что такое риск перинатальной потери
Влияние перинатальных факторов на исход родов у женщин с различной степенью риска
Одной из актуальнейших проблем акушерской науки и практики является снижение перинатальной и материнской смертности. Не вызывает сомнений, что показатели перинатальной смертности и заболеваемости являются производными действия факторов риска, отражающих состояние здоровья матери, течение родов и беременности. Одним из аспектов решения этих проблем является рациональная тактика ведения родов с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода с учетом определения факторов перинатального риска в антенатальном периоде.
В связи с этим целью нашего исследования явилось улучшение исходов беременности и родов у женщин с высоким перинатальным риском путем ранжирования факторов.
Материал и методы. Объектом статистического исследования на различных его этапах явились: женщины родившие путем программированных родов и их новорожденные в период пребывания в родильном доме. Методом сплошной выборки из архива нами были отобраны истории программированных родов женщин наблюдавшихся в отделении дородовой патологии родильного дома № 25 Юго-Западного округа г. Москвы за период с января 2006 года по январь 2007 года.
Для оценки перинатальных факторов риска была использована таблица балльной оценки пренатальных факторов риска, разработанная О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой, незначительно измененная в соответствии с методами данного исследования. Для количественной оценки применялась балльная система. Суммарный подсчет всех имеющихся антенатальных и интранатальных баллов и оценка изменения их проводилось по триместрам (I, II, III). Принципом формирования исследуемых гругтп явилось набранная общая сумма баллов.
Обсуждение. Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Это можно прогнозировать на основании анализа перинатальных факторов риска.
Очень важно понимать, что с прогрессированием беременности изменяется сумма факторов риска в сторону их повышения. Это становится очевидным при проведении балльного скрининга в каждом триместре беременности. Динамическое изменение суммы факторов индивидуально для каждой женщины.
В ходе исследования, суммируя баллы перинатального риска по триместрам, мы наблюдали либо резкий «скачок» их суммы, либо плавный рост и переход беременной из одной группы риска в другую, более неблагоприятную в плане прогнозирования исхода родов.
Суммируя баллы у обследованных женщин, можно сказать, что в первом триместре в группе низкого перинатального риска входило 80% беременных, во втором триместре эта группа уменьшилась до 60%. К концу беременности количество женщин, имеющих низкий перинатальный риск, сокращается еще в два раза.
И еще один аспект проблемы. Беременные средней (не высокой) группы перинатального риска не должны восприниматься медперсоналом как не заслуживающие особого внимания. Наше исследование показало, что частота некоторых осложнений родов выше именно в этой группе, и связано это с недооценкой акушерской ситуации из- за ярлыка «средняя группа риска».
Выводы. Одним из условий благополучного завершения беременности и родов является тщательная оценка и подсчет суммы баллов факторов перинатального риска по триместрам, анализ динамики изменения суммы и коррекция профилактических и лечебных мероприятий.
Беременные с высоким перинатальным риском имеют значительную долю предгравидарных факторов в сумме баллов риска, что откладывает свой отпечаток на течение беременности и родов.
Беременные со средним перинатальным риском накапливают сумму баллов, в основном, в течение беременности за счет ее осложнений.
Перинатальные потери
Познать счастье родительства мечтают многие пары. Но, к сожалению, не каждая беременность заканчивается рождением долгожданного малыша. Большое количество женщин, обращающиеся за помощью в специализированные медицинские учреждения, в своей жизни сталкивались с перинатальными потерями.
К перинатальным потерям (утратам) относят:
· гибель плода во время беременности;
· неудачи при использовании вспомогательных репродуктивных технологий;
· непроизвольное прерывание беременности на ранних сроках («выкидыш»);
· гибель плода во время беременности после 22-х недель;
· гибель одного из близнецов при многоплодной беременности;
· выявление грубой патологии плода при обследовании, а также рождение ребенка-инвалида.
При наступлении беременности редкая женщина называет жизнь внутри нее «эмбрионом», «плодом», «набором клеток», чаще всего звучит «мой ребенок». Уже на ранних сроках возникают фантазии: каким он будет внешне, когда родится, какую кроватку купить и т.д. Поэтому, когда по тем или иным причинам беременность прерывается, возникает ощущение потери близкого человека. Начинается, так называемая, «работа горя». Этот процесс имеет определенные стадии развития:
I. стадия – эмоциональный шок и ступор. Она обычно длится до двух недель. В этот период женщина не может поверить в произошедшее, надеется, что врачи ошиблись. Зачастую пересдает анализ на бета-ХГЧ, проходит УЗИ у другого врача.
II. стадия – тоски поиска ответов, гнева. Все мысли заняты постигшей утратой. Возникает чувство вины «Наверное, я сделала что-то не так». Возникает желание найти виноватых. Гнев может быть направлен на себя, супруга, близких, медперсонал, врачей и самого Господа Бога.
III. стадия – дезориентации и страдания. Возникает упадок сил, нарушения сна, головные боли, ухудшение памяти и внимания, повышается утомляемость, снижается активность и работоспособность, избегается общение, отчаяние. В этот период происходит осознание утраты, а вслед за этим ощущение пустоты и бессмысленности существования. Растет чувство вины. Некоторые женщины хотят как можно быстрее забеременеть снова, другие заявляют, что никогда не будут пытаться.
IV. стадия – реорганизации и разрешения, выход из кризиса. Постепенно восстанавливаются силы, окончательно принимается факт потери. Боль утраты не проходит, но становится терпимой, позволяет жить дальше.
Период, необходимый для переживания утраты, очень индивидуален и зависит от многих факторов: особенности личности, семейной ситуации, наличия поддержки со стороны, срока гибели и т.д. В среднем требуется один год. Очень важно в это время не сдерживать, не подавлять свои эмоции, не замыкаться в себе, не только женщине, но и несостоявшемуся отцу. Горе нужно прожить. Когда боль от потери перестанет быть острой, можно задумываться о следующих попытках забеременеть.
К сожалению, окружающие люди часто не могут оказать необходимую поддержку. Подбирая неудачные фразы, излишне эмоционально реагируя, лишь «подливают масло в огонь». Приведем небольшой список, что следует и не следует говорить при общении с парой, переживающей утрату.
Если не получается самостоятельно справиться со своими переживаниями, следует обратиться к специалисту, в этом нет ничего стыдного, странного.
Статья составлена на основании методического пособия «Оказание помощи семьям при перинатальных утратах» И.В. Добрякова, Л.М. Фаерберга. Ниже прикрепляем брошюры, которые можно использовать для самопомощи или показать близким, столкнувшимся с потерей беременности.
Перинатальная потеря: жизнь, которая не успела начаться
Как пережить сильнейшее горе – перинатальную потерю.
Перестала быть беременной, но не стала матерью
Перинатальная потеря – переживание смерти ребенка в утробе матери (антенатальная гибель), процессе родов (интранатальная гибель), в первые семь суток после рождения (ранняя неонатальная гибель), а также переживания аборта, выкидыша, внематочной беременности, замершей беременности.
Скорбь по умершему ребенку является одним из самых сильных и длительных переживаний в жизни человека, тогда как общество подобную утрату не признает и предпочитает замалчивать, оставляя семью наедине со своим горем. До перинатальной утраты у каждой семьи были мечты, надежды, фантазии и стремления, которые рассыпаются вмиг, как карточный домик, оставляя обезумевших от страха родителей наедине с неизвестностью.
Несмотря на факт констатации внутриутробной гибели, женщине необходимо пройти процесс родов в соответствии с утвержденными протоколами. Зачастую персонал роддома действует быстро, применяя тактику экстренного родоразрешения из-за проблемы сепсиса и психологического здоровья роженицы. Молчаливые акушерки, которые привыкли видеть чудо появления новой жизни, в спешке выполняют свою работу, отводят сострадающий взгляд и стараются оградить от переживаний напутствиями скорого наступления новой жизни.
В зарубежной практике встречаются выжидающие тактики, когда роды происходят самопроизвольно в течении нескольких недель после гибели плода, давая возможность подготовиться к исходу и настроиться на встречу со смертью, выбрать ритуалы прощания.
Если в России данная тема находится в разряде табу, создавая дефицит информации, порождая тревогу и страх, замалчивается и сопровождается наставлениями поскорее начать жить дальше, то зарубежная тактика разительным образом отличается от того, что есть у нас сейчас.
Развитие психологической помощи привело к появлению ритуала прощания. Это дает возможность прочувствовать себя в роли родителя конкретного ребенка, а непосредственное знакомство с ним – помогает сохранить воспоминания, которые являются опорой и поддержкой в такой нелегкий жизненный период.
Возможно нам покажется это диким, некими «танцами на костях», но тактика прощания с мертворожденными младенцами включает в себя религиозные ритуалы, фотосессию новорожденных с родителями на память, создание отпечаток ладошек и ножек ребенка, сохранение волос и всего того, что сбережет чувства горюющих родителей, ведь погибший еще в утробе ребенок приравнивается к любому усопшему близкому и значимому человеку.
«The New York Times» публикует семейные фотосессии с мертворожденными на разных сроках детьми, а также письма родителей с их излиянием переживаний, страха, боли и наставлениями всем тем, кто может оказаться на их месте.
Пронзительная и откровенная (Прим. ред.: не переходите по ссылке, если вы очень эмоциональны) фотосессия «рожденных спать на 25 неделе» от синдрома фето-фетальной трансфузии (СФФТ) Гвен и Клары, созданная «Blessed Touch Photography», вызывает бурю эмоций – от неподдельного страха до восхищения силами этой семьи.
Ведь на широкую публику родители выложили весь процесс – непосредственное появление на свет близнецов, их внешний вид, все свои слезы и боль. Родители находились с девочками несколько часов, омыли, расчесали волосики и переодели их в праздничные платья, сделали снимки со старшей дочерью. На данный момент эти сильные люди ведут кампанию по предупреждению потери беременности, распространяя свою историю и тактику переживания перинатальной потери.
«Не увидев ребенка, семья всю жизнь будет создавать его образ, будет представлять что-то страшное
или тосковать, сожалея, что никогда так и не узнали, как он выглядел»
Конечно, бывают случаи, когда ребенок скончался давно и для того, чтобы не нанести психологическую травму от внешнего вида, малыша закутывают в одеяльце и дают тактильно почувствовать, обнять, попрощаться. Семья может не видеть ребенка целиком, но подержаться за крохотную ладонь и сделать фотографии с мягкой игрушкой, которая является наполнением такой распространённой в зарубежных странах «memory box».
Суть такой коробочки памяти проста – она содержит две одинаковые мягкие игрушки, одну из которых запечатлевают с ребенком на фотографии и оставляют в семье, а вторую хоронят вместе с ним. Эту коробочку в дальнейшем заполняют фотоснимками, письмами со словами любви и всегда возвращаются к ней, как к порталу связи с ребенком.
Стадии переживания утраты и избегание темы перинатальной потери
Люди по-разному проживают горе. С разной скоростью проходят стадии принятия случившегося, но избегание переживаний и горя – одна из стратегий взаимодействия с семьей, потерявшей ребенка, принятой в нашем обществе.
Близкие и друзья хранят молчание и предполагают, что любое упоминание еще больше навредит. Партнеры ищут поддержки друг в друге, но зачастую не находят ее, потому что близкий человек не в ресурсе.
Если женщина готова дать волю своим чувствам и слезам, то мужчина жалеет супругу и злится от того, что беспомощен, ничем не может помочь ей, испытывает чувство вины. Именно поэтому мужская скорбь чаще имеет длительный или отложенный характер.
В столь непростой период психологи советуют открыто и честно разговаривать, выслушивая друг друга, выказывая свои чувства, помогая пережить утрату роли родителя и сохранить супружескую роль.
Незнание стадий переживания утраты, их длительности приводят к тому, что окружающие люди поначалу пытаются оказывать посильную моральную поддержку, но через некоторое время делают это все меньше и меньше.
Выделяют четыре стадии переживания утраты:
I стадия – эмоциональный шок и ступор (не превышает двух недель) – психологическая поддержка должна включать в себя помощь в осознании, принятии реальности утраты ребенка и понимании её необратимости;
II стадия – тоска и гнев (до трех месяцев) – поддержку необходимо выстраивать для облегчения переживания душевной боли, снижения проявлений неконструктивного гнева;
III стадия – дезориентация и страдание (наступает между пятым и девятым месяцами после утраты, может длиться год и более) – эффективной поддержкой является создание новых отношений к утраченному ребенку, принятию мира без него;
IV стадия – реорганизация и разрешение (наступает между восемнадцатым и двадцать четвертым месяцем после утраты) – на заключительной стадии психологической поддержки необходимо помочь найти свое место в мире.
Оказывая поддержку, не нужно делать вид, что ничего страшного не произошло, будто этой беременности и этого ребенка не существовало. Помогите пережить горе в полной мере и не вычеркивайте погибшего из жизни этой семьи.
Необходимо готовиться к тому, что переживания еще долго будут сильными и болезненными, поэтому нельзя торопить события. Нужно дать чувствам идти своим чередом, но не игнорировать их.
Напоследок хочется сказать только одно – пусть тема перинатальной потери никогда не коснется вашей семьи!
Перинатальные утраты: психологические аспекты, специфика горевания, формы психологической помощи
ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова, Санкт-Петербург; ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О.Отта», Санкт-Петербург; МУ «Родильный дом № 1 г. Кургана», Курган.
Рассматривается проблема перинатальных потерь с точки зрения особенностей и динамики переживаний стадий горя, основные формы психологической помощи в ситуации перинатальной утраты.
Ключевые слова: трофобласт; перинатальная утрата; психологическая помощь; стадии горевания.
Проблеме перинатальных утрат последние годы уделяется пристальное внимание как в психологическом, так и медицинском сообществе, однако четко сформулированных положений в плане психологической помощи и психотерапии в нашей стране явно не достаточно. Как правило, не психологи, а акушерыгинекологи, врачи, занимающиеся ультразвуковой диагностикой, не имеющие специальной подготовки в области сопровождения потери, вынуждены сообщать женщине и ее родственникам о нежизнеспособности или о смерти плода [3, 5]. Они используют присущую человеку от природы эмпатию, сопереживают горю утраты. При этом у врача возникают и собственные переживания, которые могут негативно сказываться на его психическом состоянии. У некоторых возможно возникновение, так называемого, синдрома эмоционального выгорания. В качестве защиты от глубоких переживаний у отдельных врачей может возникать своеобразный блок «эмоционального канала», что проявляется формальным, холодным, а иногда и циничным отношением к женщинам, переживающим утрату, и их родственникам. Подобное поведение медицинского персонала чревато ятрогениями [2]. А ведь от успешности переживания горя в ситуации потери зависит улучшение качества жизни пациентов, повышение качества медицинского обслуживания, решение демографических задач, стоящих перед обществом.
Перинатальная утрата является психической травмой, так как вызывает переживания, имеющие длительное воздействие на психику человека. Психическая травма как последствие стресса бывает тяжелее самого стресса, может провоцировать саморазрушающее поведение. Отреагирование ситуации психической травмы требует определенного времени. Чем сильнее была травма, тем больше необходимо времени на то, чтобы справиться с ней, времени, в течение которого человек горюет [1].
Ситуация перинатальной утраты провоцирует переживание горя и являет собой фактор риска нарушений функционирования всей семейной системы. У родителей возникает целый комплекс физических и символических утрат: утрата внешнего объекта, утрата значимого другого, утрата статуса родительства, утрата будущего, надежды, мечты, части себя, экзистенциальная потеря.
Горевание позволяет смириться с утратой, адаптироваться к новой ситуации. Горе можно определить как растянутый во времени процесс переживаний, включающий в себя множество изменений, являющихся проявлениями психологических, поведенческих, социальных и физических реакций на утрату [4]. Горе — трудное, но естественное чувство, которое необходимо пережить, а это требует много сил и мужества. Не его наличие, а именно отсутствие горя может указывать на отклонение от нормы, быть признаком нарушений. Хотя реакции людей на потерю индивидуальны и каждый реагирует на горе по-своему, выявлены общие закономерности динамики процесса горевания. Выделяют 4 сменяющие друг друга стадии этого процесса, отличающиеся характером переживаний и проявлений горя. Знание этих особенностей поможет понять, что они естественны, несколько снизить тревогу, конструктивно справиться с нахлынувшими чувствами, увидеть перспективу.
I стадия — эмоциональный шок и ступор.
II стадия — тоска и гнев.
III стадия — дезориентация и страдание.
IV стадия — реорганизация и разрешение.
Стадия I — эмоционального шока, сопровождаемого оцепенением (ступором). Продолжительность этой стадии зависит от многих факторов (особенностей личности, семейной ситуации, срока гибели и пр.). Она может быть различной, но, как правило, не превышает двух недель. При этом субъективно время для переживающего утрату течет медленно. Именно в этот период отмечаются максимальные проявления горя. Когда женщина узнает о фатальном исходе беременности, о вынужденной необходимости сделать аборт или о гибели ребенка, ей трудно поверить в реальность происходящего. Ведь в памяти еще свежи образы, представления, фантазии о ребенке. При утрате на поздних сроках беременности и после родов вспоминаются недавние ощущения шевеления плода. Особенно тяжелые переживания испытывает женщина, которой предстоит рожать, зная, что ребенок умер. На этой стадии, помимо потери чувства времени, может нарушиться контакт с внешней реальностью: отмечаются расстройства внимания, трудности оценки ситуации и принятия решений. Женщине может начать казаться, что это все происходит не с ней или что ей просто снится кошмарный сон, и возможно пробуждение. Нередко возникает ощущение своеобразного притупления эмоций, сопровождающееся мыслями: «Странно, произошло страшное, а я равнодушна, я ничего не чувствую…» и т.п. Это оцепенение — проявление ступора, являющегося защитной реакцией от переживаний лавины отрицательных эмоций. Когда оцепенение проходит, начинается II стадия горя.
Главной задачей психологической поддержки переживающего утрату на стадии эмоционального шока является помощь в осознании, принятии реальности утраты и понимании ее необратимости.
Стадия II — тоски, поиска ответов, гнева. Эта стадия может продолжаться от двух недель до трех месяцев. Переход к этой стадии знаменуют бурные внешние проявления обуревающих женщину чувств гнева, печали и вины. Женщина постоянно думает о постигшей ее утрате «Почему это произошло?», «За что мне это?», «Почему именно Я?». Назойливые выражения соболезнования, как и призывы «не думать об этом», раздражают. Они не только бесполезны, но и вредны, причиняют боль, провоцируют конфликты. Может начаться поиск виновных. Гнев может быть направлен на себя, на близких (супруга, других членов семьи, друзей) или на тех, кто, как кажется, обладает властью и может контролировать ситуацию (на врачей, медперсонал, на самого Господа Бога). Переживание собственной вины может быть очень тяжелым: «Я, должно быть, сделала что-то не так!» или «Я сделала что-то, чего не должна была делать». Гнев, направленный на себя, нередко приводит к депрессии.
На стадии тоски и гнева задача помощи состоит в том, чтобы облегчить переживание душевной боли, снизить и канализировать проявления неконструктивного гнева.
Стадия III — дезориентации и страдания. Эта стадия наступает обычно между пятым и девятым месяцами после утраты, может длиться год и более. Ее проявления связаны с измождением, явившимся следствием физических и эмоциональных испытаний: упадок сил, нарушения сна, головные боли, ухудшение памяти и внимания, повышенная утомляемость, снижение активности и трудоспособности, избегание общения, отчаяние. Приходит осознание реальности утраты, а вслед за ним ощущение пустоты и бессмысленности существования. Обостряется чувство собственной вины, своей несостоятельности («не смогла зачать здорового ребенка», «не смогла сохранить…», «неполноценная»). Нередко женщины, переживающие утрату, мучительно вспоминают прошлое, пытаются его анализировать, искать ошибки («Если бы я не поехала в гости и не простудилась…», «Если бы вовремя пошла к врачу, рассказала бы ему о…»), корят себя за них, чувство вины возрастает. Для некоторых характерно навязчивое желание забеременеть снова как можно скорее, пойти на экстракорпоральное оплодотворение, как правило, чтобы забыться и снова пойти по пути достижения своей цели. Однако предпочтительно выдержать время, дать восстановиться телу для новой беременности, а главное, позволить душе обрести успокоение, так как психологический комфорт — это чрезвычайно важная составляющая здоровья. Прежде чем предпринимать попытки забеременеть, необходимо проконсультироваться у своего лечащего врача и, желательно, психолога или психотерапевта. Возможно, потребуется дополнительное обследование и лечение. Желательно, чтобы период между гибелью ребенка и новой беременностью составлял не менее 2–2,5 лет. Другие, наоборот, не верят в возможность следующей благополучной беременности, резко негативно относятся к разговорам на эту тему, заявляют, что не хотят больше беременеть никогда. В тяжелых случаях женщине может казаться, что она чувствует шевеление плода, что слышит детский плач. Как правило, она понимает, что это ложные ощущения, и возникает страх сойти с ума.
На стадии дезориентации и страдания поддержка эффективна, если помогает решить основную задачу: создание нового отношения к утраченному ребенку, принятие мира без него.
Стадия IV — реорганизации и разрешения, выхода из кризиса. Наступает приблизительно между восемнадцатым и двадцать четвертым месяцем после утраты. Постепенно восстанавливаются силы. Факт гибели ребенка окончательно принимается, осознается, но уже не занимает центральное место в жизни. Боль утраты не проходит, но становится терпимой, позволяет жить дальше: вернуться к домашним делам, профессии. Возвращаются интерес к жизни, способность радоваться, желание общаться. Чувство печали может приходить вновь, обостряться, особенно в те дни, когда должно было произойти нечто важное, связанное с малышом (дата зачатия, родов, годовщина смерти ребенка и пр.). Грусть может охватывать в праздники или при виде счастливых родителей с колясками. Однако эта печаль ощущается уже не как острая пронзительная боль. Улучшение состояния, возвращение к активному привычному образу жизни у некоторых людей вызывает опасения, что они начали забывать о случившейся беде, о потерянном ребенке, они могут даже испытывать чувство вины по этому поводу. Однако тихая светлая печаль будет и впредь напоминать о том, что малыш навсегда поселился в душе, а жизнь продолжается.
На заключительной стадии реорганизации и разрешения важно помочь человеку найти свое место в мире, продолжать жить.
Разумеется, успешное течение стадий переживания утраты зависит от состояния здоровья женщины, семейной ситуации, своевременности и качества оказания психологической и медицинской помощи.
Формы оказания помощи при перинатальных утратах могут быть разными, помощь могут оказывать и специалисты, и близкие люди, наиболее продуктивным является сочетание различных форм помощи.
Дефицит информации порождает тревогу, не позволяет человеку оценить ситуацию, планировать будущее. Получение определенных сведений о происходящем, особенностях поведения, возможных действий в ситуации потери ребенка помогают адекватно реагировать на горе и не сожалеть позднее о том, что было не сделано в связи с дефицитом знаний. Предоставлять новую информацию нужно в виде душевной беседы, а не в форме нравоучений, микролекций. Причем важно в процессе беседы внимательно следить за реакциями человека, переживающего потерю ребенка. Это позволит понять, что находит отклик в душе собеседника, что он не принимает, понять стоит ли продолжать беседу на эту тему или надо перевести ее на другую, или вообще временно прекратить. Часто человеку, переживающему потерю, необходимо время, чтобы полученные сведения были осмыслены и приняты. Чтобы информация помогла, а не усугубила тяжелые переживания, связанные с утратой, она должна быть:
Психологическая поддержка оказывается близкими людьми (родственниками, друзьями, сослуживцами и т.п.) и теми, кто оказался рядом в ситуации переживания горя и готов поддержать страдающего человека.
Зачастую незнание стадий горевания, их длительности приводит к тому, что окружающие переживающего утрату люди оказывают поддержку, делая вид, что ничего страшного не произошло, призывают женщину закончить горевать или, если не получается, сдерживать, не проявлять чувства. Объясняется это тем, что им самим страшно говорить на темы смерти, у них самих нет вразумительного ответа на многие ставшие актуальными вопросы. Практика же показывает: какими бы болезненными ни были чувства, связанные с утратой, состояние человека, переживающего ее, будет восстанавливаться быстрее и лучше, если он позволит себе переживать горе в полной мере.
Психологическая поддержка эффективна, если на сменяющих друг друга стадиях переживания утраты она решает разные задачи, выделяя основные. К сожалению, нередко неудачно подобранные слова, действия не только не улучшают состояние переживающего утрату, а усугубляют его. Избежать этого может помочь выполнение следующих рекомендаций: в процессе взаимодействия следует выслушивать, честно отвечать на вопросы, используя простой стиль речи, не скрывать своих эмоций, нужно говорить «Я сожалею», «Я бы хотел, чтобы все кончилось иначе», «Я не знаю, что сказать», «Мне грустно», «Я сочувствую вам», «Есть ли у вас вопросы?», «Мы можем снова поговорить об этом немного позже». Не следует использовать медицинскую, психологическую терминологию, спорить с родителями, избегать вопросов, отмалчиваться, уходить, поддерживать попытки найти виноватого. Ни в коем случае не нужно говорить «Так лучше», «Могло быть хуже», «У вас еще могут быть дети», «Время лечит», «Хорошо, что ребенок умер, пока вы еще не привыкли к нему».
Чтобы поддержать переживающих перинатальную утрату можно неназойливо давать им такие рекомендации:
Психологическая поддержка человека должна сочетаться с духовной помощью, касающейся важных вопросов мировоззрения, смысла жизни. Они становятся актуальными для человека, выбитого из колеи обыденной жизни перинатальной утратой, внезапно нарушившей привычные представления об окружающем мире, вызвавшей психическое напряжение, тревогу. Для человека верующего обратиться за духовной помощью в храм к священнослужителю естественно. Опытный священнослужитель, как правило, находит пути облегчения страданий переживающих перинатальную потерю верующих. Недаром в некоторых странах медработникам предписано учитывать религиозные верования родителей, потерявших ребенка, и предлагать им услуги священнослужителя.
Большую роль в осуществлении духовной помощи играет проведение траурных мероприятий. Траур — это форма публичного выражения переживаний горя в виде принятых в данном культурном обществе ритуалов, обрядов. Цель проведения траурных церемоний — структурирование и завершение цикла переживания горя. Помогает этому совершение обрядов и ритуалов. Они предоставляют растерянному человеку, переживающему утрату, социально одобряемую возможность совершить вместе с близкими людьми определенные действия, позволяющие проявить горе, упорядочить личное и общественное поведение в ситуации утраты, почувствовать и осознать общность. Траурные церемонии, сопровождающиеся поддержкой и духовной помощью, приводят к облегчению состояния человека, переживающего утрату.
К сожалению, часто родителям практически не предоставляется возможность попрощаться с умершим младенцем, иногда даже увидеть его. Это значительно ухудшает течение процесса горевания, увеличивает его продолжительность, так как нет выраженного феномена отсутствия того, кто жил, а потому нет сигнала об утрате, признание и наличие факта утраты затруднено («Не стало того, кого как бы еще и не было»). Во многих странах медицинским работникам предписывается предлагать родителям увидеть, подержать в руках своего мертвого ребенка, попрощаться с ним. При этом несостоявшиеся родители должны чувствовать сочувствие и сопереживание горя со стороны медицинского персонала, который их окружает и оказывает тем самым духовную помощь. Врачи, акушерки, медицинские сестры побуждают родителей преодолеть страх перед неизвестностью, дотронуться до ребенка, обратиться к нему и произнести слова любви и скорби. Подобные мероприятия естественны и очень важны. Сочетание их с допустимыми религиозными обрядами усиливает эффективность.
Этот вид психологической помощи осуществляется путем специально организованного консультантом общения с клиентом в процессе 1–3 бесед. Как правило, каждая консультация не требует обязательного продолжения, то есть должна носить законченный характер. Подобные консультации при перинатальной утрате необходимы в тех случаях, когда у переживающих ее людей нет явных нервно-психических нарушений, однако получаемые информационная и духовная помощь, психологическая поддержка явно недостаточны.
При психологическом консультировании утраты учитывается, что проявления горя индивидуальны и могут сильно отличаться у разных людей. Психолог-консультант умеет различать нормальные формы переживания перинатальной утраты (неосложненное горе) и патологические (осложненное горе), может дифференцированно, с учетом индивидуальных особенностей строить свою работу.
Признаками неосложненного горя являются:
Психолог, не вмешиваясь грубо в течение естественного процесса горевания и не стремясь его прервать, выявляет и актуализирует личностные ресурсы переживающего человека, способствуя динамике неосложненного горевания.
При перинатальной утрате возможно психологическое консультирование:
При этом женщина, как правило, не стремится к консультации, погружена в свое горе и не хочет помощи. Прежде всего, консультанту необходимо установить с ней доверительный контакт или хотя бы уговорить выслушать рекомендации, основанные на опыте помощи при перинатальных утратах. Близкие, как правило, охотно пользуются предоставленной возможностью получить консультацию психолога, интересуются, как могут облегчить состояние женщины, как правильно строить с ней отношения, о чем говорить.
В процессе консультирования женщина, переживающая утрату, получает важную информацию, которую не может получить от близкого окружения, при дружеской поддержке, но которой владеет профессиональный психолог. Большое значение имеют рекомендации перинатального психолога-консультанта об организации прощания с умершим новорожденным. Если это физически возможно, женщине должна быть предоставлена возможность увидеть ребенка, подержать его, попрощаться с ним, собрать памятные материалы, которые впоследствии будут подтверждать его существование, и все надежды и мечты, связанные с этим малышом.
В процессе переживания своего горя родителям придется столкнуться с неоднозначным вопросом: как поступить с мертвым плодом? В родильном доме могут предложить родителям самостоятельно провести процесс захоронения, но иногда лишают их такого выбора. С позиции психологии, даже в случаях небольших сроков беременности, выбор должен быть предоставлен. Это обусловлено тем, что психологический компонент гестационной доминанты у женщины все еще сохраняется и сохраняется образ-представление о ребенке. Образ ребенка, сформировавшийся на протяжении многих дней представлений и фантазий, продолжает существовать в сфере психического как женщины, так и мужчины. Поэтому процесс похорон, как традиционный ритуал, способствует постепенному этапу «прощания» с внутренним образом ребенка, что необходимо для прохождения процесса естественного горя и благополучной адаптации. К обсуждению организации прощания, погребения, кремации, всех процедур, связанных с погребением и поминками, могут быть привлечены родственники, священнослужители соответствующей конфессии. При этом обязательно учитываются правила, существующие в медицинском учреждении. Рекомендуется организовать погребение уже после выписки женщины из больницы, чтобы она смогла присутствовать на похоронах и еще раз попрощаться. Нарушение процесса расставания с внутренним образом ребенка может привести к возникновению фантомных ощущений шевеления плода, к тяжелым и длительным эмоциональным переживаниям утраты. В последующем может привести к развитию длительной и тяжелой депрессии.
На первый взгляд подобные рекомендации, направленные на профилактику осложнений процесса горевания, могут показаться неуместными, и даже кощунственными, вызвать протест, но те, кто позволил себе им следовать, впоследствии очень ценили все, что им удалось сделать.
Неверно полагать, что можно не думать о случившейся беде, забыть и не вспоминать о ней. Нужно готовиться к тому, что переживания еще долго будут сильными и болезненными. Боль от утраты, безусловно, сильна, но полноценное проживание этой боли позволяет со временем найти ей соответствующее место в душе. Попытка же заглушить ее искусственно, сделать вид, что ее нет, только растянет тяжелые переживания во времени, осложнит их течение.
Перинатальный психолог-консультант может своевременно заметить, что горе принимает осложненные формы, и замотивировать переживающих утрату на получение психотерапевтической помощи.
Психотерапией принято называть лечебное воздействие на психику и через психику на организм человека. В случае перинатальной утраты психотерапия необходима тогда, когда течение горя приобретает осложненный характер. Процесс принимает патологическое течение в случае, как писал З.Фрейд, когда «работа скорби» неудачна или не завершена. Патологическое течение затягивается на несколько лет, может сопровождаться развитием тяжелой депрессии, психосоматических болезней, личностных изменений, нарушающих социальную адаптацию.
К признакам осложненного горя относится отсутствие динамики переживаний. При осложненном горе фон настроения человека постоянно сниженный, он постоянно думает о случившемся, предается горестным мыслям, затруднено возвращение к обычной жизни. Задача психотерапевта не помочь переживающему утрату забыть о горе, а способствовать включению его в обыденную жизнь (интегрировать) таким образом, чтобы оно не заменяло ее и не мешало ей, то есть, чтобы процесс горевания протекал в естественном неосложненном варианте.
При эффективной психотерапии переживания горя перестают быть острыми настолько, что человек, перенесший перинатальную утрату, успешно восстанавливает отношения с окружающими, возвращается к привычным для него видам деятельности.
Цель медикаментозной терапии не снять, а уменьшить интенсивность тревожно-депрессивных переживаний с целью большей восприимчивости к другим формам помощи (информационной, психологической поддержке, духовной, психологического консультирования, психотерапии). Кроме того, переживание утраты может вызвать обострение или возникновение соматического заболевания, при этом многие в состоянии горя не склонны обращать внимание на свои недомогания, обращаться к врачу. Важно замотивировать их обратиться за квалифицированной помощью специалиста.
Статья представлена Э.К. Айламазяном, ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О.Отта», Санкт-Петербург