что такое синдром пандус
PANDAS-синдром
Нас учат, что ревматизм «лижет суставы и кусает сердце», а о ревматической хорее на внутренних болезнях говорят вскользь, как о чем-то редком и позволяющем только «узнать» в суставных болях ревматическую лихорадку.Терапия стрептококковой инфекции в полном объеме и иммуномодуляция — этиотропное лечение ревматической лихорадки — действительно также сводят на нет и неврологические проявления. Однако симптомы со стороны нервной системы все же требуют особого внимания.
Спектр неврологических и психиатрических симптомов аутоиммунного происхождения, связанных со стрептококковой инфекцией, шире, чем одна только входящая в критерии ревматической лихорадки хорея. Зная об остальных, также вполне характерных, врач может их правильно квалифицировать, отнести именно к тому заболеванию, которое является их причиной. Иногда симптоматика со стороны нервной системы появляется как будто «на ровном месте», типичные признаки постстрептококкового заболевания не так выражены, соответствующая инфекция выявляется только ретроспективно. В обоих случаях ребенок, как правило, недополучает лечение: если речь идет об основном диагнозе ревматического заболевания, ни врачи, ни родители не заинтересованы в симптоматической терапии, направленной собственно на неврологические и психиатрические симптомы; если не выявляется аутоиммунная постстрептококковая природа этих симптомов или связь сомнительна, ребенок не получает этиотропную терапию.
Пик заболеваемости ревматической лихорадкой приходится на препубертатный и пубертатный период, когда нервная система и без того претерпевает серьезную перестройку. Любое травмирующее влияние — как первичное аутоиммунное повреждение, так и вторичное, в рамках уже развившегося психиатрического или неврологического синдрома, — будет для нее вдвойне тяжелым, особенно если соответствующее этиотропное и симптоматическое лечение никак его не уменьшает.
Сейчас высказывается гипотеза о том, что аутоиммунными постстрептококковыми являются некоторые нейропсихиатрические расстройства, которые раньше считались идиопатическими, например, синдром Туретта. В свое время связь со стрептококковой инфекцией не была распознана, и на протяжении истории во всех аспектах — патогенеза, лечения — это заболевание рассматривалось отдельно. Хотя генетические факторы в его развитии достаточно важны, в большинстве случаев манифестация происходит именно после аутоиммунного повреждения базальных ганглиев. Чтобы более полно охватить спектр нейропсихиатрических нарушений, связанных со стрептококковой инфекцией, освободившись от старых представлений и шире взглянув на проблему, и была создана концепция PANDAS-синдрома.
PANDAS — Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal infection (детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, ассоциированные со стрептококковой инфекцией).
PANDAS-синдром объединяет все нейропсихиатрические симптомы, для которых доказана аутоиммунная природа и связь со стрептококковой инфекцией, но которые не подходят под определение классической хореи Сиденгама. Не следует путать PANDAS-синдром с PANS-синдромом, что расшифровывается как «детский нейропсихиатрический синдром с острым началом» — первоначальный синдромный диагноз, для которого впоследствии уточняют этиологию. Его можно сравнить с диагнозом «лихорадка неясного генеза»: при расширенном обследовании обнаруживают причину лихорадки (инфекцию, опухоль), так и если у ребенка остро возникают нейропсихиатрические симптомы, дальнейшее обследование должно привести к диагнозу системного воспалительного заболевания, аутоиммунного энцефалита или того же PANDAS-синдрома.
Главным этиологическим фактором становится, как мы уже поняли, бета-гемолитический стрептококк группы А, вызывающий ангину и скарлатину. Он может сохраняться в организме и вне острой инфекции, создавая условия для частых рецидивов, что в свою очередь повышает риск аутоиммунного поражения. Иммунная система поражает собственные ткани, поскольку для стрептококка характерна антигенная мимикрия — сходство некоторых бактериальных белков с собственными белками организма. «Охотясь» на стрептококк, иммунная система «задевает» собственные органы, где представлены такие похожие белки: в первую очередь, как известно, это касается суставов, сердца, и почек (в случае постстрептококкового гломерулонефрита), но в стороне не остается и нервная система: формируются антитела к базальным ганглиям, и вся неврологическая и психиатрическая симптоматика будет связана с их поражением.
Основные симптомы следующие:
Неврологические включают разного рода гиперкинезы: тики, миоклония и хорея. Сюда же относится синдром Туретта — заболевание, которое сопровождается кроме моторных тиков механическими и вокальными (из них наиболее известна копролалия — непроизвольное выкрикивание бранных слов; на самом деле, достаточно редкий симптом у таких пациентов);
Психиатрические включают симптомы разной степени тяжести, от эмоциональной лабильности и временных трудностей в обучении до выраженной тревожности, синдрома гиперактивности с дефицитом внимания и, наиболее часто — обсессивно-компульсивного расстройства.
PANDAS-синдром, как правило, не связан с другими элементами ревматической лихорадки. Хорея Сиденгама, которая всегда проявляется в ее рамках — отдельное состояние, и в PANDAS-синдром она не входит.
Диагноз «PANDAS-синдром» ставят на основании критериев:
Наличие ОКР или тиков. Интересно, что на морфологии нервной системы аутоиммунный процесс видимым образом не сказывается, и при PANDAS-синдроме не обнаруживают отклонений на КТ и МРТ. Но функциональные отклонения регистрируются, например, при электроэнцефалографии: во время бодрствования они проявляются повышенной судорожной готовностью, а на записи ночного сна — спайк-волновые комплексы;
Начало в возрасте от 3 лет до пубертатного периода
Острое начало и приступообразное течение впоследствии. Заболевание манифестирует обычно через 1–2 недели после перенесенной БСГА инфекции, выраженность симптомов достигает максимума в течение 1–2 дней и медленно снижается с полным разрешением в период длительностью от недели до месяца. Перед новым приступом обычно проходит несколько недель, затем снова возникают те же симптомы или присоединяются новые — это может быть связано с новой «волной» БСГА-инфекции. Однако заболевание, однажды развившись, может протекать и независимо от нее: по данным немногих проведенных исследований неврологическая симптоматика коррелирует с перенесенной инфекцией и нарастанием титра антител максимум у половины пациентов;
Хронологическая связь с БГСА-инфекцией. Этот критерий остается наиболее затруднительным, поскольку БСГА-инфекция достаточно распространена у детей, и наличие единственного эпизода в анамнезе неубедительно. Некоторые специалисты предлагают считать этот фактор значимым при наличии двух или более эпизодов. Для диагностики самой БСГА-инфекции в педиатрической практике используют посев материала, взятого из носа, носо- и ротоглотки; кроме того, существует тест-система для быстрого определения антигенов в мазке — но нас интересует именно состояние иммунной системы, в то время как инфекция могла быть перенесена и пролечена неделю, а то и месяц назад. Для подтверждения недавно перенесенной стрептококковой инфекции определяют титр антистрептококковых антител, а также анти-ДНКазы В. Но и здесь все неоднозначно: титр может быть повышен у никогда не болевшего стрептококкового носителя или остаться повышенным после перенесенного острого заболевания, в то время как аутоиммунного процесса не наблюдается. Окончательное диагностическое суждение следует выносить на основании двух подходов одновременно: обнаружение самих бактерий и антител к ним. Более точный диагностический тест — выявление антигенов В-лимфоцитов D8/17; их наличие доказывает наследственную предрасположенность к ревматическим заболеваниям; если они обнаружены, то подозрительная симптоматика — с высокой вероятностью ревматическая. Серьезное свидетельство в пользу PANDAS-синдрома — выявленные антитела к базальным ганглиям. Но, хотя они обладают высокой точностью, последние два метода практически не используются в рутинной клинической практике;
Другие неврологические расстройства (гипермоторика, хореиформные гиперкинезы).
Специфическое лечение начинают после того, как проведена тщательная дифференциальная диагностика и диагноз PANDAS-синдрома установлен. В последних клинических рекомендациях по лечению PANDAS от 2017 года выделены 3 раздела:
Иммуномодуляция — патогенетическая терапия.
Здесь подход зависит от тяжести симптомов:
— Если она невелика (симптомы ОКР отнимают не более 2 часов в день и не приводят к серьезной дезадаптации, например, неспособности учиться в школе), достаточно терапии, направленной на психические симптомы (в данном случае психотерапии), воздействие на иммунную систему не требуется;
— При средней тяжести (симптомы не исчезают спонтанно в течение двух недель, что характерно для PANDAS, и/или прогрессируют) рекомендуют применять НПВС. Здесь стоит вспомнить, что НПВС начинают с эффектом применять при лечении идиопатических психических расстройств: шизофрении, депрессии. Касается это и ОКР. Есть также мнение, что применение НПВС тем лучше сказывается на течении расстройства, чем раньше они были назначены. Более сложен вопрос о назначении кортикостероидов: с одной стороны, они могут резко улучшить состояние таких пациентов, как при ежедневном пероральном приеме, так и при пульс-терапии, но, с другой стороны, имеют много противопоказаний; в конце концов, речь идет о детях с латентной инфекцией, а ГКС оказывают иммуносупрессивное действие. Следует взвесить противопоказания (например, при склонности к агрессивному поведению ГКС не рекомендуются) и дополнительные показания к назначению ГКС (например, астма);
— При значительной тяжести симптомов (отнимают 50–70% времени, серьезно дезадаптируют, однако краткие периоды нормального функционирования остаются). Здесь кортикостероиды в высоких дозировках, перорально или инъекционно, становятся препаратом выбора. С принятием концепции PANS-синдрома, стандартом помощи становится эмпирическая терапия стероидами всех вновь выявленных нейропсихиатрических нарушений у детей, если инфекция, нейродегенерация и метаболические причины исключены. Смягчают иммуносупрессивное действие стероидов, особенно в период, когда они уже дали эффект и необходимо их постепенно отменить, внутуривенные иммуноглобулины.
— При крайне тяжелой и жизнеугрожающей симптоматике (ОКР без периодов нормального функционирования, а также любые депрессивные и психотические расстройства) наиболее эффективен плазмаферез. Если он недоступен, проводят пульс-терапию метилпреднизолоном, вводят иммуноглобулины, и также рассматривают возможность применения других иммуносупрессоров: ритуксимаба, микофенолата мофетила.
Борьба с инфекцией — этиотропная терапия. В отношении антимикробной терапии составители рекомендаций занимают активную позицию: выявлять БГСА-инфекцию необходимо, но даже если она предполагается на данный момент только по анамнестическим данным, антимикробная терапия рекомендуется как высоко эффективная в большинстве случаев. Если детей с впервые выявленным PANDAS-синдромом пролечивают, как при острой БГСА-инфекции, улучшение может наступить в течение нескольких дней (обычно феноксиметилпенициллин 250 мг дважды в день или амоксициллин в дозировке 50 мг/кг). Второй подход — антимикробная профилактика, также направленная против БГСА; по этому вопросу было проведено всего два исследования: в одном феноксиметилпенициллин в той же дозировке, что и для острой инфекции, оказался неэффективным; в другом — применение феноксиметилпенициллина или азитромицина в течение года снизило частоту обострений БГСА-инфекции на 95%, а обострений нейропсихиатрической симптоматики — на 75 и 56% соответственно.
PANDAS-синдром
Как выявить PANDAS-синдром
PANDAS – это острое детское нейропсихическое расстройство. Предполагается, что синдром развивается в результате аутоиммунной реакции организма на бета-гемолитический стрептококк. Патология встречается относительно редко и в настоящее время не включена в классификацию МКБ-10. Для заболевания характерно острое начало и рецидивирующее течение.
Причины PANDAS-синдрома
Основная причина PANDAS – иммунологическая реакция на перенесенную стрептококковую инфекцию. Однако некоторые из исследований не выявили достоверной связи нейропсихических расстройств с этим инфекционным заболеванием. В настоящее время применяется акроним PANS, объединяющий случаи педиатрического острого нейропсихического синдрома различной этиологии. Этот синдром может развиваться вследствие иммунологических и генетических причин. Рассматривается постинфекционное происхождение патологии. Предполагается роль таких патогенов, как Mycoplasma pneumoniae, вирусы гриппа и Эпштейна–Барра, возбудитель болезни Лайма. PANDAS – подтип PANS, для которого обнаруживается связь со стрептококковой инфекцией.
Патогенез
В клеточной стенке стрептококка содержатся протеины, эпитопы которых перекрестно реагируют с разными тканями организма. Формирующиеся в результате иммунологической реакции антинейрональные антитела реагируют с антигенами мозговой ткани. Стрептококковая инфекция вызывает выработку антител к допаминовым рецепторам. Предполагается, что патология развивается у пациентов с генетической предрасположенностью к патологическому иммунному ответу, приводящему к выработке перекрестных антител к бактериальным и мозговым антигенам. Существенную роль могут играть стрептококкспецифичные Т-лимфоциты: при наличии изменений иммунологического статуса они вызывают нарушение структуры и функции гематоэнцефалического барьера. Этот процесс приводит к нейровоспалению и последующему развитию обсессивно-компульсивного синдрома, тиков и других нейропсихических симптомов.
Симптомы PANDAS-синдрома
Для PANDAS-синдрома характерно сочетание клинических особенностей:
Обсессивно-компульсивный синдром проявляется наличием повторяющихся навязчивых мыслей (обсессий) и поведенческих реакций в ответ на них (компульсий). Патология отличается значительным разнообразием клинических проявлений. У пациентов может наблюдаться эмоциональная лабильность, тревожность, двигательные расстройства, тики, энурез, поведенческая регрессия, снижение успеваемости. При этом осмотр может не выявить отклонений в неврологическом статусе.
PANDAS может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и экстремальной форме. При легком течении симптомы продолжаются примерно два часа в сутки, болезнь сопровождается незначительными изменениями жизнедеятельности, не приводит к сильным страданиям. Для среднего или тяжелого течения характерно длительное существование симптомов, занимающее около 50–70% бодрствующего состояния, периоды облегчения кратковременные. Экстремальная форма протекает как жизнеугрожающее состояние: симптомы продолжаются до 90–100% времени бодрствования.
Возможные осложнения
Тяжелые и жизнеугрожающие формы могут приводить к нарушениям пищевого поведения, вследствие чего могут развиться обезвоживание, значительная потеря массы тела (> 10%).
Другие возможные осложнения синдрома PANDAS:
Осложнения PANDAS ведут к потере трудоспособности и нарушению нормальной жизнедеятельности.
Диагностика PANDAS-синдрома
Основной диагностический критерий PANDAS – наличие нейропсихического синдрома, ассоциированного с перенесенной стрептококковой инфекцией. Для постановки диагноза оценивается неврологический статус, и проводятся лабораторные исследования для выявления стрептококковой инфекции. Методы для выявления гемолитического стрептококка:
Ученые заняты поиском молекулярных биомаркеров PANDAS. С этой целью изучается роль аутоантител к дофаминовым рецепторам, тубулину, лизоганглиозиду и изменение активности кальмодулинзависимой киназы II. Поскольку надежные молекулярные маркеры пока не выявлены, этот синдром остается диагнозом исключения. Для дифференциальной диагностики с острым ревматизмом могут назначаться ЭКГ и эхокардиограмма. При синдроме PANDAS кардиологические нарушения не обнаруживаются. В сложных случаях может понадобиться проведение ЭЭГ, люмбальной пункции, МРТ, исследование сна.
Лечение и профилактика
При PANDAS могут применяться следующие группы препаратов:
Кроме лекарственной терапии применяются плазмаферез, когнитивно-поведенческая психотерапия, тонзиллэктомия по показаниям.
Терапия синдрома определяется тяжестью патологии и характером ее течения. При легком течении проводится терапия для устранения инфекционного триггера, назначаются НПВС. Более тяжелое течение требует назначения глюкокортикостероидных препаратов, введения ВВИГ, проведения плазмафереза и др. Профилактика рецидивов проводится с помощью антибиотиков. Длительность профилактического курса зависит от частоты и тяжести обострений, степени риска повторного инфицирования стрептококком. Первичная профилактика включает общеукрепляющие мероприятия, своевременное и адекватное лечение респираторных заболеваний.
PANDAS-синдром ( ПАНДАС )
PANDAS-синдром – это нейропсихическая патология аутоиммунной природы, развивающаяся у детей вследствие стрептококковой инфекции. Симптомокомплекс заболевания крайне разнообразен – от внезапно возникшей тревожности и неврозоподобных навязчивых состояний до гиперкинезов и непроизвольного выкрикивания слов. Диагноз ставится на основании психиатрического обследования и лабораторного подтверждения наличия стрептококковой инфекции. Лечение включает антибиотики, внутривенное введение иммуноглобулина, психотропные лекарственные препараты. Иногда симптоматика полностью регрессирует без терапии.
МКБ-10
Общие сведения
PANDAS – англоязычная аббревиатура, в которой P означает детское, A – аутоиммунное, N – нервно-психическое, D – расстройство, A – ассоциированное, S – со стрептококковой инфекцией. Впервые термин был использован в 1998 году американским педиатром С. Шведо и его коллегами. По некоторым источникам, заболевание встречается у одного ребенка из 200. Истинная распространенность состояния неизвестна. Обычно страдают дети препубертатного возраста (от 7 до 12 лет). Чаще болеют мальчики, соотношение с девочками составляет 2,6-4,7:1.
Причины
Предполагают, что возникновение патологии связано с перенесенной инфекцией, вызываемой бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), например, острой ангиной, скарлатиной или хроническим тонзиллитом. Из-за особенностей строения клеточной стенки бактерия способна запускать аутоиммунные реакции, а именно – продукцию аутоантител, атакующих собственные клетки и ткани организма, в том числе клетки головного мозга.
Само по себе присутствие стрептококковой бактерии в организме человека не обеспечивает развитие заболевания, многое зависит от иммуногенетической предрасположенности. Синдром возникает только у лиц, в крови которых имеются специфические аллоантигены D8/17 на В-лимфоцитах. Такой же маркер обнаруживается у больных с другой аутоиммунной патологией, связанной с БГСА, – острой ревматической лихорадкой.
Патогенез
В основе патологических реакций PANDAS-синдрома лежит иммунная аутоагрессия. Наряду с прочими патогенными свойствами (вирулентность, продукция токсинов) БГСА обладает феноменом молекулярной мимикрии. Строение бактериальной стенки стрептококка очень схоже со строением мембран некоторых клеток центральной нервной системы.
Антитела, выработанные против БГСА, помимо патогенного возбудителя атакуют клетки базальных ганглиев, расположенных в хвостатом ядре, бледном шаре, полосатом теле и пр. Эти подкорковые структуры головного мозга регулируют моторные (координация движений, тонус скелетной мускулатуры) и вегетативные (контроль над частотой дыхания и сердцебиения, деятельностью желудочно-кишечного тракта) функции.
Базальные ганглии принимают непосредственное участие в процессах высшей нервной деятельности – памяти, эмоциональных реакциях, скорости обработки информации. Поражение этих участков нервной системы обусловливает основную клиническую картину PANDAS-синдрома. По мнению большинства специалистов, проникновение аутоантител в мозговую ткань связано с высокой проницаемостью гематоэнцефалического барьера у детей.
Симптомы
Болезнь возникает и протекает остро, что отличает ее от большинства нейропсихических расстройств детского возраста другой этиологии. Клиническая картина существенно варьируется. Ребенок становится неусидчивым, раздражительным, эмоционально нестабильным, у него резко и часто меняется настроение, теряется концентрация внимания, ухудшается запоминание новой информации и способность к обучению.
Наиболее типичны обсессивно-компульсивные состояния: повторяющиеся действия (моргание, наклон головы в сторону, пожимание плечами), стремление совершать двигательные ритуалы (высокое приподнимание ноги при спускании по лестнице, многократное завязывание и развязывание шнурков на обуви). Нарушается засыпание.
Характерна необоснованная тревожность или страх. Часто встречается спонтанное неконтролируемое выкрикивание слов или повторяющее цоканье, причмокивание, непроизвольные мышечные подергивания, тики, размашистые неритмичные движения конечностями или головой (гиперкинезы). Возможно приступообразное частое чихание, икота, шмыганье носом в течение нескольких часов.
Отличительная черта PANDAS-синдрома – спонтанное исчезновение симптоматики во время сна. Средняя продолжительность атаки составляет 10-12 недель, после чего наступает выздоровление. Иногда имеется склонность к волнообразному течению, особенно часто такое наблюдается при хроническом тонзиллите, обострение которого приводит к рецидиву нервно-психических проявлений.
Осложнения
Специфические осложнения, представляющие угрозу для жизни больного, при PANDAS-синдроме крайне редки. Клинические симптомы заболевания значительно ухудшают качество жизни ребенка. Из-за отставания в учебе детей иногда оставляют на второй год либо временно переводят на домашнее обучение. Особенно сильно болезнь влияет на социализацию в обществе.
Некоторые расстройства (выраженная тревожность, компульсии) могут стать основой для развития невротических или психических отклонений. Непроизвольные движения или повышенная двигательная активность в ряде случаев приводят к травмам. Возможны суицидальные наклонности или чрезмерно агрессивное поведение, при которых больной становится опасным для себя и для окружающих, что требует изоляции пациента и постоянного наблюдения.
Диагностика
Детей с PANDAS-синдромом курируют врачи-педиатры, детские психиатры и неврологи. Диагностика затруднена из-за многообразия клинической картины. Учитывают возраст (7-12 лет), наличие признаков стрептококковой инфекции (гиперемии глотки, налетов на миндалинах, увеличения и болезненности шейных лимфатических узлов) или указание на перенесенную ангину. Для уточнения диагноза назначают дополнительное обследование, включающее:
Определение в крови специфических антител к базальным ганглиям значительно повышает достоверность диагноза, однако этот анализ практически не используется в клинической практике. Дифференциальная диагностика осуществляется с хореей Сиденгама, синдромом Туретта, височной эпилепсией и пр. Учитывают следующие критерии PANDAS-синдрома:
Лечение PANDAS-синдрома
В зависимости от тяжести симптомов и психического статуса пациенты могут проходить лечение амбулаторно либо в стационаре. При выраженных нарушениях поведения необходимо круглосуточное наблюдение. У части детей происходит спонтанная регрессия расстройств. Особое внимание уделяется психотерапии: индивидуальным беседам, обучению специальным методикам контролирования тиков и навязчивых движений.
Нарушения сна корректируют немедикаментозными методами – строгим режимом пробуждения и отхода ко сну, полным исключением употребления кофеина и кофеинсодержащих напитков (кола, «энергетики»), распределением активности в течение дня с включением физических упражнений. Применяют следующие лекарственные препараты:
Прогноз и профилактика
PANDAS-синдром имеет благоприятный прогноз. Продолжительность жизни больных не отличается от таковой в общей популяции. Летальные исходы являются казуистикой. Все клинические признаки в подавляющем большинстве случаев хорошо поддаются лечению, у некоторых детей возможно спонтанное выздоровление без проведения терапии.
Для предупреждения обострения хронического тонзиллита и следующих за ним нейропсихических атак осуществляется антибиотикопрофилактика и курсы ручного или аппаратного промывания лакун миндалин. Если, несмотря на эти мероприятия, рецидивы продолжаются, рекомендуется хирургическое удаление очага персистирующей инфекции (небных миндалин) – тонзиллэктомия.