализы крови (СОЭ, С-реактивный белок, лейкоциты, лейкоцитарная формула) и пунктат синовиальной жидкости (содержание нейтрофилов, в том числе палочкоядерных, бактериоскопию и посевы). Если тесты на перипротезную инфекцию дают отрицательный результат, выполняется ревизионное эндопротезирование. При сомнительном результате тесты повторяются через 2 – 3 месяца. В случае подтвержденного рецидива перипротезной инфекции выполняется повторная санация с заменой артикулирующего спейсера.
Результаты
В этой группе 9 пациентам (81,8 %) выполнено ревизионное эндопротезирование. В 2 случаях (18,2 %) отмечен рецидив инфекции, потребовавший ревизионной операции. В одном случае рецидив возник на фоне спейсера, что потребовало замены спейсера с последующим ревизионным эндопротезированием. В другом случае рецидив возник после установки ревизионного эндопротеза, что потребовало удаления эндопротеза и установки спейсера. К сожалению, вновь развился рецидив инфекции, спейсер пришлось удалить, без дальнейшей установки эндопротеза.
В одном случае у пациента индивидуальный артикулирующий спейсер функционирует уже в течение 5 лет. Приводим клинический пример.
Пациент К. В. Д., 1949 года рождения. В 1990 году в результате дорожно-транспортного происшествия переломовывих правого бедра. Развился правосторонний посттравматический коксартроз. В 1995 году выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. В 2007 году отмечены боли, имела место клинико-рентгенологическая картина нестабильности эндопротеза правого тазобедренного сустава (рис. 4).
03 октября 2007 года выполнено ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Выполнена массивная костная пластика дефекта вертлужной впадины большим объемом костного аллотрансплантанта, установлено антипротрузионное кольцо, в бедренную кость установлена длинная ревизионная ножка wagner (рис. 5).
Отмечено тяжелое течение раннего послеоперационного периода с развитием двусторонней пневмонии и сепсиса. Инфекционные осложнения были купированы, рана зажила первичным натяжением. Отмечался рецидивирующий вывих эндопротеза тазобедренного сустава. В феврале 2008 года выполнено ревизионное эндопротезирование с заменой головки эндопротеза на более длинную, рецидивы вывихов устранены.
В 2010 году открылся свищ в области послеоперационного рубца с гнойным отделяемым (рис. 6). Таким образом развилась поздняя глубокая перипротезная инфекция. По данным КТ с 3D моделированием изготовлена гипсовая модель тазобедренного сустава пациента со всеми дефектами. С помощью гипсовой модели отлита силиконовая форма. 24 июня 2010 года выполнено удаление эндопротеза правого тазобедренного сустава. В стерильной силиконовой форме из 160 г костного цемента с 4 г гентамицина отлит индивидуальный армированный артикулирующий спейсер, который установлен пациенту (рис. 7).
Данный пациент ежегодно, регулярно является на динамические осмотры. Ходит с тростями, функцией тазобедренного сустава на спейсере удовлетворен, без трудностей управляет автомобилем. От ревизионного эндопротезирования правого тазобедренного сустава отказывается, да и мы, учитывая высокий риск рецидива инфекции при хирургическом вмешательстве, не настаиваем на выполнении данной операции рис. 8).
В данном случае индивидуальный артикулирующий спейсер, несмотря на свое временное предназначение, выполняет постоянную функцию с удовлетворительным результатом для столь тяжелого поражения тазобедренного сустава.
Заключение
Лечение глубокой перипротезной инфекции тазобедренного сустава представляет собой очень трудную задачу, что связано с формированием микробных пленок, все возрастающей антибиотикорезистентностью и полиморфностью микрофлоры, высокой травматичностью операции удаления компонентов эндопротеза, особенно стабильных. Лечение рецидивов перипротезной инфекции сопровождается высоким процентом рецидивов. В нашей серии получено 18,2 % рецидива перипротезной инфекции тазобедренного сустава, что соотносится с данными других авторов. Так A. D. toms и соавт. показывают 38 % частоту рецидива инфекции при лечении глубокой перипротезной инфекции тазобедренного сустава [9], Katsufumi uchiyama и соавт. показывают 32,3 % частоту рецидива [10].
Индивидуальные артикулирующие спейсеры представляют собой высокоэффективное решение для двухэтапной ревизионной хирургии тазобедренного сустава. Они позволяют заполнить все имеющиеся дефекты бедренной кости и вертлужной впадины, сохранить опорную и двигательную функцию тазобедренного сустава до ревизионного эндопротезирования. В некоторых случаях подобные спейсеры могут служить окончательным решением, без планирования ревизионного эндопротезирования. Стоимость изготовления такого спейсера в несколько раз ниже, чем продающиеся на рынке официнальные спейсеры, а эффективность при практически любом разрушении тазобедренного сустава выше.
Целый ряд вопросов требует дальнейших разработок. Это касается и поиска эффективных антибиотиков, способных проникать в микробную пленку и борьбы с антибиотикорезистентностью, и разработки методов более бережного удаления стабильных компонентов эндопротеза в условиях инфицированного тазобедренного сустава. Не менее важным является улучшение методов профилактики глубокой перипротезной инфекции тазобедренного сустава.
Список литературы
1. John Meehan, Amir A. Jamali, Hien Nguyen. Prophylactic Antibiotics in hip and Knee Arthroplasty. j bone joint Surg Am. 2009;91:2480-90.
2. Mahomed NN, Barrett JA, Katz JN, Phillips CB, Losina E, Lew RA, Guadagnoli E, Harris WH, Poss R, Baron JA. Rates and outcomes of primary and revision total hip replacement in the united States Medicare population. j bone joint Surg Am. 2003;85:27-32.
3. Ridgeway S, Wilson J, Charlet A, Kafatos G, Pearson A, Coello R. Infection of the surgical site a er arthroplasty of the hip. j bone joint Surg br. 2005;87:844-50.
4. Javad Parvizi, Bahar Adeli, Benjamin Zmistowski, Camilo Restrepo, Alan Seth Greenwald. Management of Periprosthetic joint Infection: e current Knowledge. j bone joint Surg Am. 2012;94:e104(1-9).
5. Clohisy JC, Calvert G, Tull F, McDonald D, Maloney WJ. Reasons for revision hip surgery: a retrospective review. clin orthop Relat Res. 2004 Dec;(429):188-92.
7. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. bacterial bio lms: a common cause of persistent infections. Science 1999;284:131822.
8. Valérie Zeller, Luc Lhotellier, Simon Marmor, Philippe Leclerc et al. one-Stage exchange Arthroplasty for chronic Periprosthetic hip Infection: Results of a large Prospective cohort Study. j bone joint Surg Am, 2014 jan 01; 96.
9. A. D. Toms, D. Davidson, B. A. Masri, C. P. Duncan. e management of peri-prosthetic infection in total joint arthroplasty. j bone joint Surg [br] 2006;88-b:149-55.
10. Katsufumi Uchiyama, Naonobu Takahira, Kensuke Fukushima, Mitsutoshi Moriya, Takeaki Yamamoto, Yojiro Minegishi, Rina Sakai, Moritoshi Itoman, Masashi Takaso. two-Stage Revision total hip Arthroplasty for Periprosthetic Infections using Antibiotic-Impregnated cement Spacers of Various types and Materials. e Scienti c world journal. Volume 2013 (2013), Article ID 147248.
Информация об авторах:
Кавалерский Геннадий Михайлович – ГБОУВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, профессор, д. м. н., заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, e-mail: gKavalerskiy@mail.ru
Мурылев Валерий Юрьевич – ГБОУВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, профессор, д. м. н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, e-mail: nmuril@yandex.ru
Рукин Ярослав Алексеевич – ГБОУВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, к. м. н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф; e-mail: yar.rukin@gmail.com
Елизаров Павел Михайлович – ГБОУВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, доцент, к. м. н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф; e-mail: elizarov_07@mail.ru
Музыченков Алексей Владимирович – ГБОУВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, ассистент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф; e-mail: battle-hamster@mail.ru
REVISION SURGERY OF THE HIP JOINT: THE ROLE OF INDIVIDUAL ARTICULATING SPACERSE
G. M. KAVALERSKIY, V. YU. MURILEV, YA. A. RUKIN, P. M. ELIZAROV, A. V. MUZICHENKOV
Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow
Information about the authors:
Gennadiy Kavalerskiy – I.M. Sechenov First Moscow State Medical university, MD, professor, head of department of trauma, orthopedics and Disaster Surgery
Valeriy Murilev – I.M. Sechenov First Moscow State Medical university, MD, professor of department of trauma, orthopedics and Disaster Surgery
Yaroslav Rukin – I.M. Sechenov First Moscow State Medical university, MD, assistant professor of department of trauma, orthopedics and Disaster Surgery
Pavel Elizarov – I.M. Sechenov First Moscow State Medical university, MD, assistant professor of department of trauma, orthopedics and Disaster Surgery
Alexey Muzichenkov – I.M. Sechenov First Moscow State Medical university, assistant of department of trauma, orthopedics and Disaster Surgery
e gold standard for the treatment of deep periprosthetic infection remains a two-stage revision. e removal of the prosthesis with debridement periprosthetic area and implantation of a spacer, the second phase – revision hip arthroplasty. we have developed an individual articulating cement spacer with antibiotics for the rst phase of revision cases. ese spacers are a highly e ective solution for a two-stage revision surgery of the hip joint. Individual articulating spacers used in 11 patients, in two cases (18.2%) were developed recurrence of the infection. In one case spacer became the nal option for the reconstruction of the hip joint. e recurrence rate of infection is less than the data of other authors. Spacers lled all the defects of the femur and acetabulum, and preserved the support and motor function of the hip joint.
Key words: hip, deep periprosthetic infection, two-stage revision hip replacement, individual articulating spacer.