что такое резекция пищевода

Операции при раке пищевода (Хирургическое лечение)

Наибольшее распространение в настоящее время при раке пищевода получили одномоментные радикальные операции.

Существуют различные точки зрения на выбор оптимальной методики радикальных хирургических операций при раке пищевода.

Многие хирурги применяют резекцию пищевода с лимфаденэктомией из двух доступов: лапаротомия и правосторонняя торакотомия (операция Iwor-Lewis). При этом, резецируют кардию и часть малой кривизны желудка, нижнегрудной и среднегрудной отделы пищевода и формируют эзофагогастроанастомоз в правой плевральной полости. Правомочным считается также способ резекции пищевода в сочетании с лимфаденэктомий с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом через левосторонний торакофренолапаротомный доступ по Гэрлоку.

Многие применяют также операцию из трех доступов (McKeown) для суб- и тотального удаления пищевода и проведения желудочного трансплантата на шею внутриплевральным путем или загрудинно. При этом в настоящее время также производят расширенную лимфаденэктомию. Каждой из этих операций присущи свои преимущества и недостатки. Так, операции трансторакальной резекции пищевода с внутриплевральным анастомозом сопровождаются кроме повышенной частоты сердечно-легочных осложнений высокой опасностью смертельного исхода при развитии несостоятельности швов пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного соустья.

Одной из наиболее приемлемых методик радикального вмешательства в настоящее время при дистальном раке пищевода и раке кардии является его субтотальная резекция через абдомино-цервикальный (трансхиатальный) доступ с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой изоперистальтической трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка. Это вмешательство показано при раке нижней трети пищевода у больных с большим риском оперативного вмешательства. Использование специальных инструментов, сшивающих аппаратов, приспособлений и хирургических приемов позволяет в большинстве случаев выполнить радикальное вмешательство, которое сравнительно легко переносится больными, дает небольшое число послеоперационных осложнений и низкую летальность (3-4%). При этом 5-летняя выживаемость достигает 28-35%, что является очень хорошим показателем, принимая во внимание тот факт, что в нашей стране больные раком пищевода подвергаются операции как правило на поздних стадиях заболевания. Если опухоль расположена на уровне бифуркации или выше, операцию следует делать из трех доступов – передне-боковая торакотомия справа, лапаротомия и разрез на шее.

Последние десятилетия ознаменованы все большим внедрением малоинвазивных способов удаления пищевода. Применяемые различные варианты торако-лапароскопических операций позволили существенно снизить кровопотерю, частоту послеоперационных осложнений, уменьшить травматичность операции и следовательно болевой синдром. Более ранняя активизация и реабилитация пациентов позволяет уменьшить сроки пребывания в стационаре и быстрее приступить к следующему этапу лечения (химиолучевой или химиотерапии).

Наряду с удалением опухоли в пределах здоровых тканей полноценная лимфаденэктомия является основой для благоприятного прогноза. Наиболее распространенной в мире стала Японская классификация объёма лимфодиссекции предложенная Ide H. И соавт. (1998):

Источник

Что такое резекция пищевода

До недавнего времени стриктуры пищевода пептического происхождения часто резецировались. В настоящее время их резецируют очень редко. Уменьшение числа резекций обусловлено достигнутыми успехами расширения пищевода при блокировании, которое выполняют специально обученные гастроэнтерологи, и тем, что диагноз устанавливают раньше, до развития ригидных стриктур. Следует добавить, что выполнение антирефлюксной операции гарантирует успех дилатации.

При резекции пищевода по поводу пептической стриктуры для его замещения чаще всего используют ободочную или тощую кишку. Большинство хирургов предпочитают переносить в изоперистальтическом положении ободочную кишку, особенно левую ее половину. Основания для этого следующие: а) показано, что ободочная кишка хорошо приживается, особенно у молодых людей; б) подготовка сегмента ободочной кишки к замещению пищевода легко выполнима; в) ободочную кишку можно использовать для замещения как короткого (дистальные поражения), так и длинного (медиоэзофагеальная зона) сегментов пищевода.

Тощую кишку также удобно использовать для замещения пишевода, но имеются некоторые ограничения.
1. Одно из этих ограничений обусловлено сосудистыми аркадами тощей кишки.
2. Максимальная длина сегмента тощей кишки, который может быть использован для замещения пищевода, составляет 15—20 см.
3. Тощая кишка пригодна лишь для замещения диетального сегмента пищевода.
4. Подготовка петли тощей кишки к интерпозиции сложнее, чем подготовка петли ободочной кишки.

Для замещения пищевода обычно используют сегмент ободочной кишки, который кровоснабжается левой ободочной артерией (восходящей ветвью нижней мезентериальной артерии). Повреждения дистального сегмента пищевода могут быть замещены коротким сегментом ободочной кишки. В дистальном отделе пищевода чаще всего локализуются стриктуры пептического происхождения. У пациентов с пептической стриктурой, локализованной проксимальнее, следует использовать длинный сегмент левой половины ободочной кишки, Кровоснабжение длинного сегмента, так же как и короткого, из левой ободочной артерии будет удовлетворительным. Но для наибольшего смещения ободочной кишки вверх необходимо перевязать среднюю ободочную артерию.

Прежде чем планировать использование для замещения пищевода ободочной кишки, необходимо провести ее рентгенологическое исследование, чтобы исключить наличие дивертикулов и других патологических изменений в избранной зоне. Полезно также произвести селективную ангиографию ободочной кишки, чтобы исключить наличие каких-либо сосудистых аномалий, в частности, маргинальной артерии, которая, хотя и нечасто, может встречаться. Следует также помнить о подверженности дистальной аорты и нижней мезентериальной артерии атеросклерозу. Ободочную кишку следует готовить в том же положении, что и при резекции.

На рисунке показана скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с фиброзной стриктурой дистального отдела пищевода. Это наиболее часто встречающаяся локализация пептических стриктур пищевода. Дистальные стриктуры могут быть замещены коротким сегментом левой половины ободочной кишки либо сегментом тощей кишки.

Рентгенограмма пациента 27 лет с ригидной стриктурой дистального сегмента пищевода, который впоследствии был резецирован с замещением его сегментом левой половины ободочной кишки.

Рентгенограмма 43-летнего пациента с фиброзной пептической стриктурой, расположенной проксимальнее, чем у предыдущего пациента, и несколько раз безуспешно подвергавшейся дилатации. При последней дилатации пищевод был травмирован. Поврежденный пищевод резецирован и замещен длинным сегментом левой половины ободочной кишки.

На иллюстрации показана завершенная операция. Короткий сегмент ободочной кишки расположен изоперистальтически для замещения резецированного дистального сегмента пищевода. Сегмент ободочной кишки проведен позади желудка и через пищеводное отверстие диафрагмы. Верхний конец анастомозирован способом «конец в конец» с резецированным пищеводом. Нижний конец ободочной кишки анастомозирован с передней стенкой желудка на 8-10 см ниже кардии.

Пациентам, у которых при предыдущих операциях были повреждены стволы блуждающего нерва или некоторые ветви, желательно производить пилоромиотомию или пилоропластику. Пилоромиотомию или пилоропластику выполняют для предупреждения функциональных расстройств желудка. Хирургическое вмешательство заканчивают выполнением гастростомии для декомпрессии желудка после операции. Некоторые хирурги производят декомпрессию желудка, проводя назогастральныи зонд через перемещенный сегмент ободочной кишки. Другие накладывают еюностому для питания больного. Всю операцию выполняют торакоабдоминальным доступом.

Источник

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки и подслизистая диссекция пищевода — малоинвазивные хирургические вмешательства, которые применяются при злокачественных опухолях на самых ранних стадиях и некоторых других патологических процессах.

Впервые подобная операция была выполнена в Японии в 2003 году при ранней стадии рака желудка. Позже хирурги стали проводить эндоскопические резекции слизистой оболочки других органов пищеварительной системы: пищевода, кишечника.

Главное преимущество эндоскопической резекции в том, что это малоинвазивное вмешательство. Оно не предполагает разрезов на коже, проведения «большого» наркоза, после него быстро происходит восстановление, и пациент возвращается к привычной жизни. Однако, с помощью этого способа можно удалить далеко не все новообразования. Если речь идет об онкологии, то это только рак на самой ранней стадии, который находится в пределах слизистой оболочки.

Эндоскопическую резекцию пищевода может выполнить только врач, владеющий данным навыком. Для этого требуется соответствующее эндоскопическое оборудование. В международной клинике Медика24 такие операции успешно выполняют ведущие специалисты. В нашей клинике применяется новейшее высокотехнологичное оборудование от лучших мировых производителей.

В каких случаях применяется эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода?

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода, пораженного злокачественным процессом, может быть выполнена при следующих условиях:

Эндоскопические вмешательства при ранних стадиях рака пищевода особенно предпочтительны для пациентов, у которых более агрессивные операции связаны с высоким риском опасных осложнений: для пожилых, ослабленных людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Помимо злокачественных опухолей, показаниями к эндоскопическим вмешательствам на пищеводе являются предраковые состояния: дисплазии, пищевод Барретта.

Как подготовиться к хирургическому вмешательству?

Перед операцией врач беседует с пациентом и выясняет, страдает ли он сопутствующими заболеваниями, какие лекарственные препараты он принимает регулярно, есть ли у него аллергические реакции на лекарства.

Эндоскопические вмешательства на пищеводе, как и ФГДС, выполняются натощак. Примерно за 8 часов нельзя ничего есть. Если операция запланирована на первую половину дня, нужно поужинать накануне, и после этого не принимать пищу. Если вмешательство будет проводиться после 14.00, с утра разрешается легкий завтрак.

Как выполняют операцию?

Эндоскопическую резекцию слизистой и подслизистую диссекцию выполняют под общей анестезией. Применяют легкий наркоз — пациента погружают в состояние «медикаментозного сна». Внешне процедура напоминает ФГДС, но продолжается несколько дольше — как правило, от 60 до 90 минут, в зависимости от того, какой объем тканей нужно удалить. Врач удаляет злокачественную опухоль с помощью специальных инструментов, введенных через эндоскоп.

Удаленные ткани отправляют в патоморфологическую лабораторию для гистологического исследования и оценки края резекции:

Восстановительный период

После операции пациента помещают в палату, где он находится под наблюдением медицинского персонала до тех пор, пока не закончится действие наркоза. Он может быть выписан домой в день проведения процедуры или оставлен в стационаре на одну ночь. Сначала разрешается только пить жидкость, в течение последующих нескольких дней нужно придерживаться специальной диеты и постепенно возвращаться к привычному рациону питания.

После эндоскопической резекции могут беспокоить некоторые симптомы:

Возможные осложнения

Наиболее распространенное осложнение после эндоскопических вмешательств на пищеводе — кровотечение. Обычно оно небольшое и не представляет опасности. Нужно немедленно обратиться к врачу, если во рту постоянно появляется много крови, или стул приобрел черный цвет.

Другие возможные осложнения:

Нужно обратиться к врачу, если после операции беспокоят сильные боли в горле, груди или животе.

Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно

Какие еще эндоскопические процедуры применяют при предраковых состояниях и раке пищевода?

Помимо эндоскопической резекции, в ряде случаев при злокачественных опухолях пищевода могут применяться и другие лечебные эндоскопические процедуры:

Современное эндоскопическое оборудование и высокий уровень квалификации врачей в международной клинике Медика24 позволяют выполнять эндоскопические вмешательства любой степени сложности, добиваться отличных результатов лечения с минимальным риском осложнений. Запишитесь на прием к одному из наших ведущих врачей: он назначит необходимое обследование и определит оптимальную тактику лечения в вашем случае.

Материал подготовлен врачом-хирургом международной клиники Медика24 Щербаковым Сергеем Анатольевичем.

Источник

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение рака пищевода является одним из самых сложных разделов в хирургии и онкологии.

При выборе объема оперативного вмешательства производится комплексное обследование больного. В комплекс обязательно, наряду с клиническими исследованиями (тщательный сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, исследование показателей крови и мочи, функции внешнего дыхания, ЭКГ, соотношение роста и веса), включаются полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода, рентгенологическое исследование легких и желудка, эндоскопическое исследование (эзофагоскопия, трахеобронхоскопия), ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа, почки, клетчатка забрюшинного пространства в зоне развилки чревного ствола, парааортальной зоны) и средостения, а также компьютерную томографию (рентгеновскую или ЯМР). Кроме того, проводят обследование на наличие сопутствующих заболеваний.

При выявлении сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы считаются функционально операбельными больные без клинических признаков декомпенсации или неустойчивой компенсации кровообращения, нестабильной стенокардии, некорригируемой артериальной гипертензии. Наличие признаков ишемии, рубцовых изменений миокарда, блокад, нарушений ритма сердца расцениваем как относительные противопоказания к операции, которые требуют углубленного исследования сердечно-сосудистой системы, коронарного кровообращения, толерантности к физической нагрузке. Функционально операбельными считаются пациенты с удовлетворительной толерантностью к физической нагрузке и отсутствии отрицательной динамики на ЭКГ. Абсолютными противопоказаниями к операции являются легочно-вентиляционная недостаточность IY степени и острый инфаркт миокарда в сроки до 6 мес. Риск операции повышен у больных с избытком веса более 20% и значительным его дефицитом.

При сопутствующих заболеваниях почек и печени функционально операбельными считаются больные, у которых нет выраженных обострений интеркуррентных заболеваний и клинических и лабораторных признаков печеночно-почечной недостаточности.

Завершающим этапом диагностики является ревизионная лапаротомию (абдоминальный этап) с целью окончательного решения вопроса о метастатическом распространении опухолевого процесса ниже диафрагмы. В зависимости от выработанного плана лечения абдоминальный этап может завершаться различным образом. В случаях обширного метастазирования в лимфатические узлы ниже диафрагмы, особенно в парааортальные и забрюшинные (исключая лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии и по верхнему краю поджелудочной железы в области хвоста и тела) абдоминальный этап завершается гастростомией. Наиболее простым в технике исполнения и надежным вариантом такой операции является формирование гастростомы стебельчатого типа из передней стенки желудка ближе к малой кривизне.

Выбор показаний к операции определяется также уровнем поражения пищевода. Так чем выше локализуется опухоль пищевода, тем менее вероятно выполнение одномоментной резекции и пластики пищевода. Это связано с необходимостью дополнить хирургическое лечение лучевой терапией или химио-лучевым лечением, и сформированный при пластике искусственный пищевод неизбежно попадал бы в зону облучения, что является нежелательным. Иными словами, показания к операции того или иного объема в зависимости локализации опухолевого процесса в пищеводе следует рассматривать отдельно. Различия показаний к оперативному вмешательству того или иного объема, кроме локализации процесса зависят еще и от особенностей метастазирования рака пищевода и необходимости охвата лечебным воздействием разных зон регионарного метастазирования, а также от степени риска оперативного вмешательства вследствие различий в операционной травме.

При раке шейного и верхнегрудного отдела пищевода при планировании объема операции следует отдать предпочтение экстирпации пищевода по методу Добромыслова-Торека. От одномоментной пластики пищевода следует воздержаться вследствие необходимости послеоперационной лучевой терапии на зоны регионарного метастазирования и ложе удаленного пищевода.

К субтотальной резекции пищевода по Добромыслову-Тореку, отказываясь от одномоментной резекции и пластики пищевода следует прибегать в случаях паллиативных резекций пищевода, т. е. когда хирургу не удалось полностью удалить опухолевую ткань вследствие прямого прорастания опухоли в соседние анатомические структуры (аорту, главные бронхи, трахею, позвоночник, перикард), либо интимного спаяния с этими органами, а также обширного метастазирования в регионарные лимфатические узлы, доступные удалению, включая случаи с наличием метастазов по обе стороны диафрагмы. Эту операцию следует выполнять также при наличии у пациентов низких функциональных показателей, ограничивающих возможность выполнения травматичных, требующих много времени вмешательств. Пластика пищевода должна выполняться в этих случаях через 4-6 месяцев при отсутствии признаков прогрессирования заболевания по данным углубленного обследования. В остальных случаях, если процесс резектабелен, следует считать одномоментную резекцию и пластику пищевода операцией выбора.

При раке нижнегрудного отдела пищевода, а также при поражении абдоминального сегмента пищевода и переходе на желудок показана одномоментная резекция и пластика пищевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка с внеполостным шейным анастомозом. В некоторых случаях, при незначительной распространенности процесса (в пределах I-II стадии) при такой локализации опухолевого поражения может выполняться резекция нижнегрудного отдела пищевода и проксимального отдела желудка с наложением пищеводно-желудочного анастомоза под дугой или на уровне дуги аорты или операция Льюиса или Гэрлока.

Оптимальным завершением одномоментной резекции и пластики пищевода можно считать формирование шейного внеполостного пищеводно-желудочного анастомоза. Внеполостное расположение анастомоза имеет еще и то преимущество, что при возникновении несостоятельности швов анастомоза не возникает фатальных последствий для больного. В ряде случаев в связи с операционной травматизацией оставшейся части пищевода и перемещения ее из заднего средостения на шею происходит нарушение ее питания. В этом случае медом выбора является отсроченное формирование шейного пищеводно-желудочного анастомоза.

Отсроченная пластика пищевода выполняется, как сказано выше, через 4-6 месяцев после резекции пищевода, если нет признаков прогрессирования процесса. Мы являемся принципиальными стороннниками трубчатой эзофагопластики из большой кривизны желудка, но не отвергаем возможности использования для пластики пищевода других сегментов желудочно-кишечного тракта. Последнее важно в тех случаях, когда операции на пищеводе предшествовала операция на желудке (резекция того или иного объема или гастрэктомия). В случаях невозможности использования желудка в качестве материала для пластики пищевода используются варианты кишечной эзофагопластики, в том числе и свободной пересадкой сегмента тонкой кишки с микрохирургическими межсосудистыми анастомозами. К использованию микрохирургической техники прибегают также при необходимости реваскуляризации желудочной трубки в случаях повреждения правой желудочной артерии и вен, сопровождающих ее, а также в случаях недостаточности венозного оттока и развитии венозного застоя в венах желудочной трубки.

Операции

Абдоминальный этап.
Задачей абдоминального этапа, прежде всего, является ревизия зон регионарного метастазирования ниже диафрагмы. Положение больного — на спине с валиком на уровне мечевидного отростка грудины. Доступ-верхне-срединная лапаротомия. Ревизия и мобилизация для ревизии. Правой рукой пальпаторно оценивают состояние паракардиальных правых и левых лимфатических узлов, узлов малого сальника и по ходу левой желудочной артерии. Для лучшей ориентации и оценки состояния лимфатических узлов в области развилки чревного ствола вскрывается сальниковая сумка в бессосудистом участке ближе к печени. Подозрительные по метастазированию лимфатические узлы верифицируют с помощью пункционной биопсии, в ряде случаев их удаляют для морфологического исследования, а также для исследования чувствительности опухоли к химиопрепаратам. Пальпаторно и визуально оценивают состояние поверхности печени. Подозрительные участки пунктируют.
При отсутствии неудалимых метастазов в органы и регионарные лимфатические узлы ниже диафрагмы и локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода или в его нижней трети с переходом на желудок при резектабельном процессе возможно выполнение одномоментной резекции и пластики пищевода в самостоятельном хирургическом плане, либо, что предпочтительнее, в сочетании с послеоперационной лучевой терапией. Последний вариант в настоящее время является доминирующим. При локализации поражения в верхнегрудном и шейном отделе пищевода абдоминальный этап завершается гастростомией из передней стенки желудка. Затем выполняется экстирпация пищевода с формированием фарингостомы или — субтотальная резекция пищевода с формированием высокой эзофагостомы на шее.
Техника гастростомии из передней стенки желудка достаточно проста: на переднюю стенку желудка у малой кривизны, отступя от привратника 8-10 см., накладывают лигатурную держалку. Вторую держалку накладывают в 6 см в дистальном направлении. С помощью держалок, поднимая переднюю стенку желудка, формируют складку и на нее в антиперистальтическом направлении накладываю/т бранши аппарата НЖКА-60 таким образом, чтобы сформировалась коническая трубка основанием к желудку. Линию механического шва перитонизируют отдельными узловыми серозно-мышечными швами. Верхушка сформированной трубки через дололнительный разрез в левом подреберье выводится наружу и фиксируется двумя швами к апоневрозу. Кожу при формировании дополнительного разреза лучше рассекать в горизонтальном направлении, а апоневроз- в вертикальном, с сохранением волокон прямой мышцы живота, которые раздвигают крючками Фарабефа. Проверяется брюшная полость на отсутствие кровотечения и после этого лапаротомная рана ушивается наглухо. Затем отсечением верхушки стебля вскрывается его просвет и формируется наружное отверстие гастростомы подшиванием слизистой к коже отдельными узловыми швами. Через отверстие гастростомы в желудок вводят тонкий резиновый зонд для питания и декомпрессии. В последующем, введением желудочных зондов с постепенно возрастающим диаметром ширины отверстия гастростомы доводится до оптимальной величины.

Субтотальная резекция пищевода.
Целью этой операции является удаление единым блоком грудного отдела пищевода с опухолью, окружающей пищевод клетчаткой, паратрахеальными, верхними и нижними трахеобронхиальными (бифуркационными), задними средостенными (околопищеводными) лимфатическими узлами.
Положение больного на левом боку с валиком на уровне угла лопаток.
Доступ:правосторонняя передне-боковая торакотомия по пятому межреберью при поражении верхней и средней трети пищевода и по шестому-при поражении его нижней трети. Пальпаторно и визуально оценивают состояние париетальной, висцеральной плевры и легочной ткани с целью обнаружения возможных метастазов. При отсутствии признаков опухолевой диссеминации по плевре легкое отводят кпереди. Пальпаторно оценивают состояние средостенных лимфатических узлов оценивают расположение, уровень и протяженность поражения пищевода. Далее приступают к мобилизации пищевода и ревизии средостения.
Мобилизация для ревизии и ревизия. Пересекают нижнюю легочную связку и тупо мобилизуют легкое до нижней легочной вены, смещая лимфатические узлы к пищеводу. Над пищеводом спереди него и сзади на всем протяжении от диафрагмы до купола плевры рассекают медиастинальную плевру, оставляя на пищеводе полоску шириной около 3 см. Далее пальпаторно определяют верхний и нижний край опухоли, оценивают ее связь с позвоночником, аортой, трахеей, главными бронхами. Выше и ниже опухоли на расстоянии 3-4 см пальцем обходят вокруг пищевода, через образовавшиеся каналы проводят резиновые держалки. При потягивании за них еще раз оценивают возможность удаления пищевода.

Отсроченная эзофагопластика изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка. В положении больного на спине. Доступ- верхне-срединная лапаротомия. Послойно с иссечением послеоперационного (после абдоминального этапа) рубца вскрывается брюшная полость. Ревизия осуществляется также как при выполнении абдоминального этапа. При отсутствии опухолевой диссеминации по брюшной полости и неудалимых метастазов в регионарных зонах приступают к мобилизации желудка. Иссекается наружное отверстие гастростомы. Отверстие ее ушивается, а трубка перемещается в брюшную полость с предварительно ушитым устьем гастростомы. Желудок мобилизуется по большой кривизне от привратника до дна пересекая и лигируя желудочно-ободочную связку, отступя 5 см от стенки желудка с целью сохранения желудочно-сальниковых сосудов. В последующем эти сосуды будут основной магистралью кровообращения для искусственного пищевода. Короткие желудочные сосуды лигируют и пересекают непосредственно у ворот селезенки. Затем приступают к мобилизации желудка по малой кривизне. Ближе к печени лигируют и пересекают малый сальник на всем протяжении. На расстоянии ок 4-5 см лигируют и пересекают правую желудочную артерию. Вскрывают брюшину над желудочно-поджелудочной связкой. Клетчатку с лимфатическими узлами сдвигают к желудку выделяя левые желудочные артерию и вены. Артерию и вену пересекают и лигируют с прошиванием у места отхождения. Отступя от пилорического жома на 4-5 см по малой кривизне с помощью аппаратов УО-60 вдоль большой кривизны формируют желудочную трубку шириной 3-4 см. Для получения достаточной длины желудочной трубки желудок перед наложением сшивающих аппаратов растягивают вдоль большой кривизны. Для герметизации трубки между отдельными фрагментами механического шва последнюю скобку предыдущего шага включают в начало последующего. Линия механического шва укрывают узловыми серозно-мышечными швами. Сформированную желудочную трубку (около 38 см) проводят в заранее сформированный предгрудинный канал с предварительной резекцией мечевидного отростка грудины и укрытия места резекции брюшиной. Канал дренируют двумя парастебельчатыми резиновыми активными дренажами. Желудочную трубку фиксируют к фасции у начала предгрудинного канала. При укладывании искусственного пищевода стараются чтобы верхний конец трубки заходил за нижний конец оставшейся части пищевода на 3-4 см с целью создания лучших условий для формирования шейного пищеводно-желудочного анастомоза в последствии. После проверки на гемостаз лапаротомную рану ушивают наглухо.
Формирование шейного пищеводно-желудочного анастомоза. Мобилизуют конец собственного пищевода окаймляющим разрезом вокруг эзофагостомы на протяжении ок 3 см. Рассекают циркулярно вокруг стомы мышечную оболочку, затем отсекают слизистую. Рассекают по задне-правой стенке на уровне эзофагостомы стенку желудочной трубки на протяжении диаметра эзофагостомы до подслизистого слоя. Затем отдельными узловыми швами сшивают мышечные оболочки культи пищевода и желудочной трубки по задней губе формируемого анастомоза. Вскрывают просвет желудочной трубки и формируют второй ряд швов анастомоза внутрипросветными узловыми швами по передней и задней полуокружностям анастомоза. Затем формируют второй ряд серозно-мышечных швов на передней стенке анастомоза. Оптимальным является формирование анастомоза по типу «конец — в бок». Кожа над анастомозом зашивается до устья верхушки желудочной трубки где формируется отверстие гастростомы подшиванием слизистой к коже. В отверстие гастростомы вводят тонкий резиновый зонд для питания и декомпрессии. При отсутствии уверенности в качестве кровоснабжения искусственного пищевода анастомоз формируют спустя 1-3 мес. Техника формирования анастомоза может варьировать в зависимости от склонности хирурга к тому или иному техническому варианту.

Одномоментная резекция и пластика пищевода.
Целью операции является удаление пищевода с клетчаткой, лимфатическими узлами паратрахеальной, бифуркационной, задне-средостенной, левой и правой паракардиальной; малого сальника групп лимфатических узлов, а также лимфатических узлов по ходу левой желудочной артерии и малой кривизны желудка.
Доступ-комбинированный: верхне-срединная лапаротомия и переднебоковая правосторонняя торакотомия. Операция начинается в положении больного на спине. Абдоминальный этап заканчивается ревизией. При отсутствии признаков отдаленного метастазирования накладывают провизорные швы на лапаротомную рану. Больного поворачивают на левый бок. Далее осуществляется ревизия и мобилизация пищевода как и при операции субтотальной резекции с той разницей, что пищевод пересекают только по проксимальной границе резекции после мобилизации его в области пищеводного отверстия диафрагмы. Пищевод с опухолью, лимфатическими узлами и клетчаткой перемещается в брюшную полость. Плевральную полость после проверки на гемостаз и дренирования по вышеописанной методике ушивают наглухо.
В положении больного на спине выполняют шейный этап с выведением шейного отрезка пищевода в рану.
Снимают провизорные швы с лапаротомной раны. Резецируют мечевидный отросток грудины, формируют и тампонируют подкожный канал. Далее мобилизуют желудок как при отсроченной пластике пищевода и формируют желудочную трубку. Препарат с клетчаткой средостения, малого сальника, паракардиальной и клетчаткой желудочно-поджелудочной связки вместе с расположенными в ней лимфатическими узлами, а также малой кривизной желудка удаляют. Желудочную трубку помещают в заранее сформированный и дренированный канал и фиксируют к фасции на уровне мечевидного отростка. Лапаротомную рану после проверки на гемостаз ушивают наглухо. Далее формируют шейные эзофагостому и гастростому. В случае хорошего кровоснабжения искусственного пищевода и культи собственного формируют шейный пищеводно-желудочный анастомоз по описанной выше методике. В противном случае-формируют отсроченный шейный пищеводно-желудочный анастомоз.

Источник