что такое ркв в медицине

Ведение пациентов с аллергическими реакциями на рентгенконтрастные вещества

Профилактика аллергических реакций.

Наибольшую доказательную базу имеет следующая схема:

В одном из исследований применение этой схемы у пациентов с указанием на предшествующие аллергические реакции на РКВ снизило общую частоту повторной аллергической реакции до 11 %. При этом гипотензия развилась всего у 0,7 % пациентов.

Чаще используется более простая схема:

Существует также альтернативная схема:

При наличии аллергической реакции на ионное РКВ при необходимости в дальнейшем проведении повторной процедуры следует применять неионное РКВ так как риск тяжелой перекрестной аллергической реакции в этом случае составляет менее 1 %.

Лечение развившейся аллергической реакции.

При лечении аллергической реакции на введение РКВ применяют 5 классов фармакологических препаратов: H ₁ – блокаторы, H ₂ – блокаторы, кортикостероилы, адреналин и физиологической раствор. Тактика лечения зависит от степени выраженности аллергической реакции и состояния больного. При легкой степени (крапивница, зуд) применяют дифенгидрамин в дозе 25-50 мг внутривенно. В случае отсутствия эффекта вводят адреналин подкожно (0,3 мл раствора в разведении 1:1000 каждые 15 мин до дозы 1 мл). При этом можно дополнительно ввести в течение 15 мин разведенный в 20 мл физиологического раствора циметидин в дозе 300 мг в/в или ранитидин в дозе 50 мг в/в.

При развитии бронхоспазма рекомендуется следующая последовательность действий:

1) кислород через маску, оксиметрия;

3) дифенгидрамин 50 мг внутривенно;

4) гидрокортизон 200 400 мг внутривенно;

При отеке лица и гортани:

1) вызов реаниматолога;

2) оценка проходимости дыхательных путей:

а) дополнительный кислород через маску;

в) подготовка набора для трахеостомии;

3) в более легких случаях — адреналин подкожно (0,3 мл раствора в разведении 1:1000 каждые 15 мин до дозы 1 мл), при средней степени тяжести и тяжелой реакции — адреналин внутривенно болюсно 10 мкг в течение 1 мин, затем инфузия 1-4 мкг/мин (под контролем АД и ЭКГ);

4) дифенгидрамин 50 мг внутривенно;

При гипотензии и токе:

2) дополнительный кислород через маску или интубация;

3) дифенгидрамин 50-100 мг внутривенно;

4) гидрокортизон 400 мг внутривенно;

5) контроль центрального венозного давления;

6) оксиметрия. При неэффективности:

7) внутривенно дофамин со скоростью 2-15 мкг/кг/мин

9) реанимационные мероприятия.

Основные положения:

Ю.А. Карпов, А.Н. Самко, В.В. Буза.

М.: Медицинское информационное агенство, 2010

Источник

Главное меню

Главное меню

Рентгеноконтрастные средства в урологической практике

С.Н. Щербинин, Е.В. Токарева, С.К. Яровой
НИИ урологии Минздравсоцразвития, Москва

Создание рентгеноконтраоздание рентгеноконтрастных средств (РСК) неразрывно связано с развитием рентгенологии. Уже практически сразу, после получения Вильгельмом Рентгеном в 1895 г., первых рентгенограмм, возникла идея контрастирования сосудистой системы для ее визуализации при проведении рентгенографии. И в 1896 г., с помощью эмульсии карбоната кальция и свинцовых шариков, у пациентов после их смерти были получены первые ангиограммы [1]. Однако, для создания химических соединений, позволяющих применять их прижизненно, прошло достаточное количество времени. И только в 1921 г. было получено первое рентгеноконтрастное средство для прижизненного использования Умбренал (20%-й раствор йодистого лития). Высокая токсичность Умбренала способствовала поиску нового, менее токсического химического препарата. Спустя 7 лет, в 1928 г. было получено первое в мире йодсодержащее органическое рентгеноконтрастное вещество для внутрисосудистого введения Уроселектан (монойодсодержащее соединение, иопакс). В 1932 г. синтезируется Уроселектан В (дийодсодержащее соединение, йодометамат) прообраз современных рентгеноконтрастных средств, который до 50-х годов прошлого столетия оставался основным стандартным препаратом для рентгеноконтрастных исследований сосудов, мочевого пузыря, почек [1].

Для ангиоурографических РКС в 50-е годы начинается эра трийодбенозатов, было получено первое трийодсодержащее соединение ацетризоат. В 1954 г. синтезировано производное ацетризоата амидотризоат (диатризоат), основа препарата Урографин. Одновременно были найдены наиболее хорошо переносимые катионные компоненты (смесь натрия и меглютина), вошедшие в состав Урографина [2].

Применение того или иного катионного компонента способствовало производству других препаратов на основе амидотризоата, таких как Триомбраст, Тразограф, Гипак, Телебрикс и др. Однако, обладая хорошей переносимостью, отличной рентгеноконтрастностью, быстрым выделением из организма (за 30 мин. выделяется 15% от введенной дозы, а за 3 часа более 50%) в неизмененном виде, высокой степенью химической частоты, Урографин остается одним из самых применяемых препаратов этой группы.

В 70-80-е годы прошлого столетия начинается эпоха неионных РКС. Одним из первых средств был Амипак (метризамид), не нашедший широкого применения из-за своей нестабильности. Дальнейшие исследования в области создания неионных РКС привели к созданию стабильного и хорошо переносимого препарата Омнипака (йгексола). В дальнейшем стали появляться другие мономерные неионные РКС (Ультравист, Оксилан, Ксенетикс, Йопамиро, Оптирей) и димеры (Изовист и Визипак). Изовист не зарегистрирован в РФ и странах СНГ и не имеет практического применения в странах Европы.

На современном этапе развития РКС можно разделить на инонные (Триомбраст, Тразограф, Гипак, Урографин и др.) и неионные контрастные вещества (Омнипак, Ультравист, Оптирей и др. мономеры, и Изовист и Визипак димеры). Также РСК подразделяются на классы в зависимости от их осмолярности (высокоосмолярные контрастные соединения ВОКС, низкоосмолярные контрасные соединения НОКС и изоосмолярные контрастные соединения ИОКС)

Препараты неионной группы РКС отличаются от ионной РКС лучшей переносимостью. Как показывают исследования на 300 000 больных, неионные РКС по сравнению с ионными РКС вызывают побочные реакции в 3-5 раз реже. Следует отметить, что эта разница выше у больных с повышенным риском развития побочных реакций (больные с аллергическими заболеваниями, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, патологией сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем) [3].

Различия между ионными и неионными РКС обусловлены их физико-химическими свойствами. В воде ионные РКС распадаются на электрически заряженные частицы; растворимость их достигается благодаря тому, что положительные и отрицательные ионы притягиваются отрицательными и положительными полюсами молекул воды.

Неионные РКС растворяются в воде за счет полярных гидроксильных групп, которые несут частичный электрический заряд. Растворы неионных РКС не относятся ни к истинным электролитам, ни к неэлектролитам.

Ионные РКС имеют высокую осмолярность из-за того, что йодированные и отрицательно заряженные анионы присутствуют в них наряду с нейодированными положительно заряженными катионами. В связи с высокой осмолярностью, растворы РКС приводят к перераспределению жидкости из эритроцитов, эндотелиальных и других клеток в сосудистую систему. Это выражается болевыми ощущениями при ангиографии, расширением кровеносных сосудов с падением артериального давления и изменениями вязкости крови. В этом аспекте, чем ближе осмолярность контрастных веществ к осмолярности крови, тем более комфортно их введение.

Осмоляльность широко применяемых ионных РКС (Урографин 21001500 мОсмомоль/кг Н2О) в 5 и более раз превышает осмоляльность плазмы крови (300 мОсмомоль/кг Н2О). В тоже время осмоляльность неионных мономерных РКС составляет 500700 мОсмомоль/кг Н2О и неионных димеров и 290-320 мОсмомоль/кг Н2О, что соответствует осмоляльности крови (таблица 1).

Таблица 1. Физико-химические свойства современных йодированных РКС

Однако уменьшение осмоляльности неионных РКС приводит к увеличению их вязкости, что дает преимущества при необходимости использования «компактного» болюса, т.к. он меньше размывается кровью.

Анализируя имеющиеся данные о факторах, определяющих токсичность РКС (таблица 2), следует отметить, что основными из них являются осмотичность, вязкость и хемотоксичность.

Таблица 2. Факторы, определяющие развитие побочных эффектов РКС

Анализ физико-химических свойств димерных и мономерных неионных РКС показывает, что в настоящее время не создан идеальный рентгеноконтрастный препарат на основе трийодированного ароматического кольца.

Так же в работе M.Carraro и соавторов [4] было проведено сравнение димерного неионного препарата йодиксанола и мономерного неионного препарата йопромида, в отношении их безопасности, и контрастирующей способности у больных с почечной недостаточностью при проведении внутривенной урографии. Отмечено, что в целом у исследуемых групп больных, между указанными РКС нет статистически значимых различий в изменении активности аланинаминопептидазы и N-ацетил^глюкозаминидазы в моче, секреции с мочой а-1-микроглобулина и альбумина, а так же уровне креатинина в сыворотке, т.е. в их нефротропном действии. В работе Kribben F. и соавторов [3] отмечено, что оба препарата в равной степени вызывают небольшое (около 20%) увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови.

Существуют работы, в которых авторы отмечают большую способность димерных РКС увеличивать рентгеновскую плотность чашечно-лоханочной системы по сравнению с мономерными РКС [6, 7]. Теоретически это обусловлено меньшим диуретическим эффектом изоосмолярных димерных РКС, и в связи с этим большей способностью контрастироваться в моче.

Также в литературе отмечается фармакологическая инертность неионных препаратов по сравнению с ионными средствами в отношении их способности высвобождать систему комплемента, связываться с альбуминами, изменять реологические свойства крови.

РКС способны вызывать отсроченные побочные реакции, которые развиваются через 1 час 2-3 дня от момента введения рентгеноконтрастного вещества во внутрисосудистое русло 12. Согласно рандомизированным исследованиям отсроченные побочные реакции вызываются ионными РКС в 2,9-5,0%, а неионными РКС 2,2-18,9% случаев. При этом реакции немедленного типа вызываются ионными РКС в 4,17-12,66%, а неионными РКС в 0,69-7% случаев [13].

В Японии было проведено сравнительное исследование по выявлению поздних побочных реакций, возникающих после применения ионных и неионных мономерных и димерных РКС. При этом в ряде случаев димерные РКС вызывали эти реакции даже чаще, чем мономерные неионные РКС, но они носят проходящий характер и классифицируются как не тяжелые [14]. Согласно данным Renz H. [10] отсроченные побочные реакции, вызываемые РКС, имеют иммунологическую природу и представляют собой либо псевдоаллергическиую природу (реакции гиперчувствительности 1-го типа; она возникает через 4-8 час. после введения контрастного препарата и обусловлена выходом эозинофилов и лимфоцитов из сосудов в места аллергической реакции), либо реакции гиперчувствительности 3-го типа (эти реакции имеют место через 6-12 час. от момента введения и происходят в результате активации системы комплемента, нейтрофилов и макрофагов). Как утверждают авторы, при анализе полученных данных по развитию отсроченных побочных реакций не было найдено никакой корреляции с развитием реакции немедленного типа, аллергиями и предыдущими побочными реакциями на РКС.

Результаты исследований при применении неионных РКС, при проведении компьютерной томографии, говорят о том, что замедленные побочные реакции возникают в 12,4% случаев и не зависят от типа РКС [13, 15-17]. Здесь также стоит отметить, что истинная аллергия, то есть гиперчувствительность немедленного типа, является реакцией строго дозонезависимой, потому в большинстве случаев непредсказуемой и непредотвратимой. Из этой особенности следует тот факт, что пробное введение небольшой дозы рентгеноконтрастного средства не может сократить частоту истинных аллергических реакций.

Что касается псевдоаллергических реакций, которые априори дозозависимы, то существует методика, позволяющая значительно уменьшить количество вводимого рентгеноконтрастного средства и тем самым сократить количество и выраженность реакций этого типа. Речь идет о цифровой технологии. Цифровая рентгенологическая аппаратура позволяет получать высококачественные изображения при концентрации контрастного вещества всего около 2%, в то время как обычный рентгеновский аппарат требует концентрации контрастного вещества порядка 20%. К сожалению, широкому распространению такой техники препятствует ее высокая стоимость. На сегодняшний день цифровую рентгенологическую аппаратуру реально имеют лишь крупные клиники, специализирующиеся на высокотехнологичной помощи, в том числе и на рентгенохирургии.

В последние годы в мировой литературе большое внимание уделяется контраст-индуцированной нефропатии (КИН)20.

Согласно консенсусу, достигнутому Европейской Ассоциацией урогенитальной радиологии в 1999 году, нефропатия, вызванная рентгеноконтрастными средствами, есть острое нарушение почечных функций, возникающее в течение 48-72 часов после внутрисосудистого введения контрастного средства и требующее временного или продолжительного применения диализа. Минимально значимое повышение уровня креатинина составляет 44 мкмоль/сут. или 25% от предшествующего уровня. При этом особо оговаривается отсутствие «альтернативных причин» для роста уровня креатинина [9, 21].

Таким образом для подтверждения факта КИН необходимы как минимум 2 измерения креатинина: до введения РКС и до гидратации пациента, и второй раз на 2 или 3-й день после его введения.

Известно, что осмолярность является важным фактором в развитии нефропатии у групп высокого риска. По классификации Европейского общества урогенитальной радиологии (ему Европейским обществом радиологии было поручено разработать рекомендации по безопасному использованию контрастных средств) к группе больных высокого риска по развитию КИН относятся следующие категории пациентов[22, 23]:

В последнее время появилось большое количество статей, направленных на изучение проблемы нефропатии. В ряде исследований были показаны преимущества использования изоосмолярных димеров у пациентов высокого риска. Одно из первых исследований NEPHRIC [24], опубликованное в 2003 году, интересно тем, что в нем принимали участие только больные из группы риска:

Всем больным проводилось ангиография. Была доказана более высокая безопасность Визипака (йодиксанола) по сравнению с низкоосмолярным РКС (йогексолом) у больных группы риска.

В 2006 г. было опубликовано проспективное, рандомизированное двойное слепое исследование RECOVER, в котором приняли участие 300 пациентов. Всем выполнялась коронароангиография с чрескожным коронарным вмешательством или без, клиренс креатинина был Ключевые слова:

Источник