Что такое рсд в медицине
Рефлекторная симпатическая дистрофия (РСД) — это хронический болевой синдром, характеризующийся болевыми ощущениями различной степени выраженности, вегетативной дисфункцией, сенсорными нарушениями и утратой произвольных функций. Международная Ассоциация по изучению боли (The International Association for the Study of Pain — IASP) в 1986 году определила РСД как «длительную боль в определенном участке конечности после травмы, в частности, перелома, без повреждения крупного нерва, с феноменом симпатической гиперактивности».
Близкое определение имеет каузалгия, которая развивается после травмы с неполным повреждением крупного нервного ствола. РСД развивается при воздействии множества факторов, из которых чаще всего встречается травма, выявляемая в анамнезе у 5% больных РСД. I. Патофизиология. Существует множество гипотез, касающихся патофизиологии рефлекторной симпатической дистрофии. Их можно разделить на две большие группы. Первая группа рассматривает периферические механизмы, вторая признает ведущую роль центральных механизмов.
Периферические механизмы развития симпатической дистрофии.
Гипотезы участия периферических механизмов не рассматривают причину распространения боли вне зоны дерматомной иннервации и развитие боли без предшествующего повреждения нерва индуцированными высокочастотными импульсами.
1. С-ноцицептивная афферентная чувствительность является следствием биохимических изменений в периферических нервах, индуцированными высокочастотными импульсами.
2. Имеет место патологическая активация периферических ноцицепторов симпатическими эфферентными импульсами.
3. После повреждения периферического нерва происходит аберрантная регенерация с формированием множества отростков, которые со временем превращаются в неврому.
4. В месте повреждения нерва формируются псевдосинапсы, в которых имеет место эфаптическая передача импульсов (через щелевые контакты нейронов) между симпатическими эфферентными и чувствительными афферентными волокнами.
Центральные механизмы развития симпатической дистрофии.
1. Одна из гипотез рассматривает так называемый замкнутый круг боли. Из периферического фокуса раздражение передается в нейроны заднего рога. Посредством межнейрональных связей проекция боли распространяется вверх, что приводит к развитию симпатической гиперактивности, мишенью которой является первичный периферический участок раздражения.
2. С периферии в определенную группу нейронов спинного мозга передается длительная ноцицептивная стимуляция. Длительная стимуляция С-волокон вызывает нарастание активности нейронов. Последующая неболевая стимуляция (прикосновение и др.) того же периферического участка приводит к стимуляции спинальных нейронов в той же степени, что и болевая стимуляция. Такие симптомы наблюдаются при РСД и считаются следствием атрофии и так называемого «оборонительного» поведения, возникшего в результате боли, а не вследствие патологической симпатической активности.
Синдром РСД (рефлекторная симпатическая дистрофия)
Что такое синдром РСД (рефлекторная симпатическая дистрофия)? Каковы его причины? И как его лечить? Такие вопросы с просьбой подробно рассказать об этом болезненном состоянии встречаются в письмах ко мне. Вот, например, последние два письма на эту тему…
Обратился к врачу-неврологу. Врач (пожилая женщина) предположила у меня остеохондроз шейного отдела позвоночника и направила меня на рентген шейного отдела позвоночника. На рентгене подтвердились изменения в шейном отделе позвоночника. Было назначено лечение – массаж, физиопроцедуры. Было некоторое улучшение – боли в руках стали меньше и судороги в руках на некоторое время перестали донимать. Но это благополучие было недолгим – около двух месяцев, а потом всё вернулось на круги своя.
Недавно мне довелось побывать в Петербурге в гостях у своего друга – сослуживца по армейской службе (служили вместе лейтенантами-двухгодичниками) и он организовал мне консультацию опытного врача-невролога. И от этого врача я впервые услышал диагноз: альгонейродистрофия или рефлекторная симпатическая дистрофия. Лечение, назначенное этим доктором, привело к улучшению и довольно длительному, но не избавило пока от всех неприятных и болезненных ощущений. Но подвижка всё-таки обозначилась в лучшую сторону. Врач сказал мне, что лечиться придётся долго и упорно.
Я постоянный посетитель Вашего сайта и мне бы очень хотелось прочитать в нём об этой болезни и других болезнях такого же плана. Спасибо.
Я, конечно же, поеду в областную поликлинику. Но хочу, чтобы и Вы дали хоть какое-то разъяснение по этой болезни, по тому, что происходит со мной. Мне 40 лет. Когда-то, лет 10 назад я падал с мотоцикла и падал на левую руку. Перелома тогда не было, но рука долго была отечной и долго болела. Потом всё прошло и я жил без особых проблем со здоровьем. А тут недавно мы перебирали пол в сарае, и концом доски меня ударило по этой же руке. А спустя несколько дней всё это и началось.
Поясните, пожалуйста, к каким заболеваниям относится моя болезнь…
Никоим образом не пытаюсь установить точный диагноз ни Вам, Игорь, ни Вам, Виктор.
Свою задачу вижу в том, чтобы люди, у которых возникает такого рода проблемы, не откладывали в долгий ящик обращение к врачу вообще и особенно к врачу-специалисту в частности. Любая попытка отложить обращение к врачу может иметь непредсказуемые последствия.
При кажущейся схожести возникших проблем у вас обоих – происхождение боли и прочих проявлений болезни, вероятнее всего, обусловлены разными причинами. И мои размышления на сей счёт объясняются простым желанием дать нашим читателям представление о самих болезнях, их признаках и причинах. Ведь только знание даёт посыл к действию. К правильному действию, замечу…
Итак, давайте размышлять и разбираться – что, как говорится, есть что…
Симптомы рефлекторной симпатической дистрофии
Проблемы, возникшие у Игоря, возникали у людей и раньше – например, у пианистов, у баянистов и аккордеонистов. Но эти проблемы были, как бы поточнее выразиться, – не столь распространены – ведь музыкантов не так уж и много в человеческой популяции. А вот с появлением персональных компьютеров (ПК) и по мере их распространения – стали прорисовываться совершенно иные масштабы такого рода неблагополучия со здоровьем.
В наше время сотни миллионов людей в мире (и в нашей стране тоже) каждодневно проводят за клавиатурой компьютера по 5-6, а то и все 8-10 часов в сутки. Знаком с людьми, которые проводят у компьютеров по 12-14 часов в сутки.
Многие из этих «компьютерных сидельцев» испытывают боли (разной степени выраженности) в руках, которые сопровождаются неприятными (нередко даже болезненными) мышечными судорогами мышц кистей рук и предплечий. Мало того, эти люди страдают ещё и головными болями, и бессонницей. Как следствие возникает комплекс дегенеративных нервно-мышечных расстройств, получивший название RSI (от английского repetitive strain injury – хроническое заболевание кистей рук). Английский доктор Алан Льюис как-то заметил, что проблема RSI намного сложнее, чем может показаться с первого взгляда, так как с каждым годом продолжает увеличиваться число жертв этого очень непростого заболевания. Однако причины тяжелых нервно-мышечных нарушений, которые возникают у работающих с компьютером людей, по сей день далеки от ясности. А раз так, то нет и чёткой, определённой лечебно-профилактической программы.
В последние несколько лет появилось множество предположений, касающихся происхождения этого заболевания. Одна из таких гипотез сформулирована британскими врачами-нейрофизиологами. Работа с клавиатурой компьютера напоминает игру пианиста и требует напряжения мышц пальцев, кисти и предплечий. Поэтому при длительной и (что очень важно) монотонной работе на клавиатуре снижается чувствительность периферических нервных окончаний на пальцах рук. К тому же вестибулярный аппарат неадекватно реагирует на изменения положения туловища и головы: человеку трудно сохранять равновесие, появляются неприятные ощущения и шум (писк, звон) в ушах.
Постепенно такого рода реакции становятся всё более и более выраженными и повторяются все чаще. Затем наступает период вялости, начинаются приступы судорог мышц кистей рук, теряется тонкая координация движений пальцев рук. Таким образом, мышечные расстройства являются не причиной, а следствием нарушения тончайшей нервной регуляции, нейродегенеративных процессов.
Врачи-нейрофизиологи проводили исследования на добровольцах (программистах), работавших у компьютера по 6-8 часов каждый день не менее пяти-семи лет. Чтобы окончательно разобраться в патогенезе (т.е. механизме развития) RSI, требуется время. А пока ученые рекомендуют технологам-разработчикам компьютерной техники обратить внимание на конструкцию клавиатуры персональных компьютеров (ПК). По всей видимости, потребуется изменение крепления клавиш, поскольку их «ответная» вибрация при нажиме может служить резонатором сильного возбуждения нервных окончаний пальцев рук.
С незапамятных времён известно, что лёгкое постукивание пальцами по столу или массаж кончиков пальцев позволяет сосредоточиться, улучшает внимание и память. Примерами тому могут служить использование чёток… А кто из нас не вспомнит себя в той или иной ситуации, когда в минуты сильного волнения возникает потребность пробежаться кончиками пальцев по столу, подоконнику, по перилам, наконец… Но это легкое постукивание нас выручает…
А вот чрезмерное «постукивание» по клавиатуре компьютера со временем приводит к запредельному торможению соответствующих нервных центров спинного и головного мозга, к снижению порога чувствительности и нарушению связей нервных окончаний с центральной нервной системой. Но этого недостаточно для предупреждения развития болезни…
Кроме технических решений специалисты предлагают изменить режим работы программистов. Переключение деятельности с одного вида на другой, психоэмоциональные разгрузки, наконец, полноценный отдых и контроль за самочувствием помогут предупредить болезнь и сохранить длительную работоспособность. Врачи – неврологи и нейрофизиологи настоятельно рекомендуют не превращаться в придаток компьютера. Их коллеги из Стэнфордского университета в США, изучавшие подобные симптомы у школьников и студентов, пришли к точно таким же выводам. Выявлено, что женщины и дети менее подвержены угрозе развития RSI благодаря лучшей сенсорной адаптации, нежели у мужчин. Однако и им не следует испытывать судьбу и проводить за компьютером более 2-3 часов в сутки. Болезнь нетрудно получить, а вот избавиться от неё – много сложнее…
А теперь давайте проанализируем письмо Виктора…
Синдром РСД. Группа заболеваний.
В практике любого врача-клинициста больные с неблагополучием опорно-двигательного аппарата встречаются часто. В последние несколько лет костно-мышечная патология занимает всё большее внимание врачей и учёных. В России болезни опорно-двигательного аппарата являются социально отягощающим фактором, устойчиво занимая второе место по дням нетрудоспособности и третье по случаям временной нетрудоспособности среди всех классов болезней.
Наиболее явными причинами, лежащими в основе системных заболеваний соединительной ткани, являются боль и воспаление. При некоторых болезненных состояниях воспалительный процесс в разной степени взаимосвязан с факторами невоспалительного характера. Международная ассоциация изучения боли определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое на основе такого повреждения». У многих больных развившаяся боль требует тщательного исследования и врачебного осмысления, прежде чем будет выяснена его причина и определен подход к лечению. Боль может быть острого (менее 3 месяцев) и хронического (более 3 месяцев) характера.
Думаю, что мы вплотную подошли к необходимости разговора о так называемой рефлекторной симпатической дистрофии…
В современной медицине боль является одной из наиболее трудноразрешимых проблем, поэтому рефлекторная симпатическая дистрофия (в дальнейшем буду использовать для краткости аббревиатуру РСД).
Клинические проявления РСД достаточно демонстративны. Вот некоторые критерии их:
Синдрому РСД свойственна определенная стадийность.
Международная ассоциация изучения боли предложила заменить термины «РСД» и «каузалгии» на «комплексный региональный болевой синдром I и II типов» (КРБС) соответственно. Новая классификация этого нарушения и новое название были предложены с тем, чтобы более точно описать его клинические особенности: к I типу относят случаи, индуцированные преимущественно повреждением кости или мягких тканей и не связанные с поражением периферического нерва, ко II типу – развитие синдрома на фоне объективно определяемого органического поражения нерва.
Причины и предпосылки заболевания
КРБС может развиваться вследствие разнообразных этиологических факторов: травм центральной и периферической нервной системы, артритов, туннельных невропатий, дегенеративных и аутоиммунных заболеваний нервной системы.
Существенную роль в возникновении дистрофического процесса играют дополнительные этиологические компоненты, к которым относят дефекты лечения переломов костей конечностей на этапах проведения репозиции и иммобилизации (недостаточная анестезия, неправильная репозиция (сопоставление костных отломков), чрезмерно тугая гипсовая повязка, длительная иммобилизация).
В 1864 году американские хирурги S.Mitchell, G. Morchouse и W.Keen в книге «Огнестрельные раны и другие повреждения нервов» изложили описание ранее неизвестного симптомокомплекса – жгучая боль в сочетании с гиперестезией (избыточно чувствительностью), температурные и трофические изменения в пораженной конечности, — который следовал за огнестрельным повреждением конечностей у солдат во время гражданской войны в США. А в 1900 г. доктор Зудек на очередном Конгрессе немецкого общества хирургов в Берлине доложил о вторичных изменениях в дистальных (периферических) отделах верхней конечности в виде неоднородного прогрессирующего пятнистого остеопороза, обнаруженного им рентгенологически. Доктор Зудек описал стадии заболевания и дал ему название «острая костная атрофия»: «Речь идет об остром воспалении суставов кисти с рано появляющейся тугоподвижностью и болезненностью суставов пальцев и очень часто – через несколько недель – с сильно выраженной атрофией всей конечности». Доктор Эванс в 1946 г. впервые обнаружил сходство в клинической картине синдрома Зудека и каузалгии, выделил вазомоторные, вегетативные, трофические изменения, Именно он впервые употребил термин «рефлекторная симпатическая дистрофия».
В 1947 г. доктор O.Steinbrocker описал особую форму заболевания – рефлекторную дистрофию верхней конечности, протекающую с одновременным поражением кисти и плечевого сустава. Эту форму заболевания он назвал «синдром плечо-кисть».
В 1991 г. доктора P.Amadio, S.Mackinnon, W.Merrit, G.Brody и J.Terzis предложили клинико-диагностические критерии, необходимые для правомочности установления диагноза РСД.
Клинические проявления синдрома РСД
В зависимости от распространенности РСД выделяют три основных клинических варианта течения:
Клинические проявления РСД достаточно ярки и характеризуются стадийностью, которую можно представить себе таким образом:
При первой стадии заболевания основным признаком является постоянная боль различной степени выраженности. Она может быть жгучего, ломящего или пульсирующего характера. Характерной чертой является зависимость ее интенсивности от различных факторов. Боль усиливается при ощупывании и движении, при перемене погоды, при эмоциональной нагрузке, под действием тепловых раздражителей. При отсутствии своевременного лечения боль в конце концов становится мозжащей и непреходящей, вынуждая пациентов фиксировать конечность повязкой в возвышенном положении или поддерживать здоровой рукой. У больного постепенно утрачивается вера в возможность выздоровления, ухудшается сон из-за невозможности выбрать такое положение пораженной конечности, которая позволила бы уменьшить боль.
У многих пациентов боль с периферических (дистальных) отделов руки постепенно распространяется на всю конечность, а иногда даже и на соответствующую половину груди. Появляется боль в плечевом суставе, патофизиологический механизм которой по сей день не выяснен. В большинстве случаев жалобы объясняются воспалением сухожилия двуглавой мышцы плеча. Однако, несмотря на распространенность поражения, в дистальном отделе конечности боль всегда более выражена. Надо учитывать то обстоятельство, что жалобы при РСД часто носят явно выраженную эмоциональную окраску, поэтому для определения локализации болевого синдрома врачу следует попросить больного очертить место и площадь распространения максимальной болезненности.
Следует также помнить, что боль является наиболее ранним признаком посттравматической дистрофии руки, поэтому возникновение ее в период иммобилизации должно насторожить врача в отношении возможного развития осложнения и правильности избранной лечебной тактики.
Вазомоторные нарушения проявляются отеком, гиперемией (покраснением) и повышением температуры кожи. Обычно наблюдается массивный отек тыльной стороны кисти и часто нижней трети предплечья. Отек первоначально тестообразный, в дальнейшем становится плотным, напоминая резину. Кожа при резко выраженном отеке теряет свой рисунок как на тыльной, так и на ладонной поверхностях дистального отдела конечности.
Во второй стадии боль постепенно уменьшается, но усиливается ригидность (твердость, малоподвижность) неповрежденных суставов кисти. При поражении кисти возникают комбинированные контрактуры в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. При распространенной форме заболевания (синдроме «плечо-кисть») самыми яркими становятся болезненность и нарушение амплитуды движений в плечевом суставе, особенно – отведение и ротация (круговое движение) плеча. Ярко проявляются кожные изменения. Кожа нагрубает, гипертрофируется, теряет свою эластичность. Первоначальная ее гиперемия (покраснение) сменяется бледностью или даже синюшностью; постепенно нарастает сухость, возникает ее глянцевитость, часто гипертрихоз (избыточный рост волос, который не соответствует данной анатомической области и возрасту) и гиперкератоз (чрезмерное утолщение рогового слоя кожи). Миофиброзные изменения проявляются в виде поражения мышц, сухожилий, околосуставных областей. В некоторых случаях происходит уплотнение ладонной фасции, даже с формированием контрактуры Дюпюитрена. При распространенных формах характерно образования очагов миоостеофиброза. Вторая (дистрофическая) стадия приносит больному уже меньшие страдания, однако характеризуется довольно упорным течением.
При третьей стадии наступает атрофия всех тканевых структур с формированием тугоподвижности суставов. В тяжелых случаях и при отсутствии должного лечения это приводит к фиброзным анкилозам (неподвижности) мелких суставов кисти. Это ведёт к выраженному нарушению функции конечности. Вазомоторные изменения и болевой синдром в этой стадии чаще всего отсутствуют.
Характерным признаком указанного патологического процесса являются четко выраженные на всех стадиях невротические жалобы: эмоциональная неустойчивость, быстрая возбудимость и склонность к депрессии. Возможно появление суицидальных мыслей.
В зависимости от распространенности болевых зон и трофических нарушений
целесообразно выделение двух клинических вариантов:
Рефлекторная симпатическая дистрофия: лечение
Лечение синдрома РСД требует терпения и от врача (а без его непосредственного участия попытки вылечиться всегда будут безуспешны), и от заболевшего человека и формируется из двух составляющих: рекомендаций для больных и мероприятий лечебного характера (т.е. медицинских). Первые включают практические советы, позволяющие облегчить физические страдания пациентов, снять психологическое напряжение, и содержат также комплекс рекомендуемых гимнастических упражнений. Медицинские мероприятия предусматривают применение в комплексе инфильтрационной терапии введения медикаментозных средств, физиотерапии и психотерапии.
Учитывая участие комплекса разнообразных болезнетворных факторов, своеобразие клинической картины заболевания, выражающейся в упорном болевом синдроме и ярких проявлениях со стороны периферической нервной системы (в частности вегетативной), неустойчивость психо-эмоционального состояния больных, определяющую необходимость широкого применения психофармакологической коррекции, наличие практически у всех пациентов сопутствующей соматической патологии (заболеваний внутренних органов и систем), суживающей выбор физиотерапевтических методов воздействия, лечение РСД должно быть обязательно комплексным.
Выбор методик лечения основывается на стадии процесса, при этом основное значение имеет выраженность болевого синдрома.
На первой стадии болевой синдром удается предотвратить только с использованием комбинированных методик лечения:
На втором этапе наиболее эффективны медикаментозная терапия, рефлексотерапия, кинезо- и гидрокинезотерапия. На конечной стадии терапия должна быть направлена на лечение остаточной ригидности, уплотнения ладонного апоневроза, грубой диффузной гипотрофии кожи, подкожной жировой клетчатки и мышц и хотя бы частичное восстановление функции кисти. В комплекс лечебного воздействия включается инфильтрационная терапия с применением протеолитических ферментных препаратов, ультразвуковая терапия, грязевые аппликации, радоновые ванны. Обосновано применение оперативных вмешательств.
При лечении РСД используются различные анальгетические средства и местные блокады, а также в комплексную терапию часто включают антиконвульсанты, антидепрессанты, блокаторы медленных кальциевых каналов. Сложность лечения состоит в необходимости воздействия как на основной, так и на собственно дистрофический процесс. В случае тяжелого болевого синдрома помимо анальгетиков и транквилизаторов назначают витамины группы В.
Анальгетическая и противовоспалительная терапия РСД включает использование нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов. Многие врачи указывают на положительный результат применения преднизолона в суточной дозе 60 мг и более сроком на 2–4 недели с последующим уменьшением дозы (общий срок курса лечения 2–4 месяца). Нельзя не отметить того факта, что чем раньше начато лечение, тем выраженнее его результат.
В настоящее время во врачебном арсенале появился комбинированный препарат «Амбене» для лечения различных видов болевых синдромов.
В обязательное лечение синдрома РСД включается длительная блокада регионарных симпатических ганглиев с помощью введения новокаина, лидокаина. Лечение быстропрогрессирующего остеопороза должно сочетать назначение кальция и витамина D3 с бисфосфонатами или препаратами кальцитонина.Положительное влияние в острой стадии синдрома РСД оказывает местное охлаждение. Для этого используют проточную воду, прокладки со льдом, криотерапию в виде ванн с постепенным снижением температуры воды.
На функцию конечности при альгонейродистрофии положительно влияет рано начатая двигательная терапия. Наряду с упражнениями на релаксацию мышц больные выполняют упражнения, стимулирующие кровообращение, улучшающие отток крови, мобилизующие суставы, укрепляющие мышцы. Двигательная терапия показана на всех стадиях заболевания, однако в остром периоде воздействие осуществляется лишь на противоположную конечность. При переходе во вторую стадию рекомендуется осторожная пассивная гимнастика для суставов пальцев, вышивание и плетение, что способствует восстановлению координации, с отработкой бытовых движений рукой.
Итак, наиболее перспективным является комплексный подход в лечении от болевых синдромов с учетом ведущих патогенетических механизмов, лежащих в основе формирования заболевания, и современных лекарственных средств, позволяющих в короткий срок значительно уменьшить патологический процесс и уменьшить страдания пациента.
Хочется добавить и такое средство из народной медицины:
Пихтовые ванны, которые полезны как общие, так и локальные – для пораженной конечности. Вы можете найти порядок использования этого отличного средства в моей статье «Лечение невроза: причины, советы и рецепты».
Пихтовые ванны принимаются по такой вот методике – 6-8 капель аптечного пихтового масла на ванну. Температура принимаемой ванны должна быть 37-37,3 градуса по Цельсию. Воды наливать столько, чтобы она прикрывала тело. Через 15-20 минут принятия ванны появляется ощущение лёгкости, снимается стресс, исчезает усталость. Более длительное принятие пихтовой ванны способствует расслаблению мышц, быстрому засыпанию (при этом надо отметить, что сон становится спокойным и глубоким). Курс 10-12 ванн; перерыв – 5-6 недель и снова курс 10-12 ванн.
После каждой ванны, высушив тело полотенцем, надо в течение 2-3 минут втирать пихтовое масло, смешанное с маслом кедровых орехов (что лучше всего) или иным растительным маслом в соотношении 1:1 в кожу по ходу позвоночника (сначала попробовать на маленьком участке кожи – не будет ли сильного раздражения), в область надплечий (воротниковая область), в область больных суставов (если беспокоят).
Принимать внутрь ежеутренне по 1-2 капле пихтового масла на маленьком кусочке черного хлеба (подержав во рту минуту-другую перед проглатыванием). Так 2 года.
Это средство эффективно при энцефалопатиях, при болезни Паркинсона, при ангиотрофоневрозах (облитерирующем тромбангиите, болезни Рейно и др.) и неспецифическом аорто-артериите, при синдроме РСД, при воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы, при артрозах и артритах, при дегенеративно-дистрофических болезнях позвоночника (посттравматических миелопатиях, остеохондрозе, спондилоостеоартрозе, болезни Бехтерева и др.).