что такое санация в медицине в хирургии
Санация (медицина)
Санация — лечебно-профилактические меры по оздоровлению организма.
Санация(Хирургическая обработка раны) — медицинская процедура для удаления мертвых (некротических) тканей с язв, ожогов и других ран или удаление разложившегося органа (например, при некротическом панкреатите). Основной целью является удаление всего, что мешает своевременному заживлению.
Ссылки
Полезное
Смотреть что такое «Санация (медицина)» в других словарях:
Энцефалит — Энцефалит … Википедия
Энцефалиты — Энцефалит Вирус энцефалита: внутри вирусные гены, снаружи шипики для сцепления с клетками жертвами. МКБ 10 A83. A … Википедия
Проба Петрова — Проба Петрова диагностический приём, используемый для решения вопроса о нагноении в плевральной полости при гемотораксе. Положительная проба Петрова свидетельствует об инфицированном гемотораксе, а отрицательная о том, что нагноениия… … Википедия
Соловьёв, Глеб Михайлович — Глеб Михайлович Соловьёв Дата рождения: 9 сентября 1928(1928 09 09) Место рождения: Москва, РСФСР, СССР Дата смерти: 3 августа 2004 … Википедия
ОЖОГИ — мед. Ожоги повреждение тканей, вызванное тепловым, химическим, электрическим или радиационным воздействием. Глубина ожога зависит от интенсивности и длительности воздействия повреждающего агента. ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ. При ожоговой травме динамика… … Справочник по болезням
ВОЕННО-САНИТАРНОЕ ДЕЛО — ВОЕННО САНИТАРНОЕ ДЕЛО. Военно санитарное дело термин, определяющий систему здравоохранения в войсках и ее практическую реализацию. Идеологические принципы, формы организации и степень развития В. с. д. находятся в теснейшей зависимости от соц. и … Большая медицинская энциклопедия
Ишемический инсульт — Компьютерная томограмма головного мозга, демонстрирующая инфаркт в правом полушарии головн … Википедия
Україна — Украина Україна … Википедия
Абсцесс головного мозга — Абсцесс головного мозга … Википедия
Отравления — I Отравления (острые) Отравления заболевания, развивающиеся вследствие экзогенного воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни. В … Медицинская энциклопедия
Что такое санация в медицине в хирургии
Смерть пациентов в послеоперационном периоде чаще всего наступает из-за продолжающегося воспалительного процесса в брюшной полости. Одним из главных компонентов комплексного лечения острого распространенного перитонита является санация брюшной полости, от качества выполнения которой во многом зависит динамика развития патологического процесса, а также необходимость проведения последующих обработок брюшной полости [4,6,9].
Одним из первых и распространенных до настоящего времени методов санации остается дренирование брюшной полости. В 1881 году J. Mikulicz разработал метод тампонады при кровотечениях и гнойных процессах. В настоящее время доказано, что применение тампонов при перитоните не только не эффективно, но и опасно из-за развития таких осложнений, как формирование внутрибрюшных абсцессов, кровотечения, прогрессирование перитонита, образование свищей.
Введенный тампон в течение первых 2-3 часов пропитывается экссудатом и превращается в «пробку», закупоривающую «отверстие» в брюшной стенке. Оправданием использования тампонов может служить только остановка кровотечения, в случае неэффективности или отсутствия других гемостатических приемов. Применение его также возможно с целью отграничения неудалимого источника перитонита от свободной брюшной полости [2,7].
С целью повышения эффективности дренирования с того момента, предложено множество различных дренажных устройств. В настоящее время широкое применение нашли силиконовые дренажи, так как они обладают гибкостью, прочностью и при длительном пребывании в брюшной полости не вызывают пролежни стенки кишечника. В функциональном отношении, действие дренажей ограниченно временным интервалом, так как они не обладают биологической инертностью и быстро обособляются от брюшной полости в результате процессов спайкообразования и наложений фибрина [12]. Экспериментальные исследования показывают, что дренирование брюшной полости независимо от количества дренажных трубок и активной аспирации далеко не всегда способствует адекватной санации. В условиях распространенного перитонита почти в 80 % наблюдений в течение 12-24 ч после лапаротомии дренажные трубки теряют проходимость 12.
До сих пор продолжаются дискуссии о методах дренирования, материале и форме дренажа, способе его проведения, частоте использования и показаниях. Не существует также единого мнения и в вопросе о необходимости дренирования брюшной полости при перитоните. Применение различных дренажных устройств не всегда может адекватно эвакуировать токсический экссудат из брюшной полости и предотвратить дальнейшую интоксикацию организма и развитие ранних послеоперационных осложнений. Распространенным способом санации брюшной полости до настоящего времени является промывание ее растворами антисептиков (1-1,5 % перекись водорода, раствор фурациллина в разведении 1:5000, 0,5 % раствор диоксидина, гипохлорит натрия, озонированные растворы и др.). Как правило, для промывания брюшной полости используют от 4 до 6 литров раствора. Некоторые авторы считают, что необходимо до 10 литров. Вопрос о количестве используемых растворов остается дискутабельным [14,15].
Обязательным требованием к санации является удаление налетов фибрина, так как под ними сохраняется патогенная микрофлора. Обычное промывание брюшной полости не всегда удовлетворяет в полном объеме данное требование.
Изменяя состав раствора, можно воздействовать на водно-солевой обмен, создать высокую концентрацию антибиотиков в брюшной полости. Для достижения перечисленных эффектов в состав раствора добавляли гепарин, стрептокиназу, ферменты и другие вещества. В процессе применения данной методики были выявлены и отрицательные воздействия на организм пациента, что послужило в последующем причиной отказа от перитонеального диализа. К ним относятся распространение инфекции по брюшной полости, неконтролируемая потеря белков с диализатом, развитие гиперволемии, дыхательная и сердечная недостаточность в результате напряженного гидроперитонеума, токсическое действие антибиотиков, почечная недостаточность, нарушение естественных условий в брюшной полости, способствующих отграничению воспаления, образование внутрибрюшных абсцессов [16].
Широкое распространение лапаростомии пришлось на 50-е годы прошлого столетия, из-за возможности динамической ревизии и санации брюшной полости. Показаниями к лапаростомии были терминальная стадия распространенного перитонита в фазе полиорганной недостаточности, послеоперационный перитонит, эвентерация в гнойную рану, перитонит с флегмоной всех слоев передней брюшной стенки, анаэробный перитонит.
Наряду с достоинствами данного метода, существуют и недостатки, ограничивающие сферу применения лапаростомии. Открытая брюшная полость приводит к большим потерям жидкости, нарушениям всех видов обмена веществ, образованию кишечных свищей, формированию массивного спаечного процесса брюшной полости, образованию обширных дефектов передней брюшной стенки, требующих повторного оперативного вмешательства, присоединению суперинфекции 19.
В 1987 М.И. Кузин предложил метод программной релапаротомии. Суть его заключается в том, что после завершения операции ушивается только кожа. Показаниями к программным релапаротомиям служат формирующиеся абсцессы брюшной полости, массивные наложения фибрина и девитализированных тканей, которые невозможно удалить одномоментно, послеоперационный перитонит, неуверенность в жизнеспособности органов, перитонит с распространением воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку, синдром интраабдоминальной гипертензии. К недостаткам метода относятся операционная травма в результате повторного вмешательства, гнойные осложнения брюшной полости и передней брюшной стенки, образование свищей, высокий риск внутрибрюшного кровотечения.
Наименьшей травматичностью обладает минирелапаротомия, когда с краев раны снимают 1-2 шва и исследуют брюшную полость методом «щарящего катетера» [21].
В последние десятилетия с развитием миниинвазивной хирургии широкое применение в диагностике и лечении распространенного перитонита нашли лапароскопические технологии, которые позволяют:
Различают преимущественно два вида лапароскопической санации: механическое воздействие промываемым раствором (гидропрессивная санация, БРЮСАН Малкова) и физические факторы (обработка ультразвуком, облучение лазером).
Таким образом, широко используемые в настоящее время усовершенствованные методы дренирования, открытого и закрытого ведения брюшной полости, внедрение лапароскопических технологий в комплексном лечении больных с распространенными формами перитонита обладают рядом недостатков, и применение какого-либо варианта лечения порой носит дискуссионный характер. Поиск новых, высокоэффективных методов лечения до сих пор является перспективным, особенно на современном этапе развития медицинских технологий.
Рецензенты:
Смолькина А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.
Рубцов О.Ю., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», г. Саранск.
Что такое санация в медицине в хирургии
Проблема лечения больных острой эмпиемой плевры (ОЭП) по-прежнему остается актуальной и сохраняет практическую значимость из-за высокой частоты заболевания, неблагоприятных исходов и летальности, которая достигает 25% [7, 29, 35, 51, 64]. ОЭП у 4 – 20% больных переходит в хроническую, которая является ведущей причиной стойкой утраты трудоспособности среди всех гнойно-воспалительных заболеваний органа дыхания [9, 15, 19, 26, 56, 57].
Актуальность проблемы обусловлена увеличением частоты патологических состояний, течение которых осложняет ОЭП. Последняя является наиболее частым и тяжелым осложнением воспалительных и гнойно-деструктивных заболеваний легких (ГДЗЛ) [7, 35, 39, 49, 65], травм и операций на грудной клетке и её органах [1, 25, 44]. Развитие пиопневмоторакса и ОЭП наблюдается у 10-30% больных абсцессами и гангренами легких и в 15-20% случаев – при туберкулезных плевритах [7, 35]. За последние 10-15 лет отмечается стабильное увеличение заболеваемости воспалением легких, которая в 4% случаев осложняется развитием ОЭП [49, 69], особенно при нозокомиальной и аспирационной пневмониях.
Травма груди является причиной развития ОЭП в 6-12% случаев [4, 7], при этом она осложняет течение закрытых травм груди в 2,9-5,2% наблюдений, неогнестрельной травмы – в 1,7-5,4%. При огнестрельной травме грудной клетки и её органов частота ОЭП увеличивается до 21,7% [7, 10]. После длительных и травматичных операций, выполняемых у пациентов с местнораспространенными и осложненными формами рака легкого развитие ОЭП наблюдается в 2,5-6,5% случаях [7, 15], а после операций по поводу ГДЗЛ – у 4,8-28% пациентов [8, 19, 26, 32]. У 4-20% больных ОЭП переходит в хроническую форму, наиболее часто хронизация процесса в плевре наблюдается у больных ГДЗЛ [4, 5, 6, 19, 52].
Важное значение в формировании, развитии и исходах ОЭП имеет характер и вирулентность микрофлоры. Грамотрицательная флора в плевральном экссудате при ОЭП наблюдается в 20-30% случаев, грамположительная – в 30-40%, в основном, это S. aureus, S. Pneumoniae и S. pyogenes. В 20-30% наблюдений микрофлора является смешанной и довольно часто – в ассоциации с неклостридиальными анаэробами (протей, кишечная палочка и др.). После хирургических вмешательств на органах грудной клетки спектр возбудителей представлен в основном S. aureus и аэробными грамотрицательными бактериями, а в 5-20% наблюдений экссудат оказывается стерильным [20, 21, 46, 64, 65]. Отсутствие аэробных микроорганизмов при исследовании содержимого из плевральной полости, имеющего неприятный запах и наличие высокого уровня осадка, свидетельствует об анаэробном характере возбудителей. Последнее имеет важное значение при выборе метода локальной санации и используемых санационных сред: предпочтение в данной ситуации отводится методам, способствующим максимальному удалению экссудата и использованию антисептиков из группы окислителей [35].
При ГДЗЛП чаще всего происходит прорыв в плевральную полость субплеврально расположенных абсцессов легкого, при этом развивается ОЭП с деструкцией легочной ткани [6, 38, 59]. Если в плевральную полость прорывается более или менее центрально расположенный абсцесс, имеющий сообщение с бронхом, возникает пиопневмоторакс, в большинстве случаев впоследствии формируются стойкие бронхоплевральные свищи. При расположении абсцесса вблизи плащевой зоны легкого в части случаев патогенные микроорганизмы проникают в плевральную полость лимфогенным или гематогенным путями. В данной ситуации нагноение экссудата может не сопровождаться деструктивными процессами в легочной паренхиме. В некоторых случаях течение эмпиемы носит торпидный характер, при этом гнойное воспаление постепенно распространяется как в ткани грудной стенки, так и в сторону легкого. Это приводит к развитию флегмоны грудной стенки, а при переходе на легочную ткань – множественных бронхоплевральных свищей и так называемого решетчатого легкого [20]. В формировании ОЭП наблюдаются 3 последовательно развивающиеся стадии [9, 15, 26, 29]:
I стадия серозная – на фоне воспаления обеих плевральных листков появляется серозный экссудат в полости плевры, который содержит небольшое количество нейтрофильных лейкоцитов. Плевральная жидкость относительно прозрачная, практически не содержит осадка при длительном отстаивании.
II стадия гнойно-фибринозная – происходит инфицирование плеврального экссудата контактным, лимфогенным или гематогенным путем, что сопровождается увеличением количества микроорганизмов в и его инфицирование. В плевральной жидкости увеличивается количество патогенных микроорганизмов, полиморфно-ядерных лейкоцитов и детрита. Экссудат быстро теряет прозрачность, возрастает доля плотного осадка. На плевральных листках образуются фибринозные пленки, возникают сращения между париетальной и висцеральной плеврой, которые способствуют, с одной стороны – отграничению гнойного процесса, а с другой – к возникновению множественных внутриплевральных полостей. Гнойный экссудат из-за возрастания объема фибринозных напластований, продуктов распада микроорганизмов, нейтрофилов, слущенного мезотелия плевры загустевает и самостоятельно разрешиться не может, кроме того это существенно препятствует локальной санации ОЭП.
III стадия фиброзной организации – характеризуется образованием плотных шварт, окутывающих легкое в пределах патологического процесса, что приводит к формированию стойкого компрессионного ателектаза с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания и оксигенации крови, внутрилегочного шунтирования, с последующим развитием плевропневмофиброза.
Лечение больных ОЭП предусматривает использование дренирования и локальной санации гнойной полости, бронхологическую санацию при наличии гнойно-деструктивного процесса в легком, воздействие на инфекцию – этиотропную терапию и коррекцию нарушенных функций органов и систем [17, 37, 64], а при наличии бронхоплеврального сообщения дополнительное применение эффективных методов профилактики во время операции и в послеоперационном периоде [2, 8, 42, 44]. Кратность, интенсивность и объем бронхологической санации зависит от степени и распространенности эндобронхита, объема и характера патологического процесса в легком, приведшего к развитию ОЭП [3]. По каждому из этих компонентов лечения до настоящего времени среди торакальных хирургов продолжается дискуссия о выборе наиболее эффективных лечебных технологий.
На наш взгляд, наиболее важным представляется применение адекватных и высокоактивных методов санации эмпиемы плевры особенно в I стадии, применение которых пролонгируется и во II стадии [18, 36, 66]. III стадия ОЭП представляет наибольшие сложности в плане санации и поэтому требует более активных хирургических вмешательств, среди которых, особенно на начальном этапе, наиболее оптимальными являются эндовидеохирургические и другие миниинвазивные вмешательства.
Эффективность эндовидеоторакоскопических операций при ОЭП показана в многочисленных исследованиях, преимущества её перед стандартной торакотомией несомненны [27, 45, 48, 54, 70, 71, 72], тем не менее, их применение ограничено необходимостью однолегочной интубации при даче наркоза, низкими показателями функции внешнего дыхания и оксигенации крови, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы и, наконец, отсутствием оборудования и подготовленных специалистов во многих ЛПУ. Недостаточно изучены возможности комбинированной торакоскопической санации, использование протеолитических ферментов, фибринолитических препаратов и других санационных сред [30, 55]. Анализ работ, посвященных этиотропной терапии ОЭП, показал возрастание количества госпитальных штаммов микрофлоры, являющихся причиной данного осложнения при ГДЗЛ [9, 22, 30, 33, 63]. В связи с этим многие авторы считают актуальной проблему ранней этиологической диагностики, что влечет за собой проблему рациональной антибактериальной терапии, в том числе с использованием физических методов локального воздействия на микрофлору [16, 26, 32, 35, 64].
Наиболее тяжелым контингентом среди больных с заболеваниями органов дыхания являются пациенты с ГДЗЛ, осложненных эмпиемой плевры, особенно с наличием бронхоплевральных сообщений [35, 39, 43, 61]. Большинство из них имеет признаки эндотоксикоза тяжелой степени и дыхательной недостаточности, часто сопряженной с сердечно-сосудистой недостаточности. Более чем у половины пациентов имеются коморбидные заболевания, которые утяжеляют течение основного заболевания, а в некоторых случаях даже являются причиной летальных исходов. В данном случае следует более дифференцированно подходить к выбору методов обследования больных и применения комплексной программы лечения [20, 35, 62, 66], среди которых основными принципами являются:
1. Адекватное дренирование гнойных очагов в легком и плевре, бронхологическая санация трахеобронхиального дерева;
2. Комбинированные методы санации плевральной полости, лазеротерапия, УФО, а при наличии бронхоплевральных сообщений – временная окклюзия бронхов;
3. Рациональная антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам;
4. Эфферентная, квантовая терапия и другие методы экстракорпоральной детоксикации;
5. Коррекция нарушений иммунного статуса и гомеостаза;
6. Коррекция дыхательной функции легких и нарушений со стороны других органов и систем жизнеобеспечения организма.
Е.А. Цеймах (2010) считает, что лечение больных ОЭП, в том числе осложненной пиопневмотораксом должно быть комплексным и проводиться с дифференцированной коррекцией фагоцитов и макрофагов в крови, принимая во внимание состояние протеолитических систем. Для этой цели он предлагает применять плазмаферез, плазмалейкоаферез, введение криоплазменно-антиферментного комплекса, препаратов, корригирующих прокоагулянтную, метаболическую и протеолитическую активность фагоцитов, местное применение ингибиторов и активаторов протеолиза в зависимости от фазы воспаления в плевральной полости. Данный комплекс лечебных технологий позволил автору уменьшить летальность в 2,3 раза и увеличить в 1,5 раза количество больных, выписанных с выздоровлением [44].
Острые абсцессы и гангрена легких, осложненные эмпиемой плевры, сопровождаются выраженной эндогенной интоксикацией, что привлекает внимание торакальных хирургов к технологиям экстракорпоральной детоксикации [4, 34, 35], наиболее часто из которых используется плазмаферез [35]. Однако для достижения клинического эффекта плазмафереза в группе больных ОЭП необходимо полное и своевременное восполнение эксфузированной аутоплазмы донорской плазмой, растворами альбумина и протеина. В настоящее время адекватная коррекция потерь, связанных с данной процедурой затруднительна в связи с дефицитом донорской плазмы и других препаратов крови, а также не исключает возможности развития анафилактических реакций и инфицирования больного [4, 20].
Опорожнение гнойников, в том числе и при ОЭП, является неоспоримым компонентом лечения нагноительных заболеваний [9, 40, 35]. При эвакуации гнойного экссудата из плевральной полости нужно стремиться к максимальному расправлению легкого, ликвидации остаточной полости и ее облитерации. Стартовым методом в данном случае считается пункция эмпиемной полости, цель которой состоит в максимальном удалении гнойного экссудата с последующим бактериологическим исследованием, а также в выявлении возможности легкого к расправлению [6, 26, 29, 35, 68].
В начале воспалительного процесса в плевральной полости, особенно при отсутствии выраженной гипертермии, антибиотики желательно не вводить в полость плевры, так как они способствуют уплотнению плевральных листков и стабилизации ОЭП, что в последующем может создать проблему для расправления легкого. В результате стимуляции кининовой системы, гиперпродукции белков острой фазы воспаления антибиотики способствуют пролонгации системной воспалительной реакции, угнетению репаративных процессов в патологическом очаге, нарушается обмен белков. В данном случае более предпочтительны антисептики: хлоргексидин, нитрофураны, раствор гипохлорита натрия [18, 21, 64].
При ограниченной, чаще паракостальной и базальной локализации ОЭП без деструкции легочной ткани (без бронхоплеврального сообщения) и при малым количестве гнойного экссудата пункционный метод является довольно эффективным при условии систематического его использования. Однако более эффективно сочетать пункцию плевральной полости с адекватным ее промыванием растворами антисептиков, добиваясь полного контакта санационной среды со всеми криптами и лакунами эмпиемной полости [66, 67].
Основной лечебной технологией при ОЭП является дренирование и санация плевральной полости с постоянной аспирацией её содержимого по показаниям [35, 41, 51, 53]. Впервые предположение о возможности санации эмпиемной полости возникла по аналогии с перитонеальным лаважем [7]. В более сложных анатомических соотношениях брюшной полости с множеством карманов и межпетлевых пространств, склеенных при перитоните фибрином, удается добиться положительного результата. С этих позиций полость эмпиемы представляется более благоприятным объектом.
Непрерывное промывание полости эмпиемы санационными средами, обладающими антибактериальным эффектом, в данной ситуации будет более эффективным, чем однократное (в течение суток) удаление гнойного экссудата с последующим введением антибактериальных препаратов. Это обусловлено тем, что продукция жидкости плевральными листками в экссудативной фазе, миграция в зону воспаления клеток крови, других компонентов острого воспаления способствует увеличению субстрата для патогенных микроорганизмов, их интенсивному размножению.
Кроме того, также следует иметь в виду высокую всасывательную способность плевральных листков, которая в сочетании с основными фармакокинетическими свойствами антибактериальных препаратов, особенно с коротким периодом элиминации, дает определенные преимущества при использовании метода дренирования и санации плевральной полости [3, 20]. Это обеспечивает наиболее эффективное не только локальное, но и системное действие антибактериальных препаратов.
Дренирование эмпиемной полости рекомендуют проводить до 3-6 недель, с последующим формированием фиброторакса [1, 3, 9, 11, 72]. А.В. Левин и соавт. (2011) предлагают использовать при эмпиеме с деструкцией легочной ткани и при наличии бронхоплеврального сообщения бронхоблокацию с помощью оригинального устройства [23], а И.И. Котов (2000) при ОЭП со стойким бронхоплевральным сообщением – кроме создания вакуума в плевральной полости рекомендует проводить временную окклюзию дренирующего полость эмпиемы бронха [20].
Если в результате дренирования не удается добиться полного удаления жидкости, происходит утолщение как париетальной, так и висцеральной плевры, и компрессия легкого; в данной ситуации производится радикальная хирургическая операция [29, 42, 44, 68]. При анаэробной и стафилококковой инфекции торакотомию и декортикацию легкого производят в III стадии ОЭП [20, 44, 72]. Практически во всех случаях при проведении декортикации легкого наблюдается повреждение плащевой зоны легкого, а в некоторых случаях декортикацию невозможно выполнить из-за морфологических особенностей, тяжести состояния больного, наличия коморбидных заболеваний, что заставляет хирургов продолжать консервативную терапию [21, 60].
Для расправления компрессионного ателектаза в III стадии рекомендуется выполнение декортикации легкого с помощью эндовидеохирургических технологий, комбинируя их с физическими методами воздействия на возбудителя инфекции в эмпиемной полости (ультразвук или плазма) [12, 13, 14, 54]. Основным показанием к данной лечебной технологии при ОЭП является недостаточно эффективное промывание плевральной полости прерывистым методом в течение 2 недель или наличие стойкого бронхоплеврального сообщения в течение 1 месяца [28, 47, 61, 67]. Большинство торакальных хирургов считает, что видеоторакоскопическая санация выполнима лишь при ОЭП до развития рубцовых процессов [48, 71, 72].
Когда заболевание переходит в хроническую фазу, адекватная санация эмпиемной полости возможна только при традиционной торакотомии или миниторакотомии с использованием комплекта специальных инструментов [22, 24, 25, 67]. Однако сроки перехода ОЭП в хроническую многими торакальными хирургами регламентируется в широком диапазоне и составляют от 1 до 8-12 мес. Г.И. Лукомский в качестве основного признака диверсификации форм эмпиемы плевры считает наличие способности легкого к расправлению [26]. Подобная технология лечения с использованием видеоторакоскопии способствует уменьшению операционной травмы и сопровождается сокращением количества и тяжести послеоперационных осложнений, а также снижением сроков стационарного лечения, что имеет не только клиническое, но и экономическое и социальное значение [1, 44, 48, 67].
Особая роль при лечении ОЭП отводится введению стрептокиназы, урокиназы, альтеплазы и протеолитических ферментов в плевральную полость [35, 45, 55, 58]. Основным мотивом для применения указанных лекарственных средств являются фибринозные напластования, ограниченные полости с мелкими секвестрами, которые ограничивают возможности локальной санации. Однако экспериментальные исследования показали, что стрептокиназа и урокиназа не снижают вязкости гнойного экссудата. В основном эффект от их применения наблюдался лишь в виде разрушения перегородок внутри эмпиемной полости [58].
Так, двойное слепое рандомизированное исследование, проведенное в Великобритании, не подтвердило целесообразности применения стрептокиназы при лечении ОЭП. Применение стрептокиназы не способствовало снижению операционной активности и летальности, а также не повлияло на продолжительность стационарного лечения и клинические исходы. Следует отметить, что серьезные побочные эффекты чаще встречались в группе больных, получавших санацию с использованием стрептокиназы, чем в группе сравнения, что дало основание E.P.N. Herrejon (2009) установить противопоказания для внутриплеврального введения тромболитических препаратов при ОЭП [58].
Комплексная санация гнойно-деструктивных очагов в легких и плевре позволяет сократить количество и степень тяжести осложнений, сократить сроки лечения и, что особенно важно при ОЭП – снизить частоту хронизации процесса [37, 43]. Исследования, проведенные М.Д. Романовым в группе больных ГДЗЛ [35, 38], позволили установить признаки вторичного иммунодефицита в дебюте формирования ОЭП. При этом стандартная антибактериальная терапия сопровождается угнетением иммунного статуса, что приводит к персистенции микроорганизмов в зоне патологического очага, в итоге нагноительный процесс продолжается [63].
Окончательно не решен вопрос о средствах для проведения санации эмпиемной полости в зависимости от фазы воспалительного процесса и результатов бактериологического и цитологического контроля. Большинство торакальных хирургов используют для санации эмпиемных полостей растворы хлоргексидина, фурацилина, борной кислоты и других антисептиков. R. Agarwal e. a. (2006) получили выраженный клинический эффект от использования 10% раствора йодоповидона у пациентов с ОЭП [50].
Среди методов физического воздействия на микрофлору привлекают внимание технологии, связанные с использованием УФ и лазерного облучения эмпиемных полостей [17, 18, 36, 37]. Так, Б.С. Демидов и соавт. (1986) успешно применяли углекислый лазер для санации открытых эмпием плевры, включающий облучение стенок полости электромагнитными колебаниями оптического диапазона, отличающийся тем, что, с целью закрытия бронхиальных свищей, облучение проводили УФ-лучами при длине волны 250 – 350 нм в течение 1-3 мин ежедневно [11].
Н.Р. Мукушевым и соавт. в 1991 г. разработано устройство для УФ-излучения внутриполостного применения, состоящее из источника излучения – ртутно-кварцевой лампы Q-145 с длиной волны 250-350 нм в 1 мл, и приставки электропитания лампы с реле времени. После санации раны через торакостомное “окно” источник излучения помещается внутрь плевральной полости и ее стенки облучают в течение 1-3 мин. Затем полость тампонируют. Сеансы облучения проводят ежедневно или через день в зависимости от состояния плевральной полости под бактериологическим контролем до полной санации. Стерильность плевральной полости наступала после трех-пяти сеансов. Автором проводилось облучение микроорганизмов in vitro с установкой источника излучения на расстоянии 5 см с различной экспозицией. Экспериментальные исследования показали, что УФ-облучение с помощью данного устройства обладает бактерицидным действием на синегнойную и кишечную палочки, более стойкими оказались золотистый стафилококк и гемолитический стрептококк [31]. Однако указанные методы применяются только при «открытой» эмпиеме плевры и требуют сложного технического обеспечения процедуры.
Таким образом, в лечении больных ОЭП, особенно являющихся осложнениями абсцессов и гангрены легких, остается много нерешенных проблем. При этом выбор лечебной технологии санации эмпиемной полости является основной задачей в гнойной торакальной хирургии; следует иметь в виду фазу воспаления, локализацию процесса, наличие бронхоплеврального сообщения и его размеры. Необходимо принимать во внимание вид и вирулентность возбудителя инфекции, состояние организма, возраст и наличие фоновых и коморбидных заболеваний, а также преимущества и недостатки конкретной лечебной технологии санации плевральной полости. Следует учитывать также эффективность санационных сред, используемых у больных ОЭП, так как пролонгирование сроков лечения способствует ухудшению локальных процессов в эмпиемной полости, прогрессированию негативных тенденций в подлежащей легочной ткани.
Миниинвазивные торакоскопические лечебные технологии, обладают определенными преимуществами перед традиционными методами лечения, тем не менее, показания к их применению при ОЭП окончательно не установлены, недостаточно разработаны на наш взгляд и комбинированные методы санации с использованием физических компонентов. Существующие комбинированные методы санации применяются по ограниченным показаниям, требуют выполнения торакостомы и являются довольно сложными для технического исполнения.
Таким образом, можно констатировать, что консервативное лечение с использованием хирургических технологий санации плевральной полости является ведущим методом лечения больных ОЭП. При развитии последней в результате гнойно-деструктивных заболеваний легких следует учитывать характер, распространенность патологического процесса в легком, выраженность эндобронхита, наличие бронхоплеврального сообщения, что требует дополнительных усилий в плане бронхологической санации, интенсификации методов экстракорпоральной детоксикации. Выбор технологий локальной санации следует проводить с учетом стадии процесса, наличия бронхоплеврального сообщения, характера и вирулентности микрофлоры, способности плевральных листков к элиминации лекарственных препаратов и ответной реакции к физическим методам воздействия на микрофлору и характер репаративных процессов.
На кафедре госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н.П. Огарёва» разрабатываются комбинированные технологии санации эмпиемных полостей у больных острой эмпиемой плевры [17, 18, 36, 37]. В связи с этим возникает необходимость проведения анализа клинических результатов санационных технологий в зависимости от причины возникновения, вида эмпиемы плевры и наличия (или отсутствия) бронхоплеврального сообщения, выявления возможных осложнений, а также перспективы их дальнейшего совершенствования [36]. Подобное исследование является необходимым для усовершенствования лечебных технологий и уточнения показаний к ним при данной патологии.