что такое солевое слабительное
Препараты для восстановления микрофлоры кишечника
Относится к группе пребиотиков. Содержит в себе ЛАКТУЛОЗУ (дисахарид, созданный искусственным путем. В процессе разложения лактулозы снижается кислотность содержимого кишечника, повышается давление в просвете кишки и усиливается ее перистальтика. Поэтому при нарушении микрофлоры с нарушением стула (запором), наблюдается значительное улучшение состояния при приеме Дюфалака. Большинство патогенных бактерий живут в слабощелочной или нейтральной среде. Препарат угнетает рост патогенной микрофлоры, за счёт создания кислой среды в кишечнике, а так как лактулоза служит питательным субстратом для бактерий кишечника, нормализуется состав микрофлоры.
Как принимать: Дюфалак выпускается в виде сиропа со сливовым вкусом. Можно принимать как в разбавленном виде, так и неразбавленном. Всю дозу необходимо сразу проглотить.Пребиотическая доза препарата и длительность приема подбираются индивидуально, учитывая частоту стула у пациента, у взрослых 5–10 мл, у детей 2,5–5 мл 1 раз в сутки.
Бифиформ.
Относится к многокомпонентным пробиотикам. Содержит в себе Бифидобактерии и Энтерококки. А сама капсула препарата является одновременно и защитой от расщепления в желудке и питательным субстратом для данных штаммов бактерий. Важно, что препарат, в отличии от многих других препаратов для восстановления микрофлоры не содержит лактозы. Поэтому он актуален для людей с ее непереносимостью. Препарат не только помогает заселить кишечник полезными бактериями, но и стимулирует развитие местного иммунитета. Как принимать: для восстановления и поддержания микрофлоры рекомендуется принимать по 1 капсуле 2-3 раза в день курсом от 2 до 3 недель. Не зависит от приема пищи, что тоже является дополнительным плюсом при применении.
Флорин Форте.
Поликомпонентный пробиотик, который содержит в себе 2 типа штаммов: Бифидобактерии и Лактобактерии. Это единственный в своем роде поликомпонентный пробиотик, в котором микроколонии бактерий сорбированы по специальной технологии на частицы активированного угля. Данная технология позволяет препарату доставить бактерии в кишечник в неизменном виде, а компоненты угля помогают им прикрепиться к кишечной стенке. Штаммы бактерий не являются генно-модифицированными. Выявлена высокая эффективность препарата при нарушениях стула (диареи). При данном симптоме средство действует наиболее эффективно, по сравнению с другими препаратами-пробиотиками по данным последних исследований. Большим достоинством вещества является его безопасность. Его можно давать детям с первых дней жизни (и даже недоношенным детям), а также беременным и кормящим женщинам. Как принимать:Флорин-Форте представлен в форме порошка. Прием желательно производить во время еды, но строгой зависимости нет. Препарат смешивают с жидкой пищей (в идеале с кисломолочным продуктом) или водой. Новорожденным и детям грудного возраста препарат смешивают с грудным молоком. Дозировка зависит от возраста. Взрослым пациентам назначается по 2 пакета 3 раза в сутки, детям по 1 пакету 2-4 раза в сутки. Препарат содержит лактозу.
Линекс.
Является одним из самых известных в группе поликомпонентным пробиотиком. В составе Линекса целых три непатогенные бактерии — Лактобактерии, Бифидобактерии и Молочный Стрептококк. Особо эффективна эта комбинация при нарушении микрофлоры, связанной с приемом антибиотиков, а Энтерококк позволяет нормализовать микрофлору в верхних отделах кишечника, что можно встретить не у все пробиотических препаратов. По данным исследований, именно при диарее, вследствие приема антибиотиков, Линекс показал хорошие результаты. Также препарат положительно влияет на иммунитет, т.к. участвует в синтезе аскорбиновой кислоты и образует вещества с антибактериальными свойствами, что может помочь при легких формах кишечных инфекций. Большим плюсом Линекса является устойчивость микроорганизмов, входящих в состав препарата к антибиотикам. Именно поэтому препарат можно принимать параллельно с терапией антибактериальными препаратами. Как принимать: его можно принимать детям, пожилым людям, беременным и кормящим женщинам. Дозировка зависит от формы выпуска. Для взрослых более удобен прием в форме капсул (рекомендованная доза — по 2 капсулы 3 раза в день). Для детей существуют саше с порошком или капли, которые можно добавлять в молоко, сок и другие негорячие напитки. Запивать капсулы также не рекомендуется горячими напитками или алкоголем. Если при приеме препарата наблюдается повышение температуры или ухудшение общего состояния требуется дополнительное наблюдение врача.
Пробифор.
Пробиотик, содержащий один штамм бактерий — Бифидобактерии. Также в составе — активированный уголь. Препарат, используемый не только для поддержания и восстановления микрофлоры, но и для лечения кишечных инфекций неизвестной этиологии, диареи и интоксикации. Содержит лактозу, поэтому противопоказан при ее непереносимости. Является достаточно активным препаратом, которые показывает высокую эффективность в лечении кишечных заболеваний. Как принимать: Пробифор принимают внутрь во время приема пищи, при необходимости — независимо от приема пищи. Выпускается в форме капсул и порошка. Капсулы можно принимать только детям от 5 лет и взрослым, порошок всем возрастным группам.
Бифидумбактерин.
Однокомпонентный пробиотик, содержащий штамм Бифидобактерий. Имеет много лекарственных форм (капсулы, суспензия, суппозитории, порошок). У данного препарата очень мягкое воздействие на микрофлору, поэтому четкой схемы приема нет. Можно применять как детям, так и беременным женщинам. Одним из плюсов препарата является его ценовая доступность.
Лактобактерин плюс.
Пробиотик, содержащий один штамм бактерий — Лактобактерии. Помимо нормализации микрофлоры, имеет свойство повышения иммунной защиты организма. При аллергических проявлениях также оказывает высокую эффективность. Форма выпуска: жидкий концентрат. Такая форма более удобна чем порошковая, так как нет необходимости разведения. Рекомендуется сочетать препарат с приемом витаминов, так как это усиливает его действие. Ввиду высокой устойчивости к антибактериальным препаратам, также допускается совместный прием при антибактериальной терапии. Как принимать: важно, что Лактобактерин разрешен для приема детям с первых дней жизни. Принимать его нужно не позднее чем за 30 минут до еды, предварительно встряхнув флакон, запивая небольшим количеством воды. Дозировка зависит от возраста, у детей до 12 лет это 1-3 мл в день, у взрослых – 3-5 мл. Также Лактобактерин назначается для поддержания микрофлоры уже после лечения курсами на 1-1,5 месяца.
Полисорб.
Данный препарат не входит в группу про- и пребиотиков. Но он отлично справляется с подготовкой организма к приему препаратов для восстановления кишечной микрофлоры, особенно после приема курсов антибиотиков. Это мощный энтеросорбент. Он обладает всеми важными качествами данной группы препаратов (не обладает токсическими свойствами, не травмирует слизистые оболочки, хорошо удаляется из кишечника, имеет хорошие связывающие свойства, не вызывает нарушения микрофлоры и имеет удобную лекарственную форму). Основное предназначение данного препарата — выведение токсинов из организма. Он очень эффективен при аллергических проявлениях нарушения микрофлоры. Улучшает состояние кожи. Также связывает избыток холестерина и других вредных жирных кислот, нейтрализуя их. Как принимать: выпускается в виде порошка, который обязательно нужно растворить в ¼-1/2 стакане воды. Доза препарата зависит от массы тела пациента. Полисорб проходит через желудочно-кишечный тракт и выводится в полностью неизменном состоянии.
Все эти препараты направлены на улучшения состояния нормальной микрофлоры кишечника. При постоянном приеме и соблюдении инструкций, пациент начинает отмечать улучшение уже после 5-7 дней приема. При выборе пробиотика или пребиотика, необходимо учитывать индивидуальную непереносимость некоторых компонентов препарата, возраст и степень выраженности нарушения микрофлоры кишечника. Во всех случаях рекомендуется проконсультироваться с лечащим врачом. При правильном выборе и приеме препаратов, а также сбалансированном питании и ведении здорового образа жизни ваш кишечник скажет вам спасибо!
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.
Вредно ли солевое слабительное?
Запор — деликатная проблема, с которой может столкнуться каждый. К задержке стула приводят несбалансированное питание, нарушение питьевого режима, прием антибиотиков, сидячий образ жизни, частые стрессы. При скоплении каловых масс в кишечнике происходит интоксикация организма, снижается местный иммунитет, ухудшается самочувствие. Если оперативно не восстановить дефекацию, запор может стать хроническим.
Солевые слабительные — одни из самых распространенных средств для очищения кишечника. Они повышают осмотическое давление в кишке, за счет чего увеличивается объем кала и усиливается перистальтика. Препараты на основе минеральных солей показаны при задержке стула и отравлении тяжелыми металлами. Но не всем разрешён прием солевых слабительных, так как они имеют ряд серьезных противопоказаний.
Противопоказания и побочные эффекты
Солевые слабительные предназначены для разового применения. Они способствуют выведению скопившихся каловых масс, но не устраняют причину запора. Их нельзя применять на постоянной основе, так как они нарушают водно-электролитный баланс и приводят к обезвоживанию организма.
К приему солевых слабительных есть противопоказания:
Их также не рекомендуется принимать детям, беременным и кормящим женщинам.
Слабительные на основе минеральных солей имеют неприятный вкус, их необходимо запивать большим количеством воды. При приеме подобных препаратов часто возникают боли в животе, метеоризм и неконтролируемая диарея. Поэтому для восстановления регулярной дефекации лучше выбирать другие средства.
Мягкое слабительное средство
Не можете справиться с хроническим запором? Ищете безопасные слабительные средства, которые можно принимать регулярно? Купите в аптеке Фитомуцил Норм. Он относится к объемным слабительным и не вызывает привыкания. В его составе — два растительных компонента:
В них содержится большое количество клетчатки, которая способствует размягчению кала. При попадании в кишечник средство превращается в гель, который помогает вывести каловые массы. Не вызывает вздутие живота, повышенное газообразование и диарею. Фитомуцил Норм обеспечивает комфортное освобождение кишечника. Разрешен детям с трех лет, беременным женщинам и пожилым людям. Инструкция по приему есть на сайте и в упаковке.
Что такое солевое слабительное
Эндоскопическое обследование кишечника — это наиболее информативный способ диагностики различных заболеваний этого органа. Однако для получения максимально информативных диагностических данных пациенту требуется пройти специальную подготовку, которая состоит из диеты и приема очистительных лекарственных препаратов, способствующих получению достоверной информации.
Введение:
Наша статья поможет ознакомиться с основными нюансами этой процедуры и ответит на следующие вопросы:
Полный текст статьи:
Нужно понимать, что правильный прием очистительных препаратов помогает предотвратить получение недостоверных результатов, которые сказываются на постановке диагноза и назначении лечения.
Этот подготовительный этап крайне важен, так как позволяет максимально очистить кишечник, обеспечивая не только беспрепятственное прохождение эндоскопа, но и отсутствие посторонних примесей на слизистой оболочке (каловые массы, инородные предметы и т.п.). Благодаря этому эндоскопист может в полной мере оценить состояние органа, что крайне важно для назначения терапии и прогноза.
Используемые препараты для очистки
Лучший способ ускорить процесс эндоскопического обследования — это препараты для подготовки к колоноскопии. Однако назначить их может исключительно лечащий врач, который учитывает сопутствующие заболевания в анамнезе и подбирает оптимальную дозировку.
В современной медицине перед колоноскопией используется множество лекарств из этой группы. Среди них:
Механизм действия
Оптимально выбрать современные препараты (например: с действующим веществом Полиэтиленгликоль).
Что такое солевое слабительное
ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия, 119991; ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России, Москва, Россия, 127051
ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия, 119991
ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ
ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия
Клиническая фармакология препаратов для подготовки к диагностическим исследованиям и оперативным вмешательствам, требующим очищения кишечника: анализ параметров эффективности и безопасности
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(1): 50-67
Журавлёва М. В., Сереброва С. Ю., Пономаренко Т. М., Никонов Е. Л., Сидоров А. В., Кашин С. В. Клиническая фармакология препаратов для подготовки к диагностическим исследованиям и оперативным вмешательствам, требующим очищения кишечника: анализ параметров эффективности и безопасности. Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(1):50-67.
Zhuravleva M V, Serebrova S Yu, Ponomarenko T M, Nikonov E L, Sidorov A V, Kashin S V. Clinical pharmacology of drugs for bowel cleansing prior to any diagnostic and/or surgical procedures requiring clean bowel: analysis of efficacy and safety parameters. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2020;9(1):50-67.
https://doi.org/10.17116/dokgastro2020901150
ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
Цель — провести сравнительный анализ эффективности и безопасности препаратов для подготовки кишечника. Рассмотрены клинические аспекты различного типа осмотического действия препаратов. Проанализирован состав слабительных на предмет солевого и электролитного компонентов с точки зрения потенциальной пользы и риска у особых категорий пациентов. Учтены основные позиции современных рекомендаций отечественных, европейских и американских экспертных сообществ, касающихся обсуждаемой темы.
ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия, 119991; ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России, Москва, Россия, 127051
ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия, 119991
ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ
ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия
Очищение кишечника является одним из самых важных этапов подготовки к диагностическим и оперативным вмешательствам на толстой кишке [1—3]. Качество подготовки кишечника критическим образом сказывается на диагностической ценности, продолжительности и завершенности колоноскопии [4—6]. Опыт применения препаратов с различными механизмами действия обусловливает не менее пристальное внимание к вопросу безопасности и переносимости существующих и вновь создаваемых средств для очищения кишечника [7]. Исторически первым способом подготовки кишечника перед оперативным вмешательством или исследованием была клизма [1, 8]. Данный метод неудобен и неприятен для пациентов, может быть малоэффективным, имеет ряд противопоказаний. В настоящее время применение клизм в составе резервной подготовки оправданно только в особых ситуациях, в т.ч. при непереносимости или недоступности современных средств очищения кишечника [1]. Новые подходы к методам подготовки кишечника отмечены изобретением метода антеградного лаважа с помощью препаратов на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) и электролитов [9—13]. Многочисленными исследованиями доказано, что метод подготовки кишечника с использованием очистительных клизм по своей эффективности уступает методам антеградного лаважа ПЭГ-электролитными растворами [12—15]. В частности, в отечественной практике Б.Х. Самедовым на основании анализа 1219 колоноскопий показано, что использование раствора ПЭГ обеспечивает хорошую и отличную подготовку кишечника у 89,9% пациентов по сравнению с 46% у пациентов после подготовки клизмами [4]. Более того, использование клизм в дополнение к ПЭГ-электролитному лаважу не повышает качества очищения кишки, при этом они значительно усиливают дискомфорт, испытываемый пациентом [11, 16]. Другое направление в создании препаратов для антеградного лаважа кишечника развивалось по пути разработки и совершенствования солевых слабительных [10—12, 17—19]. Одним из первых препаратов в этом классе стал фосфат натрия [1]. Привлекательность ему придавал малый объем принимаемого раствора препарата по сравнению со средствами на основе ПЭГ [1, 18]. Однако довольно скоро стало известно о негативных эффектах, ассоциирующихся с приемом фосфатных слабительных [17, 20]. В результате к настоящему моменту сложилось несколько групп препаратов для антеградного лаважа кишечника [1, 9]. Их эволюция за время развития медицины от высокообъемных препаратов на основе ПЭГ и солевых слабительных до малообъемных растворов ПЭГ и многокомпонентных солевых комбинаций преследовала цель создания наиболее удобного в применении средства, отвечающего требованиям высокой эффективности и безопасности [1, 18, 21—23]. Учет комплаенса пациента как ключевого фактора эффективности данной фармакотерапевтической группы средств способствовал появлению различных лекарственных форм препаратов: порошков и концентратов для приготовления раствора для приема внутрь, а также таблеток [9, 23, 24]. Общим остается принципиальный механизм действия препаратов для лаважа кишечника — все они являются осмотическими слабительными [9, 21, 23, 24]. Вместе с тем характер осмотического действия препаратов на основе ПЭГ и солевых слабительных существенно различается: ПЭГ-электролитным растворам присущ изоосмотический тип действия, в то время как солевым слабительным — гиперосмотический эффект [9, 23, 25, 26]. Особенности механизма действия слабительных необходимо учитывать при их применении в клинической практике.
Классификация препаратов для подготовки кишечника
Современный арсенал препаратов для подготовки кишечника к оперативному или диагностическому вмешательству можно классифицировать следующим образом (табл. 1, рис. 1)
I. По объему принимаемого раствора препарата:
1. Высокообъемные — порошок для приготовления раствора для приема внутрь: Фортранс (4 л), Лавакол (3—3,75 л), Эндофальк (3—4 л).
2.1. Порошок для приготовления раствора для приема внутрь: Мовипреп (2 л раствора препарата + 1 л дополнительной жидкости), Пикопреп (300 мл раствора препарата + 2 л дополнительной жидкости).
2.2. Концентрат для приготовления раствора для приема внутрь: Фосфо-сода (90 мл + 240 мл воды для разведения концентрата + 2 л дополнительной жидкости), Эзиклен (352 мл + 648 мл воды для разведения концентрата + 2 л дополнительной жидкости).
2.3. Таблетки для приема внутрь: Колокит (32 таблетки + 2 л жидкости).
1. ПЭГ-электролитные слабительные: Фортранс, Лавакол, Эндофальк, Мовипреп.
2. Солевые слабительные:
2.1. Сульфаты (Эзиклен, Пикопреп).
2.2. Фосфаты (Фосфо-сода, Колокит).
III. По режиму дозирования:
1. Вечерняя схема: большинство препаратов.
2. Сплит-схема (двухэтапная схема): все современные препараты.
3. Утренняя схема: Мовипреп.
Каждая группа препаратов имеет ряд преимуществ и недостатков. В частности, все режимы дозирования подходят к любому исследованию или операции, однако вечерняя схема более хороша для операций, так как они проводятся под наркозом [21, 27]. Двухэтапная и утренняя схемы подходят для подготовки к колоноскопии, поскольку рекомендуемый временной интервал между окончанием подготовки и началом процедуры составляет не более 2—4 часов во избежание накопления слизи со слущенными эпителиоцитами в правых отделах толстой кишки [1, 21—23]. Следует отметить востребованность утренней схемы подготовки, особенно в тех случаях, когда обследование назначено на вторую половину дня [23, 28]. Результаты исследования свидетельствуют о том, что утренняя схема более удобна для пациента и почти не влияет на его профессиональную деятельность [29]. При этом качество подготовки кишечника не уступает двухэтапной схеме, и обеспечивается соблюдение оптимального 2 ч интервала времени до начала проведения колоноскопии [23, 29]. Среди доступных в РФ препаратов утренняя схема подготовки кишечника предусмотрена только у препарата Мовипреп на основании положительных результатов специально проведенного исследования в рамках регистрации [9, 28, 30]. Существенный недостаток ПЭГ-содержащих препаратов, которые можно отнести условно к первому поколению, отличающихся большим объемом раствора, удалось преодолеть в новой генерации малообъемных препаратов ПЭГ [9, 28, 31—37]. Однако при применении малообъемных средств, вне зависимости от их типа, критически важным для эффективного очищения кишки является прием рекомендуемого количества дополнительной жидкости (см. рис. 1) [9, 22]. Следовательно, в настоящее время арсенал препаратов для очищения кишечника перед оперативным или диагностическим вмешательством довольно широк. Принципиально важным является выбор такого препарата, который обеспечит наибольшую эффективность вмешательства и будет при этом максимально комфортным и безопасным для пациента с учетом его состояния и типа планируемой процедуры [23].
Солевой компонент в составе препаратов для подготовки кишечника
При выборе адекватного препарата для очищения кишечника необходимо помнить о важности сбалансированности состава препарата [38—40]. Раствор ПЭГ, быстро ставший «золотым стандартом» подготовки к колоноскопии, сохраняет позиции универсального средства для антеградного лаважа для широкой категории пациентов при скрининговой и элективной колоноскопии [1, 22, 23, 41, 42]. Это обусловлено прежде всего изоосмотическими свойствами раствора ПЭГ и наименьшим риском водно-электролитных нарушений, ассоциированных с приемом гиперосмотических солевых слабительных [9, 23, 42, 43]. Электролитные расстройства представляют особую опасность у пациентов с сердечной недостаточностью, нарушением функции почек, тяжелой патологией печени, а также в целом у пожилых ослабленных пациентов ввиду риска дегидратации [27, 44—46]. В табл. 2
Таблица 2. Содержание солевого компонента в слабительных для подготовки кишечника [9]. проанализировано суммарное содержание солевого компонента в современных слабительных средствах для лаважа кишечника.
Солевые слабительные для очищения кишечника
Препараты данной группы, содержащие исключительно солевой компонент, образуют гиперосмотический раствор [9, 23]. Их эффект связан с повышением осмотического давления химуса, снижением абсорбции жидкости и электролитов, что вызывает увеличение объема кишечного содержимого и его разжижение [9, 23]. Препараты этого типа, механически раздражая рецепторы тонкой и толстой кишок, также активно усиливают перистальтику и увеличивают скорость транзита каловых масс [1, 9, 25, 47, 48]. Магний также стимулирует высвобождение холецистокинина, который вызывает накопление жидкости и электролитов в просвете кишки и активизирует транзит по тонкой и, возможно, по толстой кишке [1, 9]. Отмечено, что препараты данной группы частично всасываются в тонкой кишке и поступают в системный кровоток, а оставшаяся (большая) часть препарата оказывает слабительное действие в толстой кишке (рис. 2)
Рис. 2. Различия в механизмах действия двух групп препаратов (на основе ПЭГ и солевых слабительных) в отношении развития потенциальных системных нежелательных эффектов. а — молекула ПЭГ является крупной (вес более 3000 Да), поэтому она практически не поступает в системный кровоток и оказывает слабительное действие только в кишечнике; б — молекулы солевых слабительных (сульфаты, фосфаты) имеют меньший вес, поэтому они сначала всасываются в кишечнике и поступают в системный кровоток, а оставшаяся часть солевых слабительных оказывает слабительное действие в кишечнике. [9]. Поступление в системный кровоток может быть связано с риском развития нефропатии (фосфаты) и сердечной аритмии [9, 17, 49—52].
Будучи гиперосмотическими растворами, солевые слабительные вызывают водную диарею за счет секреции жидкости в просвет кишки [9, 21—23]. В результате развивается отрицательный водный баланс, который может представлять опасность для пациентов с кардиоренальной патологией и при проведении анестезии, особенно в отсутствие адекватной инфузионной терапии [27, 53]. Фосфаты наиболее часто вызывают тяжелые метаболические или электролитные нарушения в виде транзиторного снижения рН, концентрации магния, кальция (вплоть до развития тетании) и калия (опасность аритмии и остановки сердца) [48, 54, 55]. Нередко развивается гипернатриемия и гиперфосфатемия [55]. Несмотря на то что у большинства пациентов эти изменения не проявляются клинически, следует избегать применения данных препаратов у пациентов групп риска [56, 21—23]. В целом все гиперосмотически активные препараты следует с большой осторожностью использовать у пациентов с нарушением функции почек и почечной недостаточностью [52—60]. Сульфат магнезии ввиду его известного желчегонного действия нельзя использовать у больных с желчнокаменной болезнью [9]. Все слабительные этой группы, независимо от их химического состава, вызывают появление схваткообразных болей в животе, а также оказывают выраженное раздражающее действие на слизистую оболочку толстой кишки (полнокровие или усиление сосудистого рисунка) [9, 47]. Кроме того, после предупреждений FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, англ. Food and Drug Administration) о развитии острой фосфатной нефропатии со смертельными исходами добровольно отозван c рынка США препарат Флит Фосфо-сода компанией-производителем [20]. К данной группе препаратов относится также комбинированное солевое слабительное средство на основе натрия пикосульфата и цитрата магния, которое способно стимулировать перистальтику с мощным вымывающим эффектом [9, 46]. Отмечено, что во избежание обезвоживания во время приема натрия пикосульфата и цитрата магния рекомендуется соблюдать питьевой режим [9].
Препараты на основе ПЭГ
В 1980 г. G.R. Davis и соавт. разработали формулу осмотически сбалансированного электролитного раствора для лаважа на основе ПЭГ [8]. При этом следует обратить внимание, что использование ПЭГ (макрогола) в препаратах преследует разные цели в зависимости от разновидности и свойств данного вещества. Так, макрогол-3350 или макрогол-4000 в составе препаратов Фортранс, Мовипреп, Лавакол и Эндофальк — это действующее вещество, в то время как макрогол-8000 у Колокита — вспомогательный компонент, выполняющий функцию стабилизатора [8, 9]. Высокомолекулярное соединение макрогол-4000 — это длинные линейные полимеры, которые с помощью водородных связей способны удерживать молекулы воды [2, 9]. Раствор ПЭГ представляет собой изоосмотический раствор с электролитами, который после приема внутрь увеличивает объем жидкости в кишечнике. Изоосмотический раствор по сравнению с гиперосмотическим более физиологичен [1, 9, 21—23]. Раствор проходит по кишечнику, не всасываясь и не метаболизируясь, не вызывая секреции или абсорбции жидкости и солей в кишке, в результате чего удается обеспечить эффективный кишечный лаваж и избежать значительных нарушений водно-электролитного баланса [18, 27] (см. рис. 1). Кроме того, отмечено, что во время анестезии у пациентов, подготовку кишечника которым проводили препаратами ПЭГ, почти никогда не наблюдалась дестабилизация гемодинамики [27]. Немаловажным является более широкий терапевтический индекс ПЭГ по сравнению с солевыми слабительными, что также указывает на его более благоприятный профиль безопасности [8, 9]. Согласно рекомендациям Европейского и Американских обществ гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE и ASGE), препараты на основе ПЭГ можно использовать в условиях рутинной клинической практики, поскольку они имеют оптимальный баланс эффективности, безопасности и удобны в применении [21—23]. Традиционные высокообъемные (4 л) растворы ПЭГ продемонстрировали отличный очищающий эффект у большинства пациентов в рамках клинических исследований [3, 31]. Однако в реальной практике далеко не все пациенты способны принять полную дозу препарата из-за большого объема и риска развития тошноты [31]. Это побудило, с одной стороны, к модификации состава препаратов и созданию бессульфатных и ароматизированных растворов ПЭГ, а с другой стороны — к разработке эффективных малообъемных препаратов ПЭГ [31, 40]. ПЭГ без сульфата натрия сравним по эффективности очищения толстой кишки, общей переносимости пациентами и безопасности с сульфатсодержащими препаратами ПЭГ [12]. Хотя в обновленных рекомендациях Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE, 2019) указывается на бесполезность добавления бисакодила к препаратам для подготовки кишечника, на практике часто прибегают к назначению слабительных средств стимулирующего типа с целью усиления действия растворов ПЭГ, в особенности не содержащих сульфата натрия [21, 38, 61]. Малообъемные препараты ПЭГ, разработанные с целью улучшения переносимости этапа подготовки пациентами, согласно результатам клинических исследований, обладают эффективностью, сопоставимой с традиционными 4-литровыми растворами ПЭГ [21—23]. Споры относительно эффективности растворов с ПЭГ с разным молекулярным весом (4000 в более ранних и 3350 в новых препаратах) и различным составом электролитов разрешил систематический обзор 6 прямых сравнительных исследований, показавший сопоставимую эффективность и безопасность препаратов [6]. В дальнейшем эти данные получили неоднократное подтверждение [31—37]. На сегодняшний день малообъемный 2-литровый ПЭГ с аскорбиновой кислотой — единственный коммерчески доступный, одобренный FDA малообъемный ПЭГ c аскорбатным комплексом [30]. В крупномасштабных сравнительных исследованиях 2-литровый ПЭГ c аскорбатным комплексом показал эффективность, сопоставимую с традиционными 4-литровыми препаратами ПЭГ при лучшей переносимости и более удобном приеме согласно оценке пациентов [35, 37, 39, 41, 42, 53]. В сравнительных исследованиях с малообъемными препаратами фосфата натрия и пикосульфата натрия с цитратом магния эффективность 2-литрового ПЭГ c аскорбатным комплексом в режиме сплит-дозы была сопоставимой или более высокой в отношении очищения кишки в целом при значительно более качественной подготовке проксимальных отделов [26, 45]. Согласно рекомендациям ассоциации «Эндоскопическое общество «РЭндО»», применение малообъемного препарата ПЭГ с аскорбиновой кислотой с целью подготовки к колоноcкопии является эффективным у большинства пациентов и предпочтительным для пациентов с ожидаемым низким комплаенсом к высокообъемным дозам препаратов, а также не несет дополнительного риска в отношении повреждения слизистой оболочки кишки, электролитных расстройств и поражения почек (класс IIB) [1]. В клинических рекомендациях Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE, 2015) отмечено, что препараты на основе ПЭГ рекомендованы для рутинной клинической практики, при этом особого внимания заслуживают препараты ПЭГ 2 л с аскорбатным комплексом, которые имеют эффективность, схожую с высокообъемными растворами ПЭГ, но при этом лучше переносятся [22]. Эксперты ASGE не рекомендуют использование у пожилых людей препаратов на основе фосфатов и пикосульфата натрия в связи с возможным риском нарушения функции почек, поскольку данные препараты влияют на почечный кровоток и на выведение электролитов [22]. В клинических рекомендациях Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE, 2019) также отмечено, что препараты на основе ПЭГ в сплит-режиме рекомендованы для подготовки к колоноскопии в условиях рутинной клинической практики [23]. Препарат ПЭГ 2 л с аскорбатным комплексом является обоснованной альтернативой растворам ПЭГ 4 л, в частности при амбулаторной колоноскопии в качестве одноэтапной утренней подготовки [23]. Эксперты ESGE не рекомендуют рутинное использование фосфата натрия из соображений безопасности (поражение почек) [23].
Характеристика отдельных препаратов для подготовки кишечника
Краткий обзор механизмов действия препаратов для очищения кишечника представлен в табл. 3
Мовипреп
Включает в себя инновационную комбинацию на основе макрогола-3350, аскорбатного комплекса (аскорбиновая кислота и натрия аскорбат), сульфата натрия и электролитов (натрия хлорид и калия хлорид), его прием вызывает диарею, результатом которой становится быстрое опорожнение содержимого толстой кишки. Макрогол-3350, натрия сульфат и аскорбиновая кислота действуют синергично и оказывают осмотическое действие, вызывающее слабительный эффект. Входящие в состав электролиты предупреждают потерю электролитов со стулом, с одной стороны, достигая слабительного эффекта, а с другой — не оказывая влияния на водно-электролитный баланс. Макрогол-3350, являясь ПЭГ, с помощью водородных связей удерживает молекулы воды, за счет чего увеличивается объем каловых масс, что ведет к усилению перистальтики кишечника. Электролиты, входящие в состав лекарственного препарата, и дополнительный прием жидкости препятствуют нарушению водно-электролитного баланса [9, 30]. Макрогол-3350 не изменяется во время нахождения в кишечнике. Он практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Аскорбиновая кислота всасывается в основном в тонкой кишке путем активного натрийзависимого насыщаемого транспорта. Существует обратная зависимость между полученной дозой и абсорбированным процентом от дозы. При пероральном приеме дозы от 30 до 180 мг всасывается около 70—85% от принятой дозы. При последующем приеме внутрь аскорбиновой кислоты в объеме до 12 г абсорбируется всего 2 г, поэтому в препарате Мовипреп большая часть аскорбиновой кислоты поступает в толстую кишку, где вызывает осмотический слабительный эффект, увеличивая объем стула на 25% [9, 62—65] (рис. 3)
Фортранc
Представляет собой высокомолекулярное соединение макрогол-4000, которое посредством водородных связей удерживает молекулы воды. За счет этого увеличиваются осмотическое давление и объем кишечного содержимого. Электролиты, содержащиеся в препарате, препятствуют нарушению водно-электролитного баланса в организме. Макрогол-4000 не адсорбируется в ЖКТ и не подвергается метаболизму [1, 9, 21—23]. Принципиальным отличием препарата является необходимость приема в большем объеме, что снижает комплаенс пациентов [9, 31, 37].
Эндофальк
Эндофальк является смесью различных солей и макрогола-3350 для получения изоосмотического раствора для очищения кишечника. Фармакодинамическое действие заключается в инициации диареи. В готовом растворе электролиты находятся в сбалансированном составе, поэтому всасывание и секреция воды и электролитов в ЖКТ в целом уравновешены [9]. Принципиальным отличием данного препарата ПЭГ является отсутствие в составе сульфата натрия, что также отразилось на содержании электролитов, концентрация которых в препарате снижена в 2 раза. Отмечено, что для эффективного очищения кишечника требуется прием большого объема препарата — около 3 л [1, 9, 12]. Предпринимались попытки уменьшения объема раствора препарата до 2 л за счет добавления слабительных препаратов на основе твердых лекарственных форм (бисакодил, сеннозиды А и B) [1, 9, 40, 61]. Однако это усложняет схему применения препарата и имеет определенный риск для пациента в силу необходимости учета сопутствующей патологии, потенциальных лекарственных взаимодействий и т.д. [1, 9, 23, 40, 61].
Лавакол
Действие препарата основано на сочетании высокомолекулярного полимера с изотоническим раствором электролитов. Полиэтиленгликоль 4000 препятствует всасыванию воды из желудка и кишечника и способствует ускоренной эвакуации кишечного содержимого путем частых дефекаций. Электролиты, содержащиеся в препарате, препятствуют нарушению водно-электролитного баланса организма [9]. Недостатком препарата является большой объем принимаемого раствора, составляющий 4 л [9].
Колокит
Препарат относится к группе гиперосмотических слабительных средств, состоит из натрия гидрофосфата и натрия дигидрофосфата [9]. Слабительные на основе фосфата натрия гиперосмотическим способом выводят воду из плазмы крови в просвет кишки, способствуя очищению толстой кишки без использования клизм. По механизму действия это слабительное средство гиперосмотически активного типа условно можно считать средством для выполнения эндогенного внутрипросветного лаважа. Однако подобный механизм действия препарата может приводить к значительным сдвигам водно-электролитного баланса, что опасно развитием нежелательных реакций [9]. Это имеет существенное значение для пациентов с кардиологической и нефрологической патологией, для пожилых пациентов и для пациентов, которым проведение колоноскопии планируется под седацией [22, 27, 55].
Фосфо-сода
Относится к слабительным на основе фосфатов. Представляет собой жидкий фосфат натрия, гиперосмотический раствор малого объема, в 100 мл которого содержится 48 г (400 ммоль) одноосновного фосфата натрия и 18 г (130 ммоль) двухосновного фосфата натрия [9]. Механизм действия совпадает с другими фосфатными слабительными, а также включает в себя все их нежелательные эффекты. Следует отметить, что у пациентов с нарушением функции почек, обезвоживанием, гиперкальциемией, а также у пациентов с артериальной гипертензией, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), после применения растворов фосфата натрия внутрь наблюдались фосфатная нефропатия и нефрокальциноз [17, 22, 27, 55, 56].
Эзиклен
Является гиперосмотическим слабительным средством. Механизм действия препарата в первую очередь обусловлен ограниченным по насыщаемости процессом активного транспорта сульфатов. При достижении порога насыщения всасывания сульфаты остаются в просвете кишки. Осмотический эффект неабсорбированных сульфатов и прием внутрь значительного объема воды вызывают задержку воды в кишечнике, что обеспечивает слабительное действие, вызывая обильную водянистую диарею, и приводит к очищению кишечника [9, 23, 44].
Пикопреп
Активными компонентами препарата являются натрия пикосульфат, оказывающий местное слабительное действие в толстой кишке, и цитрат магния. Активная форма препарата, образующаяся путем гидролиза под влиянием кишечных микроорганизмов, непосредственно возбуждает нервные структуры кишечной стенки, в результате ускоряется продвижение кишечного содержимого, уменьшается всасывание электролитов и воды. Цитрат магния образуется из лимонной кислоты и магния оксида при растворении порошка и действует как гиперосмотическое слабительное за счет удерживания воды в толстой кишке [9, 22, 23]. Очищение кишки происходит вследствие мощного вымывающего эффекта в комбинации со стимуляцией перистальтики [9, 22, 23]. В систематическом обзоре продемонстрирована аналогичная растворам ПЭГ эффективность, однако, по результатам некоторых исследований, данный препарат менее эффективен, чем ПЭГ-содержащие препараты. Суммирующим выводом данного обзора явилось то, что эффективность очищения толстой кишки не превосходит таковую при подготовке с применением ПЭГ [19]. Однако в дальнейшем показано, что пикопреп часто может вызывать водно-электролитные нарушения, а большое количество магния в препарате может оказывать негативное действие на почечную функцию [19]. Говоря об эффективном и безопасном очищении кишечника, следует всегда помнить о важности баланса между слабительным средством и электролитами. Идеальный препарат должен иметь сбалансированный состав, быть уравновешен электролитами для минимизации нежелательных явлений, обладать хорошей эффективностью, переносимостью, положительными органолептическими свойствами, удобством приема, в т.ч. приемлемым объемом раствора. Комбинация активных компонентов позволяет достичь потенцирования эффекта и снижения дозировки каждого действующего вещества, улучшая профиль безопасности препарата в целом [1, 21—23].
Анализ безопасности препаратов для подготовки кишечника
Изучение профиля безопасности лекарственного средства происходит постоянно — как в рамках его исследований, так и после выхода препарата на рынок. Мониторинг эффективности и безопасности лекарственных препаратов, направленный на выявление, оценку и предотвращение нежелательных последствий их применения, осуществляет система фармаконадзора. При выявлении новых данных по безопасности и эффективности (неэффективности) лекарственных препаратов, не содержащихся в инструкции по медицинскому применению, изменяющих отношение ожидаемой пользы к возможному риску применения лекарственных препаратов, Минздравом России рассматривается вопрос о необходимости внесения изменений в регистрационное досье лекарственного препарата (либо об отмене государственной регистрации, проведении дополнительных исследований лекарственного препарата) (приказ Росздравнадзора от 15.02.2017 №1071 «Об утверждении Порядка осуществления фармаконадзора»). Однако даже если в инструкции по медицинскому применению препарата указано много нежелательных явлений, то это еще не значит, что данный препарат опасен, так как во многом объем этой информации зависит от добросовестности фармкомпании, которая в т.ч. занимается данными вопросами. Иными словами, имеет значение, насколько этично компания подходит к учету всех нежелательных явлений по препарату и подает сведения о них в регуляторные органы. Нарушение водно-электролитного баланса организма является наиболее частым осложнением подготовки. Оно развивается при приеме слабительных стимулирующего и осмотически активного типа на основе гиперосмолярных растворов, к которым относятся солевые слабительные (см. табл. 1) [1, 9, 22, 23]. Раствор ПЭГ оказывает минимальное действие на гомеостаз пациента, так как практически не всасывается в кишечнике, к тому же растворы ПЭГ являются изоосмотичными, т.е. у них отсутствует секреция жидкой части плазмы в просвет кишки [2, 9, 23]. Растворы ПЭГ не нарушают гистологическую структуру слизистой оболочки толстой кишки и применяются у пациентов с подозрением на воспалительные заболевания кишечника, при этом они не оказывают влияния на оценку изменений слизистой оболочки в ходе колоноскопии и при гистологическом исследовании [62, 63, 66]. Это является их важным отличием от солевых слабительных, которые сначала всасываются и поступают в кровоток, а оставшаяся часть действует в кишечнике, вызывая слабительный эффект. Так, в исследовании S. Rejchrt и соавт. (2004) отмечено, что солевые слабительные могут приводить к повреждению слизистой оболочки кишечника, и данные состояния могут имитировать воспалительные заболевания кишечника или симптомы, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (рис. 4)
Рис. 4. Повреждения слизистой кишечника, вызванные применением фосфата натрия. Адаптировано из [47]. а — эндоскопическое изображение множественных афтозных повреждений в сигмовидной кишке; б — эндоскопическое изображение линейных эрозий прямой кишки; в — эндоскопическое изображение фосфат-ассоциированной язвы прямой кишки; г — афтозное поражение, связанное с фосфатом натрия (микрофотография): бледный центр от поверхностной слизистой оболочки — нарушение лимфоидного фолликула (справа внизу) (гематоксилин и эозин, ×100), красное кольцо вызвано очаговым кровоизлиянием (внизу слева) (гематоксилин и эозин, ×400). [47]. Данное обстоятельство имеет особое значение при подготовке пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.
Препараты на основе фосфатов имеют ограничения по применению из-за риска развития острой почечной недостаточности [20, 66]. Так, FDA запрещает использование для очищения кишечника безрецептурные препараты на основе фосфата натрия. FDA потребовало от производителей препаратов на основе фосфата натрия добавить специальный раздел в инструкцию с предупреждением о возможном риске развития осложнений [20]. Для понимания механизма развития фосфатной нефропатии необходимо разобрать особенности физиологической регуляции поддержания гомеостаза фосфатов. Выведение фосфора осуществляется почками и включает в себя несколько молекулярных путей (рис. 5)
Во-первых, высокий уровень фосфатов в плазме крови запускает секрецию фосфотинов, которые действуют на почки через белки Клото, подавляя транспорт фосфата натрия на апикальной поверхности эпителиальных клеток в проксимальных канальцах. Это уменьшает реабсорбцию фосфата в проксимальной части канальца почек и, следовательно, приводит к фосфатурии [57].
Во-вторых, гиперфосфатемия приводит к высвобождению паратиреоидного гормона (ПТГ), который подавляет синтез 1,25-дигидроксивитамина D и связывается с его собственными рецепторами на почечном эпителии, взаимодействует с регулирующим фактором Na+/H+ обменника (NHERF1) [58]. ПТГ ингибирует активность натрийзависимых котранспортеров фосфатов NPt2a и NPt2c на апикальной поверхности клетки проксимального канальца почки [59]. Через этот механизм повышенные сывороточные уровни ПТГ снижают реабсорбцию фосфата в проксимальных канальцах почек [60].
В-третьих, эти эффекты усиливаются высокими концентрациями фосфатов в плазме крови со стороны базолатеральной поверхности трубчатого эпителия, что уменьшает градиент трансэпителиального фосфата [52].
Из-за ингибирования канальцевой реабсорбции уровень фосфатов в моче после приема фосфатных слабительных может значительно превышать их физиологическую концентрацию. Действительно, сообщалось, что при двухэтапной схеме подготовки после приема первой дозы препаратов на основе фосфатов уровень фосфата в моче повышается в 4 раза по сравнению с нормальной концентрацией и до 8 раз после приема второй дозы препаратов [54]. Другим последствием гиперфосфатемии является ингибирование реабсорбции кальция в проксимальных и дистальных канальцах почек, ведущее к повышенному риску образования и осаждения кристаллов кальция фосфата в дистальных канальцах почек. Повышение уровня фосфата в плазме крови может привести к значительному увеличению концентрации кальция в крови, при этом образующийся здесь фосфат кальция подвергается клиренсу в ткани, что опасно формированием гипокальциемии и повышением риска развития сердечно-сосудистых нарушений. В нескольких когортных исследованиях показано падение уровня кальция в сыворотке крови ниже нижнего предела нормы у пациентов, принимающих препараты на основе фосфатов [48, 55].
ПЭГ безопаснее, чем гиперосмотические слабительные, в частности фосфат натрия, у пациентов с потенциальными нарушениями водно-электролитного баланса, с почечной, печеночной или застойной сердечной недостаточностью, следовательно, его использование предпочтительно у данных групп пациентов (класс IA) [1]. Для сравнительного анализа некоторых широко используемых препаратов в отношении суммарного содержания натрия, калия, магния и сульфатов мы приводим данные в табл. 4
Таблица 4. Анализ препаратов для очищения кишечника на суммарное содержание натрия, калия, магния и сульфатов [9]. [9]. Следует учитывать данные параметры, в особенности для пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, почек, печени и ЖКТ. Так, высокое содержание натрия может нести потенциальный риск нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (повышение уровня артериального давления, задержка жидкости), содержание калия и магния имеет значение для пациентов с патологией почек и аритмиями, а сульфатов — при заболеваниях ЖКТ и мочевыделительной системы [9, 18, 23, 27].
При анализе обращает на себя внимание сравнительно высокое содержание натрия в препарате Лавакол, что может оказать негативное влияние на состояние пациентов кардиологического и нефрологического профиля, а также пожилых пациентов. При сравнении содержания сульфатов в препаратах для очищения кишечника следует отметить, что наиболее высокий уровень сульфатов содержит препарат Эзиклен. Это необходимо учитывать при его назначении пациентам кардиологического профиля, поскольку сульфаты проникают в системный кровоток, и данный препарат не уравновешен электролитами, что может привести к нарушению водно-электролитного баланса. Кроме того, отмечено, что наиболее высокое содержания магния имеет препарат Пикопреп, что также может иметь значение для пациентов с патологией почек и аритмиями (см. табл. 4) [9, 67]. Результаты метаанализа Q. Xie и соавт. (2014) свидетельствуют о более благоприятном профиле безопасности ПЭГ 2 л с аскорбатным комплексом по сравнению с высокообъемными препаратами ПЭГ 4 л — прием последних значительно чаще ассоциируется с развитием тошноты и рвоты, а также хуже переносится, согласно оценке пациентов [31]. В 2016 г. в исследовании оценки безопасности ПЭГ в сочетании с аскорбиновой кислотой, проведенном J.M. Lee и соавт., ретроспективно оценивались безопасность и эффективность препаратов на основе ПЭГ 2 л с аскорбатным комплексом и на основе ПЭГ 4 л у пациентов старше 18 лет (n=141) с хронической болезнью почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации меньше 60 мл/мин/1,73 м 2 ). Оба препарата не оказывали влияния на расчетную скорость клубочковой фильтрации. Эффективность очищения кишки при применении исследуемых препаратов была сопоставимой; переносимость препарата ПЭГ 2 л с аскорбатным комплексом, согласно оценке пациентов, была статистически значимо лучше [62]. Это подтверждает безопасность аскорбатного комплекса в составе препарата на системном уровне. То же можно сказать и о местной безопасности препаратов с аскорбатным комплексом, что продемонстрировано в рандомизированном контролируемом исследовании M.S. Kim и соавт., не выявившем статистически значимой разницы во влиянии препаратов ПЭГ 2 л с аскорбатным комплексом и ПЭГ 4 л на слизистую оболочку кишки [63]. Заслуживает внимания исследование K.J. Lee и соавт. (2015), в котором не выявлено статистически значимого влияния препарата ПЭГ 2 л с аскорбатным комплексом и препарата ПЭГ 4 л на состав электролитов периферической крови. Это также служит дополнительным доказательством благоприятного профиля безопасности аскорбиновой кислоты в составе препарата на системном уровне [25].
Препарат Мовипреп имеет класс-специфические противопоказания, к которым относятся гиперчувствительность к любому из компонентов, нарушение опорожнения желудка (гастропарез), кишечная непроходимость, перфорация или риск перфорации органов ЖКТ, токсический мегаколон, являющийся осложнением тяжелых воспалительных заболеваний кишечника, включая болезнь Крона и язвенный колит. Кроме того, к противопоказаниям относятся возраст до 18 лет и бессознательное состояние, а также дополнительные ограничения при дефиците глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (из-за содержания в составе аскорбиновой кислоты) и фенилкетонурии (из-за содержания в составе аспартама) [9]. Пикосульфат натрия с цитратом магния противопоказан при наличии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при непереносимости лактозы, дефиците лактазы и глюкозо-галактозной мальабсорбции. Препарат следует применять с осторожностью у пациентов с заболеваниями сердца, воспалительными заболеваниями кишечника, у пациентов, принимающих препараты, влияющие на водно-электролитный баланс (диуретики, кортикостероиды, препараты лития), у пожилых (65 лет и старше) [9]. Препарат Эзиклен имеет определенные ограничения у следующих групп пациентов: пожилого возраста, имеющих нарушение функции почек легкой и средней степени тяжести, нарушение функции печени и клинически значимые нарушения функции сердца, у ослабленных пациентов, а также у пациентов, имеющих высокий риск развития водно-электролитных нарушений [9]. Препарат применяется с осторожностью у пациентов с заболеваниями, которые снижают моторику желудочно-кишечного тракта. К ним относятся гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, функциональная диспепсия, рефлюкс-гастрит, синдром раздраженного кишечника, дискинезия желчевыводящих путей. Следует отметить, что после применения препаратов на основе сульфатов концентрация сульфатов в моче повышается в 4 раза, что свидетельствует о наличии системного компонента в действии трисульфатов [54].
Применение препаратов для очищения кишечника у пациентов с сопутствующей патологией (полиморбидные пациенты)
Наибольшее количество противопоказаний при наличии сопутствующей патологии имеется у препаратов из группы солевых слабительных (фосфаты), как уже сказано, FDA не рекомендует их применение у пациентов в связи с риском развития острой фосфатной нефропатии [20]. В инструкциях по медицинскому применению фосфатсодержащих препаратов для очищения кишечника имеется указание на необходимость соблюдения осторожности в связи с потенциальным негативным влиянием на функцию почек [9]. Кроме нефропатии они могут вызывать гиперкалиемию, особенно в сочетании с приемом некоторых препаратов, и повреждения слизистой оболочки толстой кишки с образованием афтоподобных изменений, напоминающих таковые при воспалительных заболеваниях кишечника [9]. Эти препараты не рекомендуются также при наличии у пациентов заболеваний сердечно-сосудистой системы. Таким образом, наиболее безопасными при наличии сопутствующей патологии являются растворы на основе ПЭГ, которые действуют в основном в просвете кишки, не усиливая воспаления слизистой оболочки [9]. Рекомендуется отдавать предпочтение тем из них, при приеме которых требуется меньший объем жидкости, что важно при сердечной и почечной недостаточности.
Лекарственное взаимодействие
Лекарственное взаимодействие — это изменение эффектов препарата, обусловленное недавним или одновременным приемом других лекарственных средств [56]. Данный вопрос очень важен, поскольку почти во всех клинических исследованиях изучаются эффективность и безопасность применения определенного препарата, а взаимодействие с другими лекарственными препаратами почти не исследуется. Поэтому в инструкциях по медицинскому применению препаратов описываются либо гипотетические (возможные) лекарственные взаимодействия, либо данные, которые получены на основании пострегистрационных, наблюдательных исследований, а также на основании сообщений служб фармаконадзора, описаний клинических случаев и т.д. Взаимодействие лекарственных препаратов между собой может привести к усилению или ослаблению эффекта одного или нескольких препаратов в комбинации.
По типу можно выделить следующие лекарственные взаимодействия: фармацевтические, фармакодинамические и фармакокинетические.
Фармацевтический тип взаимодействия происходит вне организма, на этапах приготовления и хранения комбинированных лекарственных препаратов, а также при смешивании лекарственных средств в одном шприце. В этих случаях могут возникнуть изменения, которые делают препарат непригодным для использования. При этом активность компонентов смеси снижается или исчезает либо появляются новые свойства, иногда токсические. Фармацевтическая несовместимость может быть химической, физической, физико-химической. Для исключения фармацевтического взаимодействия при хранении компоненты комбинированных препаратов должны изолироваться друг от друга первичной упаковкой (например, саше, разделяющие ПЭГ с электролитами и аскорбиновую кислоту). При фармакодинамическом взаимодействии один препарат изменяет чувствительность или реакцию организма на другой, обладая подобным (агонистическим) или блокирующим (антагонистическим) действием. Эти эффекты обычно реализуются на уровне рецепторов, но могут возникать и в результате влияния на внутриклеточные системы. При фармакокинетическом взаимодействии один из препаратов комбинации изменяет абсорбцию, распределение, связывание с белками, метаболизм или элиминацию другого. Соответственно, изменяются количество и продолжительность воздействия первого препарата на рецептор. Фармакокинетическое взаимодействие изменяет выраженность и длительность эффекта, но не его тип. Для препаратов, которые используют для подготовки кишечника к диагностическим и оперативным вмешательствам характерен класс-эффект взаимодействия с лекарствами: диарея, вызываемая приемом препаратов, для очищения кишечника, может привести к нарушению абсорбции других, одновременно принимаемых, препаратов. Лекарственные препараты, принятые внутрь в течение 1 часа до начала слабительного действия (например, оральные контрацептивы), могут быть выведены из ЖКТ, не абсорбируясь. Может быть изменен терапевтический эффект препаратов, применяемых регулярно внутрь, имеющих узкий терапевтический диапазон или короткий период полувыведения (например, пероральные контрацептивы, противоэпилептические препараты, гипогликемические препараты, антибиотики, левотироксин натрия, дигоксин и проч.) [56].
Лекарственные средства на основе сульфатов следует с осторожностью применять у пациентов, получающих терапию препаратами, которые влияют на концентрацию электролитов (это блокаторы «медленных» кальциевых каналов, диуретики, препараты лития или другие препараты подобного действия), а также при приеме препаратов, удлиняющих интервал QT [9]. Список препаратов, которые могут удлинять интервал QT, представлен в табл. 5 [49—51, 67]. Риск неблагоприятных лекарственных взаимодействий с данными препаратами необходимо учитывать перед назначением гиперосмотических слабительных, в особенности у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и патологией почек.
Синкопальные состояния при приобретенном синдроме удлиненного интервала QT (СИУ QT) обусловлены развитием полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsades de pointes) (TdP). TdP называют еще «сердечным балетом», «хаотической тахикардией», «желудочковой анархией», «сердечным штормом», что, по сути, является синонимом остановки кровообращения. TdP — неустойчивая тахикардия (общее количество QRS комплексов при каждом приступе колеблется от 6 до 25—100), склонная к рецидивам (уже через несколько секунд или минут приступ может повториться) и переходу в фибрилляцию желудочков (относится к жизнеугрожающим аритмиям). К другим электрофизиологическим механизмам внезапной кардиогенной смерти пациентов с СУИ QT относят электромеханическую диссоциацию и асистолию [67]. Поэтому при назначении препарата, который может увеличивать продолжительность интервала QT, пациенты должны быть предупреждены о необходимости оперативно сообщать лечащему врачу о любых симптомах, могущих быть проявлениями TdP: обмороках, приступообразном, особенно вновь развившемся, сердцебиении и предобморочном состоянии без сердцебиения, а также интеркуррентных условиях или методах лечения, которые могут привести к гипокалиемии (например, гастроэнтерите или приеме мочегонных средств). Необходимо регулярное электрокардиографическое обследование для выявления бессимптомного удлинения интервала QT более 500 мс [68]. Актуальными для фосфатсодержащих слабительных ввиду возможных электролитных расстройств остаются лекарственные взаимодействия с препаратами, удлиняющими интервал QT (см. табл. 5)
Выводы
1. Препараты на основе полиэтиленгликоля остаются проверенным временем стандартом для применения в рутинной практике в силу высокой эффективности, благоприятного профиля безопасности у широкой категории пациентов.
2. Препараты солевых слабительных, малообъемные и удобные в применении, требуют учета риска развития системных и местных нежелательных явлений, а также лекарственных взаимодействий в силу их гиперосмолярности и возможности нарушения водно-электролитного баланса, в особенности у полиморбидных и пожилых пациентов.
3. Препарат на основе полиэтиленгликоля 2 л с аскорбатным комплексом за счет сбалансированного состава, синергического действия компонентов и уменьшенного объема раствора способствует эффективному очищению кишечника, имеет благоприятный профиль безопасности и подходит в т.ч. полиморбидным и пожилым пациентам.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.