Синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО и беременность
СГЯ является серьезным осложнением, возникающим при овариальной стимуляции, проводимой в рамках программы экстракорпорального оплодотворения. Частота встречаемости заболевания еще до недавнего времени составляла от 0,5% до 33% случаев. Стимуляция яичников гормональными препаратами проводится на первом этапе ЭКО для увеличения развития и созревания пула фолликулов. Она способствует одновременному созреванию нескольких ооцитов, что значительно повышает шансы на удачное оплодотворение. Однако высокие концентрации половых стероидных гормонов в плазме крови могут вызвать повреждение эндотелия кровеносных сосудов и повышение их проницаемости, что приводит к выходу жидкости во внесосудистое русло и развитию асцита и других проявлений полиорганной недостаточности. Размер яичников увеличивается, на них формируются множественные кисты, что проявляется возникновением боли разной интенсивности внизу живота.
Что представляет собой синдром гиперстимуляции яичников
Развитие синдрома сопровождается появлением характерных клинических признаков, таких как:
По степени выраженности симптомов различают легкий, умеренный и тяжелый синдром гиперстимуляции яичников. По времени появления заболевания СГЯ может быть:
При постановке диагноза проводятся физикальное обследование, включающее измерение артериального давления, пульса, пальпацию живота, и лабораторная диагностика: общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ мочи и состава асцитической жидкости. Обязательное инструментальное исследование включает в себя ультразвуковую диагностику органов малого таза, брюшной полости и плевральных полостей, а также ЭКГ и рентгенограмму грудной клетки.
Учитывая серьезность последствий проведения гормональной стимуляции, специалисты создают оптимальные условия, позволяющие минимизировать риск развития патологии. С этой целью в центрах репродуктологии применяют индивидуальный подход к каждой пациентке, тщательно изучают медицинские карты и проводят целый ряд профилактических мероприятий:
Кроме того, снижают стартовые дозы гормональных препаратов и выбирают короткие протоколы ЭКО с меньшей дозой гормонов.
Гиперстимуляция во время ЭКО
Насколько отрицательно может повлиять гиперстимуляция на имплантацию эмбриона? Как часто возникает это состояние? Читайте ответы на эти и другие вопросы, связанные с синдромом гиперстимуляции яичников.
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) — это довольно обширный комплекс патологических изменений в организме, возникающий в ходе проведения программы ЭКО (реже — при других видах стимуляции овуляции у женщины). При этом происходит значительное увеличение размеров яичников с возможным разрывом кист, в брюшной полости накапливается специфическая жидкость (реже такой же выпот образуется в легких), может быть тромбоз кровеносных сосудов и некоторые другие проявления.
Считается, что СГЯ чаще возникает у женщин следующих групп:
В то же время низкий риск развития СГЯ у женщин следующих групп:
СГЯ развивается чаще после переноса эмбрионов в полость матки. Более раннее начало, как правило, приводит к более тяжелым формам заболевания. Тем не менее, практически не отмечены случаи начала СГЯ на фоне стимуляции супреровуляции, а все они проявлялись, максимум, накануне переноса.
Причины СГЯ до сих пор точно не определены, хотя считается, что первичный механизм заболевания запускается повышенным уровнем жидкости, содержащейся в фолликулах, а также эстрадиола, прогестерона, гистамина, простагландина. Учитывая, что стимуляция суперовуляции в программе ЭКО направлена на повышение уровня половых гормонов, можно сказать, что вся процедура ЭКО — это балансирование на грани «нормальной» гиперстимуляции и гиперстимуляции в рамках СГЯ. Симптомы СГЯ чаще проявляются через дней после введения препаратов ХГ (например, Прегнила).
Классификация СГЯ по Шенкеру и Вейнштейну:
Кроме того, различают 3 варианта течения СГЯ тяжелой степени:
c нарушениями свертывания крови,
с нарушениями функции печени,
с нарушениями функции дыхательной системы.
Наличие СГЯ не означает, что зачатие не произошло. Отмечено, что у женщин с СГЯ беременность наступает почти вдвое реже, чем у тех, у кого не было осложнения, но, тем не менее, само по себе наличие СГЯ не означает неэффективность программы ЭКО.
Наступление беременности резко утяжеляет течение СГЯ вследствие включения гормональных механизмов поддержки беременности.
СУБЬЕКТИВНО самочувствие женщины при ЛЕГКОЙ степени СГЯ страдает незначительно: отмечается чувство тяжести и незначительные тянущие боли в животе, напряжение, некоторое вздутие живота.
При СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ СГЯ дискомфорт в области живота более выражен. Живот раздут, его окружность увеличена как при беременности. Кроме того, появляется тошнота, рвота, нередко — частый жидкий стул. Прибавка в весе может быть значительной за счет задержки жидкости.
При ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ СГЯ общее состояние средней тяжести или тяжелое, дополнительно к описанным признакам появляются одышка, тахикардия, снижена артериального давления. Живот увеличен в объеме за счет асцита и напряжен.
Лечение синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ)
При легкой степени заболевания лечение не требуется, проводится только наблюдение в динамике для предотвращения перехода заболевания в более тяжелую форму. Проводится коррекция диеты и лекарственных назначений: не назначаются или отменяются препарату ХГ, а также эстрогены.
Назначение диуретиков может принести только вред, поскольку жидкость скапливается не в сосудистом русле, а в брюшной полости или легких.
При СГЯ легкой и средней тяжести внутривенно капельно вводят растворы для коррекции электролитного баланса (физиологический раствор с глюкозой, альбумины, плазму, декстран и др. Это лечение нередко проводят в условиях клиники репродукции, куда пациентка приезжает на несколько часов.
При средней тяжести СГЯ, кроме того, что проводится в более легких случаях, назначают антигистаминные препараты, а также препараты, предотвращающие образование тромбов и активированный уголь (для предотвращения вздутия кишечника).
Может быть использовано удаление жидкости, скопившейся в брюшной полости. Эту процедуру порой проводят несколько раз. Обычно — в стационаре общего профиля.
В случаях тяжелой формы СГЯ проводят интенсивную терапию в условиях стационара. Используют внутривенное введение растворов для удержания предотвращения выхода жидкости из кровяного русла в брюшную полость или легкие (плазма, альбумин, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез и др.). Для снижения проницаемости сосудистой стенки вводят глюкокортикоиды, антигистаминные препараты и средства для снижения уровня простагландинов. Для уменьшения риска тромбоэмболии — антикоагулянты. В редких, резко выраженных случаях, проводят оперативное вмешательство для борьбы с гидротораксом (накопление жидкости в полости легких), а также при разрыве кист яичников и кровотечении в брюшной полости.
ПРОГНОЗ СГЯ.
Течение СГЯ в любом случае занимает некоторое время. Даже легкие формы, проходящие без лекарственного воздействия, купируются не ранее, чем через несколько дней или даже недель. Тем не менее, врач может прогнозировать дальнейшее течение заболевания и проводить вмешательства согласно ожидаемому развитию событий. При тяжелых формах СГЯ исчезновение симптомов, тем более, занимает довольно продолжительное время, несмотря на грамотное проведение лечения.
Если у женщины в процессе программы ЭКО отмечается тенденция к развитию СГЯ, врач может предпринять определенные меры для предотвращения заболевания. Например,
ПРОФИЛАКТИКА СГЯ
В первую очередь, это строго индивидуальный подход к каждой женщине, проходящей стимуляцию супреовуляции. Во внимание принимаются все те факторы, которые изложены в начале статьи. Для стимуляции используют минимально эффективные дозы, которые могут быть уменьшены при появлении определенных признаков СГЯ. Врач может укоротить время стимуляции, назначая овуляторную дозу ХГ несколько раньше. Кроме того, может быть принято решение об отказе от введения этой дозы. На пункции удаляют максимальное число фолликулов и кист, или отменяют перенос эмбрионов в данном цикле и производят их криоконсервацию для отсроченного переноса. Не назначают ХГ в программе поддержки лютеиновой фазы программы ЭКО.
В любом случае, женщина, идущая на программу ЭКО, должна быть осведомлена о ее личном, индивидуальном риске развития СГЯ и мерах, которые врач может предпринять для профилактики и в случае развития синдрома.
Синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – осложнение, связанное с повышенным ответом яичников на введение гормональных препаратов, являющихся стимуляторами овуляции.
На протяжении всего периода времени, когда для преодоления бесплодия применяется ЭКО, частота тяжелых форм синдрома практически не имеет тенденции к снижению, ежегодно составляя 200 случаев на 100000 циклов стимуляции.
Факторы риска
В последнее время научные исследования показывают роль генетических факторов в развитии этого осложнения. В результате мутации генов рецепторов фолликулостимулирующего гормона, у женщины может меняться чувствительность к гормональным препаратам в сторону ее увеличения, что может приводить к интенсивному росту и развитию фолликулов, вызывая признаки гиперстимуляции яичников.
Формы синдрома гиперстимуляции яичников
Степени заболевания и симптомы
Среди основных признаков СГЯ выделяют незначительный дискомфорт внизу живота, увеличение размеров яичников по данным ультразвукового исследования. Проявлениями более тяжелой степени СГЯ являются боли в области живота, чувство тошноты, рвота, повышение веса, снижение аппетита, нарушение сна, скопление жидкости в брюшной полости, затрудненное дыхание и мочеотделение
Главной причиной этих изменений в организме женщины является ответ на гормональную стимуляцию, сопровождающийся избыточной выработкой яичниками биологически активных веществ, которые повышают проницаемость сосудов, что приводит к появлению вышеперечисленных симптомов.
Диагностика СГЯ
В первую очередь врач собирает анамнез. Заподозрить развитие СГЯ можно в том случае, если в данном цикле осуществлялась стимуляция яичников. Кроме того, репродуктолог обращает пристальное внимание на наличие эпизодов патологии в анамнезе, а также превышение дозировки назначенных гормональных препаратов.
При осмотре пациентки врач выявляет увеличение объема яичников и наличие свободной жидкости в полости малого таза. Кроме того, возможны и другие признаки патологии (например, учащенное сердцебиение, снижение артериального давления).
Дополнительно гинеколог-репродуктолог может назначить следующие исследования:
Исследования позволяют не только подтвердить диагноз, но также определить форму патологии и выявить возможные осложнения. На основании полученных результатов врач подбирает оптимальную схему лечения.
Возможные осложнения и лечение СГЯ
В ряде случаев при отсутствии своевременного адекватного лечения возможно развитие таких опасных осложнений, как:
Чтобы избежать опасных последствий, сразу же после появления симптомов необходимо обратиться к лечащему врачу и подробно описать жалобы.
Лечение синдрома гиперстимуляции может предполагать использование консервативных и оперативных методов.
При легкой степени, которая выявляется наиболее часто, необходимости в госпитализации нет. Женщинам следует избегать физических нагрузок, пить больше жидкости, увеличить количество белка в рационе и ограничить потребление соли.
Если выявлена средняя или тяжелая степень гиперстимуляции яичников, пациентку госпитализируют. Это необходимо для того, чтобы круглосуточно контролировать состояние женщины и в случае его ухудшения своевременно принять меры. Лечение может предполагать внутривенное введение препаратов, с помощью которых восполняется объем циркулирующей жидкости, а также прием:
Тяжелая степень гиперстимуляции предполагает аспирацию избыточного количества свободной жидкости. На практике применяется трансвагинальная пункция с аспирацией асцитической жидкости.
Профилактика СГЯ
На современном этапе огромное внимание уделяется профилактике и предотвращению этого осложнения. Репродуктологи постоянно занимаются разработкой все новых методов для снижения частоты его развития. Наиболее значимыми из них являются: выявление группы риска среди женщин, вступающих в программу ЭКО, снижение дозы препаратов для гормональной стимуляции, назначение так называемых «мягких протоколов», использование профилактических препаратов для снижения риска развития сосудистой проницаемости, например, таких как каберголин, введение препаратов в дни проведения трансвагинальной пункции яичников, отмена переноса эмбрионов и проведение его в другом менструальном цикле. Раннее выявление признаков СГЯ, мониторинг клинико-лабораторных показателей крови после проведения забора ооцитов в программе ЭКО позволяет своевременно оказать помощь и успешно с ним справиться.
Синдром гиперстимуляции яичников
Просматривая мониторинг прессы, наткнулся на статью про синдром гиперстимуляции яичников. Материал написан, на мой взгляд, очень неплохо и как раз на том уровне, на котором эту тему следует знать всем пациентам, которые планируют прибегнуть к помощи ЭКО. Так что с удовольствием предлагаю ее вашему вниманию.
Одно из наиболее частых осложнений при проведении ЭКО – синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – состояние, которое может развиваться в ответ на применение гормональных препаратов.
Что такое синдром гиперстимуляции яичников?
В естественном менструальном цикле у женщины созревает одна яйцеклетка, редко – две. Чтобы получить сразу несколько яйцеклеток и тем самым повысить шансы на успешную беременность, доктор в индивидуальном порядке назначает гормональные препараты с определенной схемой их применения. Под действием этих препаратов в яичниках женщины созревает сразу несколько яйцеклеток (иногда – 20 и более).
Синдром гиперстимуляции яичников представляет собой ятрогенное состояние, которое может возникнуть в ответ на применение этих препаратов. Яичники женщины увеличиваются, в брюшной полости начинает скапливаться жидкость; остальная симптоматика зависит от степени тяжести СГЯ.
Опасен ли синдром гиперстимуляции яичников?
Различают несколько степеней тяжести синдрома гиперстимуляции яичников: легкий, средний и тяжелый. Тяжелые формы гиперстимуляции опасны для здоровья женщины и могут угрожать ее жизни, однако сегодня они встречаются весьма редко.
Легкие формы гиперстимуляции не опасны: они не требуют госпитализации, часто не требуют и медикаментозного лечения. При необходимости пациентка может получать лечение дома, поддерживая постоянный контакт со своим врачом. Лечение же средней и тяжелой степени гиперстимуляции организуется в условиях стационара.
Развитие синдрома гиперстимуляции зависит от организма женщины – врач ничего не может сделать для того, чтобы полностью предотвратить это. Однако опытный врач благодаря правильному подбору препаратов и их дозировок может свести к минимуму вероятность развития этого синдрома, а если он все-таки начнет развиваться, грамотно вывести пациентку из этого состояния.
Как проявляется синдром гиперстимуляции яичников?
При легкой степени гиперстимуляции у пациентки будет наблюдаться лишь незначительное ухудшение самочувствия, дискомфорт в животе и незначительные отеки, которые в скором времени проходят.
При синдроме гиперстимуляции яичников средней степени тяжести, как правило, отмечается ухудшение общего самочувствия, боли в животе, тошнота, рвота, диарея и выраженные отеки. Также в брюшной полости начинает скапливаться жидкость, из-за чего живот может зрительно увеличиться в размерах.
Для синдрома гиперстимуляции яичников тяжелой степени характерно значительное ухудшение состояния женщины, сильные боли в животе, увеличение объема и напряжение живота за счет скопления большого количества жидкости в брюшной полости. У нее может быть сильная многократная рвота, снижение артериального давления, одышка из-за скопления жидкости в грудной и брюшной полости, а также нарушения в работе сердца в результате скопления жидкости в полости перикарда.
Какие женщины чаще сталкиваются с этим синдромом?
В группе риска развития синдрома гиперстимуляции яичников, в первую очередь, женщины с синдромом поликистозных яичников. Если у женщины синдром поликистозных яичников, в результате стимуляции у нее, скорее всего, будет СГЯ. Опытный врач должен принять это во внимание: благодаря его правильным действиям можно максимально смягчить проблему, чтобы у женщины была лишь легкая или хотя бы средняя степень гиперстимуляции.
Есть также несколько других факторов риска, которые врач, делающий ЭКО, должен обязательно принять во внимание.
Можно ли переносить эмбрионы, если у женщины развился СГЯ?
Если у пациентки развился ранний синдром гиперстимуляции (это когда СГЯ развивается в лютеиновую фазу менструального цикла, которая наступает сразу после овуляции – выхода яйцеклетки из яичника), эмбрионы желательно не переносить. Если беременность после СГЯ не наступает, с приходом очередной менструации все неприятные симптомы, как правило, проходят.
Если же после переноса эмбрионов наступает беременность, на сроке 5-12 недель беременности у пациентки может развиться поздний синдром гиперстимуляции, которая может протекать достаточно тяжело.
Таким образом, если у пациентки СГЯ, эмбрионы рекомендуется подвергнуть криоконсервации, а уже в следующем цикле разморозить их и перенести в матку. Правда, в каждом отдельном случае требуется индивидуальный подход – в некоторых случаях врач может принять решение все-таки перенести эмбрионы, несмотря на СГЯ.
Как избежать синдрома гиперстимуляции яичников при ЭКО?
Синдром гиперстимуляции яичников – наиболее серьезное последствие индукции овуляции, которая осуществляется в программах ВРТ.
Синдром гиперстимуляции яичников – наиболее серьезное последствие индукции овуляции, которая осуществляется в программах ВРТ с целью получения большого числа зрелых яйцеклеток. В настоящее время СГЯ расценивается как воспалительный ответ клеток, выстилающих стенки кровеносных и лимфатических сосудов, на большую концентрацию половых стероидных гормонов в плазме крови.
Факторы риска
Степени СГЯ
Согласно статистическим данным, легкая степень СГЯ после индукции овуляции выявляется примерно у 33% пациенток. СГЯ средней тяжести развивается в 5% случаев. Тяжелая степень СГЯ наблюдается не более чем у 0,1-2% женщин.
Ранний и поздний СГЯ
Различают ранний и поздний синдром гиперстимуляции яичников. В первом случае симптомы развиваются в течение девяти дней после введения ХГЧ. В случае наступления беременности состояние женщины не улучшается на протяжении всего первого триместра. Если имплантации не произошло, симптомы исчезают с появлением менструальных выделений. Признаки позднего СГЯ появляются на этапе прикрепления эмбриона к стенкам матки и на ранних сроках беременности.
Для того чтобы избежать развития раннего СГЯ, необходимо своевременно выявить возможные факторы риска и разработать схему стимуляции, основываясь на индивидуальных особенностях пациентки. Профилактика синдрома предполагает замену триггера овуляции, а также витрификацию полученных эмбрионов для их последующего переноса в криоцикле.
Следует отметить, что перенос эмбрионов в текущем цикле может стать причиной развития позднего СГЯ. Однако в том случае, если правильно подобраны модифицированные схемы поддержки в посттрансферном периоде (с учетом замены триггера овуляции), в большинстве случаев удается избежать развития тяжелых форм синдрома.
Профилактика СГЯ в цикле ВРТ
Меры по предупреждению СГЯ принимаются на различных этапах программы экстракорпорального оплодотворения.
* Подбирая оптимальную схему стимуляции овуляции, врач отдает предпочтение препаратам, содержащим рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон, а также антагонистам гонадотропин-рилизинг-гормона. Нужно также отметить позднее начало стимуляции и минимальную начальную дозировку гормонов. Женщинам, у которых высок риск развития синдрома гиперстимуляции, в качестве триггера овуляции рекомендуется вводить агонисты ГнРГ, а не хорионический гонадотропин.
* Во время пункции по возможности проводят аспирацию содержимого максимального количества фолликулов. В том случае, если удалось получить значительное количество ооцитов, пациентке вводят антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Помимо этого, необходимо скорректировать рацион, отдавая предпочтение продуктам с высоким содержанием белка, а также увеличить потребление негазированной воды.
* Как уже отмечалось выше, перенос целесообразно отменить. Все эмбрионы хорошего качества замораживают, чтобы перенести в другом цикле без стимуляции.
* Если по какой-либо причине принято решение о переносе эмбрионов в текущем цикле, в качестве гормональной поддержки используют только препараты прогестерона. Кроме того, в данном случае рекомендуется переносить только один эмбрион.
Развитие СГЯ остается актуальной проблемой при проведении ЭКО в стимулированном цикле. Профилактика синдрома требует своевременного выявления негативных предрасполагающих факторов, индивидуального подхода и тщательного мониторинга состояния пациентки на всех этапах программы.
Автор: Романова Н.В. – гинеколог-репродуктолог.
 |