что такое систематический обзор
Что такое систематический обзор
СИСТЕМАТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ И МЕТА-АНАЛИЗЫ
В результате такого усреднения многих работ получается результат с ошибкой, меньшей, чем в любой из обработанных работ, взятой отдельно. (Это, разумеется, так, если результаты обрабатываемых измерений статистически совместимы между собой. В обратном случае, надо решать, не недооценили ли авторы работ свои ошибки, возможно, выбросить некачественные работы из рассмотрения или независимо переоценить их ошибку. Рассмотрение этих статистических трюков в наши задачи, впрочем, пока не входит).
Чтобы избежать субъективизма при составлении систематических обзоров предусматривается участие как минимум двух авторов, которые работают независимо друг от друга (слепым методом), при необходимости связываясь с авторами публикаций для решения возникших вопросов по методике проведения исследований и статистического анализа полученных данных.
Для исключения путаницы в понимании варианта получения данных, используемых клинической эпидемиологией, в теме «Медицина, основанная на доказательствах. Первый взгляд» описан общепризнанный профессиональными эпидемиологами вариант получения данных, когда информация из оригинальных работ объединяется с помощью специального статистического анализа для получения количественного систематизированного обзора, называемого мета-анализом, в котором присутствуют числа.
Для мета-анализов используют специально созданные компьютерные программы «RеvМаn». Такую программу Кокрановское Сотрудничество предоставляет бесплатно всем исследователям, составляющим мета-анализ, но для того чтобы воспользоваться этой программой, необходимо знание английского языка и методов математической статистики.
Эпидемиологи-непрофессионалы называют систематическим обзором работу, результат которой не имеет численного выражения
Отсюда возникает вреднейший миф о двух одинаково эффективных вариантах обобщения данных в клинической эпидемиологии: из систематического (качественного, о чем информация скромно опускается) обзора и из количественного систематического анализа, т.е. мета-анализа.
Профессиональные эпидемиологи (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины, М.: МедиаСфера, 1998.- 350с.) утверждают, что «Качественные наблюдения не являются предметом клинической эпидемиологии».
Обратное мнение прорвалось на публику, например, в виде известной книги эпидемиолога-непрофессионала Триши Гринхальх «Основы доказательной медицины», вышедшей в издательстве «Гэотар-Медиа» в 2006 году: качественный систематический обзор во многих случаях является предпосылкой для количественных исследований, и «хорошее качественное исследование действительно может прояснить суть происходящего, а не отражать лишь то, что лежит на поверхности».
По моему скромному мнению, под «качественным» здесь понимается просто сильно загрубленное, но количественное исследование, результат которого имеет вид вроде
Поэтому, когда практикующему врачу или руководителю необходимо сделать выбор на основании данных из систематического обзора качественного или количественного, то здесь можно сказать только так: систематический качественный обзор (бла-бла-бла) может предшествовать систематическому количественному обзору (математике), но это совсем не значит, что на основании данных из всех материалов, поименованных «систематический обзор», нужно принимать решение.
Введение. Широкое распространение получило убеждение, что система оплаты труда врачей может оказывать влияние на эффективность работы врачей (Donaldson, 1989). Разные системы оплаты использовались для достижения различных целей (например, улучшения качества лечения, снижения затрат, набора персонала в испытывающих нехватку сотрудников областях). Однако о конечных результатах влияния различных систем оплаты труда на достижение таких целей известно мало (Scott, 1995).
Например, были сделаны предположения о том, что подушевая оплата позволяет снизить издержки, но в то же самое время снижает качество лечения по сравнению с системой оплаты за единицу услуг (FFS) и что система оплаты, которая не устанавливает прямой связи между объемом выполняемой работы и оплатой (например, оклад), может быть более эффективной, чем системы вознаграждения, основанные на учете объемов выполненной работы (Gosden, 1999).
Такое разнообразие, возможно, объясняется различиями между странами при постановке целей развития здравоохранения, разницей в структуре и организации сектора здравоохранения, а также особенностями, связанными с каждой конкретной медицинской профессией.
Несмотря на то что и подушевая оплата труда, и оплата по окладам имеют некоторое сходство (заработок есть фиксированная величина), они отличаются друг от друга единицами, в которых осуществляется расчет заработной платы. Оплата по окладам может и не способствовать предоставлению определенного уровня услуг. Подушевая оплата может стать причиной того, что врачи будут стремиться к увеличению списка своих пациентов для роста своего дохода, что может привести к более высокой загруженности и более коротким консультациям (в данной статье под консультацией понимается любое взаимодействие врача и пациента). Наряду с этим при подушевой системе оплаты врачи, возможно, будут стремиться привлечь новых пациентов путем создания и поддержания высокой репутации.
В общем, использование стимулов, заложенных в системе оплаты по окладам и подушевой системе оплаты, может способствовать более экономному поведению со стороны врачей и привести к недостаточному объему предоставляемых услуг, тогда как применение системы оплаты за единицу услуг может стать причиной чрезмерного предложения услуг (Woodward,1984). Какое влияние окажет каждая из этих систем на состояние пациента, не совсем ясно, поскольку недостаточное использование лечебно-диагностических мероприятий может быть не менее пагубным для здоровья пациента, чем его избыток.
Каждый вид системы оплаты может оказать влияние на характер и количество предоставляемых медицинских услуг. При подушевой оплате большее внимание будет уделяться профилактике, которая позволит снизить будущие расходы, например, на консультации (Shimmura, 1988). При подушевой оплате врачи будут стремиться снизить издержки. Результатом таких изменений может стать дифференциация доступа для различных групп населения. Например, врачи могут ограничивать доступ пациентов с высокими потребностями в медицинской помощи для того, чтобы избежать увеличения размера затрат в расчете на одного пациента (Маynard., 1986). Такая воображаемая ситуация носит название «снятие сливок» (Маtsaganis, 1994).
Системы оплаты туда могут также влиять на решение о выборе места работы, а значит, и на набор и сохранение кадров. Например, различие в заработной плате при оплате по окладам, скорее всего, будет меньшим, чем при подушевой оплате и оплате за единицу услуг. В тех областях деятельности, где вероятность изменения размера заработной платы высока, врачи будут отдавать предпочтение должностям с окладом, поскольку оплата по окладам обеспечивает стабильный доход, а значит, и финансовую стабильность.
Системы оплаты также могут быть связаны с различными административными издержками. Самые высокие административные расходы могут потребоваться при системе оплаты за единицу услуг, поскольку в данном случае потребуется информация о каждой единице выполненной работы. При подушевой оплате врачи будут предоставлять данные для учета каждого пациента. Система же оплаты по окладам, вероятно, самая простая в смысле ведения учета (Rosen, 1989).
Цель данного обзора. Оценка влияния различных систем оплаты труда (подушевая оплата, оклад и смешанные системы) на показатели работы врачей.
Критерии отбора исследований. Оценка качества отобранных работ производилась двумя исследователями независимо друг от друга с использованием критериев, описанных ЕРОС group. В исследование включены методически качественные исследования, оценивающие влияние трех систем оплаты труда (оклад, подушевая оплата, сдельная система оплаты) на степень удовлетворенности врачей рабочей атмосферой, а также стоимость, виды и количество предоставляемых медицинских услуг, справедливость при получении медицинской помощи, состояние здоровья пациентов и степень их удовлетворенности.
Целевые выплаты (которые также могут быть отнесены к данному виду оплаты труда) не рассматривались в данном исследовании, поскольку они представляют собой необычный вид оплаты, в котором единицей оплаты выступает определенный объем или плановый показатель объема услуг. Они рассматриваются в отдельном исследовании (Guiffrida, 2000).
Сбор информации и анализ. Два исследователя независимо друг от друга собирали информацию и оценивали качество исследования. К рассмотрению принимались только те исследования, в которых содержались объективные показатели результатов медицинского обслуживания, затрат на медицинское обслуживание, а также показатели, характеризующие пациентов. Субъективные показатели принимались во внимание только в том случае, если для их оценки использовались стандартные и признанные методики. Исследования, для которых нельзя было точно установить вид системы оплаты труда, были исключены из рассмотрения.
Описание исследований. В результате электронного поиска была получена 5381 ссылка. Еще 118 ссылок были отобраны самими исследователями из своих собственных источников. Среди 332 просмотренных статей лишь восемь полностью удовлетворяли критериям отбора, используемым для данного исследования. Эти статьи содержали результаты четырех исследований. Из анализа исключены 12 исследований, которые соответствовали теме исследования, но не удовлетворяли минимальным критериям отбора, и одно незаконченное исследование.
Результаты. Два исследования сравнивали подушевую систему и оплату за единицу услуг. Исследование Krasnic (1990) сравнивало влияние системы подушевой оплаты с данными по контрольной группе врачей, оплата труда которых осуществлялась по смешанной схеме (подушевая система в сочетании с оплатой за единицу услуг). В исследовании проводилось сравнение количества предоставленных услуг, оказанных 100 врачами, выбранными случайным образом из группы врачей, для которых оплата производилась по подушевой системе, за шесть месяцев до того, как система оплаты их труда стала смешанной. Исследование продолжалось в течение 12 месяцев с момента изменения системы оплаты.
Вторая группа состояла из 326 врачей, для которых была установлена смешанная система оплаты труда. В данной группе система оплаты не менялась.
В третьем исследовании оценивалось влияния оплаты по окладам и оплаты за единицу услуг на поведение врачей (Hickson, 1987). В данном исследовании сравнивались группы из девяти случайным образом выбранных врачей, оплата труда которых производилась по окладам, с контрольной группой из девяти врачей, труд которых оплачивался из расчета за единицу услуг.
В четвертом исследовании сравнивались смешанная система и оплата за единицу услуг. Исследование Hutchison оценивало переход от оплаты за единицу услуг к смешанной системе и системе стимулирования амбулаторного лечения (Hutchison, 1996). Для врачей, которые находились в контрольной группе, была установлена оплата за единицу услуг. Тhе Аmbulatory Саrе Incentive Plan (ACIP) предоставлял премию в дополнение к подушевой оплате в случае снижения показателя госпитализации ниже определенного уровня (среднего показателя по району).
Характеристика врачей. В проведенных исследованиях были использованы данные о врачах США (Davidson, 1992, Hickson, 1987), Дании (Krasnic, 1990) и Канады (Hutchison, 1996). Среди этих врачей были педиатры (Hickson, 1987), врачи общей практики (Krasnic, 1990, Davidson, 1992) и семейные врачи (Hutchison, 1996). Характеристика врачей (возраст, пол и время с момента окончания учебного заведения) содержалась только в двух исследованиях (Hickson, 1987; Hutchison, 1996). Большинство врачей, которые принимали участие в исследованиях, были добровольцами.
Характеристика пациентов. Два исследования были связаны с предоставлением медицинских услуг детям (Davidson, 1992; Hickson, 1987). Еще в двух исследованиях участвовали пациенты различных возрастных групп.
В четырех исследованиях принимали участие 640 врачей и более 6400 пациентов. Результаты не были однозначными. При оплате за единицу услуг возросло количество посещений врачей, количество предоставляемых услуг по диагностике и количество выполненных лечебных процедур. Однако было отмечено меньшее количество госпитализаций по сравнению с подушевой системой оплаты. Применение системы оплаты за единицу услуг приводило к увеличению продолжительности лечения, но при этом пациенты отмечали меньшую удовлетворенность общением с врачом (по сравнению с группой пациентов, которые обращались к врачам, работающим за оклад). Авторы считают, что приведенных в исследованиях данных недостаточно, чтобы сравнить поведение врачей, работающих за оклад или получающих подушевую оплату, и степень удовлетворенности их работой пациентами.
Авторы делают вывод, что системы оплаты труда влияют на поведение врачей. Получены доказательства, свидетельствующие, что оплата за услуги обеспечивает лучшее качество первичной медицинской помощи по сравнению с оплатой труда в виде оклада или подушевой оплатой. Однако нет данных о влиянии этих видов оплаты на поведение врачей в долговременной перспективе, а также данных о влиянии метода оплаты труда врачей первичного звена на состояние здоровья их пациентов.
Пример 2. Реферат систематического обзора И.Н.Ступакова, И.В.Самородская, Сравнение методов реваскуляризации при стабильном течении стенокардии по критериям выживаемости, частоты развития ИМ, повторных реваскуляризации, облегчения симптомов стенокардии.
Результаты такого обзора могут быть использованы и клиницистами, и организаторами здравоохранения для отбора технологий, которые должны финансироваться из бюджета, и исключения из списка финансирования неэффективных технологий.
Представленные обобщенные результаты не являются статичными и нуждаются в дальнейшем периодическом пересмотре. Вытеснение эндоваскулярными вмешательствами АКШ, вероятно, связано с тем, что выявлены преимущества ТЛБА (стентирования) в отношении частоты госпитальных осложнений, меньшей продолжительности пребывания в стационаре, меньшей психологической травмы пациента при отсутствии значительных различий по выживаемости.
Интересно то, что преимущества перед МТ по выживаемости и частоте ИМ получены только для АКШ, но врачи используют эндоваскулярные вмешательства и вместо АКШ, и вместо МТ. Это, вероятно, связано с логическим суждением: «АКШ лучше, чем МТ, ТЛБА (СКА) = АКШ, следовательно, ТЛБА (стентирования) лучше, чем МТ».
Введение в систематические обзоры
5-го ноября в рамках научного семинара «Культура имеет значение» Себастьян Бамберг, профессор из Университета прикладных наук, Билефельд (Германия), провел открытую лекцию на тему: «Введение в систематические обзоры».
Большинство эмпирических наук имеют кумулятивный характер, результаты проведенных другими исследований используются для принятия решения о достаточной исследованности того или иного вопроса. Правильный синтез исследований должен быть, насколько это возможно, всесторонним и объективным. Однако, все, кто когда-либо пытался провести исследовательский синтез, столкнулся с определенными трудностями. Существует два методологических приема для решения проблем исследовательского синтеза: систематические обзоры и мета-анализ. Следует помнить, что два этих термина не являются взаимозаменяемыми, мета-анализ – это только статистическая часть систематического обзора, который используется для объединения результатов нескольких исследований, посвященных одному и тому же вопросу, в одном обобщающем показателе.
Главная проблема всех обзоров – это проблема искажения. Под искажением понимается всё, что вызывает последовательное отклонение от истины. Существует три возможных источника искажений при проведении обзора: искажения, связанные с исследованиями, включенными в обзор (могут быть включены довольно «плохие» исследования); искажения, связанные с исследованиями, не включенными в обзор (с незначимыми или «хорошими» результатами, которые могут быть интересными), и искажения, возникающие вследствие того, как был проведен обзор (он должен быть объективным и правильным). Таким образом, в систематических обзорах исследователи пытаются минимизировать последствия всего, что может привести к результатам, отклоняющимся от истины.
Систематический обзор проводится в несколько этапов, в первую очередь, это постановка точного исследовательского вопроса (что приводит к более четкому ответу). Затем происходит подбор исследований, что является достаточно трудоемким. Следующие шаги: оценка качества выбранных исследований и извлечение из них данных. Последним шагом является синтез данных, т.е. мета-анализ.
Доказательная медицина. Систематические обзоры. Метаанализ (стр. 3 )
 | Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 |
Различия между систематическими обзорами и обзорами литературы
Качество обзора и, следовательно, его ценность зависят от использования при его проведении научных методов, снижающих до минимума эти ошибки. Это основное, что отличает традиционные обзоры литературы от систематических обзоров (таблица 7-2.). Если обзор проведен согласно принципам, изложенным в правой колонке таблицы, более вероятно, что он будет систематическим и обеспечит наиболее объективные выводы. Если методы проведения обзора соответствуют приведенным в средней колонке, это скорее обзор литературы; вероятность того, что его выводы основаны на безошибочном объединении всех относящихся к данному вопросу данных, гораздо ниже.
Таблица 7-2.Различия между обзорами литературы и систематическими обзорами
Часто рассматривается широкий спектр вопросов
Часто посвящен определенному клиническому вопросу
Источники данных и стратегия поиска
Источники не всегда указаны, стратегия может быть ошибочной
Источники обычно всеобъемлющи, а стратегия поиска точно изложена
Принцип отбора данных
Не всегда указан, может быть ошибочным
Отбор основан на определенных критериях, применяемых одинаковым образом
Методы оценки данных
Строгие, критические методы оценки
Иногда научно обоснованные
Как правило, научно обоснованные
Возможности и ограничения систематических обзоров
Значение хорошо проведенного систематического обзора для практического врача трудно переоценить. Многие из нас перегружены объемом выпускаемой медицинской литературы и в результате часто предпочитают просматривать обзорные сообщения, а не публикации оригинальных исследований. Обзорные статьи позволяют нам оставаться на уровне современных знаний. Высококачественные систематические обзоры помогают определить границы известного и узнавать обо всех научно доказанных фактах. Отдельные исследования редко дают точные ответы на определенные клинические вопросы, а систематические обзоры могут помочь практическим врачам решать их. Критически анализируя первичные исследования, систематические обзоры помогают также выявить противоречия между результатами различных исследований. Количественно объединяя результаты нескольких небольших исследований, мета-анализ позволяет делать более точные, разносторонние и убедительные выводы. Примером тому служит недавно опубликованный обзор, подчеркнувший благоприятное влияние ограничения белков в пище на прогрессирование заболеваний почек диабетической и иной этиологии. Кроме того, систематический обзор нескольких исследований помогает лучше определить, для каких подгрупп больных применимы полученные результаты.
Систематические обзоры нужны и исследователям, так как позволяют суммировать существующие данные, усовершенствовать гипотезы, определять необходимые размеры выборки для исследования, помогают выработать план будущих исследований. Без этих обзоров исследователи могут пройти мимо многообещающих направлений или изучать уже решенные вопросы. Организаторам здравоохранения обзоры и другие обобщающие публикации необходимы для выработки политики оказания медицинских услуг, обеспечивающей оптимальные результаты при имеющихся ресурсах.
Систематические обзоры могут помочь в решении клинических проблем, но никогда не заменят клинического опыта. Врачи дают рекомендации конкретным больным, основываясь на аналогиях, опыте, логических построениях и теории, равно как и на научно обоснованных результатах исследований. Осведомленность об эффективности какой-либо терапии не заменит знания о том, как использовать ее для лечения конкретных больных. Научно обоснованные рекомендации могут привести к плохим практическим результатам, если применяются некритически или неосознанно. Структура принятия решений в медицине сложна; для этого требуется объединять воедино знания, навыки, морально-этические ценности и научно обоснованные факты при каждой встрече больного с врачом.
Прошлое, настоящее и будущее систематических обзоров
Распространенность обзорных статей быстро изменяется; число ежегодно издаваемых систематических обзоров увеличилось в прошлом десятилетии, по крайней мере в 500 раз. Теперь часто можно встретить несколько систематических обзоров по одним и тем же или близким клиническим вопросам. Например, оценке влияния кальция на артериальное давление были посвящены недавно два мета-анализа, опубликованные в течение одного месяца. Хотя дублирующие друг друга независимые обзоры, в которых получены аналогичные результаты, позволяют относиться к ним с большим доверием, за это приходится расплачиваться сужением возможностей — они могут отвлекать исследователей от проведения необходимых систематических обзоров в других областях. Ситуация может стать еще более сложной, если в нескольких обзорах результаты похожи, а клинические рекомендации различаются; такое случилось с пятью мета-анализами по ведению больных в отделениях интенсивной терапии, изданными в течение 5 лет (причем два из них были опубликованы в одном выпуске одного и того же журнала). Разрешить разногласия между мета-анализами можно, проведя на высоком методологическом уровне новый систематический обзор, в котором будут синтезированы все существующие данные. За прошедшие 10 лет были разработаны методические рекомендации, помогающие критически оценивать и применять обзорные статьи. Схема интерпретации данных оригинальных исследований и создания систематических обзоров с использованием уровней доказательности и степени обоснованности рекомендаций была с успехом использована несколькими группами исследователей. На согласительных конференциях Американской коллегии пульмонологов по предотвращению тромбозов лечебные рекомендации обычно классифицируются согласно степени их научной доказательности — в зависимости от того, основаны ли они на результатах крупных, строгих, рандомизированных исследований, мета-анализов, наблюдательных исследований или на мнении экспертов.
Поиск и анализ доказательной информации
Информационный поиск в области доказательной медицины требует от исследователя соответствующего опыта и использования системного подхода. Для успешного поиска необходимой информации по вопросам доказательной медицины большое значение имеют выбор доступных баз клинических данных (MedLine, Embase, Cochrane Library, Adonis и др.) и разработка адекватной методологии поиска (по ключевым словам или словосочетаниям, именам авторов и т. д.). Но даже при самом тщательном и квалифицированном поиске не всегда удается найти необходимую информацию о проведенных КИ (например, из-за некачественного индексирования или нежелания фирм-спонсоров публиковать отрицательные результаты КИ). Таким образом, данные некоторых необходимых КИ могут быть не охвачены. По этой причине при поиске доказательной информации компьютерный отбор необходимо дополнять другими методами поиска: «ручным» поиском информации о КИ, описание которых отсутствует в электронных базах данных; изучением списков литературы в найденных статьях; запросами исследователям и производителям ЛС.
Международное содружество ученых, названное Кокрановское сотрудничество, создано именно для того, чтобы помочь в подготовке, постоянном обновлении и распространении результатов систематических обзоров по лечебным вмешательствам.
Составление систематических обзоров — весьма трудоемкая работа, требующая совместных усилий исследователей. Кокрановское сотрудничество — наиболее активная организация, созданная с этой целью в 1992 г. Дж. Чалмерсом, в настоящее время насчитывающая около 3000 организаций-участников. Кокрановское Сотрудничество действует в виде сети сообщающихся центров в различных странах. Цель Кокрановского сотрудничества — создать исчерпывающий регистр всех рандомизированных КИ, необходимых для составления систематических обзоров.
Научная электронная библиотека
Наумова Е. А., Шварц Ю. Г., Семенова О. Н.,
Систематический обзор и мета-анализ
Систематический обзор – научное исследование на базе уже опубликованных результатов исследований, по изучаемой проблеме, которое проводится экспертами – специалистами в области клинической и ДМ для критического анализа и оценки полученной по изучаемой проблеме информации. Систематический обзор проводится с использованием определенных стандартизированных принципов и методов, для получения максимально полного на текущий момент отчета о всех имеющихся исследованиях по данной теме, и их обобщенных результатах. При публикации такого обзора подробно описывается сколько всего статей было проанализировано, кто занимался отбором (как правило, это минимум два независимых исследователя), какие публикации и почему были исключены из анализа, какие результаты получены и какие ограничения имеют полученные данные. Сегодня существуют различные объединения, ориентированные на выполнение систематических обзоров. Самой известной организацией, имеющей и поддерживающей огромную базу данных подобных обзоров, является Кохрановское сотрудничество (Cochrane Collaboration). На их сайте всегда можно ознакомится с полным описание всех проделанных обзоров и их результатов.
Следующим важным шагом таких исследований является мета-анализ (рис. 14). При его выполнении первоначально выполняется систематический обзор литературы и по четко установленным критериям отбираются публикации об определенном вмешательстве, но далее с помощью определенных математических и статистических методов происходит фактически объединение количественных результатов отобранных исследований. Получается одно «условное» обобщенное исследование с большим числом участников и большой статистической мощностью, причем при статистической обработке учитывается «вес» каждого конкретного исследования в зависимости от размера выборки.
В конце получается объединенный результат, например относительный риск снижения смертности при применении определенного лекарственного препарата в определенной клинической ситуации. Результат как правило представляется в виде графика, с указанием результатов каждого отдельного проанализированного исследования и полученного обобщенного показателя эффекта (рис. 15).
Рис. 15. Представление результатов мета-анализа (Meta-View)