что такое семизвездие симптомов по э келлер

Экстрасистолия

Что такое частая экстрасистолия сердца? Данный вид аритмий встречается чаще всего. Характеризуется преждевременным сокращением сердечной мышцы. Пациент при этом ощущает мощный сердечный толчок, после которого следует замирание сердца. Подобное состояние может сопровождаться тревогой, нехваткой воздуха, приливом жара. При этом происходит снижение сердечного выброса крови, которое приводит к уменьшению мозгового, коронарного кровотока.

Отделение кардиологии в «Клинике АВС» оказывает все виды медицинской помощи: амбулаторная, стационарная и при необходимости дистанционная. Внедрение в клиническую практику инновационных достижений медицины, современного высокоточного оборудования, а также применение бесценного опыта специалистов высокого профессионального уровня дает возможность нам оказывать медицинскую помощь даже в самых сложных случаях.

Общая информация

Экстрасистолы — это раннее сокращение сердечной мышцы. Т. е. орган еще не набрал достаточно крови для ее выброса в сосуды, но сокращение уже произошло, поэтому оно неэффективное.

Экстрасистолы сердца возникают у всех людей. У здоровых — это редкие единичные случаи. Учащенные сокращения (больше 8 в минуту) снижают объем выброса крови и существенно замедляют кровообращение. Это может осложнить протекание имеющейся сердечной болезни.

Бывает несколько экстрасистолий. Самые опасные — желудочковые, развивающиеся при органическом поражении сердца.

Распространенность и особенности

Многочисленные исследования данного состояния указывают на то, что если количество экстрасистол не превышает 100-200 в сутки, то это считается вариантом нормы. Если за 1 час регистрируется больше 300 экстрасистол, то заболевание сердца экстрасистолия считается частой.

Уровень опасности

Заболевание сердца экстрасистолия не относится к опасным недугам, если экстрасистолы не являются частыми и не связаны с органическим поражением сердца. При регулярности экстрасистолий необходимо обследование, чтобы понять причины, симптомы и лечение экстрасистолии сердца. Иногда за ним стоит более серьезная патология, которая требует специфического лечения.

Локализация болезни

По локализации экстрасистолии бывают:

Причины и симптомы экстрасистолии сердца

Причины экстрасистол могут быть связаны с болезнями сердца:

Распространение по возрасту и полу

Мужчины больше подвержены данному отклонению в работе сердца. Во многом это связано с курением, употреблением алкоголя, напряженной работой с высокой вредностью и пр. Увеличивается риск развития заболевания с возрастом. Женщины также подвержены развитию данной патологии, но она протекает, как правило, в некритичной форме и легко поддается коррекции.

Часто встречается заболевание сердца экстрасистолия в подростковом возрасте, поскольку взросление организма сопровождается многочисленными изменениями различных систем и органов, в т. ч. сердца.

Признаки заболевания

Субъективные симптомы присутствуют не всегда. Распознать экстрасистолу можно как толчок сердца в грудину изнутри с последующей компенсаторной паузой сердца и замиранием в его работе. Лица с ВСД тяжелее переносят экстрасистолы, поскольку такие сокращения могут сопровождаться приливами жара, потливостью, тревогой, нехваткой воздуха, панической атакой.

Частая экстрасистолия сердца снижает сердечный выброс, а значит, уменьшается коронарное, почечное, мозговое кровообращение. Развиваются патогномичные симптомы для данных состояний, например, головокружение, обморок, расстройство речевой деятельности и пр.

Диагностика

Многие пациенты не ощущают экстрасистол. И чаще обнаруживают нарушение сердечной деятельности при осмотре врача (проверка пульса или аускультация сердца).

При подозрении на данное заболевания врачи «Клиники АВС» проводят ЭКГ, что позволяет с точностью подтвердить или опровергнуть диагноз. На ленте ЭКГ четко визуализируются нормальные и патологические сокращения.

Если диагноз подтвердится, то необходимо провести дополнительное обследование для определения причины и лечение экстрасистолии сердца. Поэтому наши специалисты особое внимание уделяют анамнезу, а именно заболеваниям, которые могут стать потенциальным катализатором органического поражения сердца.

Причины и лечение экстрасистолии сердца напрямую связаны. Рекомендуется выяснить этиологию, поскольку терапия при органическом поражении сердца отличается от лечения функциональных или токсических экстрасистолий.

Методы лечения

Чтобы разработать схему лечения наши врачи учитывают разновидность и локализацию экстрасистолии. Единичные преждевременные сокращения, которые не вызваны патологией сердца, не нуждаются в лечении. Если развитие экстрасистол связано с болезнями пищеварительной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, то терапию начинают с устранения причины экстрасистол.

Обычно лечение медикаментозное и включает седативные, антиаритмические и др. средства. Длительность приема препаратов в каждом случае индивидуальная. Например, при злокачественной желудочковой экстрасистолии антиаритмические лекарства нужно принимать всю жизнь. Если фармакотерапия неэффективна и частота сокращений достигает 20-30 тыс. в сутки, проводится радиочастотная аблация.

Возможные последствия и осложнения

Прогноз зависит от первопричины патологии: наличия органических поражений сердца, степени нарушения работы желудочков.

Опасения должны вызывать экстрасистолии, которые развились из-за инфаркта миокарда, миокардита, кардиомиопатий. При значительных морфологических изменениях сердечной мышцы экстрасистолы иногда приводят к фибрилляции предсердий или желудочков, что может закончиться внезапной смертью. Если структурные поражения сердца отсутствуют, то пациент может быть спокоен, — течение подобного состояния доброкачественное.

Профилактика

В качестве профилактики следует исключить влияние факторов, которые бы могли привести к развитию патологии:

Источник

Всё, что должны знать родители о кризисе трёхлетнего возраста

Знаменитый кризис 3 лет впервые был описан Эльзой Келлер в работе «О личности трехлетнего ребенка». Она выделила следующие признаки кризиса: негативизм, упрямство, строптивость, своеволие, протест-бунт, обесценивание взрослых, стремление кдеспотизму. Эти симптомы, характерные для поведения ребенка в этот период, Л. Выготский назвал «семизвездием симптомов».

Следует обратить особое внимание на следующие моменты.

· Сам по себе кризис 3 лет является естественным явлением. Насколько быстро и благополучно он минует, зависит от поведения взрослых.

· Конфликты по разным поводам в данный возрастной период неизбежны.

· Если в столкновениях со взрослыми всегда побеждает ребенок, он начинает переоценивать себя и свои возможности.

· Если сильная воля родителей во всем подавляет развивающуюся волю малыша, можно получить невротика.

· Больше всего дети в кризисный период нуждаются в поддержке, понимании и терпении любящих взрослых.

· Если родители поощряют желание ребенка самостоятельно принимать решения и предоставляют ему возможность свободного выбора, он быстрее начинает вести себя более ответственно.

· Терпение не означает вседозволенности, а поддержка – беспрерывного восхваления любых детских проявлений.

· Следует помнить правила использования слова «нельзя»:

v запретов должно быть немного, чтобы у ребенка оставалась возможность выбора форм поведения и развития функции самоконтроля;

v запреты должны быть согласованы между всеми членами семьи (маме и папе нужно выступать единым фронтом, не внося сумятицу в сознание ребенка);

v запреты нужно высказыватьдоброжелательно, но твердо, не позволяя ребенку использовать шантаж для достижения своих целей (лучше всего это сделать, переключив внимание ребенка на что-нибудь другое).

· Успешно преодолев кризис 3 лет, ребенок становится относительно независимым от окружающей его среды.Он осознает себя как отдельную личность, достаточно ловко и независимо передвигается, может обслужить многие свои потребности. Он начинает овладевать собой и своим поведением – может сам решить, чего он хочет, что и как ему делать, что хорошо и что плохо.

Он постоянно и интенсивно учится – но только тому, в чем испытывает необходимость, что его интересует. Он играет – придумывает, воображает, действует по правилам, общается с другими детьми и развивается в процессе игры. Чем интереснее и активнее живет ребенок в дошкольные годы, тем больше пользы принесет этот период для его развития.

· Покажите малышу разрешенные способы отработки негативных эмоций.

Такие эмоции, как обида и злостъ, прекрасно «отыгрываются» в подвижных играх. Побросайте с малышом мячик, устройте бой на воздушных шариках, поиграйте в кричалки или сопелки по примеру Винни-Пуха, поколотите непослушную глину, из которой никак не выходит мишка. Будьте сами как можно более эмоциональны в этих играх. Играя с ребенком, вы не только поможете ему освободиться от неприятных эмоций, но и сможете ненавязчиво проследить за тем, чтобы «буйство» не вышло за рамки допустимого и безопасного. Кроме того, малыш поймет, что в любых ситуациях вы его любите, стремитесь понять и поддержать. Он будет более откровенен с вами, а значит, вы легче сможете помочь ему в трудные для него моменты. Также вы можете рассказать малышу о том, что с вами тоже случались похожие неприятности в детстве, и поделиться опытом, как можно избавиться от них. Ребенок будет благодарен вам за откровенность, для него это знак поддержки и доверия. Только не ждите, что он тут же воспользуется именно вашим рецептом выхода из сложной ситуации. У него должно созреть свое собственное решение.

Период «упрямого» кризиса – серьезное испытание для родителей и детей. И тем и другим приходится многому учиться, но это стоит того. Можно сказать, что это время – залог ваших будущих отношений с ребенком.

Источник

Публикации в СМИ

Холецистит острый

Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря. Частота. Чаще болеют женщины старше 40 лет, страдающие ожирением. Бескаменный холецистит чаще развивается у мужчин.

Классификация • Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками • Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоёв жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство • Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема жёлчного пузыря — гнойное воспаление жёлчного пузыря.

Этиология • В 95% случаев развивается при обструкции пузырного протока камнем • Из стенки жёлчного пузыря чаще всего высевают кишечную микрофлору • Бескаменный холецистит (5–10% случаев острого холецистита у взрослых, до 30% у детей) может быть связан с большими оперативными вмешательствами, множественными травмами, обширными ожогами, недавними родами, сепсисом, сальмонеллёзом, длительным голоданием, парентеральным питанием.

Патогенез • Обтурация камнем приводит к застою жёлчи и раздражению стенки жёлчного пузыря • Повышение давления в жёлчном пузыре может привести к сдавливанию сосудов стенки пузыря и её некрозу • Бактерии деконъюгируют жёлчные соли с образованием токсичных жёлчных кислот, повреждающих слизистую оболочку жёлчного пузыря • В патогенезе бескаменного холецистита установлено значение застоя жёлчи на фоне пареза жёлчного пузыря, повышение её вязкости и литогенности.

Патоморфология • Жёлчный пузырь растянут, тусклый, содержит мутную жидкость или гной • Гистологически выявляют отёк стенки и кровоизлияния в подслизистую оболочку • По мере стихания воспаления развивается фиброз.

• Боль (печёночная колика) •• Локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области •• Иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища •• Возникает ночью или рано утром, нарастает до определённого уровня и держится 30–60 мин не уменьшаясь •• Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональные переживания •• Сопровождается повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденной позой — на боку с поджатыми к животу ногами • Лихорадка • Тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи • Поверхностное дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания • Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья • Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера) • Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера) • Симптом Гено де Мюсси–Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы • Симптом Щёткина–Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит) • Желтуха (у 15% больных) — вызвана обструкцией общего жёлчного протока камнями • При перкуссии живота — тимпанит (рефлекторный парез кишечника).

Лабораторные исследования • Анализ крови — лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево • У 10–15% больных (с сопутствующим холедохолитиазом, при бескаменном холецистите) в сыворотке повышены концентрации ЩФ и билирубина, в моче появляется билирубин, при полной обтурации камнем — исчезает уробилин • У больных с лихорадкой возможен положительный результат посева крови.

Инструментальные исследования • Обзорную рентгенографию выполняют при болях в животе неясной этиологии • При УЗИ жёлчного пузыря выявляют камни, утолщение стенки жёлчного пузыря, скопление жидкости около него, при бескаменном холецистите — газ в стенке пузыря и отслойку слизистой оболочки • При радиоизотопном сканировании визуализация общего жёлчного протока и кишки без заполнения жёлчного пузыря указывает на обтурацию пузырного протока (при бескаменном холецистите метод даёт большое количество ложноположительных результатов).

Дифференциальная диагностика • Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки • ИМ • Панкреатит • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы • Правосторонняя нижнедолевая пневмония • Острый аппендицит • Гепатит • Инфекционные заболевания.

Диета. В начале приступа острого холецистита — водно-чайная пауза • Через 5–10 дней назначают диету №5а • При исчезновении всех острых явлений через 3–4 нед — переход на диету №5.

Консервативное лечение • Постельный режим • Спазмолитики • Обезболивающие • Внутривенное введение жидкостей • Антибактериальная терапия •• При стабильном состоянии больного с болями и небольшой температурой — ампициллин (4–6 г/сут) •• При тяжёлой септицемии — комбинация гентамицина (3–5 мг/кг/сут) с клинадмицином (1,8–2,7 г/сут.) или метронидазола с цефалоспоринами III поколения, или имипенем+циластатин.

Оперативное лечение • Метод выбора — ранняя (в течение первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия, т.к. при такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения • Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститлм, перфорацией стенки жёлчного пузыря • Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией — метод выбора при лечении тяжёлых больных, пожилых больных с осложнениями острого холецистита • Больным с бескаменным холециститом показана экстренная холецистэктомия, в случае критического состояния больного выполняют чрезкожную холецитостомию под контролем УЗИ.

Осложнения • Эмпиема — острое гнойное воспаление жёлчного пузыря • Перфорация (15% случаев) •• В свободную брюшную полость, течение острое, летальность 30% •• Локальная — приводит к развитию околопузырного абсцесса, течение подострое •• В смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок), течение хроническое с образование пузырно-кишечного свища • Сепсис • Панкреатит.

Течение и прогноз заболевания • В 85% случаев — самостоятельное выздоровление, у 1/3 больных в течение 3 мес развивается новый приступ • Возможно быстрое прогрессирование холецистита до гангрены или эмпиемы жёлчного пузыря, образования фистул, внутрипечёночных абсцессов, развития перитонита • Летальность при осложнённом холецистите достигает 50–60% • Летальность при бескаменном холецистите в 2 раза выше, чем при калькулезном, гангрена и перфорация развиваются чаще.

Код вставки на сайт

Холецистит острый

Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря. Частота. Чаще болеют женщины старше 40 лет, страдающие ожирением. Бескаменный холецистит чаще развивается у мужчин.

Классификация • Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками • Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоёв жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство • Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема жёлчного пузыря — гнойное воспаление жёлчного пузыря.

Этиология • В 95% случаев развивается при обструкции пузырного протока камнем • Из стенки жёлчного пузыря чаще всего высевают кишечную микрофлору • Бескаменный холецистит (5–10% случаев острого холецистита у взрослых, до 30% у детей) может быть связан с большими оперативными вмешательствами, множественными травмами, обширными ожогами, недавними родами, сепсисом, сальмонеллёзом, длительным голоданием, парентеральным питанием.

Патогенез • Обтурация камнем приводит к застою жёлчи и раздражению стенки жёлчного пузыря • Повышение давления в жёлчном пузыре может привести к сдавливанию сосудов стенки пузыря и её некрозу • Бактерии деконъюгируют жёлчные соли с образованием токсичных жёлчных кислот, повреждающих слизистую оболочку жёлчного пузыря • В патогенезе бескаменного холецистита установлено значение застоя жёлчи на фоне пареза жёлчного пузыря, повышение её вязкости и литогенности.

Патоморфология • Жёлчный пузырь растянут, тусклый, содержит мутную жидкость или гной • Гистологически выявляют отёк стенки и кровоизлияния в подслизистую оболочку • По мере стихания воспаления развивается фиброз.

• Боль (печёночная колика) •• Локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области •• Иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища •• Возникает ночью или рано утром, нарастает до определённого уровня и держится 30–60 мин не уменьшаясь •• Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональные переживания •• Сопровождается повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденной позой — на боку с поджатыми к животу ногами • Лихорадка • Тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи • Поверхностное дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания • Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья • Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера) • Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера) • Симптом Гено де Мюсси–Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы • Симптом Щёткина–Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит) • Желтуха (у 15% больных) — вызвана обструкцией общего жёлчного протока камнями • При перкуссии живота — тимпанит (рефлекторный парез кишечника).

Лабораторные исследования • Анализ крови — лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево • У 10–15% больных (с сопутствующим холедохолитиазом, при бескаменном холецистите) в сыворотке повышены концентрации ЩФ и билирубина, в моче появляется билирубин, при полной обтурации камнем — исчезает уробилин • У больных с лихорадкой возможен положительный результат посева крови.

Инструментальные исследования • Обзорную рентгенографию выполняют при болях в животе неясной этиологии • При УЗИ жёлчного пузыря выявляют камни, утолщение стенки жёлчного пузыря, скопление жидкости около него, при бескаменном холецистите — газ в стенке пузыря и отслойку слизистой оболочки • При радиоизотопном сканировании визуализация общего жёлчного протока и кишки без заполнения жёлчного пузыря указывает на обтурацию пузырного протока (при бескаменном холецистите метод даёт большое количество ложноположительных результатов).

Дифференциальная диагностика • Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки • ИМ • Панкреатит • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы • Правосторонняя нижнедолевая пневмония • Острый аппендицит • Гепатит • Инфекционные заболевания.

Диета. В начале приступа острого холецистита — водно-чайная пауза • Через 5–10 дней назначают диету №5а • При исчезновении всех острых явлений через 3–4 нед — переход на диету №5.

Консервативное лечение • Постельный режим • Спазмолитики • Обезболивающие • Внутривенное введение жидкостей • Антибактериальная терапия •• При стабильном состоянии больного с болями и небольшой температурой — ампициллин (4–6 г/сут) •• При тяжёлой септицемии — комбинация гентамицина (3–5 мг/кг/сут) с клинадмицином (1,8–2,7 г/сут.) или метронидазола с цефалоспоринами III поколения, или имипенем+циластатин.

Оперативное лечение • Метод выбора — ранняя (в течение первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия, т.к. при такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения • Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститлм, перфорацией стенки жёлчного пузыря • Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией — метод выбора при лечении тяжёлых больных, пожилых больных с осложнениями острого холецистита • Больным с бескаменным холециститом показана экстренная холецистэктомия, в случае критического состояния больного выполняют чрезкожную холецитостомию под контролем УЗИ.

Осложнения • Эмпиема — острое гнойное воспаление жёлчного пузыря • Перфорация (15% случаев) •• В свободную брюшную полость, течение острое, летальность 30% •• Локальная — приводит к развитию околопузырного абсцесса, течение подострое •• В смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок), течение хроническое с образование пузырно-кишечного свища • Сепсис • Панкреатит.

Течение и прогноз заболевания • В 85% случаев — самостоятельное выздоровление, у 1/3 больных в течение 3 мес развивается новый приступ • Возможно быстрое прогрессирование холецистита до гангрены или эмпиемы жёлчного пузыря, образования фистул, внутрипечёночных абсцессов, развития перитонита • Летальность при осложнённом холецистите достигает 50–60% • Летальность при бескаменном холецистите в 2 раза выше, чем при калькулезном, гангрена и перфорация развиваются чаще.

Источник

Генерализованное тревожное расстройство: проблемы диагностики, прогноза и психофармакотерапии

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава России

РЕЗЮМЕ: В статье проводится анализ результатов современных исследований в области психопатологии, эпидемиологии, прогноза и фарма­котерапии генерализованного тревожного расстройства (ГТР). Особое внимание уделено проблеме скрининга, диагностики ГТР, а также его свя­зи с другими психическими расстройствами. Кроме того, обсуждаются вопросы дифференцированного применения психофармакологических препаратов различных групп с акцентом на анализе эффективности и безопасности прегабалина.

КОНТАКТ: dveltishchev@gmail.com

Эпидемиология ГТР

Одно из наиболее значимых отечественных ис­следований распространенности тревожных рас­стройств в популяции проведено в 1989-1990 году среди 500 сотрудников одного из научно-производс­твенных объединений г. Москвы. В целом тревога различной выраженности, включая отдельные сим­птомы, нормальные тревожные реакции и патологи­ческие тревожные состояния, выявлена в 57,6%. При этом в «чистом» виде, без коморбидных состояний, тревожный синдром различной длительности выяв­лен в 27,5%. Кроме того, симптомы тревоги прояв­лялись у большинства обследованных (87%), чье со­стояние было диагностировано как патологическое и отнесено к тревожно-депрессивному спектру [3].

Высокая распространенность тревожных состояний, выявленная в данном исследовании, во многом объ­ясняется кризисными переменами в обществе, на­блюдаемыми в конце 80-х годов и провоцирующими тревожные состояния. Кроме того, в исследование, проведенное до внедрения МКБ-10, были включены все тревожные расстройства без учета их длитель­ности, что существенно повлияло на показатель час­тоты встречаемости.

По мнению ряда авторов, распространенность ГТР среди подростков и молодых людей невелика и повышается после 40 лет. При сравнении с другими тревожными расстройствами средний возраст нача­ла ГТР несколько больше, что сближает его с большой депрессией [37]. Авторы полагают, что в возрасте после 65 лет распространенность ГТР не снижается, в отличие от других тревожных расстройств, и со­ставляет около 4% [41]. В эпидемиологическом ис­следовании Angst (2009) получены другие результа­ты, свидетельствующие о более раннем начале ГТР. В частности, было показано, что ГТР чаще встреча­ется в возрасте от 20 до 40 лет. При этом средний возраст начала расстройства составляет 15,6 лет, а в 75% начало ГТР отмечено до 20 летнего возрас­та [10]. Об этом же свидетельствует исследование Rubio и LopezIbor: анализ результатов 40-летнего катамнеза 59 больных, страдающих ГТР, показал редукцию тревожного синдрома после 50 лет у большинс­тва (83%) обследованных[64].

Психопатологические проявления ГТР

Основным проявлением генерализованного тре­вожного расстройства является наличие первичной тревоги, проявляющейся в виде постоянной напря­женности, опасений, настороженности, неадекват­ного беспокойства и озабоченности по различным причинам (например, по поводу возможных опозда­ний, качества выполненной работы, соматическо­го недомогания, безопасности детей, финансовых проблем и т. д.). Соматические проявления длитель­ной тревоги разнообразны и включают мышечное напряжение, симптомы вегетативной лабильности (сухость во рту, слабость, тахикардию, потливость, сердцебиение, тошноту). В критериях МКБ-10 пред­ставлены все возможные симптомы, отражающие вегетативную активацию. Однако в DSM-IV призна­ки вегетативной дисфункции уже не вошли в крите­рии ГТР, поскольку, как отмечают авторы, эти сим­птомы являются общими с другими тревожными расстройствами, что затрудняет дифференциальную диагностику. В проекте DSM-V [8] из критериев ГТР исключены также когнитивные и другие соматичес­кие симптомы (утомляемость, нарушения сна) как неспецифичные для данного расстройства. Помимо критерия тревоги и беспокойства, к специфичным признакам ГТР в данном проекте отнесено лишь мы­шечное напряжение, рассматриваемое в качестве наиболее характерного симптома. Кроме того, по­веденческие признаки, добавленные в проект DSMV, в частности, избегание ситуаций, обстановки, раз­говоров и других факторов, усугубляющих тревогу, сближает критерии ГТР с критериями стрессового расстройства, в частности, ПТСР В обсуждаемом проекте DSM-V также исключен критерий, отража­ющий трудности контроля тревоги. Это изменение было внесено в связи с установленной зависимостью нарушения контроля от выраженности тревоги. Раз­личные диагностические критерии ГТР представлены в табл. 1.

Таблица 1. Диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства в DSM и МКБ-10

DSMIII

DSMIIIR

DSMIV

DSMV проект

МКБ10

Генерализованная, стабильная тревога, длительностью не менее 1 мес.

Необъяснимое или интенсивное беспокойство по поводу не менее 2 обстоятельств, на протяжении не менее 6 мес.

Чрезмерная, трудноконтролируемая тревога или беспокойство на протяжении 6 мес., связанная с различными событиями или видами деятельности (такими как работа или учеба)

Чрезмерная тревога и беспокойство на протяжении 3 мес., связанные с различными событиями видами или сферами деятельности (семья, здоровье, финансы, работа, учеба)

Напряжение, беспокойство и опасения носят генерализованный и стойкий характер в течение 6 мес. и более не ограничиваются какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и не возникает с явной предпочтительностью этих обстоятельств.

3 симптома и более:

6 симптомов и более:

3 и более симптомов

Как минимум 4 симптома:

При сравнении с другими тревожными расстройс­твами при ГТР чаще наблюдают выраженные состо­яния тревоги, приводящие к дезадаптации. Доля выраженных и особо выраженных состояний по раз­личным данным составляет 72-77% [37]. Кроме того, для ГТР характерна выраженная неудовлетворен­ность жизнью и ощущение неблагополучия, сопос­тавимое с изменениями, выявляемыми при большой депрессии. Наиболее существенные нарушения от­мечены в удовлетворенности собственной деятель­ностью и семейными отношениями [32, 39, 69, 77], что косвенно свидетельствует о роли хронических стрессовых факторов в генезе ГТР Кроме того, при ГТР наблюдается значимое снижение качества жизни по всем показателям: общего и соматического здо­ровья, боли, витальности, душевного здоровья, ро­левых и социальных функций, при сравнении с конт­рольной группой [77].

При ГТР существенно повышен риск суицидаль­ного поведения. В частности, в одном исследовании, было показано, что ГТР является независимым фак­тором актуализации суицидальных мыслей, однако не ведет к повышению частоты суицидальных попы­ток [66]. Однако в другом исследовании, проведен­ном среди подростков и молодых людей, страдающих ГТР, выявлено 6-кратное повышение встречаемости суицидальных мыслей и 2-кратное увеличение воз­можности суицидальных попыток при сравнении с контрольной группой [18].

Динамика ГТР

Большинство авторов склонно рассматривать ге­нерализованное тревожное расстройство как пато­логический процесс, имеющий хроническое течение с высокой частотой рекуррентности. Эпидемиологи­ческое исследование, проведенное в США с исполь­зованием критериев DSM-III, показало, что в 40% ГТР длится более 5 лет [16]. В другом исследовании, под­твердившем многолетний характер расстройства, показано, что среднее время, когда пациенты чувс­твовали себя больными в течение 12 лет болезни, составляло 74% [19]. Кроме того, исследования по­казали довольно низкую вероятность выздоровления в течение 2 лет, составившую 0,39. К факторам, улучшающим этот показатель, авторы отнесли позднее начало расстройства и незначительно выраженную социальную дезадаптацию [61].

К предикторам прогноза ГТР также относят со­стояние семейных отношений, наличие коморбидных расстройств и половую принадлежность. Такие фак­торы, как конфликтные взаимоотношения с супругом или родственниками, а также наличие расстройств личности оказывают наибольшее влияние на сниже­ние частоты ремиссии при ГТР [83]. Выявление дру­гих коморбидных расстройств, включая большую де­прессию, паническое расстройство или зависимость от психоактивных веществ, также отрицательно вли­яет на динамику ГТР [19]. Кроме того, ремиссия реже встречается у женщин, чем у мужчин, однако при ее возникновении новое обострение у женщин встреча­ется реже [82].

Особого взгляда придерживается Akiskal, рас­сматривая ГТР в качестве экзацербации тревожного темперамента. При выделении континуума выражен­ности тревожных состояний ГТР находится на по­люсе наибольшей выраженности тревоги. В основе концепции лежит положение автора о генерализо­ванном тревожном темпераменте как фундаменталь­ном наследственно обусловленном поведенческом модусе, имеющем защитно-приспособительное значение [7].

Как показывают результаты некоторых иссле­дований, ГТР нередко предшествует развитию де­прессивных расстройств. В этих случаях ГТР часто рассматривают в качестве первичного расстройс­тва с развитием вторичной депрессии. При этом нередко нивелируется тот факт, что депрессия или субдепрессия (тоска или апатия) сопутствуют ГТР в большинстве случаев и скрыты более выражен­ной тревогой. Ретроспективные и проспективные исследования подтверждают данные наблюдения, свидетельствуя о ГТР, как о факторе повышенного риска первого эпизода депрессии. Исследования показывают, что более чем у 50% больных, страдаю­щих ГТР, в течение 2-4 лет развивался депрессивный эпизод [79]. В этой связи исследователи поднима­ют вопрос о возможности успешной профилактики депрессии при раннем выявлении и своевременном лечении ГТР.

Коморбидность ГТР с другими психическими расстройствами

Последствия ГТР

ГТР приводит к значительным экономическим за­тратам, включающим как прямые траты, связанные с оказанием медицинской помощи, так и непрямые (потеря и пропуски работы, снижение продуктивнос­ти) потери. В 2004 году в Европе эти затраты на каж­дый случай ГТР составили 1804 Евро, а рассчитанные на каждого пациента превышали стоимость любого другого тревожного расстройства [9].

У пациентов, страдающих ГТР, повышена обра­щаемость за помощью к врачам первичной практики, а также к врачам специализированной медицинской помощи [6], преимущественно к гастроэнтерологам и кардиологам [21,29, 36, 80]. Высокая частота обра­щаемости к врачам различной специальности и про­водимые в этой связи обследования, значительно повышают стоимость лечения. Кроме того, в таких случаях отмечается низкая выявляемость ГТР и не­редко неадекватное лечение, что приводит к затяж­ному течению расстройства [31].

Между тем результаты ряда исследований под­твердили наличие патогенетической связи тревож­ных и ряда соматических расстройств, что говорит о серьезных медицинских последствиях, связанных с широким распространением тревоги. Ряд иссле­дований, на основании анализа эпидемиологических и клинических данных, показали высокую распро­страненность некоторых соматических заболева­ний у пациентов с тревожными расстройствами при сравнении с контрольными группами. [62, 76]. В час­тности, при ГТР выявлена значительно большая рас­пространенность сердечно-сосудистых, желудоч­но-кишечных, респираторных расстройств, а также мигрени, чем в общей популяции. У мужчин при ГТР выявлены особо высокие показатели распростра­ненности сердечно-сосудистых заболеваний (20%). У женщин, страдающих ГТР, чаще выявляли желудоч­но-кишечные (62,5%), аллергические (52,1%), мета­болические (27,1%) расстройства, мигрень (41,7%) и боль в спине (50%) [34]. Эти данные указывают на необходимость тщательного медицинского обследования и специализированного консультирования па­циентов, страдающих тревожным расстройством, так же как на актуальность выявления и своевременного лечения тревожных расстройств в первичной и спе­циализированной медицинской практике [4, 80, 81].

Скрининг ГТР

На основе критериев DSM-IV разработан и валидизирован опросник ГТР-7 (GAD-7) [42,46,68], кото­рый представляет собой шкалу, включающую семь вопросов. Пациенту предлагают оценить выражен­ность следующих проявлений в течение последних 2 недель:
переживание тревоги, нервозность, ощущение «на грани срыва»;
неспособность справиться с тревогой или ее кон­тролировать;
сильное беспокойство по различным поводам;
трудность расслабиться;
неусидчивость;
раздражительность и несдержанность;
тревожные предчувствия негативных событий.

Кроме того, показана высокая эффективность укороченной версии опросника (GAD-2) для скринин­га ГТР в первичной медицинской сети [42]. В связи с разработкой DSM-V, предполагаемой к внедрению в практику в 2013 году на основании обоснованных изменений, предложена новая методика скрининга ГТР. Данная шкала включает поведенческие критерии избегающего поведения и оценку выраженности де­задаптации с исключением пунктов, находящихся в зависимости от выраженности состояния, в частнос­ти, затруднения контроля тревоги [8].

Фармакотерапия ГТР

Лечение препаратами с подтвержденной эффективностью

Эффективность препаратов в лечении ГТР под­тверждена рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями, проведенными в несколь­ких группах: бензодиазепиновые транквилизаторы, азапироны, селективные ингибиторы обратного за­хвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), антигистаминные препараты, модуляторы кальциевых каналов и атипичные нейролептики. Следует отме­тить, что многие препараты, эффективные в лечении ГТР, не имеют официально утвержденных показаний. [15, 17].

Антигистаминовый препарат гидроксизин, об­ладая отчетливым анксиолитическим эффектом, в меньшей мере обладает побочными эффектами бензодиазепиновых транквилизаторов. Его эффек­тивность в лечении ГТР также была подтверждена в плацебо контролируемом исследовании [45].

Сравнительная эффективность анксиолитиков и антидепрессантов в лечении ГТР

Сравнение бензодиазепинового анксилолитика диазепама и антидепрессантов тразодона и имипрамина, показало, что эти препараты превосходят плацебо по своей эффективности [57]. У диазепама отмечен более быстрый положительный эффект, од­нако имипрамин превзошел его по эффекту к концу исследования, имея лучшие показатели по действию на психические симптомы тревоги. В 8 недельном исследовании пароксетин также был более эффекти­вен, чем бензодиазепиновый транквилизатор в лече­нии ГТР [60].

Антипсихотические препараты (нейролептики)

В настоящее время ни один нейролептик не ут­вержден в качестве препарата, рекомендуемого для лечения ГТР Однако клинические исследования указывают на их эффективность при некоторых ре­зистентных к терапии вариантах. В частности, ряд исследований подтвердил эффективность таких ней­ролептиков, как кветиапин, зипразидон и оланзапин при сравнении с плацебо [53, 54, 56, 67].

Прегабалин является структурным аналогом гам­ма-аминомасляной кислоты, которая выполняет в ор­ганизме функцию ингибирующего медиатора ЦНС. Установлено, что ГАМК является основным нейроме­диатором, участвующим в процессах центрального торможения. При этом под влиянием ГАМК активи­руются энергетические процессы мозга, повышается снабжение тканей кислородом, улучшается утилиза­ция глюкозы и кровоснабжение.

Список литературы

Generalized Anxiety Disorder: the Problems of Diagnosis, Prognosis and Psychopharmacotherapy

Veltishchev D.Yu., Marchenko A.S.

Moscow Research Institute of Psychiatry MoH RF, Russia

SUMMARY: The article is the literature review of the recent studies on psychopathology, epidemiology, prognosis and pharmacotherapy of generalized anxiety disorder (GAD). The special
attention has been paid to screening, diagnosis and comorbidity of GAD. The questions of differential psychopharmacotherapy are also discussed with the accent on pregabalin effects.

KEY WORDS: Generalized anxiety disorder, prevalence, screening, diagnosis, comorbidity, prognosis, psychopharmacotherapy, pregabalin

АНОНС

БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ
ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

background:black’> ПОД
РЕДАКЦИЕЙ С.Н. МОСОЛОВА

Книга предназначена прежде всего для практических врачей-психи- атров, но также будет интересна научным сотрудникам, преподавателям ВУЗов, неврологам, фармакологам и врачам других специальностей.

Источник