Что такое шунтирование кровеносных сосудов
Шунтирование сосудов
Шунтирование — операция, когда с помощью натурального (собственная вена) или синтетического шунта (графта), шунт прокладывает путь току крови в обход закупоренного сосуда, вызванного чаще всего атеросклерозом.
Шунтирования артерий нижних конечностей ниже паховой связки бывают:
Выше паховой связки выполняется:
Как долго работает шунт
Время функционирования шунта зависит от состояния остальных артерий, прогрессирования атеросклероза (эндартериита), вида выбираемого шунта (венозное ли шунтирование, либо шунтирование синтетическим протезом). Также на продолжительность работы шунта влияют факторы риска здоровья, таких как: курение, сахарный диабет и почечная недостаточность.
Что необходимо сделать перед операцией шунтирования
Если вы курите, то необходимо прекратить, для того чтобы шунт функционировал как можно дольше и раны заживали лучше. Большинство пациентов принимают аспирин (тромбо АСС, кардиомагнил), а также лекарства снижающие уровень холестерина в крови. Спросите у вашего сосудистого хирурга или кардиолога о необходимости приема или прекращении приема тех или иных лекарственных средств.
Подробнее о видах шунтирования аорты
Операции по аорто-бедренному шунтированию, бедренно—подколенному шунтированию, бедренно-тибиальному шунтированию и другим видам шунтирования создают новые пути для доставки крови к тканям в обход больных артерий. Шунтирование артерий не лечит заболевание артерий. Этот вид лечения (операций) применяется, когда медикаментозная терапия и миниинвазивные процедуры (баллонная ангиопластика артерий, стентирование артерий) — не купируют имеющиеся симптомы заболевания.
Аорто-бедренное шунтирование (аортобифеморальное шунтирование)
Это выполнение шунта соединяющего аорту с бедренными артериями, который обходит больные артерии и увеличивает приток крови к ногам пациента.
Доступ к аорте осуществляется либо срединной лапаротомией, либо косопоперечным разрезом по Робу. Доступ к бедренным артериям осуществляется вертикальным разрезом в обоих паховых областях. Используя тонкие нити, шунт пришивается выше и ниже закупорки артерий. Затем послойно над шунтом зашиваются ткани.
Подключично-бедренное / подмышечно-бедренное / подмышечно-двубедренное шунтирование
Этот вид шунтирования используется в некоторых сложных ситуациях. Вместо аорты, как истока крови, используется подключичная или подмышечная артерия. Делается разрез ниже ключицы, а также в одной или двух паховых областях. Шунт пришивается тонкими нитями к подключичной или подмышечной артерии и бедренной/-ым артерии/-ям.
Боль в области послеоперационных швов может наблюдаться в течении нескольких дней.
Время операции варьирует в широких пределах, в зависимости от веса человека, рубцовых изменений тканей, от степени тяжести заболевания.
Стентирование или шунтирование, что лучше?
Стентирование это миниинвазивный метод лечения облитерирующего атеросклероза сосудов. При своевременном обращении пациентов и незапущенности заболевания, выполнение такой процедуры имеет преимущество.
Если же ситуация не позволяет произвести стентирование (закупорка сосудов на большом протяжении,невозможность провести стент через закупоренный сосуд) в таком случае выполняют шунтирование. Есть ситуации требующие гибридного подхода в лечении атеросклероза артерий нижних конечностей. Например сужение подвздошной артерии и закупорка бедренной артерии. В таком случае выполняется стентирование подвздошной артерии и бедренно-подколенное шунтирование.
В послеоперационном периоде пациент нашего отделения пребывает под наблюдением лечащего врача в палатах повышенной комфортности в течении 5-7 дней, где выполняются перевязки и уход за послеоперационными ранами.
Часто спрашиваю какую группу инвалидности дают после шунтирования. Вопрос об инвалидности решается в МСЭК по месту жительства.
Запишитесь на прием
Сосудистый центр им. Т.Топпера оказывает квалифицированную помощь по всем видам заболеваний сосудов.
Для того, чтобы попасть на прием к сосудистому хирургу или пройти обследование просто позвоните по телефону +7 (812) 962-92-91 и согласуйте удобное для вас время.
Как подготовиться к операции
Вам предстоит оперативное лечение в нашем Центре. Подготовка к хирургическому вмешательству заключается в выполнении комплекса предоперационного обследования. По указанным ниже ссылкам Вы можете ознакомиться с перечнем необходимых исследований.
Шунтирование и стентирование сосудов сердца
Иногда проблемы с сердечно-сосудистой системой становятся настолько серьезными, что консервативные методики лечения перестают оказывать должный эффект. Если пациенту диагностирован атеросклероз, серьезно поразивший один или несколько сосудов, показано оперативное вмешательство. В проблемной зоне проводятся определенные манипуляции, направленные на восстановление нормальной проходимости сосудов и корректной работы всей сердечно-сосудистой системы.
В случае закупорки сосудов атеросклеротическими отложениями ткани сердца испытывают кислородное голодание. Это приводит к возникновению ишемической болезни. Данное состояние крайне опасно для жизни пациента, особенно в случае полной закупорки сосуда, что влечет за собой инфаркт миокарда. Однако сегодня существуют эффективные методики лечения ишемической болезни сердца – стентирование и шунтирование.
Что такое шунтирование сосудов сердца
Шунтирование – операция по замене пораженного участка сосуда. В подавляющем большинстве случаев это коронарная артерия. Радикальное хирургическое вмешательство значительно увеличивает продолжительность жизни пациента, снижает риск развития острого коронарного синдрома, стенокардии, возникновения инфаркта.
Операция длится от 4 до 6 часов. Пациента вводят в медикаментозный сон. Доступ к сердцу осуществляется через разрез в области грудины или межреберного пространства. Суть операции заключается в создании обходного пути для тока крови. Для этого берется участок лучевой, внутренней грудной артерии или вены бедра (на усмотрение врача). Проводится замена сосуда, после чего грудная стенка ушивается.
Что такое стентирование сосудов сердца
Стентирование – более современная, малотравматичная операция по восстановлению пораженного участка сосуда. Основное направление вмешательства – восстановление просвета сосуда.
Суть стентирования заключается во введении в пораженный сосуд специального баллона, который под высоким давлением раскрывается, разрушает атеросклеротическую бляшку и обеспечивает проходимость сосудистого русла. Баллон находится в стенте – специальной поддерживающей конструкцией, выполненной из специального сплава. При раскрытии баллона стент раскрывается и остается в сосуде навсегда, фиксируя его стенки и предотвращая повторное образование атеросклеротических отложений. Баллон же выводится из артерии.
Чем отличаются стентирование и шунтирование
Принципы проведения шунтирования:
Немаловажный момент – реабилитационный период. В случае проведения операции шунтирования пациента ждет долгое восстановление. Также после вмешательства необходимо в течение жизни соблюдать ряд строгих ограничений, чтобы не допустить повторного возникновения атеросклеротических бляшек.
Отличие стентирования от шунтирования:
никаких обходных путей для кровотока не формируется – закупоренная артерия расширяется при помощи стента, и кровообращение восстанавливается естественным путем.
После операции пациент находится в стационаре 1-3 дня. Реабилитационный период минимален – уже через несколько часов после вмешательства человек может садиться, вставать и даже аккуратно передвигаться. Вероятность развития осложнений после стентирования минимальна. Наиболее распространенные послеоперационные проблемы – повреждение стенки сосуда, развитие кровотечения, образование гематомы. Однако все они быстро решаются в условиях стационара под контролем лечащего врача.
Когда проводится шунтирование
Шунтирование производится в следующих случаях:
У операции есть ряд противопоказаний. Шунтирование нельзя делать пациентам в преклонном возрасте, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Иногда врачи вынуждены экстренно проводить операцию даже при наличии противопоказаний, но тогда значительно возрастает риск летального исхода, о чем должны быть уведомлены родственники пациента.
Когда проводится стентирование
Стентирование делают, когда просвет артерий сужен более, чем на половину. Это эффективная операция, которую выполняют даже при наличии сопутствующих хронических заболеваний, инфекционных процессов в организме. Изначально при решении вопроса об оперативном вмешательстве практически всегда стоит вопрос о стентировании. Если его провести нельзя, тогда уже делают шунтирование.
Общие рекомендации после операции
Пациентам после шунтирования и стентирования показано правильное, разнообразное питание. Необходимо отказаться от употребления жирного, жареного, соленого. Категорически запрещены продукты с повышенным содержанием холестерина. По желанию пациента можно получить направление к диетологу, который распишет оптимальный индивидуальный рацион.
Реабилитационный период после операции подразумевает прием лекарственных препаратов. Помимо стандартного комплекса медикаментов обязательно нужно принимать назначенные врачом антикоагулянты. Многие отказываются от них из-за высокой стоимости. Однако игнорирование предписаний кардиолога чревато формированием тромба в установленном стенте\замененном участке сосуда.
Заключение
Стентирование и шунтирование сосудов сердца – хирургические методики лечения ишемической болезни. К ним прибегают, когда консервативная терапия не дает желаемого результата. Они направлены на улучшение кровообращения в миокарде, однако реализуется цель разными способами. Стентирование применяют, если область поражения сравнительно небольшая. Шунтирование необходимо в случае, когда это единственный способ восстановить нормальное кровообращение в организме.
Подходящую тактику лечения подбирает кардиохирург индивидуально для каждого пациента. Перед операцией обязательно проводится комплексное обследование, позволяющее оценить степень поражения сосудов. Основные факторы, влияющие на выбор способа оперирования – массивность атеросклеротических отложений и общее состояние пациента.
[feedback text1=»Остались вопросы по шунтированию и стентированию?» text2=»Бесплатная консультация специалистов AngioClinic»]
Автор
Врач генетик. Окончила Челябинскую Государственную медицинскую академию. Прошла интернатуру в Северо-Западном Государственном медицинском университете имени И.И. Мечникова.
Добавить комментарий Отменить ответ
Блог МЦ Аист
Мединиский центр «Аист» представляет вам статьи, в которых вы можете найти необходимую вам информацию о историях болезней или информацию о способах лечения, а так же свежие новости в медицинской среде
ШУНТИРОВАНИЕ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ
ШУНТИРОВАНИЕ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ — хирургическая операция по созданию с помощью различных сосудистых трансплантатов нового пути кровотока в обход пораженного патологическим процессом сегмента артериального или венозного сосуда при частичном или полном нарушении его проходимости. В отличие от протезирования кровеносных сосудов при их шунтировании патологически измененные участки сосуда не резецируют и анастомозы трансплантата с шунтируемым сосудом накладывают по способу конец в бок. При шунтировании создают новый путь кровотока, который не соответствует анатомическому кровеносному руслу, но вполне полноценен в гемодинамическом и функциональном отношении.
Впервые шунтирование кровеносных сосудов в эксперименте выполнил Егер (E. Jeger) в 1913 году, а в клинике — Кюнлен (J. Kunlin) в 1949 году.
Показаниями к шунтированию кровеносных сосудов являются тромбоз и стеноз артерий и вен различной этиологии, когда обширность поражения, технические трудности или общее состояние больного не позволяют восстановить кровоток по естественному анатомическому пути.
Операции по шунтированию кровеносных сосудов выполняют в плановом и экстренном порядке. Примером экстренной операции может служить аортокоронарное шунтирование (см. Артериализация миокарда) при предынфарктном состоянии с целью предупреждения развития инфаркта миокарда. При инфаркте миокарда эта операция способствует ограничению распространения некроза и ускоряет процесс рубцевания миокарда (см. Инфаркт миокарда, хирургическое лечение). Экстренное шунтирование кровеносных сосудов производят также при нагноении в области ранее имплантированного трансплантата или протеза сосуда, осложненном аррозионным кровотечением, при остром тромбозе и травмах крупных сосудов.
Шунтирование кровеносных сосудов выполняют с помощью аутотрансплантатов, аллотрансплантатов или ксенотрансплантатов (см. Трансплантат). В качестве аутотрансплантата используют вены пациента, чаще большую подкожную вену ноги в виде свободного трансплантата или трансплантата «на ножке». Например, при окклюзии подколенной и бедренной вен накладывают анастомоз между дистальной частью большой подкожной вены ноги и глубокими венами голени. При односторонней окклюзии подвздошных вен можно использовать метод, предложенный в 1960 году Пальмой и Эспероном (E. Palma, В. Esperon), заключающийся в том, что дистальный конец большой подкожной вены здоровой ноги перемещают на противоположную сторону через тоннель в подкожной клетчатке над лонным сочленением и анастомозируют с бедренной веной больной ноги. Перемещение большой подкожной вены «на ножке» иногда применяют и при гипертензионном синдроме верхней полой вены (см. Полые вены), например при ее тромбозе или сдавлении злокачественной опухолью. В этом случае большую подкожную вену ноги после мобилизации ее дистального отдела проводят через тоннель в подкожной клетчатке переднебоковой поверхности брюшной и грудной стенок и соединяют с яремной или подключичной веной.
Для создания шунтов «на ножке» используют также малую подкожную вену ноги, наружную яремную вену, латеральную и медиальную вены плеча, а также внутреннюю грудную артерию при подключичнокоронарном шунтировании. Перечисленные вены применяют и в качестве свободных шунтов-трансплантатов при самых различных окклюзионных поражениях магистральных венозных стволов системы верхней и нижней полых вен, в частности при болезни Педжета — Шреттера (см. Педжета — Шреттера синдром), при односторонних окклюзиях подвздошных вен, окклюзиях бедренной, подколенной вен и глубоких вен голени.
Аутовенозное шунтирование широко применяют при реконструктивных операциях на артериях верхних и нижних конечностей. Эта операция является методом выбора при закупорках сравнительно мелких артерий предплечья и голени. При формировании сосудистых анастомозов в этих случаях желательно использовать микрохирургическую технику (см. Микрохирургия).
При стенозах и окклюзиях чревной, верхней брыжеечной, почечных артерий производят шунтирование кровеносных сосудов непосредственно с брюшным отделом аорты. Для шунтирования артерий небольшого диаметра, кроме аутовен, используют аллотрансплантаты и ксенотрансплантаты, например вену пуповины человека, обработанную глутаровым альдегидом с целью снижения антигенных свойств. Подобная обработка способствует ослаблению нейтрофильной и макрофагальной реакции и улучшает результаты операции. Иногда снаружи пупочную вену укрепляют сетчатым синтетическим каркасом. Шунтирование кровеносных сосудов осуществляют также трансплантатами из бычьих и свиных сосудов (ксенотрансплантаты). Их с целью удаления чужеродных белков предварительно обрабатывают протеолитическими ферментами (фицином, папаином, химотрипсином, террилитином и др.), а затем дубят глутаральдегидом и диальдегидом крахмала.
При шунтировании кровеносных сосудов широко применяют трансплантаты из синтетических материалов (лавсана, дакрона, политетрафторэтилена и др.). Эти трансплантаты применяют для шунтирования при окклюзиях ветвей дуги аорты и подключичных артерий. При окклюзиях подвздошных артерий и брюшного отдела аорты стандартными стали аортоподвздошное и аортобедренное шунтирование кровеносных сосудов. Использование синтетических материалов позволяет создать шунты необходимой длины и конфигурации (см. Атеросклероз, хирургическое лечение окклюзионных поражений).
Различают временное и постоянное шунтирование кровеносных сосудов. Временное шунтирование кровеносных сосудов обычно применяют для создания обходного пути кровотока только на время основного этапа операции, требующего полного перекрытия кровотока в сегменте крупного сосуда. Например, при операциях по поводу аневризм дуги и нисходящей части грудного отдела аорты (см. Аневризма аорты) прибегают к наложению временного шунта (рис. 1). Временное шунтирование может осуществляться не только с помощью сосудистых трансплантатов. Иногда для этого используют специальные канюли или иглы, соединенные между собой полиэтиленовой или силиконовой трубкой. Канюли (иглы) вводят в сосуд прок-симальнее и дистальнее места его реконструкции. При этом кровь из центрального сегмента пережатой артерии по соединительной трубке поступает в его периферический отдел. Преимущество канюльного метода временного шунтирования заключается в его простоте. Небольшие отверстия, остающиеся в стенке сосуда после удаления канюль, ушивают одним-двумя швами. Однако серьезным недостатком указанного метода является то, что сравнительно небольшой калибр канюль и игл не всегда обеспечивает необходимый объем кровотока через их просвет. Временное шунтирование кровеносных сосудов с помощью канюль и силиконовых трубок показано также при острой травме магистральных сосудов для сохранения кровотока в них на время транспортировки раненого в специализированное лечебное учреждение.
Наибольшее распространение в сердечно-сосудистой хирургии получило постоянное шунтирование кровеносных сосудов. В некоторых случаях оно является менее травматичной, а в техническом отношении более простой операцией, чем протезирование сосудов. Принципиальное значение при постоянном шунтировании кровеносных сосудов имеет сохранение коллатерального кровообращения (см. Коллатерали сосудистые). Постоянное шунтирование кровеносных сосудов наиболее часто применяют при облитерациях или стенозах аорты различной природы, например при синдроме Лериша (см. Лериша синдром), а также при облитерирующих заболеваниях магистральных артерий и вен.
Для постоянного шунтирования кровеносных сосудов в зависимости от типа сосуда (артерия или вена), а также его диаметра применяют различные трансплантаты (см.). При шунтировании венозных стволов, как правило, используют аутовены.
Шунтирование кровеносных сосудов одним линейным трансплантатом (рис. 2) называют одиночным, или линейным, шунтированием. Если применяют бифуркационный трансплантат, шунтирование называют бифуркационным (например, бифуркационное аортобедренное шунтирование). Если шунтируются одновременно несколько сосудов, то говорят о двойном, тройном или множественном шунтировании (например, множественное аортокоронарное шунтирование). В последнее время стали использовать так называемое последовательное шунтирование. Выполняют его главным образом при аортокоронарном шунтировании и реконструкциях артерий голени. Принцип этой операции заключается в формировании нескольких последовательных анастомозов одного трансплантата с двумя или тремя близлежащими артериями или проходимыми сегментами одной артерии.
При шунтировании кровеносных сосудов необходимо учитывать некоторые технические особенности. Канал, в котором проводят трансплантат, должен быть достаточно широким, чтобы предупредить сдавление шунта окружающими тканями. При использовании длинного шунта во время его проведения необходимо избегать перекручивания последнего по продольной оси. Избыточная длина шунта может привести к его перегибу и последующему тромбозу (см.). Шунт должен находиться в слегка натянутом состоянии. Диаметр трансплантата должен быть больше диаметра шунтируемых сосудов в 1,5—2 раза. Соединение трансплантата с сосудами должно осуществляться под максимально острым углом, желательно не более 15°. В этом случае гемодинамическая характеристика соустья почти аналогична таковой при соединении сосудов конец в конец. Желательно, чтобы длина анастомоза (конец в бок) в 1,5—2 раза превышала диаметр шунта. Это особенно важно, когда шунт и шунтируемые сосуды имеют примерно одинаковый калибр. Для наложения анастомозов выбирают обычно неизмененные участки стенок сосудов. Если стенка аорты или артерии уплотнена, необходимо перед наложением анастомоза экономно иссечь участок стенки сосуда, чтобы в нем образовалось овальное отверстие. При шунтировании вен этот прием следует выполнять по возможности всегда.
Сшивание трансплантата с шунтируемым сосудом обычно производят обвивным атравматическим швом между двумя швами-держалками, предварительно наложенными на верхний и нижний углы анастомоза. Перед включением шунта в кровоток удаляют образовавшиеся в нем пристеночные тромбы и воздух.
При шунтировании кровеносных сосудов большое значение имеют морфологические особенности системы вновь сформированного сосудистого анастомоза, связанные с многими причинами, в том числе и с применяемыми трансплантатами. Сосудистый трансплантат (шунт) нередко вызывает асептическое воспаление в окружающих тканях. Вокруг него образуется грануляционная ткань (см.), которая в течение 2—3 недель превращается в наружную фиброзную (соединительнотканную) капсулу. В дальнейшем наружная капсула меняется мало, наблюдается лишь ее истончение, а иногда гиалиноз (см.) и петрификация (см. Петрификат).
При использовании для шунтирования кровеносных сосудов аутовен в их стенке уже в первые дни отмечаются частичная десквамация эндотелия, рексис ядер гладких мышечных клеток, отек и умеренная нейтрофильная инфильтрация, что связано с нарушением кровообращения и метаболизма венозной стенки. Затем происходит пролиферация эндотелия, гладких мышечных клеток и фибробластов с синтезом коллагена и гликозаминогликанов, что обусловливает репарацию сосудистой стенки. В поздние сроки после шунтирования кровеносных сосудов происходит утолщение стенки вены за счет фиброза и гиперэластоза всех ее слоев, особенно адвентиции. У больных пожилого возраста через несколько лет после шунтирования могут развиться периваскулярный фиброз, утолщение внутренней оболочки сосуда и атеросклероз (см.). В результате наступает сужение или облитерация просвета периферических аутовенозных шунтов.
Морфологические изменения трансплантата вены из пуповины человека менее выражены. Внутренняя оболочка трансплантированной вены покрывается тонкой пленкой фибрина (см.), в области анастомоза образуется прослойка из клеток эндотелия, нейтрофилов и макрофагов, что создает благоприятные условия для функционирования трансплантата. В результате тканевой несовместимости (см. Несовместимость иммунологическая) эндотелий, гладкие мышцы и частично эластические волокна разрушаются макрофагальным, лимфоплазмоклеточным и нейтрофильным инфильтратом. Дистрофические изменения ведут к изъязвлению, поздним тромбозам, кальцинозу (см.), уменьшению прочности, образованию аневризм (см. Аневризма) и разрывам стенки трансплантата.
При использовании консервированных ксенотрансплантатов (бычьих, свиных сосудов и др.) морфологические изменения не существенны, а нейтрофильная и лимфоплазмоклеточная реакции на пересадку таких сосудов минимальны.
Морфологические изменения в синтетических трансплантатах особенно выражены на внутренней поверхности, которая покрывается фибринной выстилкой с формированием так называемые неоинтимы. Источником ее образования являются фибробласты и капилляры, прорастающие через поры синтетического каркаса, а также клетки сосудистой стенки, мигрирующие через анастомозы (обычно на расстояние, не превышающее 2—3 см). Нельзя исключить и участия в этом процессе предшественников фибробластов, находящихся в кровотоке. У человека полной эндотелизации нового сосудистого русла часто не происходит.
Функционирование шунтов зависит от диаметра шунтируемых сосудов, характера используемого пластического материала и др. Чем больше диаметр шунтируемого сосуда и короче трансплантат, тем лучше отдаленный результат операции. Отдаленные результаты шунтирования артериальных сосудов зависят от многих факторов, в частности имеет значение этиология поражения аорты и артерий (атеросклероз, аортит, артериит). Наиболее неблагоприятные результаты наблюдаются после операции при неспецифическом аортите (см.) и артериите (см.). Основной причиной неблагоприятных отдаленных результатов при шунтировании артериальных стволов является прогрессирование основного заболевания. Поэтому после различных видов шунтирования необходимо постоянное диспансерное наблюдение за больными и лечение основного заболевания.
Отдаленные результаты шунтирования магистральных вен значительно хуже, чем при шунтировании магистральных артериальных стволов. Однако в последнее время появились сообщения о многолетнем функционировании аутовенозных шунтов, созданных по поводу окклюзии вен самой различной локализации. Это связано с развитием терапии, улучшающей реологические свойства крови, и внедрением микрохирургической техники.
Библиогр.: Веденский А. Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах, Д., 1979; Князев М. Д., Белорусов О. С. и Савченко А. Н. Хирургия аортоподвздошных окклюзий, Минск, 1980; Лебедев Л. В., Плоткин Л. Л. и Смирнов А. Д. Протезы кровеносных сосудов, Л., 1975, библиогр.; Петровский Б. В., Беличенко И. А. и Крылов B.C. Хирургия ветвей дуги, М., 1970; Сычеников И. А. Шов и пластика артерий, М., 1980; E sato К., Shintani К. a. Yasutake S. Modification and morphology of human umbilical cord vein as canine arterial bypass grafts, Ann. Surg., v. 191, p. 443, 1980; Leu H. J. u. Brunner U. Zur Pathogenese der degenerati ven Veranderungen an autologen des Venetransplantaten, Dtsch. med. Wschr., S. 2433, 1973; Palma E. a. Esperon R. Vein transplants and grafts in the surgical treatment of the postphlebitic syndrome, J. cardiovasc. Surg., v*. 1, p. 94, 1960; Szilagyi D. E. a. o. The laws of fluid flow and arterial grafting, Surgery, v. 47, p. 55, 1960; We so low A. The healing of arterial prosthesis, Thorac. cardiovasc. Surg., v. 30, p. 196, 1982.
О. С. Белорусов; А. Б. Шехтер (пат. ан.).