что такое резорбция костной ткани вокруг имплантата

Отторжение зубных имплантов или периимплантит

Отторжение зубных имплантов: периимплантит и мукозит

Сегодня с отторжением имплантов официально встречаются от 2 до 5% пациентов. И процесс этот может начаться как сразу, так и через несколько лет активной эксплуатации зубов. Основной причиной считается скопление патогенной микрофлоры, что приводит к воспалению тканей вокруг установленных имплантатов. Но тут возможно два развития ситуации.

Периимплантит – это полноценный и очень тяжелый воспалительный процесс, который затрагивает ткани по всей длине установленного импланта и приводит к резорбции (рассасыванию) челюстной кости. При такой патологии чаще всего приходится удалять конструкции, чтобы полностью остановить развитие воспаления. В любом случае врач проведет диагностику и оценку состояния чем больше кости сохранилось вокруг имплантата, тем больше шансов на успех терапевтического лечения без извлечения титанового корня.

Но существует также такое понятие, как мукозит – в этом случае воспаление локализуется только в области десны, то есть оно не приводит к разрушению костной ткани вокруг тела имплантата, а сохраняются практически 100-процентные шансы сохранить конструкцию. Для этого проводится медикаментозная терапия.

«Каждый пациент должен понимать, что исход лечения – это ответственность не только лечащего врача. На первом этапе – да, первые 50% зависят от профессионализма имплантолога, от того, как он спланирует ведь процесс лечения и установит имплантаты. А вот вторые 50% успеха – это задача самого пациента: за имплантами, ровно как и живыми зубами, необходим тщательный уход».

Наши врачи – профессионалы, которые обучаются в лучших зарубежных центрах. Мы не экономим на здоровье наших пациентов!

Симптомы мукозита и периимплантита

При мукозите – поверхностном воспалении тканей – наблюдается небольшая отечность, покраснение или даже посинение десны. Слизистая может немного отходить от коронки или абатмента импланта. Если посмотреть на снимок, то воспаление кости не наблюдается и нет ее потери.

При периимплантите симптоматика выражена более ярко:

Даже при небольшом воспалении десны в области установленных имплантов нужно оперативно обратиться к врачу – чем раньше будет поставлен диагноз и начато лечение, чем больше шансов сохранить установленный имплант.

Стадии и формы периимплантита

Как проводится диагностика

Если вы обнаружили какой-либо из перечисленных симптомов, либо у самого врача во время профилактического осмотра появились сомнения, обязательно проводится рентген-диагностика. Это может быть панорамный снимок (ОПТГ), но лучше – трехмерная компьютерная томография, которая позволит оценить степень резорбции костной ткани вокруг всего тела имплантата.

Также врач обязательно проводит визуальный осмотр и инструментальную диагностику, точнее – зондирование. Оно необходимо для оценки глубины десневого кармана – в норме слизистая плотно прилегает и до самого имплантата «добраться» сложно, т.к. он погружен в костную ткань (если речь идет о двусоставной конструкции). Но при периимплантите десна легко отслаивается, а глубина такого десневого кармана может составлять от 5-6 мм и более.

Почему периимплантит встречается все чаще? Результаты мировых исследований

По причине того, что периимплантит диагностируется в несколько раз чаще, чем еще 5 лет назад, мировые имплантологи буквально бьют тревогу – проводят симпозиумы и встречи для обсуждения этой нарастающей проблемы. И все они сходятся во мнении, что главная причина, почему возникает периимплантит – это бактерии (другое дело – как они попадают в ткани вокруг имплантата, но об этом пойдет речь далее).

На традиционных конструкциях, которые предназначены для двухэтапного протокола, предусмотрена шероховатая поверхность по всей длине имплантов. Это сделано для их лучшей фиксации в костной ткани – благодаря наличию микропор клетки кости буквально врастают в тело импланта. Тем не менее, после установки имплантов в течение первых пяти лет 1 возникает резорбция костной ткани до 1-3 мм (это считается физиологической нормой, и производители стараются усовершенствовать конструкцию имплантов для уменьшения этой проблемы). Как следствие – шероховатая верхушка имплантов оголяется. И если одновременно к этому добавляется отсутствие гигиены полости рта со стороны пациента, то на импланте скапливается большое количество налета. Именно это становится основной причиной развития периимплантита и последующего отторжения импланта.

Согласно исследованиям, проведенным Международным фондом имплантологов, сегодня принято выделять три основные причины развития периимплантита: это шероховатая поверхность имплантов в комплексе с плохой гигиеной и не совсем корректной установкой (выше уровня десны), многокомпонентность имплантов (при неплотном соединении самого тела импланта и абатмента скапливается налет), а также широкий диаметр устанавливаемых конструкций.

Естественно, речь идет не обо всех имплантах. Но очень многие производители, к сожалению, не учитывают большие риски развития периимплантита и выпускают модели, которые значительно повышают вероятность развития воспалительного процесса. А значит ни о каком их многолетнем сроке службы не может идти и речи.

Основные причины развития мукозита и периимплантита

Итак, как уже было отмечено ранее, сама главная причина развития как мукозита, так и периимплантита – это скопление патогенной микрофлоры. Если говорить простым языком, то как и любое воспаление, данные проблемы вызывают обычные микроорганизмы: в основном это спирохеты и грамотрицательные анаэробы. Простому обывателю эти названия ничего не скажут, куда более важно понимать, откуда они берутся в полости рта и почему начинают свою активность.

В целом в нашей полости рта присутствуют как «хорошие», так и патогенные микроорганизмы. Но их количество сбалансировано. При отсутствии ежедневной гигиены полости рта, при снижении иммунитета (или если он борется с другими болезнями), количество «вредных» микробов превалирует, что провоцирует развитие различных воспалительных процессов. При мукозите оно поверхностное, при периимплантите – более глубокое. Но если причиной мукозита является в основном плохая гигиена полости рта, то предпосылок развития периимплантита гораздо больше:

Какие ошибки врача приводят к периимплантиту?

На первом этапе, когда проводится подготовка к лечению и непосредственная установка имплантатов, от врача на 90% зависит положительный исход имплантации. После этого большая часть ответственности переходит уже на плечи самого пациента.

«Случай каждого пациента в нашей клинике рассматривают несколько врачей. Это обязательно челюстно-лицевой хирург-имплантолог, а также ортопед. Уже на начальном этапе мы оцениваем каждый нюанс, рассматриваем каждую деталь. Нам очень важно, чтобы пациент получил не только красивую улыбку, но и зубы, которыми можно будет есть без боли».

Чорный Станислав Владимирович.
стоматолог-ортопед,
стаж работы более 19 лет

Мы используем только оригинальные импланты, абатменты и другие супраструктуры, которые плотно соединяются без стыков и микрозазоров. В комплексе они прошли проверку качества непосредственно на заводе – производитель дает гарантию, что они будут полноценно функционировать в течение многих лет.

Кто находится в группе риска и что зависит от пациента

На этапе до хирургического вмешательства вам, как пациенту, очень важно следовать рекомендациям врача, а также рассказать ему обо всех проблемах со здоровьем. Мы понимаем, что если вы пришли в клинику, вы рассчитываете пройти имплантацию и восстановить утраченные зубы. Но это дорогостоящее и сложное лечение – чтобы не потратить средства и время впустую, а также чтобы не испортить свое здоровье, нужно быть предельно честными перед своим врачом. Сегодня список противопоказаний к имплантации очень небольшой – за последние два года в нашей клинике было меньше 10-ти пациентов, которым мы вынуждены были отказать в лечении.

В группе риска по развитию периимплантита находятся пациенты со следующими проблемами:

Все эти состояния повышают риски развития периимплантита, но не являются самостоятельными факторами его появления. У данной группы пациентов проводится более тщательная диагностика. Зачастую подключаются «узкие» специалисты, например, онкологи, эндокринологи, которые дадут свое заключение о состоянии здоровья человека или назначат соответствующую терапию. В таких ситуациях не только врач должен взвесить все ЗА и ПРОТИВ, но и самому пациенту необходимо понимать риски и возможные осложнения. Если специалист – честный и профессиональный, он никогда не возьмется работать с человеком, которому он навредит, а не поправит здоровье.

Риски отторжения имплантов в послеоперационный период

После успешно проведенной имплантации зубов и после того, как имплантаты полноценно срастутся с костью (то есть через полгода-год), расслабляться все равно не стоит. Важно проводить полноценную гигиену полости рта, поддерживать свое здоровье. Понятно, что никто не застрахован от развития какого-либо заболевания в будущем, но если у вас есть хронические проблемы, нужно следить за тем, чтобы они не переходили в острую стадию. Например, при сахарном диабете нужно соблюдать диету и принимать все назначенные врачом препараты, контролировать уровень сахара в крови.

Сразу после установки имплантов необходимо строго следовать рекомендациям врача в плане терапевтического лечения. Если были назначены антибиотики, значит их обязательно нужно пропить строго указанное количество времени или как минимум спросить врача, можно ли остановить их прием.

Если протез был установлен сразу, то и кушать также можно сразу. Но нагрузка должна быть умеренной – нельзя в первый же день пойти в ресторан и съесть твердый стейк, закусывая орехами и запивая стаканчиком виски.

О том, как вести себя после имплантации зубов, читайте в нашей полезной статье >>>

Спустя 1,5 года Александр обратился в клинику для замены адаптационного протеза на постоянный из керамокомпозита. За это время он регулярно проходил профилактические осмотры, уделял внимание гигиене полости рта, поэтому никаких осложнений после имплантации не было.

«Прошел год, как я с зубами. Я всем доволен! Ситуация у меня была очень сложная и серьезная, было удаление восьми зубов сразу. Спасибо врачам за то, что вернули меня к нормальной жизни. Кушаю, жую нормально, улыбаюсь!» – поделился своими впечатлениями наш пациент.

Как проводится лечение и можно ли спасти имплант

Но лечение мукозита вполне возможно. Также, как и лечение периимплантита в том случае, если имплант неподвижен и костная ткань потеряна лишь в небольшом объеме. В любом случае окончательное решение принимает врач после проведения соответствующей диагностики.

Методика лечения – только хирургическая, но комплексная, поэтому состоит из нескольких направлений:

«Пациентам с запущенным пародонтитом мы рекомендуем проведение базальной имплантации, поскольку в этом случае применяются гладкие имплантаты с антибактериальным покрытием. За счет этого допускается их контакт со слизистой и даже при наличии воспалительного процесса на их поверхности не будут скапливаться патогенные микроорганизмы, поэтому риск периимплантита сводится к минимуму».

1. Очищение от грануляций и воспаленных тканей

Самое первое, что нужно сделать – провести очищение поверхности оголенного имплантата от загрязнений, т.е. воспаленных тканей, грануляций, налета, бактериальных бляшек. Поверхность двусоставных имплантов пористая, поэтому если она будет открытой и будет находиться над уровнем кости и десны (ведь при периимплантите объем кости сокращается), скопление патогенной микрофлоры гарантировано.

Очищение проводится при помощи ультразвука, лазера или системы Air Flow. В завершении – обработка антисептиками. Фактически, это первичная подготовка к основному хирургическому вмешательству. Основная сложность заключается в том, что многие имплантаты имеют активное покрытие, которое достигается путем сложной многоэтапной обработки в заводских условиях. И при промывании поверхности имплантата оно может быть повреждено, что чревато плохим приживлением конструкции или даже полным отторжением. Это также одна из причин, почему лечение периимплантита порой не дает положительных результатов.

2. Антибактериальная терапия

При наличии периимплантита обязательно назначаются антибиотики для снятия воспалительного процесса. Это могут быть препараты общего профиля, но в ряде ситуаций сначала проводится анализ микрофлоры полости рта с оценкой чувствительности к различным антибиотикам (он достаточно дорогостоящий, поэтому направлять каждого пациента нет необходимости – проводится по показаниям). Напомним, что прием антибиотиков не совместим с алкоголем.

3. Подсадка кости и установка защитных мембран

Это основной хирургический этап, цель которого – восстановление объема кости, а также удаление всех воспаленных тканей. Во время операции проводится рассечение и отслаивание десны, за счет чего обнажается костный дефект, с которым врач будет работать. По сути, данный этап похож на первый, но если первичная чистка лишь поверхностная, то сейчас уже более глубокая.

После отслаивания десневого лоскута при помощи скалера (ультразвуковой аппарат) или лазера проводится удаление грануляций, воспаленных тканей (десневой и даже костной), а также более качественное очищение поверхности имплантата. После этого проводится подсадка костной ткани (искусственной или заимствованной из другой области), после чего накладываются защитные мембраны, которые позволяют надежно зафиксировать подсаженный материал. Стоит отметить, что техника выполнения операции зависит напрямую от того, сколько костных перегородок (стенок) сохранилось вокруг имплантата. Чем их больше, тем, соответственно, выше шанс продлить срок службы искусственного корня.

4. Применение PRF-мембран из плазмы крови

Это основной хирургический этап, цель которого – восстановление объема кости, а также удаление всех воспаленных тканей. Во время операции проводится рассечение и отслаивание десны, за счет чего обнажается костный дефект, с которым врач будет работать. По сути, данный этап похож на первый, но если первичная чистка лишь поверхностная, то сейчас уже более глубокая.

На этапе хирургического вмешательства в нашей клинике также применяются PRF-мембраны – это тромбоцитарная масса, полученная из собственной крови пациента. Многочисленные исследования и наша собственная практика доказывают, что применение мембран еще на этапе установки имплантов является отличной профилактикой периимплантита. А при лечении данного осложнения плазма крови позволяет ускорить процесс регенерации десневой и костной тканей.

5. Пластика десны

Это основной хирургический этап, цель которого – восстановление объема кости, а также удаление всех воспаленных тканей. Во время операции проводится рассечение и отслаивание десны, за счет чего обнажается костный дефект, с которым врач будет работать. По сути, данный этап похож на первый, но если первичная чистка лишь поверхностная, то сейчас уже более глубокая.

Пластическая операция может быть как следствием подсадки кости, так и самостоятельной процедурой. В первом случае она нужна для восстановления эстетики слизистой после хирургического вмешательства, особенно когда речь идет об одиночном восстановлении зубов. Положение десны нужно также корректировать из-за увеличения объема костной ткани. Во втором случае она проводится тогда, когда оголение установленного имплантата возникает по причине слишком тонкой десны по высоте или ширине, то есть тогда, когда слизистой мало или она недостаточно плотно прилегает к коронке/имплантату.

6. Коррекция ортопедической конструкции

В ряде ситуаций к периимплантиту приводит перегрузка установленных имплантатов. Это может возникнуть по нескольким причинам:

Возможна ли повторная имплантация, если имплант был удален?

Классическая двухэтапная имплантация с отсроченной нагрузкой после удаления имплантов в большинстве случаев будет невозможна, поскольку костная ткань слишком сильно атрофируется из-за воспалительного процесса. Естественно, в ряде ситуаций возможен вариант ее наращивания – но потребуется несколько месяцев на первичную реабилитацию ткани после развития воспалительного процесса, а также еще 3-6 месяцев на приживление подсаженного материала.

При комплексной имплантации с немедленной нагрузкой крайне редко происходит отторжение вообще всех установленных имплантатов. Случаи, когда не приживается одна из 8-10 конструкций, встречаются, но в такой ситуации нагрузка от протеза распределяется равномерно между остальными без их перегрузки, а при необходимости проводится замена имплантата.

Профилактика развития периимплантита

Таким образом, решить проблему развития периимплантита позволяют следующие решения:

Таким образом, основная рекомендация пациентам – выбирать профессионального врача, который следит за современными тенденциями в области имплантологии, совершенствует свое мастерство, работает с качественными брендами имплантов и использует безопасные протоколы имплантации.

Еще примеры 1 По данным клинических исследований компаний-производителей имплантов: Nobel, Straumann, Astra Tech.
2 По данным исследований, размещенных в журнале Perio-implant advisory.
3 Esposito M1, Grusovin MG, Worthington HV Treatment of peri-implantitis: what interventions are effective? A Cochrane systematic review.

Источник

Что такое резорбция костной ткани вокруг имплантата

Актуальность: Дентальные имплантаты являются предпочтительным методом восстановления жевательной эффективности у пациентов с диагнозом первичной или вторичной адентии. Ежегодно устанавливается 2 миллиона имплантатов и ожидается, что этот показатель продолжит расти. Согласно данным Mombelli A. et al (2012) через 5-10 лет функционирования имплантатов не менее 20% из них имеют признаки периимплантита. Несмотря на высокую распространенность данной патологии, на сегодняшний день не существует единого определения, методов диагностики и стандарта лечения периимплантита. Традиционно в пособиях и статьях авторы обособленно рассматривают микробный фактор, как основную причину периимплантита. Некоторые источники вскользь упоминают окклюзионную перегрузку, как возможную причину несостоятельности имплантата, но не рассматривают биомеханику дентального имплантата и ортопедической конструкции в ключе базового понимания с целью этиопатогенетического лечения. Кроме того, анализ литературы показал, что исследователи неоднозначны в своих выводах относительно влияния биомеханики имплантата на его выживаемость.

Цель и задачи: теоретически обосновать необходимость устранения не только микробного фактора при наличии прогрессирующей резорбции краевой кости вокруг имплантат, но и важность полноценного анализа биомеханики функционирующего имплантата.

Материалы и методы: для поиска публикация по данной теме были использованы поисковые платформы: pubmed.com, cyberleninka.ru, elibrary.ru. Были выбраны теоретические и экспериментальные исследования, касающиеся биомеханических осложнений дентальной имплантации: всего рассмотрено 22 источника. Из них 15 зарубежных статей за период с 1976 по 2016 год, 2 отечественных статьи 2012 года, 4 зарубежных книги 1993-2016 годов, результаты согласительной конференции, опубликованные в 8 томе ITI в 2016 году. Поиск осуществлялся по ключевым словам: «биомеханика», «дентальный имплантат», «биомеханические осложнения», «краевая резорбция» в русском и английском вариантах.

Результаты: проведенный анализ литературы показал, что неадекватная окклюзионная схема способствует более быстрой потере маргинальной кости даже при условии адекватной гигиены. Это объясняется теорией механостаза, согласно которой адаптивная реорганизация архитектуры скелета путем моделирования и остеокластно-остеобластного ремоделирования возникает при отклонении величины деформации костной ткани под влиянием механической нагрузки за пределы физиологических порогов. Цель этой реорганизации – формирование необходимого для выполнения повседневных локомоторных функций запаса прочности на уровне 10.000-20.000 у. е. микронапряжения происходит перелом костей. В то же время, на уровне напряжения, равном 4000 единиц и выше, остеоциты начинают высвобождать цитокины, которые инициируют резорбтивные процессы

Вывод: утрата костной ткани, окружающей имплантат, является многофакторной патологией, включающей вопросы не только микробного фактора, но и вопросов биомеханики. Нагрузка в системе кость-имплантат-ортопедическая конструкция, превышающая физиологический порог, может привести к резорбции костной ткани и усугубить процесс, а лечение, ориентированное на исключение лишь микробиологического фактора сделать безрезультатным.

Источник

Что такое резорбция костной ткани вокруг имплантата

Краевая резорбция кости (процессы)

Сегодня о краевой резорбции говорят 99% практикующих врачей. Мы постарались в данной публикации показать и рассказать о тех процессах, которые запускают ту самую краевую резорбцию.

Ещё больше информации на нашем Youtube-канале

Не забывайте подписаться и быть всегда в курсе новых видео с операций, новинках наших продуктов.

Мы всегда рады видеть Вас на сайте http://www.kohlermed.ru/ где можно подробно ознакомиться с немецким стоматологическим инструментом «KOHLER», который всегда есть в наличии и этот инструмент проверен временем и заслуженно является одним из лучших, каждый в своём сегменте медицинского рынка.

#конектбиофарм #биоимплантгап #гап #биоматрикс #остеоматрикс #костныйминерал #bioguard #biogap #osteomatrix #костнаяпластика #нкр #резорбция #костнаярезорбция #костьизпробирки #коллагеноваямембрана #мембрана #остеокондуктор #остеоиндуктор #стоматология #статья #коллаген

Источник

Что такое резорбция костной ткани вокруг имплантата

НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, Новосибирск

Отделение хирургической стоматологии и имплантации Международного центра имплантологии iDent, Новосибирск, Россия

Отделение хирургической стоматологии и имплантации Международного центра имплантологии iDent, Новосибирск, Россия

Центр новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, Новосибирск, Россия

Особенности взаимодействия дентальных имплантатов с живыми тканями и современные методы придания антибактериальных свойств материалам для имплантации

Журнал: Российская стоматология. 2017;10(4): 32-41

Майбородин И. В., Шевела А. А., Тодер М. С., Шевела А. И. Особенности взаимодействия дентальных имплантатов с живыми тканями и современные методы придания антибактериальных свойств материалам для имплантации. Российская стоматология. 2017;10(4):32-41.
Maĭborodin I V, Shevela A A, Toder M S, Shevela A I. The features of interaction between dental implants and organism tissues and the modern methods of creation of antibacterial covering on implant surfaces. Russian Stomatology. 2017;10(4):32-41.
https://doi.org/10.17116/rosstomat201710432-40

НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, Новосибирск

Материалы, используемые для изготовления дентальных имплантатов, должны обладать механической прочностью, высокой биосовместимостью, отсутствием биодеградации и в основном должны решать две задачи: улучшение интеграции инородных тел с живыми тканями организма и борьбу с периимплантной инфекцией. Обе неурегулированные проблемы могут стать причиной отторжения искусственных изделий. Для выявления современного положения дел по выбору материалов для изготовления дентальных имплантатов и приданию им антибактериальных свойств была изучена научная литература за последние 2 года. Принимая во внимание большое число разноречивых результатов исследований, посвященных каждой из проблем дентальной имплантации, можно сделать заключение, что ни одна из основных задач окончательно не решена. Продолжаются поиски материалов, которые взаимодействуют с биологическими тканями без развития сопутствующего воспалительного процесса. Также не закончены разработки методов, направленных на профилактику и борьбу с периимплантной инфекцией. Формирование костной ткани на границе имплантата, срастание его поверхности с костью, несомненно, является благоприятным признаком, свидетельствующим о стабильности установки изделия, долгосрочности его службы. Необходима тщательная обработка поверхности имплантатов для исключения попадания в ткани даже мельчайших его частиц, что может поставить под сомнение успешность самой процедуры дентальной имплантации. Целесообразно изготавливать все детали имплантата из одного материала для профилактики электрохимической коррозии изделий в тканях на границе различных металлов. Перспективно нанесение покрытия на дентальные имплантаты, которое не только обладает антимикробным свойством, но и улучшает процессы их остеоинтеграции. Также представляется эффективной активная или пассивная адсорбция бактериофага или смеси нескольких бактериофагов на поверхности имплантируемых материалов. Необходимо отметить, что качество изделий, внедряемых в организм, постоянно улучшается, постепенно совершенствуются их различные характеристики, что способствует повышению эффективности ближайших и отдаленных результатов хирургического вмешательства — дентальной имплантации.

НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, Новосибирск

Отделение хирургической стоматологии и имплантации Международного центра имплантологии iDent, Новосибирск, Россия

Отделение хирургической стоматологии и имплантации Международного центра имплантологии iDent, Новосибирск, Россия

Центр новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, Новосибирск, Россия

Связанное со здоровьем полости рта качество жизни больных, подвергшихся дентальному протезированию, в значительной степени повышается, причем независимо от способа реконструкции на основе имплантатов [1]. Изучение взаимодействия организма с различными искусственными материалами имеет большое значение в связи с созданием эндопротезов в травматологии и ортопедии, восстановительной медицине и стоматологии. Материалы, используемые для изготовления дентальных имплантатов, должны обладать механической прочностью, высокой биосовместимостью, отсутствием биодеградации и в основном должны решать две задачи: улучшение интеграции инородных тел с живыми тканями организма и борьбу с периимплантной инфекцией. Обе неурегулированные проблемы могут стать причиной отторжения искусственных изделий. В настоящее время для замещения утраченных тканей или с косметической целью применяют изделия, вызывающие минимальную воспалительную реакцию.

Особенности реакций живых тканей на дентальную имплантацию

Имплантат из любого искусственного материала с любым характером поверхности после внедрения в организм сразу инициирует переход фибриногена в фибрин (повреждение кровеносных сосудов и тканей) и покрывается этим фибрином. Далее в фибрин мигрируют лейкоциты, сначала нейтрофилы и лимфоциты, далее эти клетки при отсутствии инфекции заменяются моноцитами и макрофагами постепенно там появляются фибробласты и продуцируют коллаген. Инородное тело вместе с макрофагальным валом покрывается капсулой из плотной волокнистой соединительной ткани, т. е. начинается и продолжается асептическая воспалительная реакция, индуцируемая инородным телом. Формирование соединительнотканной капсулы вокруг имплантата является естественной реакцией организма на внедрение инородного тела, речь идет не об осложнениях, а о комплексе физиологических реакций организма на инородное тело, которые включают реакцию фагоцитов и изоляцию инородного тела соединительной тканью [2, 3].

Наиболее вероятно, что вследствие именно этого происходит отграничение дентальных имплантатов, и полированных и шероховатых, от структур кости различными типами волокнистой соединительной ткани: ближе к металлу — плотной, дальше — рыхлой. Кость является одним из видов соединительной ткани и постепенно происходит развитие новой кости по границе внедренного в челюсть изделия. Возможно, что на некоторых участках разные типы соединительной ткани, разграничивающие инородное тело и структуры кости, переходят друг в друга [4, 5].

Адгезия клеток очень важна для успешной интеграции зубных имплантатов. Быстрая интеграция мягких тканей к инородному телу необходима, чтобы закрыть его и предотвратить попадание инфекции, которая может привести к лизису кости и вызвать отторжение имплантата. Кроме того, успешная работа с мягкими тканями дает возможность получения хорошего эстетического результата [6].

Есть рекомендации анализировать взаимодействие между костью и имплантатом в экспериментах на двух уровнях: in vivo и in vitro через оценку рентгенограмм периимплантатной зоны и после эксплантации, путем анализа вертикальных и горизонтальных срезов с образцов методами оптической и электронной микроскопии, в том числе — сканирующей [7].

Несмотря на множество общих реакций организма на инородное тело, отдельные эффекты часто связаны со свойствами именно материала, из которого изготовлен имплантат [8].

Металлы широко используются в клинике в качестве биоматериалов, особенно в ортопедии и стоматологии. Металлические поверхности лучше адсорбируют белок с формированием более толстой пленки, относительно других материалов, сразу после контакта с тканями, что важно для первых этапов приживления инородного тела. Поверхность металлических имплантатов изнашивается в области соприкосновения, там образуются металлические частицы, в ткани попадают ионы металлов, которые могут давать токсический эффект [9, 10].

Методом световой микроскопии сравнивали состояние окружающих тканей через 2 и 6 мес после имплантации титановых винтовых дентальных имплантатов в большеберцовую кость беспородных кроликов. Во всех случаях изделия плотно прилегали к костной ткани, края которой имели незначительные рубцовые изменения. В структурах костного мозга инородные тела отграничивались от организма различными типами соединительной ткани. Признаки воспаления и формирования слившихся многоядерных макрофагов не были найдены ни в одном случае. Однако в тканях рядом с имплантатами были обнаружены частицы металла [4, 5].

Для точного определения начала изменений костных тканей имплантировали 12 гибридных титановых изделий двухэтапным методом. Через 30 мес резорбция края кости была зарегистрирована на протяжении 0,76±0,37 мм. Более 60% (0,42±0,29 мм) от этого произошло в срок от 3,1±0,2 до 7,5±0,6 нед. Еще 40% (0,34 мм) изменений было отмечено в срок с 7,5±0,6 до 30 нед, но эта динамика происходила постепенно, без получения статистически достоверных результатов с 7,5±0,6 нед до 12 мес и с 12 до 30 мес [11].

Секретируемый лейкоцитами протеазный ингибитор (сериновая протеаза) способствует миграции и пролиферации клеток и подавляет воспалительную реакцию. Недавние исследования показали, что этот ингибитор регулирует формирование и минерализацию дентина одонтобластами, а также увеличивает адгезию и жизнеспособность их предшественников на поверхности титана. Кроме того, указанный протеазный ингибитор увеличивает жизнеспособность остеобластов во время дифференцирования на титановых дисках. Также возросло формирование минерализованных островков, экспрессия мРНК щелочной фосфатазы, дентиновых сиалофосфопротеина и матриксного протеина I, костного сиалопротеина и коллагена I типа. Возможно, что некоторые протеазные ингибиторы являются эффективными соединениями для достижения успешной остеоинтеграции между остеобластами и поверхностью титановых имплантатов [12].

Определяли приживление и лизис костной ткани на границе с циркониевыми имплантатами после их применения с отдельными коронками или в качестве опоры для мостовидных зубных протезов. Исследование проведено с участием 326 пациентов (398 имплантатов) в течение 12—60 мес. Потеря имплантатов была отмечена главным образом в течение первого года, особенно в период заживления. Далее данные об успехе процедуры были практически постоянными и составляли в среднем 95,6% (93,3—97,9%) после 12 мес с сокращением по 0,05% в год (0,25% после 5 лет). Через 12 мес резорбция костной ткани была равна в среднем 0,79 мм (0,73—0,86 мм) [13].

В организме происходит постепенное разрушение, изнашивание всех инородных тел, даже конструкций из очень прочных искусственных материалов при контакте с биологическими тканями и жидкостями [2, 3], в том числе и имплантатов, изготовленных на основе титана [4, 5, 14, 15].

Фиксация имплантата происходит главным образом на уровне кортикальной кости, в норме только в непосредственной близости от нижних альвеолярных нервов можно обнаружить фиброзную ткань. Хирургическая травма, движение, сдвиг инородного тела относительно контакта с костью, диссоциация ионов изделия могут негативно воздействовать на остеогенез, появляются костные гиперразрастания вдоль поверхности имплантатов, начиная с области первоначального контакта [16].

Периимплантиты являются деструктивным воспалительным процессом, характеризующимся разрушением тканей кости, в том числе и вокруг имплантируемого материала. Дентальные периимплантиты характеризуются многофакторной этиологией, в которой определенную роль может играть присутствие металлических частиц в ткани. Многие исследователи оценивали цитотоксические и провоспалительные эффекты металлов (титан, кобальт, хром и молибден), используемых для изготовления зубных имплантатов in vitro и in vivo [17, 18].

Провоспалительные цитокины, лейкоцитарная инфильтрация и активация функций остеокластов стимулируются в периимплантатных тканях в присутствии металлических частиц и ионов. Кроме того, получены данные о дегенеративных изменениях макрофагов и нейтрофилов, фагоцитировавших микрочастицы титана. В клетках человека, культивируемых в среде, содержащей наночастицы титана, наблюдали мутагенный эффект. Детрит, образовавшийся при деградации дентальных имплантатов, оказывал цитостатическое и генотоксическое влияние на ткани вокруг инородных тел. Объем и физико-химические свойства продуктов деградации имплантатов определяют выраженность патологического воздействия на периимплантатные ткани [18].

Ионы титана в физиологическом растворе активировали инфламосомы (большие внутриклеточные мультипротеиновые комплексы, играющие центральную роль во врожденном иммунитете через активацию выхода провоспалительных цитокинов) в макрофагах человека и выброс интерлейкина-1β. Эффект в дальнейшем был усилен макрофагами, активированными липополисахаридом. Провоспалительное действие ионов титана исчезло после фильтрации жидкости через поры 0,22 мкм, что указывает на влияние именно частиц металла. Размер частиц титана в образцах тканей, полученных из области имплантатов, был достаточно большим (≥40 мкм), эти фрагменты стимулировали секрецию интерлейкина-1β макрофагами человека in vitro. Из частиц титана в ткани попадают ионы металла, которые действуют как вторичные стимулы для провоспалительных реакций [19].

Увеличенное содержание титана в костной ткани наблюдается у больных после дентальной имплантации с применением титановых конструкций, металл в ткани попадает из таких изделий, распределение титана в кости зависит от расстояния до имплантата [21]. В связи с этим устанавливали концентрацию металлических элементов в кости и тканях слизистой оболочки полости рта пациентов (12 больных; 7 образцов кости и 5 — слизистой оболочки) вокруг титанового имплантата при развитии периимплантита. Образцы костных и мягких тканей, полученные при удалении имплантатов, были проанализированы для определения содержания различных элементов (кальций, фосфор, титан, железо) методами лучевой синхротронной рентгеновской флюоресцентной спектроскопии и поляризационной световой микроскопии. Также изучали присутствие макрофагов и лимфоцитов в гистологических образцах. В 9 (75%) из 12 образцов спектральным анализом было обнаружено присутствие титана в ассоциации с железом. Металлические частицы были обнаружены в мягких тканях и на уровне поляризационной световой микроскопии. В образцах с увеличенной концентрацией ионов титана обнаружены лимфоциты, тогда как M1 2 макрофаги были преимущественно зафиксированы в образцах с крупными металлическими частицами [17].

В процессе измерения содержания титана в челюстных костях пациентов с дентальными имплантатами изучены 7 образцов от 4 субъектов. В качестве контроля использованы 6 биоптатов топографически аналогичных регионов, полученных от больных без титановых изделий ротовой полости. Использовали методы гистологической оценки тканей, сканирующую электронную микроскопию, рентгеновский анализ, оптическую эмиссионную спектрометрию с индуктивно связанной плазмой, плазменную масс-спектрометрию с индуктивно связанной лазерной абляцией. Содержание титана в нижнечелюстной кости оказалось значительно выше у пациентов с титановыми имплантатами (в среднем 1940 мкг/кг костной ткани с максимумом 37 700 мкг/кг против 634 мкг/кг в контроле), увеличенная концентрация была отмечена на расстоянии 556—1587 мкм от имплантатов, этот показатель прогрессивно возрастал по мере приближения к изделиям. Частицы размером 0,5—4,0 мкм присутствовали на расстоянии 60—700 мкм от имплантатов [21].

Улучшение состояния периимплантатной кости может быть связано с уменьшением количества ионов металлов, попавших в окружающие ткани. Сравнивали уровень электрохимической коррозии с проникновением в ткани ионов при составлении пар различных металлов на фоне контакта ортопедических головок с имплантатами. 36 образцов сплава титана (Ti6Al4V) или сплава кобальт-хрома были соединены с титановыми цилиндрами, 18 моноизделий выступали в качестве контроля. Экземпляры были подвергнуты ускоренной коррозии статическим погружением в 1% раствор молочной кислоты на 1 нед. Среди элементов, оказавшихся в растворе, преобладали ионы титана, также присутствовали ванадий, алюминий, кобальт, хром и молибден. При сканирующей электронной микроскопии была видна точечная коррозия по границе контакта металлов. Пары различных металлов по месту контакта имплантата с абатментом подвергаются активному ускоренному коррозионному процессу, приводящему к попаданию ионов металла в окружающую среду [20].

Присутствие детрита и ионов металлов, поступающих в ткани из-за коррозии дентальных имплантатов в естественных условиях, может приводить к неблагоприятным реакциям, возможно, лизису периимплантатной костной ткани и в конечном счете потере самих имплантатов. Не исключено, что синергический эффект бактериальной биопленки и микросмещений имплантатов может вызвать коррозию изделий и образование ионов металлов. Найдено, что скручивающее усилие во время внедрения не привело к формированию частиц изнашивания изделия или его ионов. При испытаниях на усталость во влажной окружающей среде (имитация окклюзии зубных рядов) удалось вызвать излом имплантатов и повреждения, связанные с поверхностной коррозией, такие как изменения цвета, расслаивание и появление усталостных трещин. Микроорганизмы (Streptococcus mutans) могут создать кислую среду, которая также способствует изменениям цвета, появлению точечной коррозии и ржавчины. На основании полученных данных сделано предположение, что поверхностные повреждения, начатые в кислой среде из-за развития бактерий, могут быть ускорены в тандеме с механическим воздействием вследствие фреттинг-коррозии (коррозия в условиях трения двух поверхностей при дополнительном воздействии на них коррозионной среды). Повреждение поверхности имплантатов может нарушить их остеоинтеграцию, а поступление ионов металлов в окружающие ткани служит триггерным механизмом для развития периимплантатной воспалительной реакции [23].

Следует отметить, что возможна гиперчувствительность организма отдельных больных к определенным металлам, чаще это отмечено для протезов, полностью изготовленных с покрытием из кобальта и хрома, несколько реже — для хромовых сплавов без кобальта. При лечении таких пациентов лучше использовать изделия из других материалов, изменений конструкции и хирургических методов не требуется [24].

Можно заключить, что дентальные имплантаты, сделанные из любых искусственных материалов, в организме со временем инкапсулируются разными типами волокнистой соединительной ткани, в том числе грубоволокнистой и костной. Формирование костной ткани на границе имплантата, срастание его поверхности с костью, несомненно, является благоприятным признаком, свидетельствующим о стабильности установки изделия, долгосрочности его службы. Хотя, по мнению некоторых исследователей [10], образование фиброзной капсулы свидетельствует об улучшенной биосовместимости. Скорее всего, такое явление указывает на непрочное соединение имплантата с тканями, его подвижность. Фиброзная ткань более легко, чем костная, рвется, что приводит к быстрой потере внедренного изделия.

Необходима тщательная обработка поверхности имплантатов для исключения попадания в ткани даже мельчайших частиц, что может поставить под сомнение успешность процедуры дентальной имплантации [25]. Также заслуживает особого внимания рекомендация G. Alrabeah и соавт. [20] об изготовлении всех деталей дентальных имплантатов из одного материала (даже одинакового химического состава и одной партии исходного сырья) для профилактики электрохимической коррозии изделий в тканях на границе различных металлов, например собственно имплантата и его ортопедической головки, абатмента.

Придание антибактериальных свойств имплантируемым материалам

Бактериальные инфекции являются одной из главных причин неудачной дентальной имплантации. Формирование бактериальных биопленок на поверхности дентальных изделий из титана может привести к развитию периимплантитов, влияющих на успешность процедуры в долгосрочной перспективе. Предварительная обработка поверхности имплантатов (антисептики, применение лазера и т. п.), уменьшающая содержание там микроорганизмов, является основным элементом для нехирургической профилактики периимплантитов. В связи с этим постоянно разрабатываются новые методы снижения степени адсорбции микроорганизмов для предотвращения формирования микробных биофильмов на поверхности изделий [23, 26—34].

Микробная контаминация имплантируемых материалов и сопутствующее воспаление препятствуют адгезии остеобластов. Кроме того, бактериальные инфекции могут являться причиной серьезных и опасных для жизни процессов, таких как остеомиелит [35]. Для успешного проведения дентальной имплантации необходима максимально полная дезинфекция поверхности изделия и удаление субгингивальных микроорганизмов [30].

Модификация характера поверхности изделий для придания антибактериальных свойств

На диски из полированного хрома—кобальта (гладкая поверхность с небольшими углублениями) и фрезерованного титана (возвышения, пики с острыми краями) в течение 2 ч пассивно адсорбировали патогенные микроорганизмы, характерные для периодонтальных тканей и являющиеся причинами развития периимплантитов: Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia и Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Диски из обоих материалов продемонстрировали частичную гидрофильность, что дает возможность инициирования бактериального прилипания. P. gingivalis, F. nucleatum и их co-культуры продемонстрировали одинаково высокую возможность контаминации поверхностей полированного хрома—кобальта и более грубого фрезерованного титана. Pr. intermedia и A. actinomycetemcomitans адсорбировались слабее, несколько больше на дисках из титана. Исследованные материалы с указанным способом обработки поверхностей облегчают апикальную миграцию бактерий, вызывающих периимплантиты [32].

Изучали особенности образования бактериальных пленок на титановых изделиях с поверхностью, модифицированной лазером и пескоструйной обработкой. Оценивали суммарное формирование биофильма, созданного Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и P. gingivalis, выделенными из тканей при развитии периимплантитов. Методы полуколичественной спектрофотометрии и конфокальной лазерной сканирующей микроскопии показали более слабое образование биопленок на титане с лазерной модификацией поверхности, в частности отмечен более низкий суммарный объем биомассы. Однако не было найдено изменений соотношения живых и погибших бактерий на сравниваемых объектах. Лазерная обработка поверхности титана может препятствовать формированию на ней бактериальных биофильмов [29].

Оценивали влияние состояния поверхности титановых имплантатов на адгезию бактерий. Титановые изделия полировали различными типами наждачной бумаги (50, 100 и 250 мкм) с последующей чисткой воздушной струей, обрабатывали на пескоструйной установке или протравливали кислотой. Изучали адгезию кишечной палочки таким образом на обработанных изделиях после 8 ч экспозиции в культуре. Далее пытались очистить имплантаты от бактерий посредством кюретажа полимерной конструкцией, обдувания воздушным потоком с абразивным порошком или лазерным воздействием (Er:YAG лазер). Шероховатость поверхности (размер пор) изменялась от 0,2 мкм (минимальное значение) для изделий, обработанных на пескоструйном аппарате, до 2,0 мкм в результате лазерного воздействия и до 2,7 мкм (максимум) после полирования самой грубой наждачной бумагой (250 мкм). Значительных различий в адгезии Escherichia coli не найдено, за исключением имплантатов после полирования наждачной бумагой с самыми мелкими (50 мкм) и самыми крупными (250 мкм) частицами абразива. Применение всех способов удаления бактерий не привело к выраженным изменениям поверхности титана, но антисептический эффект был более выражен в результате обработки воздушной струей с абразивным порошком или лазером по сравнению с кюретажем полимерным материалом [28].

Титановые имплантаты, обладающие высокой антибактериальной активностью, безусловно, необходимы для профилактики инфекций, связанных с имплантацией. Продемонстрирована возможность одноступенчатой, основанной на водном растворе, процедуры формирования нанокомпозитов из наночастиц серебра на поверхности изделий из титана. Титан с инкорпорированным серебром показал высокую антибактериальную активность в отношении S. aureus и некоторых других микроорганизмов, а также предотвращает их адгезию. Такие имплантаты поддерживают активность остеобластов и имеют перспективы применения в ортопедии, стоматологии и при создании различных биомедицинских устройств [33].

Сравнивали свойства технически чистого титана и его сплава с серебром. Минипластины с 6 отверстиями были внедрены на 12 нед в область мандибулярного перелома взрослым собакам. Преципитаты серебра были найдены в сплаве титана с этим металлом методом порошковой рентгеновской дифракции. Биологическая совместимость была сопоставима у сравниваемых образцов с точки зрения цитотоксичности, клеточной адгезии и скорости пролиферации предшественников остеобластов. Сплав с серебром обладал до 3 раз большей прочностью на изгиб, чем чистый титан. In vivo пластины обоих типов имели сравнимое влияние на регенерацию мягких и костных тканей. Ионы серебра были найдены в тканях нижней челюсти после применения сплава этого металла с титаном [36].

Для борьбы с инфекцией и профилактики формирования бактериальных биопленок исследовали возможность добавления меди в состав титановых конструкций, эффективность сравнивали с чистым титаном. Разработанный сплав препятствовал образованию биофильмов, приводил к гибели микроорганизмов и, таким образом, подавлял бактериальную инфекцию, вызванную Streptococcus mutans и P.gingivalis. На основании пролиферации и адгезии мезенхимальных стволовых клеток, а также оценки содержания ионов Cu 2+ в тканях, авторы [34] делают заключение о биологической совместимости сплава меди и титана.

Наночастицы золота являются довольно привлекательным материалом для использования в качестве остеогенного агента из-за стимуляции дифференцирования остеобластов. Силанизировали поверхность титана обработкой (3-Mercaptopropyl) trimethoxysilane и иммобилизировали на ней слой из наночастиц золота посредством связи Au—S. Согласно данным сканирующей электронной и атомно-силовой микроскопии, этот слой однороден и равномерно покрывает всю поверхность окиси титана. In vitro показано, что титан с наночастицами золота значительно увеличивает остеогенное дифференцирование с возрастанием экспрессии мРНК специфических генов, отвечающих за остеогенное направление дифференцирования, мультипотентных стромальных клеток жировой ткани человека. Кроме того, in vivo продемонстрировано значительное влияние титана с золотом на формирование костной ткани по границе имплантата [37].

Применение химических агентов для воздействия на микроорганизмы на поверхности имплантатов. Для профилактики периимплантита в качестве дополнения к механической обработке изделий использовали химические агенты. In vitro оценивали эффективность хлорноватистой кислоты, хлорноватистокислого натрия и хлоргексидина в отношении грамотрицательных (E. coli и P. gingivalis) и грамположительных (E. faecalis и S. sanguinis) бактерий. Препаратами воздействовали на поврежденные песком и контаминированные биопленками диски из титанового сплава. Все указанные соединения продемонстрировали антибактериальную активность и вызвали гибель большинства микроорганизмов в биофильмах на поверхности титана. Хлорноватистая кислота оказалась наиболее эффективной, результат был лучше при увеличении объема орошения и времени экспозиции. Кроме того, хлорноватистая кислота, в отличие от других сравниваемых веществ, значительно снизила концентрацию липополисахарида, продуцируемого P. gingivalis [37].

Тиофенон соединяется с нержавеющей сталью ковалентной связью. Нанесение на поверхность металлических изделий соединений тиофенона, ингибирует формирование биофильма из S. epidermidis, который является частой причиной инфекций, связанных с имплантированием инородных тел [26]. Добавление цинка в состав гидроксиапатита на поверхности титанового имплантата может способствовать антимикробному действию и улучшить остеоинтеграцию [31].

Использование антибиотиков для профилактики периимплантитов

Для борьбы с инфекцией наночастицы фиброина (протеин шелка, продуцируемый Antheraea mylitta) с адсорбированным гентамицином депонировали на поверхности титана. Таким образом обработанные изделия, кроме антимикробного действия, улучшили адгезию остеобластов, ускорили их пролиферацию и дифференцирование относительно чистого титана [35].

Селективное лазерное воздействие использовали, чтобы на поверхности титанового сплава (Ti6Al4V) создать резервуары из соединяющихся каналов и пор для накопления антибиотика. Вводимый инъекционно в эти емкости брушит, цемент на основе фосфата кальция использовали в качестве средства для транспорта гентамицина. Причем, добавление этого препарата значительно и достоверно (p=0,01) улучшило предел прочности этого цемента при сжатии (5,8±0,7 MПa), по сравнению с образцами без антибиотика. Объем гентамицина сульфата, выделяемый имплантатом за 6-часовой период ( 6 БОЕ/мл, в количестве 5,0—6,5 масс, который вносят в цемент после охлаждения смеси до температуры 4—10 °С. Преимущественно используют бактериофаг (и) против бактерий рода Pseudomonas, Staphylococcus, Bacillus. Способ обеспечивает повышение качества целевого продукта за счет повышения антибактериальных свойств полимерного цемента [41].

Можно сделать вывод, что определенные перспективы имеют способы нанесения покрытия на дентальные имплантаты, которое не только обладает антимикробным действием, но и улучшает процессы их остеоинтеграции [31, 35]. Также представляется эффективной активная или пассивная адсорбция бактериофага или их смеси на поверхности имплантируемых материалов [40, 41]. Вместе с этим вызывают определенные сомнения рекомендации с антибактериальной целью модифицировать поверхность титановых изделий с помощью ионов серебра [33, 36], меди [34] или даже золота [37]. Эти металлы, несомненно, обладают способностью сдерживать рост бактерий, но вместе с этим такое же супрессирующее и даже деструктивное действие оказывается и на клеточные элементы тканей рядом с имплантатами, в том числе и на остеобласты, что не будет способствовать ни остеоинтеграции, ни вообще успешности дентальной имплантации. Токсическое действие на клетки in vivo и in vitro описано в многочисленных публикациях и для серебра [42—44], и для меди [45—47], и для золота [48—50].

Заключение

На основании большого числа разноречивых результатов исследований, посвященных каждой из проблем дентальной имплантации, можно сделать заключение, что ни одна из главных задач окончательно не решена. Продолжаются поиски материалов, которые взаимодействуют с биологическими тканями без развития сопутствующего воспалительного процесса. Также не закончены разработки методов, направленных на профилактику и борьбу с периимплантной инфекцией. Дентальные имплантаты, сделанные из любых искусственных материалов, в организме со временем инкапсулируются разными типами соединительной ткани, в том числе грубоволокнистой и костной. Формирование костной ткани на границе имплантата, срастание его поверхности с костью, несомненно, является благоприятным признаком, свидетельствующим о стабильности установки изделия, долгосрочности его службы. Необходима тщательная обработка поверхности имплантатов для исключения попадания в ткани даже мельчайших его частиц, что может поставить под сомнение успешность самой процедуры дентальной имплантации. Целесообразно изготавливать все детали имплантата из одного материала (даже одинакового химического состава и одной партии исходного сырья) для профилактики электрохимической коррозии изделий в тканях на границе различных металлов. Перспективно нанесение покрытия на дентальные имплантаты, которое не только обладает антимикробным свойством, но и улучшает процессы их остеоинтеграции. Также представляется эффективной активная или пассивная адсорбция бактериофага или смеси нескольких бактериофагов на поверхности имплантируемых материалов. Необходимо отметить, что качество изделий, внедряемых в организм, постоянно улучшается, постепенно совершенствуются их различные характеристики, что способствует повышению эффективности ближайших и отдаленных результатов хирургического вмешательства — дентальной имплантации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Все авторы в равной степени принимали участие в подготовке материала.

1 RANKL — Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand —мембранный белок, цитокин семейства факторов некроза опухоли (TNFSF11), играет важную роль в метаболизме костной ткани, активируя остеокласты.

Источник