что такое розовый дермографизм

Что такое дермографизм и нужно ли его бояться?

Рисунки на коже

Это дермографизм, или дермографическая крапивница. Она представляет загадку как для дерматологов, так и для иммунологов. Точный механизм дермографизма остается неясным, но многие исследователи считают, что он вызван механико-иммунологической стимуляцией тучных клеток, которые выделяют гистамин, но в этом процессе принимают участие и другие медиаторы иммунного ответа. В результате мелкие кровеносные сосуды “протекают”, и жидкость скапливается в коже.

Несмотря на легкость выявления, клиническое значение этого признака еще предстоит выяснить. Дермографизм может проявляться у людей любого возраста, но чаще встречается у молодых. Дебют приходится на 16—20 лет и встречается он у 4—5% здорового населения. При ношении тесной или шершавой одежды в местах трения появляются зуд, сыпь, могут образоваться волдыри. Возникновение очагов может быть спровоцировано незначительным давлением или любой формой физического раздражения. Волосистая часть головы, гениталии и слизистые оболочки поражаются реже, а участки, защищенные от постоянного давления и воздействий окружающей среды, являются более реактивными. По этой причине дермографизм в большей степени выражен на туловище, а не на конечностях.

Существуют различные формы дермографизма, наиболее распространен немедленный симптоматический, или уртикарный. Причина его возникновения обычно неизвестна, но он может развиваться после реакции на лекарства (антибиотики) или паразитарные инфекции, включая чесотку. Возможна связь и с эндокринной патологией. Встречается и замедленный дермографизм, который развивается через 3—6 часов после стимуляции с предшествующей немедленной реакцией или без нее и длится 24—48 часов. Кроме того, есть красный, фолликулярный, холинергический и даже холодовой дермографизм.

При постановке диагноза важно дифференцировать дермографизм с медикаментозной крапивницей, реактивным полиартритом, эндокринной патологией. Помимо классического дермографизма и его различных типов под этим термином были описаны некоторые другие типы кожных реакций, связанные с физическим воздействием на кожу или без него. Для постановки диагноза используют даже специальный инструмент, который называется “дермографометр”. Поскольку до настоящего времени не выявлена прямая связь дермографизма с более серьезной патологией, специалисты считают это просто особенностью организма. Ухудшение качества жизни лежит в области психологии — конечно, мало кому понравится появление полос на коже после малейшего расчеса или другого воздействия. В любом случае стоит обратиться к дерматологу, который может назначить антигистаминные препараты или направить на обследование к другим специалистам.

Юрий Кузьменков, врач РНПЦ “Кардиология”

Сфера интересов доктора — терапия, кардиология, эндокринология.

Источник

Дермографическая крапивница: современные представления о диагностике и лечении заболевания

В обзоре приводятся современные сведения по диагностике и терапии дермографической крапивницы (ДК). Антигистаминные препараты 2-го поколения являются средствами выбора для терапии ДК. К возможным альтернативным и потенциально эффективным средствам относят

The overview gives the modern data on diagnostics and therapy of dermographic nettle rash (DNR). 2nd generation antihistamin preparations are choice options for DNR therapy. Omalizumab and phototherapy are considered alternative and potentially effective preparations.

Хроническая крапивница сопровождается появлением зудящих волдырей и/или ангиоотеков в течение более 6 недель. Она может быть спонтанной или индуцированной. К последней относятся симптоматический/уртикарный дермографизм (син. urticaria factitia, механическая крапивница, дермографическая крапивница (ДК)), холодовая, отсроченная от давления, солнечная, тепловая, холинергическая, контактная крапивница и вибрационный ангиоотек.

В широком понимании дермографизм — это локальная реакция сосудов кожи в виде полос разного (обычно красного или белого) цвета на месте штрихового механического раздражения кожи. Изменение цвета кожи в месте механического воздействия при дермографизме обусловлено реакцией (спазмом или расширением) артериальных и венозных сосудов кожи.

Говоря о дермографизме по отношению к крапивнице, подразумевается состояние, при котором зуд и волдыри возникают в течение нескольких минут после механического раздражения кожи, например, тупым предметом или одеждой. Принято разделять дермографизм на уртикарный, т. е. симптоматический с развитием реакции «волдырь–эритема–зуд» в области раздражения кожи, и не­уртикарный (белый, красный и черный).

Отдельно рассматривается простой дермографизм, который возникает у 2–5% здоровых лиц в ответ на значительное (среднее и сильное) механическое раздражение кожи в виде эритемы и волдырей в области контакта. Несмотря на отсутствие зуда (важный диагностический признак состояния), реакция может быть достаточно заметной. Предполагают, что такой ответ связан с физиологической гиперреакцией кожи. Лечение в данном случае, как правило, не требуется.

В отличие от простого дермографизма при ДК практически всегда наблюдаются как зуд, так волдыри и эритема, а для появления реакции часто требуется раздражение кожи слабой силы.

ДК считается самой частой формой индуцированной крапивницы с распространенностью 4,2–17% и средней продолжительность около 6 лет. ДК наиболее часто встречается в молодом возрасте, может протекать вместе с другими видами заболевания, например хронической спонтанной крапивницей, и может приводить к значительному снижению качества жизни.

Как и при других видах крапивницы, патогенез ДК связан с дегрануляцией тучных клеток и высвобождением биологически активных веществ, в первую очередь гистамина, что приводит к симптомам заболевания. В настоящее время предполагается, что к дегрануляции тучных клеток приводит образование антигена («аутоаллергена»), выделяющегося при механической стимуляции кожи, что вызывает образование специ­фических IgE-антител, направленных против этого антигена. Обсуждается роль IgG/IgM-антител.

ДК, как правило, носит идиопатический характер. В других случаях заболевание может возникать в преходящей непродолжительной форме после приема некоторых лекарств, например пенициллина и фамотидина, при чесотке, мастоцитозе, дерматомиозите, травмах, например от кораллового рифа, в местах укуса/ужаления насекомых.

ДК проявляется в виде типичных волдырей и зуда, повторяющих след раздражающего объекта. Проявления реакции нарастают в течение 5–10 мин после воздействия стимула и разрешаются за 30–60 мин (рис. 1). Иногда пациент может жаловаться на выраженный зуд даже при отсутствии видимых высыпаний и отеков на коже. Волдыри могут быть различной формы: продолговатыми, линейными, квадратными, в форме бриллианта и т. п. Часто высыпания появляются в местах трения, сдавления одеждой (например, нижним бельем), при ношении часов, носков, а также вокруг пояса и иногда при купании под душем или при последующем вытирании полотенцем. Прикосновение к лицу, расчесывание, трение слегка зудящих век или губ могут приводить к дермографическому ангиоотеку.

Диагностика

Для подтверждения диагноза необходимо провести провокационный тест. Желательно, чтобы пациент прекратил прием антигистаминных препаратов (АГП) не менее чем за 2–3 дня до исследования.

С помощью дермографометра осуществляется штриховое раздражение кожи в области верхней части спины в виде трех параллельных линий (до 10 см длиной) с давлением 20, 35 и 60 г/мм2 соответственно. Положительный результат в случае ДК будет появляться в области провокации в течение 10–15 мин в виде линейных зудящих волдырных высыпаний и эритемы при давлении 36 г/мм 2 (353 кПа) или менее. Уртикарная реакция без зуда при провокации 60 г/мм 2 (589 кПа) или более свидетельствует о простом дермографизме. Результат оценивается через 10 мин после тестирования.

Когда дермографометр недоступен, тест можно провести, используя любой гладкий тупой предмет, например шариковую ручку или деревянный шпатель (рис. 3). Комбинация зуда, волдыря и эритемы подтверждает диагноз. Недавно был разработан новый прибор для провокационного тестирования — FricTest®. Этот простой и недорогой инструмент позволяет достоверно подтвердить диагноз ДК.

Обзор современных методов лечения

После установления диагноза нужно объяснить пациенту механизм развития заболевания, рекомендовать исключение провоцирующих факторов, таких как механическое раздражение кожи, и уточнить возможность снижения выраженности стресса, тревожности.

Гистамин — главный медиатор, который участвует в развитии симптомов ДК, поэтому заболевание обычно хорошо поддается терапии антигистаминными препаратами (АГП), как и другие формы крапивницы. Цель лечения — снизить выраженность зуда и высыпаний, насколько это возможно, хотя даже на фоне терапии незначительные эритема и зуд могут сохраняться.

Желательно начинать терапию со стандартных суточных доз неседативных АГП 2-го поколения (препараты выбора), от применения которых в большинстве случаев наблюдается хороший эффект. Schoepke и соавт. отметили улучшение течения ДК у более 49% больных, получающих АГП. Препараты можно назначать на несколько месяцев, если заболевание течет длительно, или по потребности при эпизодическом появлении симптомов. Поскольку зуд, как правило, усиливается в определенное время суток, чаще к вечеру, можно рекомендовать прием антигистаминного препарата за 1 ч до его пика, в т. ч. АГП 1-го поколения, обладающих седативным эффектом, таких как гидроксизин. При более тяжелом течении заболевания возможно применение off-label высоких суточных доз АГП (в этом случае препараты назначаются с интервалом 12, а не 24 ч). Может потребоваться комбинация двух и более АГП.

Дополнительный эффект может появиться при добавлении к лечению блокаторов Н2-рецепторов гистамина, таких как ранитидин, фамотидин или циметидин. Тем не менее, эффективность такого лечения показана не во всех исследованиях.

Омализумаб, моноклональные анти-IgE-антитела успешно применяли для лечения больных индуцированной крапивницей, включая ДК, в дозе 150–300 мг. Многие пациенты отметили полное разрешение симптомов заболевания в течение нескольких дней после первой инъекции. Значимых побочных эффектов выявлено не было.

Есть положительный опыт применения кетотифена. В отдельных исследованиях ученые отметили эффективность ультрафиолетового облучения и ПУВА-терапии. Тем не менее, у большинства пациентов улучшение было кратковременным и симптомы ДК возобновлялись через 2–3 дня после прекращения фототерапии.

Lawlor и соавт. не отметили значимого улучшения течения ДК при лечении блокатором кальциевых каналов нифедипином.

Эффективность антилейкотриеновых препаратов, циклоспорина и в/в иммуноглобулина, которые применяются при других видах крапивницы, пока неизвестна.

Заключение

Таким образом, ДК может приводить к снижению качества жизни, но не является жизнеугрожающим заболеванием и имеет благоприятный прогноз. Диагноз заболевания выставляется на основании клинической картины и результатов провокационных тестов. При отсутствии видимой причины ДК важно подобрать и продолжать адекватную терапию до наступления спонтанной ремиссии. Препаратами выбора являются АГП 2-го поколения с возможным увеличением их дозы и/или назначением альтернативного лечения (например, омализумаб, блокаторы Н2-рецепторов гистамина) в устойчивых и тяжелых случаях. Необходимы дальнейшие исследования для разработки патогенетически обоснованных методов лечения ДК.

Литература

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Источник

Дермографическая крапивница

Дермографическая крапивница – дерматологическое заболевание неясной этиологии, характеризующееся развитием кожных реакций в виде покраснения и появления волдырей в ответ на механические раздражения. Ее симптомы характерны для остальных разновидностей уртикарии – появление эритемы, высыпаний, кожного зуда, однако такие явления возникают в ответ на физическое давление, например от одежды, ремня сумки или других предметов. Диагностика дермографической крапивницы сводится к проведению специальных кожных тестов и оценке их результатов. Лечения в легких случаях не требуется, при более серьезных формах назначаются антигистаминные средства, проводится терапия сопутствующих заболеваний.

Общие сведения

Дермографическая крапивница, или уртикарный дермографизм – один из вариантов аномальной реакции кожи на механические раздражители. Согласно данным медицинской статистики, является одним из наиболее распространенных вариантов крапивницы, опережая даже ее аллергическую форму. От дермографической крапивницы страдает, по некоторым сведениям, почти 5% населения Земли, что является очень высоким показателем, однако к дерматологу обращается лишь незначительное число пациентов. Это связано с тем, что большинство случаев этого состояния имеют довольно слабо выраженные симптомы, и многие больные попросту их не замечают или не считают необходимым обращаться к специалисту. Исследование механизмов развития дермографической крапивницы происходит до сих пор, однако достоверных гипотез по этому поводу пока нет. В некоторых случаях был доказан ее генетический характер с аутосомно-доминантным механизмом наследования.

Причины дермографической крапивницы

Этиология дермографической крапивницы на сегодняшний момент точно неизвестна, предполагается, что заболевание является гетерогенным состоянием, к развитию которого может привести множество факторов. Это объясняет высокую распространенность данного типа уртикарии среди разных национальностей и рас. Для некоторых случаев заболевания была доказана роль наследственного фактора, также подмечено, что дермографическая крапивница может развиваться на фоне эмоциональных стрессов, эндокринных расстройств, после перенесенных вирусных заболеваний. Но большинство случаев этого состояния относят к так называемой идиопатической дермографической крапивнице – так как их этиология неизвестна.

Механизм развития покраснений и высыпаний при уртикарном дермографизме аналогичен другим типам крапивницы – происходит активация лаброцитов (тучных клеток) кожи с выделением гистамина и других биологически активных соединений. Они расширяют артериолы, повышают проницаемость сосудистой стенки, замедляют резорбцию тканевой жидкости, приводя к отеку, а также раздражают рецепторы кожи, вызывая ощущение зуда. Однако главным секретом дермографической крапивницы остается тот факт, почему и как именно активируются лаброциты кожи – предполагается, что из-за генетических или обменных факторов их мембрана становится нестабильной, и их дегрануляция происходит при простом механическом воздействии.

Другие дерматологи утверждают, что и у здорового человека при механическом воздействии на ткани происходит активация небольшого количества тучных клеток. Однако количество выделяемых биологически активных веществ при этом столь мало, что не может вызвать сильной реакции. Тогда как у больных дермографической крапивницей по тем или иным причинам сильно повышается чувствительность тканей к гистамину, поэтому даже его микроскопические количества способны вызвать уртикарию. Иными словами, приверженцы этой гипотезы полагают, что проблема уртикарного дермографизма заключается не в лаброцитах, а нарушениях реактивности тканей организма. Вполне возможно, что в развитии дермографической крапивницы играют роль оба вышеописанных механизма.

Симптомы дермографической крапивницы

Некоторые формы так называемой «аллергии на воду» (в дерматологии носит название «аквагенной крапивницы») на самом деле являются разновидностью уртикарного дермографизма. При этом после посещения душа у больного проявляются эритема в виде продольных полос, кожный зуд, высыпания в виде волдырей. Доказано, что это обусловлено механическим воздействием струй воды на кожные покровы, то есть причина развития таких симптомов такая же, как и при дермографической крапивнице. Во многих случаях проявления этого состояния могут наблюдаться на фоне эндокринных расстройств, проблем с желудочно-кишечным трактом, глистных инвазий и некоторых других патологий.

Диагностика дермографической крапивницы

Определение дермографической крапивницы не представляет особых проблем – как правило, используется диагностический тест в виде воздействия на кожу твердым предметом с последующей оценкой результатов через 2, 12 или 48 часов. Лучше всего для этой цели использовать специальный прибор – дермографометр, который позволяет дозировать степень нажатия на кожные покровы и таким образом выявить тот порог раздражения, который приводит к появлению высыпаний. Кроме того, можно использовать другие виды воздействий – холодом, теплом, водой (смачивание влажной салфеткой). Это необходимо для дифференциальной диагностики дермографической крапивницы от других видов уртикарии.

Общие анализы, такие как исследование картины крови, редко отражают какие-нибудь изменения при дермографической крапивнице. Лишь в крайне тяжелых и длительно протекающих случаях заболевания возможно незначительное повышение уровня эозинофилов; в то же время сильная эозинофилия на фоне таких кожных проявлений свидетельствует о глистной инвазии, что может быть провоцирующим фактором уртикарного дермографизма. Помимо дерматолога, больному дермографической крапивницей желательно пройти обследование у гастроэнтеролога, эндокринолога и аллерголога-иммунолога – вполне возможно, что кожные проявления являются следствием скрытых внутренних патологий.

Лечение и прогноз дермографической крапивницы

Прогноз дермографической крапивницы чаще всего благоприятный – при правильном лечении (в том числе и провоцирующих заболеваний) может наступить даже полное выздоровление. Но в большинстве случаев пациентам достаточно только ослабления выраженности симптомов, простое и временное покраснение кожи, пропадающее за пару часов, их не тревожит. Также желательно избегать эмоциональных стрессов, которые могут усугубить протекание дермографической крапивницы.

Источник

ДЕРМОГРАФИЗМ

ДЕРМОГРАФИЗМ (греч, derma кожа + grapho писать, изображать) — изменение окраски кожи при механическом ее раздражении.

Для того чтобы вызвать местный Дермографизм, по коже проводят тупым концом палочки диам. 2—3 мм. Обычно через 8—20 сек., иногда несколько позже, появляется белая полоса — белый дермографизм, — длина и ширина к-рой точно совпадают с поверхностью, подвергнутой раздражению (рис. 6). Через 1 — 10 мин. полоса исчезает. Это побледнение кожи связано со спазмом капилляров.

При проведении по коже тупым предметом с давлением большим, чем это требуется для получения белого Дермографизма, обычно возникает красный дермографизм (рис. 7). Он появляется через 5 —15 сек. и может сохраняться до двух часов. Поверхность, на к-рой развивается красный Д., точно соответствует площади, подвергнутой раздражению. Покраснение обусловлено расширением капилляров раздражаемой области.

Т. о., появление местного Д. связано с механическим раздражением стенки капилляров: слабое раздражение дает спазм капилляров, т. е. белый Д., более сильное — расширение капилляров, т. е. красный Д.

При проведении по коже тупым предметом со значительным давлением появляется возвышенный дермографизм — сначала образуется красная, а через 1—2 мин. — белая возвышенная полоса (рис. 8), окруженная ярко-красной зоной с неровными краями. Образование возвышения, т. е. отека, по-видимому, связано с выделением клетками эпидермиса, которые подвергаются травматизации, медиаторов, повышающих проницаемость стенки капилляров. Возвышенный Д. также является местной реакцией на возбуждение элементов капиллярной стенки. У некоторых лиц при аналогичном раздражении возникает уртикарный дермографизм (в виде волдырей), обусловленный значительным повышением проницаемости сосудистой стенки.

Рефлекторный дермографизм (рис. 9) появляется при проведении по коже линии острием иглы. Через 5 — 30 сек образуется полоса шириной 1—6 мм и более с неровными краями, состоящая из ярко-красных пятен, между к-рыми лежат участки кожи нормальной окраски или более бледной, чем в норме. Длительность реакции колеблется в широких пределах (до 10 мин.).

Покраснение кожи при рефлекторном Д.— результат расширения артериол, а не капилляров, это типичный вазомоторный рефлекс. При очагах поражения в спинном мозге рефлекторный Д. в одних случаях выпадает только в дерматомах, связанных с разрушенными сегментами спинного мозга, через которые проходит спинальная дуга этого рефлекса. В других случаях, при перерыве спинного мозга, рефлекторный Д. выпадает в дерматомах, связанных с сегментами, лежащими как на уровне очага, так и ниже его. Это говорит о том, что дуга рефлекторного Д. замыкается не только на спинальных, но и на церебральных уровнях.

Изучение различных форм Д. имеет диагностическое значение. Выпадение рефлекторного Д. в дерматомах, иннервируемых только пораженными сегментами спинного мозга, дает возможность установить верхнюю и нижнюю границы очага. Выпадение же его в дерматомах, иннервируемых как пораженными сегментами, так и нижележащими, указывает только на верхнюю границу очага. Результаты изучения местного Д. могут способствовать выяснению функционального состояния капилляров кожи. Однако при этом следует иметь в виду, что реактивность капилляров кожи определяется рядом внешних факторов — температурой кожи, окружающей среды и др. Поэтому придавать значение можно только резким нарушениям местного Д.— выпадению или значительному усилению его. Выпадение Д. наблюдается при истощении организма, тяжелых интоксикациях нервной системы и пр. Усиление местного Д. развивается при некоторых функциональных и органических заболеваниях нервной системы, напр, менингитах, у больных с вегетативным неврозом, при базедовой болезни и пр. Предполагается, что сужение капилляров активируется симпатической нервной системой, а расширение их и усиление транссудации — парасимпатической. Поэтому резкое усиление белого Д. может указывать в определенной степени на преобладание симпатической иннервации, а усиление красного и возвышенного Д.— на преобладание парасимпатической. Однако Д. не может служить показателем состояния сосудов других частей тела, кроме кожи (см.).

Библиография: Многотомное руководство по неврологии, под ред. С. Н. Давиденкова, т. 2, с. 331, М., 1962, библиогр.;

Monrad-Krohn G. H. The clinical examination of the nervous system, L., 1964.

Источник

Что такое розовый дермографизм

Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН

Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН

К вопросу о хронической крапивнице

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(3): 413-418

Дворянкова Е.В., Корсунская И.М. К вопросу о хронической крапивнице. Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(3):413-418.
Dvoryankova EV, Korsunskaya IM. Revisiting the chronic urticaria. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2020;19(3):413-418.
https://doi.org/10.17116/klinderma202019031413

Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН

Крапивница представляет собой группу заболеваний, сопровождаемых появлением на коже преходящих уртикарных высыпаний и/или развитием ангионевротических отеков. Принято разделять крапивницу на острую и хроническую в зависимости от длительности клинических проявлений. Различают также спонтанную и индуцированную крапивницу, последнюю принято разделять на формы, исходя из физических причин возникновения высыпаний. В среднем в популяции крапивница встречается у 1% людей, женщины страдают в 2 раза чаще мужчин. Заболевание обычно длится от 2 до 5 лет. Спонтанная ремиссия наступает в течение 1-го года в 30—50% случаев. Хроническая крапивница, хоть и не несет угрозу жизни пациента, значительно ухудшает ее качество. Многие пациенты как худшие симптомы заболевания отмечают отечность и зуд. У 34,5% пациентов выявляют психические расстройства, в основном тревожного и депрессивного характера. Основу терапии крапивницы составляют антигистаминные препараты. Собственные наблюдения показывают высокую эффективность эбастина в терапии хронической крапивницы, что соответствует многолетним клиническим исследованиям данного препарата. Так, по собственным данным, частота возникновения уртикарных высыпаний уменьшается в 3 раза уже через 2 нед терапии эбастином более чем у 1 /₂ пациентов.

Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН

Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН

Даты принятия в печать:

В настоящее время под термином «крапивница» подразумевают внезапное появление на коже волдырей, развитие ангионевротического отека либо оба эти явления одновременно [1]. При этом волдыри, основное клиническое проявление крапивницы, представляют собой ограниченный поверхностный отек кожи, развивающийся, как правило, на фоне выраженной эритемы и сопровождающийся сильным зудом или жжением. Волдыри при крапивнице обычно возникают в течение нескольких минут, носят преходящий характер и разрешаются не позднее чем через 1–24 ч.

Ангионевротический отек представляет собой четко ограниченный отек глубоких слоев дермы, подкожно-жировой клетчатки или слизистых оболочек и сопровождается болезненностью или жжением, но не зудом. Обычно ангионевротический отек проявляется в виде медленно развивающейся припухлости кожи, не отличающейся цветом от окружающих кожных покровов либо слегка красноватой. Этот симптом крапивницы может сохраняться в течение нескольких дней [1]. Помимо кожи, при ангионевротическом отеке могут поражаться прилегающие слизистые оболочки, например слизистая оболочка глотки, гортани, кишечника, что может стать причиной развития угрожающих жизни состояний.

Классификация

Современные варианты классификации крапивницы основаны на продолжительности симптомов заболевания, причинах его развития и учитывают влияние триггерных факторов [1, 2]. Так, острая крапивница определяется как повторяющееся появление волдырей с ангионевротическим отеком или без него в течение не более 6 нед. Хроническая крапивница рецидивирует на протяжении более 6 нед. При этом примерно в 10–20% случаев ангионевротический отек может быть первым и единственным проявлением крапивницы. Около 60% больных хронической спонтанной крапивницей сообщают об эпизодах ангионевротического отека [3]. Кроме проявлений на коже, крапивница может сопровождаться болью, отечностью суставов (55,3%), головной болью/общим недомоганием (47,6%), ощущением жара (42,7%), хрипами или одышкой (30,1%), желудочно-кишечными расстройствами (26,2%), учащенным сердцебиением (9,7%) [4].

Крапивницу подразделяют на спонтанную или хроническую индуцированную. В группе индуцированной крапивницы выделяют формы заболевания, развившиеся под воздействием физических факторов (дермографическая, тепловая, холодовая, солнечная, вибрационная), а также нефизических триггеров (холинергическая, контактная и аквагенная) [2].

Эпидемиология

Данные по распространенности хронической спонтанной крапивницы несколько разнятся. Считается, что риск развития эпизода крапивницы в течение жизни с среднем в популяции составляет от 20 до 25%. При этом поиск потенциального аллергена, послужившего причиной развития крапивницы, является непростой задачей, несмотря на значительные успехи в развитии современной лабораторной диагностики. Так, в 20% случаев развитие острой крапивницы связано с воздействием потенциальных экзогенных аллергенов, таких как продукты питания или лекарственные средства. В 30% случаев возникновение крапивницы обусловлено инфекционными агентами, особенно инфекциями дыхательных путей. Однако причины оставшихся 50% случаев крапивницы остаются невыясненными [5].

В среднем в популяции хроническая крапивница регистрируется приблизительно у 1% лиц [6]. Причем женщины болеют почти в 2 раза чаще, чем мужчины, а дебют заболевания наиболее часто приходится на 3–5-е десятилетия жизни [6]. Среди главных факторов риска развития хронической крапивницы отмечают ожирение, тревожные, диссоциативные и соматоформные расстройства, злокачественные новообразования [7].

Клиника

Хроническая крапивница представляет собой заболевание, клиническое течение которого плохо поддается прогнозированию. В ряде случаев хроническая крапивница может самопроизвольно разрешиться. Средняя продолжительность заболевания составляет от 2 до 5 лет. В течение 1 года спонтанная ремиссия наступает приблизительно у 30–50% больных, у которых не определена причина возникновения крапивницы. Симптомы заболевания сохраняются в течение 5 лет и более примерно у 1 /₅ больных [8].

Рассмотрим клинические проявления различных форм хронической крапивницы.

Дермографическая крапивница — наиболее частая форма крапивницы, симптомы которой развиваются под воздействием физических факторов, и наблюдается примерно у 5% лиц в общей популяции [9]. Стойкий дермографизм при этом может развиваться на фоне относительно легких давления, трения или даже поглаживания, например вызванных трением или прилеганием к коже брюк, манжет, воротника. Как правило, при этой форме заболевания волдыри исчезают самопроизвольно в течение нескольких минут после прекращения воздействия причинного фактора.

Холодовая крапивница — второй по частоте встречаемости тип физической крапивницы, характеризуется возникновением на коже больных уртикарий под воздействием холодного воздуха, жидкостей, твердых тел и чаще развивается у женщин. Следует отметить, что контакт с холодной средой обширных участков кожного покрова, например при купании в холодной воде, может провоцировать у больных этим типом крапивницы развитие системных симптомов, таких как одышка, гипотензия, потеря сознания, что в ряде случаев может привести и к летальному исходу.

Проведение ретроспективных исследований показало, что средний температурный порог для развития симптомов холодовой крапивницы составляет 13,7±6,0 °C [10]. Отмечено, что развитие этого типа крапивницы может быть связано с наличием сопутствующих вирусных, бактериальных и паразитарных инфекций, криоглобулинемией IgG или криоглобулинемией смешанного типа IgG/IgM и IgG/IgA, укусами перепончатокрылых насекомых, непереносимостью некоторых продуктов питания и лекарственных средств, низким уровнем ингибиторов С1 и С4, а также изменением уровней ряда хемокинов в периферической крови [11].

Тепловая крапивница является очень редким вариантом физической крапивницы и проявляется в виде ограниченной эритемы и волдырей, которые обычно сохраняются в течение 1–3 ч сразу после локального теплового воздействия на кожу.

Крапивница, развившаяся под воздействием давления, представляет собой ангионевротический отек на участках кожи и слизистой оболочки, подвергшихся сдавливанию. При этом болезненные припухлости кожи, зуд или жжение возникают через несколько часов после механического воздействия на кожу и могут сохраняться от нескольких часов до 1 сут и более. Как правило, данный вид крапивницы возникает на фоне ношения узкой, облегающей одежды и обуви, тяжелых рюкзаков или сумок с плечевыми ремнями, сидения или лежания на жесткой поверхности. Крапивница, развившаяся под воздействием давления, нередко сосуществует с другими типами хронической крапивницы. В то же время этот вариант заболевания следует отличать от симптоматического дермографизма, при котором могут возникать припухлости, локальный отек на коже, например, при ношении ремней. Однако данные симптомы присутствуют на коже непродолжительное время и, как правило, не сопровождаются субъективными ощущениями.

Солнечная крапивница в большинстве случаев развивается на фоне воздействия на кожу солнечных лучей, но не УФО от искусственного источника. Этот вид крапивницы встречается относительно редко, на его долю приходится 0,08% среди всех больных крапивницей и 2,3% среди пациентов с фотодерматозами. При этом чаще болеют женщины и лица с сопутствующими заболеваниями атопической природы [12].

Холинергическая крапивница развивается на фоне повышения температуры тела, например вызванного физической нагрузкой, лихорадкой, горячей ванной, психоэмоциональным стрессом, приемом горячей или острой пищи и напитков. Наиболее часто этот вид крапивницы наблюдается у молодых больных и в холодное время года. Обнаружена связь холинергической крапивницы с атопией и гиперреактивностью бронхов [13].

Отличительным признаком холинергической крапивницы является появление на коже мелких (диаметр до 5–6 мм), зудящих, быстро исчезающих волдырей. Эти симптомы связывают с отсутствием ацетилхолинэстеразы в эпителиальных клетках эккриновых желез и снижением экспрессии холинергических рецепторов М3 (CHRM3), вероятно, в результате развития аутоиммунных реакций на эккриновые потовые железы и/или ацетилхолиновые рецепторы, приводящих к повышению в тканях уровня ацетилхолина, стимулирующего дегрануляцию тучных клеток [14]. Кроме того, причиной развития данного варианта хронической крапивницы считают повышение уровня гистамина, развитие аллергической реакции на компоненты пота, сывороточные факторы, поральную окклюзию эккриновых потовых желез и ангидроз.

Вибрационная крапивница — весьма редкий вариант физической крапивницы, представляющий собой ангионевротический отек, развивающийся на фоне воздействия локальной вибрации. Вибрационный ангионевротический отек может быть индуцирован храпом или зубоврачебными процедурами [15].

Контактная крапивница развивается при непосредственном контакте с провоцирующим веществом и проявляется немедленным возникновением волдырей в области воздействия причинного фактора, которые исчезают в течение нескольких часов. В ряде случаев высыпания на коже могут распространяться и вызывать системные реакции, сопряженные с риском для жизни больного. Повторный контакт с этиологическим фактором может привести к развитию дерматита/экземы.

Наиболее часто контактную крапивницу провоцируют продукты питания, растительные компоненты (особенно сок, листья растений), латекс, компоненты косметических средств, промышленные химикаты, изделия из натуральных волокон животного происхождения. Таким образом, контактная крапивница является распространенной патологией в общей клинической практике, а также в ряде случаев может быть признана профессиональным заболеванием кожи, например в пищевой промышленности, здравоохранении и пр.

Аквагенная крапивница — редкий вариант заболевания и своеобразный симбиоз физической и контактной крапивницы. При этом типе заболевания у пациентов возникают на коже фолликулоцентрические пузыри диаметром до 1–3 мм, склонные к слиянию, в течение 20–30 мин после контакта кожи с водой, потом или слезами [16]. Излюбленными местами локализации высыпаний являются туловище и плечи, в то время как ладони и подошвы обычно свободны от высыпаний.

Аквагенная крапивница сильно негативно влияет на качество жизни, поскольку в современном мире невозможно исключить контакт с водой и ограничить выполнение простых гигиенических процедур.

Качество жизни больных с хронической крапивницей

Больным хронической крапивницей в ходе одного из клинических исследований задали вопрос: что является худшим симптомом вашего заболевания [17]? Большинство пациентов дали более одного ответа на поставленный вопрос, из них 59% отметили в качестве худшего симптома крапивницы наличие отечности, 42% — зуда, 22% — боли. Кроме того, 22% больных отметили такие симптомы заболевания, как чувство усталости, раздражительности, слабости или чувство потери контроля над своей жизнью. В 20% случаев пациентов весьма беспокоила непредсказуемость развития очередного обострения крапивницы, в 18% случаев проблемами для больных были социальные ограничения, в 13% — чувство неловкости, в 7% — затруднения в выполнении работы, в 7% — ограничение потребления еды или ношения одежды, в 5% — нежелательные побочные эффекты лекарственных средств, в 3,6% — невозможность расслабиться и отдохнуть.

Больные с хронической крапивницей испытывают широкий спектр негативных эмоций. Так, большинство из них страдают от неспецифической тревоги и испытывают опасения, что в их случае крапивница вызвана другим, более серьезным заболеванием. Помимо тревоги, больные крапивницей страдают от гневливости и депрессии. Им трудно бывает справиться с эмоциями, в связи с тем, что они не смогли должным образом определить, выразить и передать свои чувства, т.е. страдали алекситимией [18]. При этом выраженность указанных симптомов напрямую коррелирует с выраженностью зуда.

Следует также отметить, что больные хронической крапивницей часто страдают сопутствующей психиатрической патологией — коморбидные психические заболевания выявлены у 34,5% больных крапивницей: в общей популяции у 25%, среди больных псориазом у 26% [18]. Чаще всего у больных хронической крапивницей наблюдались сопутствующие тревожные (30%), а также депрессивные (17%) и соматоформные (17%) расстройства. Агорафобия является наиболее частым (15%) проявлением тревоги [19].

Терапия

Пошаговая схема лечения хронической крапивницы рекомендует начинать с неседативных антигистаминных препаратов второго поколения в обычных дозах. Важно учитывать, что согласно Клиническим рекомендациям по лечению крапивницы [20] не следует комбинировать разные антигистаминные препараты.

Второй шаг — увеличение дозы антигистаминных препаратов без седации до 4 раз. При отсутствии улучшения рекомендуется лечение анти-IgE-препаратами (300 мг омализумаба, вводимого подкожно каждые 4 нед, или циклоспорин) [21]. Если клинического улучшения не наблюдается, можно начать применение иммунодепрессантов. В конечном счете биологический иммуномодулятор и внутривенный иммуноглобулин или плазмаферез могут рассматриваться в качестве альтернативных методов лечения, когда омализумаб и циклоспорин недоступны, неэффективны или вызывают непереносимые побочные эффекты [22—25]. Наш опыт терапии хронической крапивницы антигистаминными препаратами, в частности эбастином, был эффективным в большинстве случаев.

Особенностью фармакокинетики эбастина (Кестина) является быстрая метаболизация в фармакологически активный метаболит — каребастин. Выраженное противоаллергическое действие препарата начинается через 1 ч после однократного приема эбастина (Кестина) 10 или 20 мг. Эбастин обладает высокой биодоступностью. Максимальная концентрация каребастина в плазме крови возрастает в зависимости от принятой дозы эбастина, но время достижения максимальной концентрации и конечный период полувыведения остаются стабильными как у молодых, так и у пожилых лиц, что позволяет принимать этот препарат всем пациентам без коррекции дозы вне зависимости от возраста. В дозах, в 3–6 раз превышающих терапевтические (60 мг/сут), эбастин не оказывает заметного действия на интервал QT, о чем свидетельствовало отсутствие разницы с данными, полученными при испытании плацебо, в то время как терфенадин при 3-кратном превышении терапевтической дозы оказывал выраженное нежелательное действие, существенно удлиняя интервал QT. Не обнаружено взаимодействия каребастина с этанолом и диазепамом, что избавляет от необходимости менять образ жизни или принимаемое по поводу других заболеваний лечение. Эффективность препарата сохраняется и увеличивается даже после 1 года применения. Эбастин (Кестин) не оказывает воздействия на сердечно-сосудистую систему [26].

В международной литературе доступны данные эффективности и безопасности применения Кестина (эбастина) для лечения хронической крапивницы в исследованиях продолжительностью 12 мес (см. таблицу) [27, 28].

Эффективность Кестина (эбастина) в лечении хронической крапивницы: данные многоцентровых исследований

The effectiveness of Kestin (ebastin) in the treatment of chronic urticaria: data from multicenter studies

Источник