Что такое шоковая палата

Сервер медицинского оборудования МедКом

Партнеры

На форуме

Меню раздела

Партнеры

Противошоковая палата

Как организовать и сонастить противошоковую палату в лечебном учреждении

Анализ летальности пострадавших от политравмы свидетельствует о том, что основными причинами смерти от травм в отечественных лечебных учреждениях по-прежнему являются шок и кровопотеря, а меры, принимаемые для эффективного лечения шока, недостаточны. Часть пациентов можно было спасти, если бы в первые часы после госпитализации были организованы своевременная диагностика и лечение пациентов.

К основным причинам летальности следует отнести: неадекватное оборудование противошоковой палаты, слабую подготовку и организацию работы медицинского персонала в первый «золотой час» после госпитализации. Cowley еще в 1971 году выделил «золотой час в шоке» (Golden Hour in Shock) как период времени, которое требуется для первичных диагностических и терапевтических мер. Первичная диагностика, а также стабилизация жизненно важных функций как начальная мера, должны быть произведены в течение этого часа, чтобы избежать продления шока и, таким образом, позднейших осложнений. Это может быть осуществлено только при взаимодействии эффективной бригады специалистов и при малой затрате времени на лечение, в хорошо оснащенной противошоковой палате.

Противошоковые палаты всегда являлись обязательной составной частью передовых полевых военно-медицинских лечебных учреждений, что подтверждает значимость этих подразделений для успешного лечения пострадавших от травм.

В современных клиниках передовых стран организации работы противошоковых палат также уделяется первостепенное значение (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997). Даже в больницах скорой медицинской помощи, занимающихся круглосуточным оказанием ургентной медицинской помощи, противошоковые палаты не отвечают современным требованиям, предъявляемым к подобным подразделениям.

Некоторые наши специалисты считают, что такие палаты не нужны, поскольку пациентов в тяжелом состоянии следует направлять в операционную или в реанимационное отделение, но это исключает возможность современной диагностики, которая в таких случаях проводится примитивно, на уровне органов чувств дежурного хирурга. Кроме того, в реанимационном отделении всегда много тяжелых больных, и госпитализация туда еще одного больного в состоянии шока не дает возможности персоналу уделить ему максимальное внимание.

В передовых странах в каждой клинике травматологии (Unfallchirurgie) для госпитализируемых в состоянии шока открыта противошоковая палата, врачи которой решают задачи:

1. Сохранения или восстановления жизненно важных функций (контроль сердечно-сосудистой деятельности, искусственное дыхание, инфузионная и трансфузионная терапия).

2. Первичная диагностика (рентгенография, компьютерная томография, сонография, ангиография, лабораторная диагностика).

3. Проведение сохраняющих жизнь операций (интубация, дренирование плевральной полости, венесекция, экстренная торакотомия, трахеостомия).

Противошоковая палата должна быть расположена недалеко от входа в больницу, рядом с местом регистрации больных и приемным отделением, недалеко от ургентной операционной. Это обеспечивает немедленное начало лечения и предупреждает длительную транспортировку пациента по всей больнице. Здесь в любое время можно осуществить реанимационные мероприятия, при необходимости можно доставить пациента в рядом расположенную операционную, а затем вновь продолжить интенсивную терапию для стабилизации состояния больного.

Само помещение должно иметь минимальную площадь 30 м2 и минимальную высоту 3 м, при этом пациент с тяжелыми повреждениями лежит в центре этого помещения на каталке с освобожденными руками. Это необходимо для того, чтобы его могли осматривать сразу несколько врачей различных специальностей. Помещение должно быть хорошо освещено и обладать независимой системой контроля температуры или нагревательными элементами. Должно быть обеспечено правильное хранение одежды, ценностей и биосодержащих материалов, принадлежащих пациенту.

Материалы и оборудование, необходимые для различных процедур членов команды, должны быть открыто размещены, хорошо обозначены и содержаться в непосредственной близости от тех членов команды, которым оно может понадобиться.

Оптимальное оснащение противошоковой палаты

1. Рентгенаппарат, с помощью которого можно в любое время суток произвести исследование, в том числе ангиографию и катетерэмболизацию. Рентгенаппарат легко движется во всех плоскостях и после использования вывозится в нерабочем положении за пределы зоны деятельности реаниматоров, чтобы не мешать их работе. Поскольку требуется одновременно диагностика и экстренная терапия, то в основную оснастку входит и достаточное количество всегда имеющихся под рукой защитных фартуков. Во время оказания помощи пациенту каждый член бригады должен работать в таком фартуке. Рентгенограммы больному с травмой груди должны быть сделаны в течение первых 5 мин; еще до поступления больного, на столе в противошоковой палате, куда он поступает, должна лежать рентгеновская пленка.

2. Передвижной ультразвуковой аппарат расположен так, чтобы его можно было подвезти к пациенту. В отличие от многих других стран Европы, в Германии в больших травматологических центрах проводится ультразвуковое диагностическое травматологическое обследование. Преимущество его состоит в том, что этот диагностический метод возможен в любое время даже в противошоковой палате.

3. Ультразвуковая диагностика облегчает одновременную диагностику и имеет преимущество, прежде всего в том, что можно производить повторные исследования в противошоковой палате и в течение операции.

4. Переносный аппарат для доплеровской эхографии с аккумуляторным питанием. Доплеровская эхография применяется во всех случаях, когда у пациента с политравмой не определяется пульс. Это может быть связано с ослаблением пульса при геморрагическом шоке или при повреждении сосудов. Если при этом не образуется однозначный сигнал, то требуется ангиография.

5. Наркозный аппарат и монитор.

6. Система отсасывания.

7. Холодильник для медикаментов и депо крови, которое должно содержать большое количество консервированных эритроцитов.

8. Термошкаф для подогрева растворов и крови. Наготове всегда должно быть достаточное количество теплых растворов для инфузионной терапии, необходимое количество систем для переливания крови и кровезаменителей. Термошкаф, как холодильник для хранения медикаментов, должен находиться в каждой противошоковой палате.

9. Тележка со всеми самыми важными медикаментами и всем необходимым для интубации. Все медикаменты и перевязочный материал находятся в легко доступных ящиках в защитных упаковках.

10. Стеллаж с ящиками для медикаментов.

11. Операционная лампа.

12. Компьютер должен быть в противошоковом блоке, так как больным с ЧМТ на ИВЛ необходимы периодически контрольные исследования. Компьютерный томограф может находиться вблизи противошоковой палаты, но это затрудняет неотложную диагностику.

Противошоковая палата должна быть обеспечена кислородом, наборами стерильных инструментов для венесекции, дренирования по Бюллау, пункции подключичной вены, интубации, коникотомии (трахеотомии), лапароцентеза.

Для эффективного лечения шока и предупреждения поздних осложнений следует обучить персонал травматологических бригад проводить первичную диагностику и стабилизацию жизненно важных функций в течение 1-го часа.

Бригада дежурных специалистов должна встречать тяжело пострадавшего от травмы у входа в приемное отделение, при этом пациентом занимаются одновременно, несколько врачей и сестер, не дублируя друг друга, для чего должна быть до мелочей отработана методология оказания помощи.

Таким образом, для снижения досуточной летальности от травм необходимо открыть и на современном уровне оснастить противошоковые палаты, систематически тренировать дежурные бригады по приему больных с тяжелыми сочетанными травмами, перевести их на горизонтальный уровень работы. H. Tscherne (1998) рекомендует такое распределение обязанностей дежурных специалистов в Гановерской клинике Unfallchiruigie при приеме тяжело пострадавшего с травмой.

Источник

1 5 ПРОТИВОШОКОВАЯ ПАЛАТА, ОСНАЩЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ

В первые десятилетия 20-го столетия основной причиной смерти у пациентов с тяжелой травмой был прежде всего травматический шок, после Второй мировой войны судьбу больных с политравмами в основном определяли заболевания, явля­ющиеся следствием шока.

Анализ летальности пострадавших от политравмы свидетельствует о том, что ос­новными причинами смерти от травм в отечественных лечебных учреждениях по- прежнему являются шок и кровопотеря, а меры, принимаемые для эффективного лечения шока, недостаточны. Часть пациентов можно было бы спасти, если бы бы­ла организована своевременная диагностика и лечение пациента в первые часы после госпитализации.

К основным причинам летальности следует отнести неадекватное оборудование противошоковой палаты, слабую подготовку и организацию работы медицинского персонала в первый «золотой час» после госпитализации. Cowley еще в 1971 году выделил «золотой час в шоке» (Golden Hour in Shock) — период времени, которое требуется для первичных диагностических и терапевтических мер. Первичная диа­гностика, а также стабилизация жизненно важных функций как начальная мера Должны быть произведены в течение этого часа, чтобы избежать продления шока и, таким образом, позднейших осложнений. Это может быть осуществлено только при взаимодействии эффективной бригады специалистов и при кратчайшем време- лечения в хорошо оснащенной противошоковой палате.

Довых ИВОШОКОВЬ1е па латы всегда являлись обязательной составной частью пере- ч имость° ЛеВЫХ военно

медицинских лечебных учреждений, что подтверждает зна- _Вр_еменнГ Х Подразделения для успешного лечения пострадавших от травм. В со- в °шоко Х КЛИНИКах травматологии передовых стран организации работы проти-

H. Tscheme X L997^ aT ТаКЖЄ уделяется первостепенное значение (Vecei,1992;

проти НЫХ учреждениях Украины, занимающихся оказанием ургентной помо- в б °льницах ШОКОВЫе палат ы или отсутствуют, или потеряли свое значение. Даже скорой медицинской помощи, занимающихся круглосуточным оказа-

ниєм ургентной медицинской помощи, противошоковые палаты не отвечают временным требованиям, предъявляемым к таким подразделениям.

Некоторые наши специалисты считают, что такие палаты не нужны, посколк пациентов в тяжелом состоянии следует направлять в операционную или в реани мационное отделение, но это исключает возможность современной диагностики которая в таких случаях проводится примитивно, на уровне органов чувств дежур* ного хирурга. Кроме того, в реанимационном отделении всегда много тяжелых больных, и госпитализация туда еще одного больного в состоянии шока не дает воз­можности персоналу уделить ему максимальное внимание.

В передовых странах в каждой клинике травматологии (Unfallchirurgie) для гос­питализируемых в состоянии шока открыта противошоковая палата, врачи которой решают задачи:

1. Сохранения или восстановления жизненных функций (контроль сердеч­но-сосудистой деятельности, искусственное дыхание, инфузионная и трансфузи- онная терапия).

2. Первичная диагностика (рентгенография, компьютерная томография, соног­рафия, ангиография, лабораторная диагностика).

3. Проведение сохраняющих жизнь операций (интубация, дренирование плев­ральной полости, венесекция, экстренная торакотомия, трахеостомия).

Необходимо учитывать, что все мероприятия могут проводиться одновременно, что, в свою очередь, выдвигает особые требования к противошоковой палате.

Например, из 300 больных, лечившихся в Венской клинике Unfallchirurgie в 1995-1998 гг., рентгенография грудной клетки в противошоковой палате была сде­лана всем 300 пациентам, сонография — 259, компьютерная томография черепа — 227, грудной клетки — 120, таза — 78, живота — 119, позвоночника — 58, ангиогра­фия — 59 больным.

В противошоковой палате наших лечебных учреждений первичная диагностика, кроме лабораторной, невозможна из-за отсутствия соответствующего оборудова­ния, поэтому для диагностических исследований тяжелобольного надо вести по этажам и кабинетам, в которых может закончиться его жизненный путь.

Для снижения досуточной летальности от травм нам также необходимо прини­мать меры по улучшению диагностики и лечения пострадавших от травм в «первый золотой час в шоке», а значит, улучшить оснащение и организацию работы проти­вошоковых палат.

Противошоковая палата должна быть расположена недалеко от входа в больни­цу, рядом с местом регистрации больных и приемным отделением, недалеко от ур

гентной операционной. Это обеспечивает немедленное начало лечения и преДУ* 1 » реждает длительную транспортировку пациента по всей больнице. Здесь в любое время можно осуществить реанимационные мероприятия, при необходимости можно доставить пациента в рядом расположенную операционную, а затем вновь продолжить интенсивную терапию для стабилизации состояния больного.

Противошоковая палата — это центральное помещение, к которому примыка кабинеты для расширенной диагностики (например, рентген, компьютерная тоМ 0 ^ графия) и для специального лечения. Само помещение должно иметь минималь

ЗО м 2 и минимальную высоту 3 м, при этом пациент с тяжелыми по­лую пло _лежит в центре этого помещения на каталке с освобожденными рука-

вР еЖдеН 0_ХОДИМО ддя того, чтобы его могли осматривать сразу несколько врачей

независ ^ ₀беспечено правильное хранение одежды, ценностей и биосодержа-

Материалов, принадлежащих пациенту.

Материалы и оборудование, необходимые для различных процедур членов ко- ы должны быть открыто размещены, хорошо обозначены и содержаться в не­посредственной близости от тех членов команды, которым оно может понадобить­ся Оптимальное оснащение противошоковой палаты должно быть таким:

1 Рентгенаппарат, с помощью которого можно в любое время суток произвести исследование, в том числе ангиографию и катетерэмболизацию. Рентгенаппарат легко движется во всех плоскостях и после использования вывозится в нерабочем положении за пределы зоны деятельности реаниматоров, чтобы не мешать их рабо­те. Поскольку требуется одновременно диагностика и экстренная терапия, то в ос­новную оснастку входит и достаточное количество всегда имеющихся под рукой за­щитных фартуков. Во время оказания помощи пациенту каждый член бригады дол­жен работать в таком фартуке.

Рентгенограммы больному с травмой груди должны быть сделаны в течение пер­вых 5 мин; еще до поступления больного, на столе в противошоковой палате, куда он поступает, должна лежать рентгеновская пленка.

2. Передвижной ультразвуковой аппарат расположен так, чтобы его можно было подвезти к пациенту. В отличие от многих других стран Европы, в Германии в боль­ших травматологических центрах проводится ультразвуковое диагностическое травматологическое обследование. Преимущество его состоит в том, что этот диа­гностический метод возможен в любое время даже в противошоковой палате.

Ультразвуковая диагностика облегчает одновременную диагностику и имеет преимущество прежде всего в том, что можно производить повторные исследова­ния в противошоковой палате и в течение операции.

3. Переносный аппарат для доплеровской эхографии с аккумуляторным питани­ем.

етсяіод назначив сигнал, то требуется ангиография.

■ Наркозный аппарат и монитор.

5. Система отсасывания.

б0ЛЫ1Т^° Л0ДИЛЬНИК Д » 1Я медикаме нтов и депо крови, которое должно содержать

7 тГ Количество консе Рвированных эритроцитов.

Достаточно шка Ф Для подогрева растворов и крови. Наготове всегда должно быть количество 6 Количество т еплых растворов для инфузионной терапии, необходимое и холодиль°н СИСТеМ 111151 пе Р еливания крови и кровезаменителей. Термошкаф, как боковой палат ДЛЯ Хранения меди каментов, должен находиться в каждой противо

боты по горизонтали

т ежка со всеми самыми важными медикаментами и всем необходимым для еЛ g_{ce ме}дикаменты и перевязочный материал находятся в легко доступ-

мыхяши ках в защитныхупакс к

9 стеллаж с ящиками для медикаментов.

10 Операционная лампа.

1 Компьютер должен быть в противошоковом блоке, так как больным с ЧМГ

ИВЛ необходимы периодически контрольные исследования. Компьютерный томограф может находиться вблизи противошоковой палаты, но это затрудняет не­отложную диагностику.

Противошоковая палата должна быть обеспечена кислородом, наборами сте­рильных инструментов для венесекции, дренирования по Бюллау, пункции под­ключичной вены, интубации, кониотомии (трахеотомии), лапароцентеза.

Для эффективного лечения шока и предупреждения поздних осложнений следу­ет обучить персонал травматологических бригад проводить первичную диагности­ку и стабилизацию жизненно важных функции в течение 1-го часа.

Бригада дежурных специалистов должна встречать тяжело пострадавшего от травмы у входа в приемное отделение, при этом пациентом занимаются одновре­менно несколько врачей и сестер, не дублируя друг друга, для чего должна быть до мелочей отработана методология оказания помощи.

Таким образом, для снижения досуточной летальности от травм необходимо от­крыть и на современном уровне оснастить противошоковые палаты, систематичес­ки тренировать дежурные бригады по приему больных с тяжелыми сочетанными травмами, перевести их на горизонтальный уровень работы. H.Tscherne (1998) реко­мендует такое распределение обязанностей дежурных специалистов в Ганновер­ской клинике Unfallchirurgie при приеме тяжело пострадавшего с травмой.

Ответственный дежурный хирург:

1. Обследование, определение диагностической последовательности, назначе­ние рентгенографии груди, таза, черепа.

2. Решение о консилиуме, контроль и руководство процедурами, дальнейшая последовательная диагностика.

3. Продолжение диагностики и лечения, оценка рентгенограмм, уведомление опе­рационной или стационара интенсивной терапии о подготовке к приему пациента, ний онтроль и Руководство специалистами при проведении рентгенисследова- операции^^пН’ компьютернойтомог Рафии, подготовка к операции, выполнение

1 Ве^ дежурный травматолог: и 100 мл ц ССКЦИЯ ( боль шая подкожная вена), переливание 2000 мл раствора Рингера ванной коо ар ^ оната > определение потребности в крови и заказ консервиро-

Зоракал’ Неотложные перевязки, репозиция и иммобилизация переломов.

3. Наблюд ЬИЫЙ дренаж ’ с °пография брюшной полости или лаваж. м °глобине ени ^ заторакальны м и абдоминальным дренажами, при начальном ниже 8,5 гр% заказать 5 ед крови.

или анестезист или арач приемного отделении

Контроль и освобождение дыхательных путей Интубация кИВЛ Асснстенция при этой процедуре

Рис. 1.2. Пример размещения специалистов при командной работе во время приема бол ь с тяжелой политравмой

пение инфузионной терапии, контроль выделения мочи, поддержания кро- с>б ашения информирования персонала операционной, подготовка к операции.

Впач приемного отделения.

1 Взятие 35 мл крови для лабораторного исследования, газов крови.

2 Контроль за кровообращением, протоколирование всех введенных катетеров, медикаментов, анализов, неврологический осмотр.

3 Учет ценности анализов и протоколирование. Проведение анализа газов кро­ви документация всех проведенных мероприятий.

4 Определение тяжести состояния пациента на основании данных осмотра. За­полнение документации по приему пациента.

Врач противошоковой палаты:

1. Измерение АД, частоты пульса и документирование. Прием и документирова­ние происшедших событий до поступления в клинику.

2. Выдвижение идеи о консилиуме, ассистирование при проведении противо­шоковой терапии.

3. Инфузионная терапия, помощь при переливании крови.

4. Ассистирование при противошоковой терапии, введение катетера в бедрен­ную артерию. Помощь анестезиологу. Протоколирование объема перелитой жид­кости и объема жидкости, выделенной из мочевого пузыря.

Первая дежурная медсестра:

1. Снятие одежды, мытье и бритье шеи и зоны надплечья, взятие крови, перекре­стная проба на переливание крови.

2. Ассистирование при выполнении торакального дренажа.

3. Определение тромбоцитов и газов крови. Заполнение временных схем прото­колирования шока.

4. Разговор с персоналом анестезиолога по поводу ухода и состояния больного в течение 30-60 мин переливания крови.

5. Передача данной деятельности анестезиологу.

Вторая дежурная медсестра:

• При отсутствии анестезиолога — помощь при снятии одежды, ления полнение инфузионной терапии, наложение манжеты для измерения дав-

3 ^^° BeiieHH e постоянной инфузионной терапии.

4 Зап^ аЕЛеНИе лаважа » ассист ирование, согревание пациента одеялом.

ние адпе нение паспортной части истории болезни (прием персоналий), уточне- Вклю ПРИСМ ценных вещей, согревание больного.

Рапией чение аппарата для согревания крови, наблюдение за инфузионной те-

Редача дела персоналу анестезиолога.

Рального введение зонда в желудок, контроль дыхания, выполнение цент-

2. Контроль за кровообращением, протоколирование.

3. Контроль за дыханием, кровообращением.

4. Противошоковая терапия и оценка кровообращения и выделения мочи

5. Продолжение противошоковой терапии, наркоз.

1. Ассистирование при интубации, инфузионной терапии.

2. Определение группы крови и совместимости, измерение центрального веноз ного давления.

3. Протокол выделения мочи и переливания крови, подготовка теплой крови к переливанию.

4. Сопровождение и ассистирование.

5. Согревание крови, ассистирование при переливании и выполнение трансфу­зии.

6. Ассистирование при наркозе и противошоковой терапии, подготовка и согре­вание матрасов.

Опыт работы клиник Unfallchirurgie показал, что организация и современное ос­нащение противошоковой палаты, перевод работы персонала на горизонтальный уровень дает возможность сократить смертность от травм.

Источник

«Реанимация — это прежде всего команда»

Некоторое время назад мне пришлось оказывать помощь человеку, впавшему в инсулиновую кому,— неожиданно, в совершенно не приспособленном для этого месте, а именно — в музее. И вот когда у меня под руками юная девушка билась в конвульсиях, я поняла, что ничего не знаю о том, как спасать. Мой разговор с Денисом Проценко, главным специалистом по анестезиологии-реаниматологии департамента здравоохранения Москвы*, начался с его вопроса

— Вам жалко пять тысяч рублей?

— Вы в выходные тратите 5 тысяч рублей? Два билета в кино, попкорн-минералка, потом ужин в ресторане. Ведь тратите же?

— А вот я в прошлые выходные, невзирая на свои регалии главного специалиста города Москвы по анестезиологии и реанимации, заплатил 5 тысяч рублей и провел субботний день на Петровке, 25. Там находится НИИ общей реаниматологии, а при нем — открытые платные курсы первой помощи. Мне стало интересно, как они это делают, и я записался — как обычный человек с улицы.

— Что там была за публика?

— Меня больше всего пленило, что большинству слушателей курса было лет по 18-20. Не студенты-медики — обычные парни и девчонки. Они в свой выходной пошли не в кино или там кататься с горки, а на курсы первой помощи. И слушали, и делали все абсолютно увлеченно. Там, кстати, преподает Артем Кузовлев, один из идеологов сердечно-легочной реанимации и появления наконец-то автоматических электрических дефибрилляторов в общественных местах. Это отдельная очень важная социальная тема: будете за границей, обратите внимание, что в местах вместимостью больше 50 человек на стене обязательно будет надпись AED — Automatic Electronic Defibrillator.

— Каждое кафе на 15 столиков имеет дефибриллятор?

— Иначе не дадут лицензию.

— А как обстоят дела здесь?

— Это по-настоящему больная тема, Минздрав наконец-то начал ее прорабатывать только в начале этого года. По статистике, от внезапной остановки сердца в России умирают порядка 250 тысяч человек в год, а у нас нет дефибрилляторов даже в торговых центрах с гигантским количеством посетителей. Притом что это инструмент первой помощи, часто спасающий жизнь.

— Анестезиологи-реаниматологи — что это вообще за люди?

— Вот я — анестезиолог-реаниматолог. Мой отец начинал работать в реанимации в 70-х годах, когда эта профессия только возникла. На каникулах я подрабатывал санитаром. Но в 10-м классе у меня, ребенка из медицинской семьи, случился кризис: я решил, что продолжу в университете учить язык, как делал это в своей английской спецшколе. Отец тогда сказал: «Парень, язык — это не профессия». А потом у меня на письменном столе появились «Записки врача» Булгакова. Все, этого хватило. В принципе, у меня достаточно традиционная карьера: когда-то я мыл полы в отделении реанимации, потом работал в реанимационной бригаде, фельдшером на скорой, потом врачом, потом заместителем главного врача, потом защитил диссертацию, потом сам стал главным врачом. Я всегда был мотивирован сделать следующий шаг.

— Почему именно реаниматология?

— Однозначно потому, что в ней очень рано приходит персональная ответственность, а для мужчины, мне кажется, это важная история. Почему именно в нашей специальности личная ответственность проявляется так явно? Допустим, ты решил стать хирургом. Институт, интернатура, ординатура, потом ассистируешь и продолжаешь учиться у старшего хирурга. Годам к 35 начинаешь оперировать сам, годам к 40 сформируешься как классный хирург и у тебя наступит персональная ответственность. А если ты анестезиолог-реаниматолог, то через два года после института ты приходишь в операционную и проводишь анестезию.

— Вам зачем эта ответственность? Масса людей от нее бегут в любых специальностях.

— Персональная ответственность — это принятие решений. Поэтому быстро приходит понимание того, что нужно совершенствоваться всю жизнь, остановиться нельзя. В последние годы очень сузилась специализация: кардиологи занимаются сердечно-сосудистой системой, пульмонологи — легкими, неврологи — инсультами. А анестезиологи-реаниматологи, или, как нас еще называют, интенсивные терапевты, занимаются пациентом в целом. Это некая смесь хирургии и терапии: ты не оперируешь, но, в отличие от терапевта, делаешь большое количество инвазивных манипуляций — катетеризируешь центральные вены, вводишь зонды, делаешь трахеотомию, дренируешь плевральные полости. Сейчас развивается ультразвуковая навигация, необходимая при дренировании, ее тоже нужно осваивать. Если 15-20 лет назад реаниматология фактически состояла из искусственной вентиляции легких, поддержания работы сердца, лечения шоков, то сегодня мы протезируем практически все функции организма, кроме — пока! — работы головного мозга. В общем, круче нашей специальности нет.

— Бытует мнение, что реаниматологи — люди с особым психотипом.

— Думаю, да. Мне кажется, в нашу специальность идут холерики. Мы спринтеры: шоковый зал, острая ситуация, быстрое оказание помощи, пациент выжил, ты — герой.

— Пациенты тоже считают вас героями?

— Наш мозг так устроен, что пытается хорошее оставить, а плохое забыть, вытеснить. Реаниматолог, увы, находится в зоне плохого. Поэтому человек не хочет помнить, что было больно, не хочет помнить трубку в носу, через которую его кормили, или трубку в шее, через которую он дышал, не хочет помнить реанимационные стены и одиночество. Кстати, о последнем — в Москве мы это побороли: открыли реанимационные палаты для родственников, сделали дело огромной важности.

— Расскажите про шоковый зал.

— Что входит в функции анестезиолога-реаниматолога в таких случаях? Обезболить?

— Обезболивание в этой ситуации, честно скажу, для нас далеко не на первом месте.

— Как долго вы готовы давать пациенту страдать от боли?

— Как правило, 15-20 минут. Это время нужно, чтобы обеспечить венозный доступ, дать объем жидкости, если мы говорим о большой кровопотере. Да, обезболивание — вещь гуманная, но оно срывает компенсаторно-защитные механизмы, меняет реакции. Например, в ответ на боль сосуды сужаются, а значит, замедляется кровопотеря, поддерживается артериальное давление. Как только мы больного обезболили, защитный механизм выключился, сосуды раскрылись, а крови больше не стало. Сердечный выброс упал, и больной умер. Это непростые решения, и принимать их приходится очень быстро.

— Как учат принятию таких решений? Что кроме практики может выработать автоматизм, когда счет идет на минуты?

— Гайдлайны и рекомендации. Доказательная медицина, Guidelines of management of bleeding — эти стандарты пересматриваются раз в четыре года, на основании статистики, больших проспективных исследований какие-то рекомендации меняются. А опыт, если мы говорим о мануальных навыках, приходит только со временем.

— Что главное для успешной реанимации?

— Команда! И бойцы невидимого фронта, от которых на 80 процентов зависит успех лечения реанимационного больного: медицинские сестры, о которых вспоминают незаслуженно редко. Я искренне нашими девчонками горжусь. Не только потому, что это профессионалы, а еще и потому, что именно они могут приглушить твои амбиции: вроде в сложный момент ты никого не звал, а рядом оказался коллега. Ты думаешь — случайно, а на самом деле опытная медсестра увидела, что нужны еще одни глаза, руки или голова, и тихонько дала сигнал правильному человеку. Сделать это деликатно — реально высокий класс среднего медицинского персонала.

— Откуда берутся такие люди?

— Как правило, это те, кто во время учебы в медицинском училище попал на практику в отделение реанимации. Точно так же, как мы, врачи, они подсаживаются на драйв, на эффект почти немедленного результата. При этом труд их, конечно, абсолютно титанический.

— Он адекватно оплачивается?

— Высокопрофессиональная реанимационная сестра у нас получает около 80 тысяч — я говорю не про оклад, а про зарплату, которую она вырабатывает в месяц со всеми дежурствами.

— Таких сестер хватает?

— Как главный реаниматолог Москвы могу сказать, что средний медицинский персонал в городе укомплектован на 85-86 процентов. При этом нужно понимать, что увеличить эту цифру никто не стремится — при стопроцентной укомплектованности люди будут работать на голую ставку.

— В чем сегодня принципиальное различие между российской и западной реанимацией?

— Прежде всего — именно в классе медсестер. На Западе уровень профессиональных знаний среднего медицинского персонала приближается к уровню российского дипломированного врача после первого года ординатуры.

— Этот разрыв реально сократить?

— В Москве мы пытаемся это сделать, в частности, вводим в медицинском училище элективные курсы: предлагаем факультативно пройти еще 544 часа занятий в больницах, где погружаем ребят в анестезиологию-реанимацию. В результате каждый год 120 человек остаются у нас в системе, приходя уже с набором базовых знаний и навыков. Но главное — они горят нашей специальностью, потому что во время учебы их зажгли люди с таким же отношением к профессии. Мне приятно, что после общения со мной человек принимает решение стать реаниматологом. Я ведь абсолютно искренне девчонок в это втягиваю, когда говорю: «Вот лежит умирающий больной. Я со своими знаниями — только 20 процентов успеха. А 80 процентов — это ты».

— Их рабочие условия способствуют достижению успеха?

— На Западе просчитана и документально закреплена продолжительность рабочей смены медсестры интенсивной терапии — 8 часов. Дальше она выгорает, она не способна принимать правильные решения. Поэтому там в течение 24 часов у одного больного сестра меняется трижды. А наши девочки работают сутками.

— Стало быть, за их выгорание и неспособность принять правильное решение расплачиваются больные.

— К сожалению. Но мы стараемся минимизировать это выгорание, правильно организовать работу внутри отделения. Опытная сестра наиболее тяжелый этап — с трех ночи до семи утра — всегда берет на себя. В это время происходит перестилание коек, что сопровождается определенными рисками: например, у больного может выскочить из вены капельница. И, конечно, старшие сестры делают это сами. Хотя, казалось бы, можно «сдедовать», взвалить на молоденькую. Но они никогда так не поступят — там своя культура.

— Только на Западе эта культура регламентирована, а здесь держится, условно говоря, на моральном облике.

— Да, исключительно на нем. Точнее — на моральном облике больницы, на той культуре, которую насаждают главный врач, заведующий отделением, старшая медицинская сестра.

— Довольно зыбкая основа, вам не кажется?

— Это вообще не основа, согласен. Но есть факты: на Западе по штатному расписанию на одну сестру приходится 2 пациента, у нас — 3. В условиях одновременного поступления большого количества пациентов — 4.

— Эффективно ли такое соотношение в ситуациях с большим количеством пострадавших?

— На случай чрезвычайных происшествий у нас есть дополнительный график, он включает в первую очередь тех, кто может быстро добраться из дома. Эта система работает — я хорошо помню «Норд-Ост», когда к нам на военных автобусах одновременно привезли 30 пострадавших. Мы все оперативно собрались, оказывали помощь, кого-то удалось спасти. К сожалению, не всех.

— Вам приходится сообщать о смерти родственникам умерших пациентов?

— Сейчас, когда я работаю главным врачом, нет, но за спиной колоссальный опыт такого рода. К сожалению, во времена моей учебы не было курсов медицинской коммуникации — я прошел их позже. Когда такие курсы появились, мы с Алексеем Светом, главным врачом Первой градской больницы, отправили туда всех заведующих отделениями. Как сказать маме, что ее ребенок погиб? Это целая наука: сигнальные слова, паузы в определенных местах. Мы же в свое время приходили к этому эмпирически. Так что да, я умею это делать.

И в целом — да, мы спокойно относимся к смерти. Что касается меня лично, главный вопрос, который я себе каждый раз задаю: все ли я сделал, чтобы ее предотвратить?

— Вы когда-то считали количество летальных исходов среди ваших пациентов, лично ваших?

— Нет. Но, наверное, можно прикинуть. Я работал лечащим врачом в отделении реанимации на 12 коек. За год через него проходит 2500 пациентов. Допустим, половину из них так или иначе вел я. Это 1250. Средняя летальность у нас — 20 процентов, умирает каждый пятый, то есть умрет 250 человек. Скажем, около половины из них уходит из жизни во время дежурства моих коллег. На мою долю остается 120.

— Нет, не с моим участием — с моим бессилием как врача. Я участвую не в смерти, а в спасении человека, такова моя позиция. А спивается тот, кто понимает, что упустил, недоработал. Если я уверен, что сделал все по максимуму — из-за чего мне пить?

— Какой случай из вашей практики ярче всего иллюстрирует современную реанимацию?

Источник