что такое резекционная артропластика

Что такое резекционная артропластика

Многочисленные научные исследования последних лет свидетельствуют о том, что проблема профилактики и лечения инфекционных осложнений после эндопротезирования крупных суставов сохраняет высокую актуальность для современной медицины. В настоящее время существует множество способов хирургического лечения пациентов с перипротезной инфекцией (ППИ), демонстрирующих разную эффективность. При этом «золотым стандартом» считают двухэтапную замену сустава, которая позволяет купировать инфекцию в 66—91% случаев [1—3]. Однако течение ППИ может принимать хронический рецидивирующий характер. В таких сложных случаях единые взгляды на тактику ведения профильных пациентов отсутствуют.

После многократных попыток ревизионных операций, направленных на сохранение возможности последующей установки эндопротеза тазобедренного сустава (ТБС), хирурги вынуждены прибегать к радикальной резекционной артропластике (Girdlestone’s operation). Основным преимуществом данного вмешательства считают более эффективное купирование инфекционного процесса [5]. Однако наличие «мертвого пространства» — полостей, которые формируются в результате удаления компонентов эндопротеза, является существенным недостатком операции по Girdlestone. В результате у 10—20% больных формируются хронические обширные незаживающие раны с фиброзными (рубцовыми) стенками и нарушенным кровоснабжением окружающих мягких тканей [6]. Применение резекционной артропластики в комбинации с несвободной пластикой островковым лоскутом из латеральной широкой мышцы бедра (ЛШМБ) позволяет предупредить данное осложнение [7, 8].

Хорошее кровоснабжение мышечной ткани такого лоскута создает благоприятные условия для купирования инфекционного процесса [9] благодаря восполнению «мертвого пространства», эвакуации раневого отделяемого по лимфатической системе, улучшению кровоснабжения всех окружающих тканей, что способствует доставке в очаг лейкоцитов, кислорода и антибиотиков [10]. Соответственно, облегчается эрадикация патогенных бактерий и может снижаться риск рецидива ППИ. Все это в совокупности позволяет рассматривать резекционную артропластику с несвободной пластикой островковым лоскутом из ЛШМБ как перспективную операцию для хирургического лечения пациентов с хронической рецидивирующей ППИ области ТБС.

Цель исследования — оценка эффективности купирования рецидивирующей формы хронической ППИ области ТБС после выполнения резекционной артропластики с несвободной пересадкой островкового лоскута из ЛШМБ.

Материал и методы

В ретроспективное исследование включили 38 больных (24 (63%) мужчины, 14 (36%) женщин), средний возраст 54±13 лет (от 31 года до 77 лет), которым в 2005—2016 гг. выполнили резекционную артропластику с несвободной пересадкой островкового лоскута из ЛШМБ [8] по поводу рецидивирующей хронической ППИ области ТБС. Поражение левого ТБС наблюдалось у 22 (58,1%) больных, правого — у 26 (41,8%) больных.

Группы сравнения формировали по отсутствию (1-я группа) или наличию (2-я группа) рецидива инфекции в раннем послеоперационном периоде. Признаками рецидива считали наличие инфицированной гематомы операционной раны или сохранение раневого отделяемого в течение более 7 сут, что потребовало проведения повторной операции. Изучали данные анамнеза (длительность наличия инфекции, количество операций, число предшествующих рецидивов ППИ), вид возбудителя, лабораторные показатели (уровень общего белка, гемоглобина, лейкоцитов, СРБ, СОЭ) до операции и в раннем послеоперационном периоде (на 6—7-е и 10—11-е сутки). Отдаленные результаты (наличие или отсутствие ремиссии ППИ) при сроке наблюдения не менее 2 лет оценивали при осмотре пациента или телефонном опросе.

Интраоперационно после иссечения пораженных тканей определяли размеры дефектов бедренной кости (БК) и вертлужной впадины (BB), которые оценивали как малые или большие с учетом анатомических и рентгенологических ориентиров и потребности применения ревизионных систем для эндопротезирования ТБС в последующем. Дефекты Б.К. считали малыми, когда визуализировали потерю костной ткани в области метаэпифиза бедра с сохранением более 4 см интактной кости и опорных свойств проксимальной части диафиза. Дефекты Б.К. определяли как большие при дефиците губчатой и кортикальной костной ткани диафиза и сохранении менее 4 см интактной кости либо при наличии сегментарного дефекта проксимального отдела Б.К. При этом последующее эндопротезирование ТБС возможно только с применением ревизионных систем.

Дефекты ВВ считали малыми при разрушении ее крыши и смещении вертлужного компонента эндопротеза, по данным рентгенографии, до уровня не более 3 см выше верхней границы запирательного отверстия с возможным разрушением передней колонны, но с сохранением задней колонны и минимальным дефектом дна ВВ, когда сохранялась ее опорная функция для дальнейшего эндопротезирования ТБС. В случаях разрушения крыши ВВ и смещения вертлужного компонента более 3 см выше указанной границы, а также при потере опороспособности задней колонны и значимом дефекте дна ВВ, требующих применения опорных конструкций для эндопротезирования ТБС, дефекты ВВ считали большими. Сочетание малых дефектов БК и ВВ относили к малым дефектам ТБС, больших дефектов БК и ВВ — к большим дефектам ТБС, а в случае сочетания малого дефекта с большим дефект костей, формирующих ТБС, считали неравномерным.

Все пациенты со дня операции получали комбинированную эмпирическую или этиотропную антибактериальную терапию с учетом полученных результатов дооперационного бактериологического исследования суставной жидкости и/или результатов за предшествующую госпитализацию. При получении результатов исследования интраоперационно взятых тканевых биоптатов проводили коррекцию антибактериальной терапии с последующим переводом пациента на прием пероральных антибиотиков в течение 6—8 нед.

Полученные данные регистрировали в виде электронных таблиц, визуализацию структуры данных и их анализ проводили с помощью программы MS Office Excel, 2007 (Microsoft, США), Statistica for Windows (версия 10). В связи с малым количеством наблюдений в качестве меры центральной тенденции для изучаемых признаков использовали медиану (Ме), в качестве мер рассеяния — нижний (Q1) и верхний (Q3) квартили (25—75% IQR). Сопоставление количественных признаков между группами сравнения выполняли с применением критерия Манна—Уитни. Для сравнения частоты встречаемости признака использовали Z-критерий. Различия показателей между группами считали достоверными при p что такое резекционная артропластика. Смотреть фото что такое резекционная артропластика. Смотреть картинку что такое резекционная артропластика. Картинка про что такое резекционная артропластика. Фото что такое резекционная артропластикаТаблица 1. Характеристика клинических групп сравнения Примечание. ППИ — перипротезная инфекция; ТБС — тазобедренный сустав. У 21 (55,3%) пациента ППИ развилась после первичного эндопротезирования ТБС. Медиана количества перенесенных ранее операций в исследуемой выборке составила 4 (25—75% IQR 3—5), медиана числа операций по поводу ППИ — 2 (25—75% IQR 2—3).

Анализ динамики лабораторных показателей по сравнению с дооперационным периодом выявил развитие гипопротеинемии после операций у пациентов обеих групп (p что такое резекционная артропластика. Смотреть фото что такое резекционная артропластика. Смотреть картинку что такое резекционная артропластика. Картинка про что такое резекционная артропластика. Фото что такое резекционная артропластикаТаблица 3. Динамика лабораторных показателей в группах Примечание. 1 — p 0 — p который в сроки 6—7 и 10—11 дней был существенно ниже, чем в 1-й группе. Медиана количества лейкоцитов достоверно превышала (p

Источник

Коксартроз (остеоартроз тазобедренного сустава) и его лечение

Как возникает деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава?

Свою роль играют и некоторые заболевания. Иногда по разным причинам суставная жидкость изменяет свои свойства и уже недостаточно хорошо защищает хрящ от трения. Он истончается, повреждается и уже не защищает кости сустава, что приводит к их деформации. Появляется боль.

Так развивается коксартроз. Это тяжелое прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое заболевание т/б суставов, нередко приводящее к потере трудоспособности и инвалидности.

что такое резекционная артропластика. Смотреть фото что такое резекционная артропластика. Смотреть картинку что такое резекционная артропластика. Картинка про что такое резекционная артропластика. Фото что такое резекционная артропластика

Причины ДОА тазобедренного сустава

Причинами и факторами, способствующими возникновению коксартроза, могут стать:

Большинство специалистов связывает развитие коксартроза с нарушением микроциркуляции крови в области сустава, вызванном разными причинами – сидячей работой, малой подвижностью, эндокринными заболеваниями и т.д. Усугубляют ситуацию лишний вес и искривление позвоночника, создающие дополнительную нагрузку на суставы.

Без надлежащего лечения коксартроз приводит к инвалидизации. Невыносимая боль, появляющаяся на 4 стадии развития болезни, плохо купируется даже сильными обезболивающими препаратами. Не позволяйте заболеванию изменить вашу жизнь в худшую сторону. Запишитесь на прием к врачу, чтобы получить адекватное лечение и остановить разрушение сустава.

Степени коксартроза и симптомы заболевания

Симптомы коксартроза обычно проявляются у людей старше 40 лет. Среди них:

Тяжесть симптоматики зависит от степени выраженности изменений в суставе.

При коксартрозе 1 степени пациенты чувствуют непостоянные незначительные боли в области сустава, возникающие в начале физической нагрузки, быстро проходящие после небольшого отдыха. Нарушается процесс подъема и спуска по лестнице. Пациент трудоспособен. Объём движений в суставе сохранён в полном объёме.

На рентгеновских снимках определяется минимальное сужение суставной щели, возможны незначительные костные выросты. Головка и шейка бедренной кости не изменены.

Коксартоз 2 степени. На второй стадии боли усиливаются, возникают при незначительной нагрузке на сустав (при вставании с постели, стоянии, непродолжительной ходьбе), отдают в ногу (бедро, колено). Больной заметно прихрамывает. Объем движений в суставе заметно ограничен, трудоспособность нарушена.

Рентгенологически определяется сужение суставной щели примерно на 1/3, головка бедренной кости имеет неровный контур, шейка бедра утолщается.

При коксартрозе 3 степени сустав болит, как при движении, так и в покое, порой мешая больному спасть. Подвижность резко ограничена. Пациент нуждается в поддержке при ходьбе. Фактически он становится инвалидом.

На рентгенограмме суставная щель сильно сужена, сустав деформирован – головка бедренной кости неправильной формы с неровным контуром, шейка – широкая и короткая.

На ранних стадиях легко не заметить развитие болезни. Симптомы слабо выражены и нередко воспринимаются без должной серьезности. Чтобы проверить состояние суставов и не пропустить начало заболевания, запишитесь на прием к врачу и пройдите обследование в удобное для себя время.

Диагностика заболевания

Подробный опрос и клинический осмотр врача травматолога-ортопеда помогает выявить первые признаки коксартроза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сустава позволяет выявить изменения не только костных структур, но и хрящевой ткани, связок, синовиальной оболочки.

Лабораторные исследования позволяют исключить наличие воспалительного процесса в организме, выявить признаки обменных нарушений.

При необходимости выполняется диагностическая пункция сустава с последующим исследованием синовиальной жидкости

Лечение коксартроза

Консервативная терапия

На начальных стадиях может быть эффективно консервативное лечение остеоартроза тазобедренного сустава, индивидуально подобранное в зависимости от конкретной ситуации: выраженности процесса, возраста, наличия других заболеваний.

Для купирования болей на любых стадиях ДОА тазобедренного сустава назначаются нестероидные противовоспалительные средства. К сожалению, они оказывают побочное раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт, к тому же со временем их эффективность ослабевает.

Для снятия мышечного напряжения и улучшения кровообращения в области сустава могут применяться миорелаксанты.

Восстановлению хрящевой ткани способствует приём хондропротекторов.

Хороший эффект оказывает аппаратное вытяжение, лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение, мануальная терапия, постизометрическая релаксация (пациент напрягает и расслабляет определённые мышцы, а врач во время релаксации осуществляет их растяжку), остеопатия.

Ранняя диагностика заболевания позволяет остановить развитие коксартроза, не прибегая к оперативному вмешательству. Если вас беспокоят неприятные ощущения в суставах (даже незначительные), срочно запишитесь на прием к специалисту. Это позволит своевременно обнаружить проблему и подобрать наиболее щадящий метод лечения.

Хирургическое лечение

Эндопротезирование т/б сустава

При неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение остеоартроза тазобедренного сустава.

В Клиническом госпитале на Яузе проводится самая распространённая и эффективная на сегодняшний день операция при выраженном коксартрозе – эндопротезирование тазобедренного сустава (его замена современным протезом от лучших мировых производителей DePuy, Zimmer, Smith&Nephew, Biomet).

Другие методы хирургического лечения коксартроза (ДОА тазобедренного сустава):

Артропластика – восстановление изменённых костных и хрящевых структур

Остеотомия – кости, образующие сустав, рассекаются и вновь сопоставляются в анатомически более правильном положении. Эта операция иногда позволяет сохранить сустав и подвижность в нём.

Артродез – жёсткая (неподвижная) фиксация костей в области сустава металлическими скобами, винтами. Позволяет сохранить ногу, как опору, но делает её неподвижной в суставе.

Реабилитация после операции

К концу первого дня после операции пациент начинает выполнять изометрические упражнения (напряжение и расслабление определенных групп мышц).

Через 7-10 дней пациент может сидеть, вставать, ходить с костылями, как по ровному полу, так и по лестнице.

На полное восстановление уходит около полугода, в течение которых обязательно заниматься лечебной физкультурой.

Далее обычно происходит полное восстановление физической активности и трудоспособности пациента.

Источник

Оперативное лечение коксартроза: поверхностное эндопротезирование или тотальная артропластика?

Разрушение хряща и деформации тазобедренных суставов приводят к устойчивому болевому синдрому, ограничению подвижности, а нередко и к инвалидности. Традиционно многие хирурги-ортопеды рекомендуют в качестве лечения артроза и остеоартроза оперативное вмешательство. Однако методики протезирования отличаются между собой. В чем разница между поверхностным эндопротезированием и тотальной артропластикой? А может, есть и альтеративные решения?

что такое резекционная артропластика. Смотреть фото что такое резекционная артропластика. Смотреть картинку что такое резекционная артропластика. Картинка про что такое резекционная артропластика. Фото что такое резекционная артропластика

Замена сустава – серьезный стресс для любого организма

Что такое поверхностное эндопротезирование

Процедура имеет другое название – ресерфисинг и включает такие этапы:

После такой операции во время движения в суставе происходит трение уже не поврежденных биологических поверхностей, а прочного медицинского сплава о такое же прочное металлическое основание. Болевой синдром уходит, подвижность возвращается.

что такое резекционная артропластика. Смотреть фото что такое резекционная артропластика. Смотреть картинку что такое резекционная артропластика. Картинка про что такое резекционная артропластика. Фото что такое резекционная артропластика

Поверхностное эндопротезирование сравнивают с установкой зубной коронки

Преимущества и недостатки поверхностного эндопротезирования

Этот метод предпочтителен тем, что позволяет сохранить большую часть тазобедренного сустава. Поэтому его практикуют среди молодых пациентов, у которых еще не произошли серьезные дегенеративные изменения костных тканей. Но есть у него и недостатки.

что такое резекционная артропластика. Смотреть фото что такое резекционная артропластика. Смотреть картинку что такое резекционная артропластика. Картинка про что такое резекционная артропластика. Фото что такое резекционная артропластика

Металлические суставы часто «заклинивают» из-за износа поверхностей

Кому хирурги-ортопеды рекомендуют поверхностное эндопротезирование

Несмотря на ряд недостатков, лечение артроза и остеоартроза этим методом показано в качестве временной помощи молодым людям. Метод позволяет сохранить большой объем собственной кости, а в будущем воспользоваться при необходимости тотальным эндопротезированием или решить проблему другим способом, например пройти курс внутрисуставных инъекций «Нолтрекс» и вообще избежать оперативного вмешательства.

Что такое тотальная артропластика тазобедренного сустава

Тотальная артропластика – это полная замена сустава эндопротезом, в результате которой функции восстанавливаются, а болевые ощущения исчезают на годы. Поверхность искусственной суставной впадины покрывают сверхпрочным полиэтиленом, повышающим устойчивость к износу. Головку изготавливают из пластика или керамики (последний вариант – более долговечный).

В последнее время хирурги-ортопеды отдают предпочтение именно этой методике, аргументируя это так:

Искусственные суставы хорошо проявляют себя на протяжении 10-18 лет. Они показаны при артрозах и остеоартрозах, сопровождающихся серьезными дегенеративными процессами. По мнению хирургов-ортопедов, именно тотальная артропластика снижает риск переломов близлежащих участков.

что такое резекционная артропластика. Смотреть фото что такое резекционная артропластика. Смотреть картинку что такое резекционная артропластика. Картинка про что такое резекционная артропластика. Фото что такое резекционная артропластика

Тотальное эндопротезирование рекомендуют всем пациентам с серьезными формами артроза

О чем стоит помнить, прежде чем решиться на операцию

Даже самая эффективная оперативная методика всегда сопровождается рисками для здоровья и жизни. После операции возможны осложнения – присоединение вторичной инфекции, смещение протеза, тромбозы и тромбоэмболии. Некоторые пациенты отмечают остаточные боли и ограничение двигательной активности, несмотря на полную замену изношенного сустава. К тому же каждые 10-15 лет процедуру необходимо повторять, снова и снова подвергая организм риску. Но есть и другие факторы, о которых стоит задуматься до операции:

Делать или нет операцию по эндопротезированию сустава при коксартрозе? При каких условиях хирургическое вмешательство можно отложить? Мнение авторитетного врача:

Есть ли альтернатива?

Даже на поздних стадиях артроза приостановить прогрессирование заболевания и вернуть тазобедренному суставу подвижность можно без операции. Прогрессивные ревматологи-ортопеды рекомендуют пациентам регулярно проходить курс внутрисуставных инъекций для восстановления синовиальной жидкости. Манипуляции выполняются квалифицированными медработниками в условиях медкабинетов, однако по степени вмешательства в работу организма они гораздо менее травматичны и не имеют осложнений, по сравнению с эндопротезированием.

Так, инъекции синтетического препарата «Нолтрекс» позволяют отменить операцию и вернуться к привычному образу жизни. Средство представляет собой искусственный эндопротез в жидкой форме, который равномерно покрывает суставные поверхности и прекращает болезненное трение.

Вязкостные характеристики медпрепарата близки к естественной синовиальной жидкости, поэтому после его введения пациенты очень быстро отмечают облегчение. В отличие от хирургического вмешательства, проходить курс инъекций придется чаще – раз в год-полтора, однако за ним не последует длительного восстановительного периода, осложнений и серьезных рисков для здоровья.

что такое резекционная артропластика. Смотреть фото что такое резекционная артропластика. Смотреть картинку что такое резекционная артропластика. Картинка про что такое резекционная артропластика. Фото что такое резекционная артропластика

Прежде чем отдаться в руки хирургу, стоит пройти хотя бы один курс инъекций «Нолтрекс» и посмотреть на результат

Что выбрать – более частые, но эффективные и безопасные курсы внутрисуставных инъекций Noltrex или опасную операцию, – каждый решает сам. Однако есть еще один вариант: отсрочить эндопротезирование путем курса инъекций и посмотреть на результат. Большинство пациентов, выбравших такой путь, и дальше доверяют здоровье тазобедренного сустава не хирургу, а ортопеду, некогда порекомендовавшему ему этот инновационный метод.

Источник

Что такое резекционная артропластика

Опорный неоартроз, как альтернатива эндопротезированию тазобедренного сустава при гнойно-воспалительных процессах.

В.В.Маловичко, З.И.Уразгильдеев, А.С.Роскидайло, О.М.Бушуев, М.Б.Цыкунов

Центральный военный госпиталь ФГМУ «Медицинский центр при федеральном агентстве специального строительства».

Рост оперативной активности травматологов-ортопедов в последние 15-20 лет. Увлечение молодых врачей освоением новых методик хирургического лечения пациентов с переломами шейки бедра и костей таза с использованием погружных металлофиксаторов, в ущерб использованию ранее хорошо зарекомендовавшим себя консервативным методам и методам аппаратного лечения переломов. Расширение показаний к эндопротезированию тазобедренного сустава и внедрение этого высокотехнологичного метода, обеспечивающего при правильном его применении отличные результаты, в повседневную практику хирургов обычных травматологических отделений по всей стране привело к увеличению числа больных, страдающих послеоперационным остеомиелитом костей составляющих тазобедренный сустав.

Не уменьшается и количество пациентов страдающих посттравматическим, огнестрельным и гематогенным остеомиелитом проксимального отдела бедра и вертлужной впадины.

Лечение пациентов с данной тяжелой патологией крайне трудоемко, длительно и дорогостояще, нередко сопряжено с потерей пациентом трудоспособности, а в некоторых случаях заканчивается летальным исходом.

Таким образом, проблема хирургического купирования гнойно-воспалительного процесса, развившегося в области тазобедренного сустава с восстановлением опорной функции конечности, по сей день остается чрезвычайно сложной и актуальной (8)

Впервые хирургический метод лечения больных с гнойно-воспалительными процессами в области тазобедренного сустава был применен в Х1Х веке. В 1821г. резекционную артропластику тазобедренного сустава больному септическим артритом выполнил Antoni White. В результате операции сформировался неоартроз, который, в связи со смертью больного от чахотки, был морфологически изучен через 5 лет. После введения в хирургическую практику антисептического метода, острого долота вместо ножовки, появления рентгенографического метода резекционная артропластика тазобедренного сустава завоевала право операции выбора при огнестрельных ранениях, туберкулезных и неспецифических кокситах (15).

В 1924 году W.Ansch?tz сделал сообщение о 22 реконструктивных операциях, выполненных им при различных заболеваниях тазобедренного сустава (паралитические болтающиеся суставы, застарелые врожденные вывихи, болезнь Пертеса, инфекционные артриты, деформирующие артрозы, несросшиеся переломы и псевдоартрозы шейки бедра) (16).

В 1928 году GR.Girdlestone разработал и внедрил свой вариант резекционной артропластики тазобедренного сустава для лечения больных с септическим артритом и кокситом туберкулезной этиологии (20).

Суть операции состояла в создании параллельных площадок с наибольшей поверхностью соприкосновения между резецированным в косом направлении по межвертельной линии бедренной костью и частично резецированной в верхних и задних отделах вертлужной впадиной. Между этими компонентами укладываются лоскуты из рубцовой или мышечной ткани с целью создания условий для формирования неоартроза. Конечность фиксировалась в тазобедренной гипсовой повязке в течение 1 месяца.

В 1939 году P.C.Colonna опубликовал сообщение о том, что в Америке предложенная им операция была произведена 121 пациенту. Процент отличных и хороших результатов колебался в пределах 70-85% (19).

Основными моментами операции автор считал сохранение фиброзно-мышечного слоя на вершине большого вертела и пересадку абдукторов как можно ниже на диафиз бедра. В вертлужную впадину автор внедрял не культю шейки бедра, а большой вертел. Операция получила сначала название как операция Ansch?tz-Colonna, а позже как операция Colonna 2.

Обе операции, как Lexer-Whitmann, так и Ansch?tz-Colonna предполагали длительную фиксацию резецированного конца бедра, внедренного в вертлужную впадину в тазобедренной гипсовой повязке в положении отведения конечности под углом в 40-45 градусов. Через 3-5 месяцев производилась корригирующая остеотомия бедра для устранения этого порочного положения.

Впервые в истории медицины результаты лечения повреждений тазобедренного сустава на большом материале были изучены во время и после окончания Великой Отечественной войны. Так, М.О.Фридланд (1944) закруглял шейку при резекции бедра. То же самое в 1947 году рекомендовал и осуществил 4 раза с отличным функциональным результатом Б.П.Кириллов (2, 14).

Оригинальную методику обработки шейки при резекции тазобедренного сустава по поводу огнестрельных ранений предложил А.А.Полянцев (1944). Он проводил линию распила шейки под углом, сверху вниз и кнаружи (10).

В годы войны М.П.Скрынченко прооперировал 36 раненных солдат и офицеров с огнестрельными повреждениями тазобедренного сустава. Перед внедрением большого вертела в вертлужную впадину он придавал большому вертелу форму конуса. У 31 пациента был получен подвижный опорный сустав, 5 пациентов умерло (13).

В 40-х годах ХХ века появилась идея о замещении суставного конца бедра металлическим протезом. H.K.Bohlman (1939) впервые применил виталлиевый протез на ножке в виде 3-х лопастного гвоздя со сферической головкой (17). В 1952 году Moor применил металлический эндопротез с перфорированной ножкой.

В 50-60-х годах ХХ века J.Charnley разработал и внедрил в хирургическую практику эндопротез собственной конструкции с чашкой из высокомолекулярного полиэтилена для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием костного цемента (18).

Основы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в нашей стране были заложены К.М.Сивашом, выступившим с докладом по данному вопросу в 1956 году.

Вместе с тем, у зарождающегося нового метода лечения больных с патологией тазобедренного сустава были и свои оппоненты. Так, Е.Т.Скляренко (1974) высказывал мнение о том, что «биологическую артропластику нельзя заменить искусственными суставами. Проблема их применения еще далека от разрешения. Искусственные тазобедренные суставы допустимы лишь в тех случаях, когда биологическая артропластика по каким-либо причинам не может быть выполнена, в основном у людей пожилого возраста» (12).

С внедрением в широкую практику метода эндопротезирования тазобедренного сустава появилась проблема лечения гнойных осложнений.

В 1974 году К.М.Сиваш и В.Н.Гурьев на основе анализа результатов лечения 830 больных, оперированных в 1959-1973гг. в ЦИТО обозначили абсолютные противопоказания к операции эндопротезирования тазобедренного сустава: нагноительные процессы в области сустава; наличие свищей и послесвищевых рубцов; наличие свежих элементов активной туберкулезной гранулемы; наличие очага инфекции в организме больного; рубцовые изменения тканей в области тазобедренного сустава в результате ранее перенесенных операций; коксартроз, развившийся в результате перенесенного пациентом гнойного коксита; отсутствие специальной операционной, в которой проводятся только «чистые» операции, и специального отделения, в котором находятся больные после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (11, 1).

А.А.Покрывалов (1987) на основании проведенного статистического анализа результатов 766 эндопротезирований тазобедренного сустава, выполненных в ЦИТО с 1975 по 1983 гг. доказал, что «наиболее существенным фактором, предрасполагающим к возникновению гнойных осложнений после эндопротезирования, является наличие предшествующей эндопротезированию операции на данном суставе» (9).

Мы в ходе анализа сроков развития гнойно-воспалительного процесса у 115 эндопротезированных больных, лечившихся в ЦИТО с 1975 по 2002 гг, обнаружили следующую закономерность (5).

Из 66 больных, которым эндопротезирование было выполнено на интактном суставе, в течение 1 года нагноение развилось у 34 пациентов (51,5%), в поздние сроки у 32 больных (48,5%). Средний срок развития гнойно-воспалительного процесса оказался равным 2 годам 8 месяцам.

То есть, наибольший риск, в плане развития гнойных осложнений, был связан с эндопротезированием тазобедренного сустава больным, в анамнезе которых отмечался тот или иной гнойно-воспалительный процесс или у которых имелись послеоперационные рубцы в области сустава.

Другими словами, проведенный анализ подтвердил известный тезис классиков метода о необходимости дифференцированного подхода к отбору пациентов, которым показано выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава с благоприятным отдаленным результатом.

В настоящее время помимо специализированных центров по эндопротезированию крупных суставов с обученным персоналом, высококвалифицированными хирургами, соблюдающими строгий отбор больных, оперирующими в операционных с ламинарным потоком воздуха с минимальной кровопотерей и в кратчайший временной промежуток, метод стал широко внедряться в практику работы травматологических отделений обычных городских больниц по всей стране.

По данным разных авторов, ежегодно в мире выполняется от 1 до 1,5 миллионов тотальных замещений тазобедренного сустава. В России в начале 90-х выполнялось 3200 подобных операций в год, в то время как ориентировочная ежегодная минимальная потребность в эндопротезах по РФ составляет 20-25 тысяч, а максимальная 100 тысяч (4).

Многие хирурги при принятии решения о необходимости эндопротезирования тазобедренного сустава все чаще игнорируют наличие хронического гнойно-воспалительного процесса в области тазобедренного сустава у пациента или латентного очага инфекции в организме, не говоря уже о наличии рубцово-измененных тканей после ранее перенесенных реконструктивных операций на тазобедренном суставе. По данным разных авторов, процент гнойных осложнений после эндопротезирования колеблется в пределах от 0,2 до 58,5%. (5).

Основными методами лечения гнойно-воспалительных процессов в области тазобедренного сустава в настоящее время является одно или двухэтапное эндопротезирование сустава либо его артродезирование с использованием различных металлофиксаторов или тазобедренной гипсовой повязки (8, 6).

Соглашаясь с мнением родоначальников метода эндопротезирования о нецелесообразности его использования в лечении больных с гнойно-воспалительными процессами и опираясь на наш многолетний опыт лечения больных с этой тяжелой патологией, считаем что проведение эндопротезирования тазобедренного сустава больным с гнойно-воспалительными процессом крайне опасно из-за высокого риска развития как ранних, так и поздних послеоперационных гнойных осложнений.

Проведение операций по артродезированию тазобедренного сустава больным с гнойно-воспалительным процессом с использованием как погружных, так и внешних фиксаторов, включая тазобедренную гипсовую повязку, мы считаем также неправильным. С нашей точки зрения, артродезирование сустава при данной патологии чревато развитием нагноительного процесса в области фиксатора с возникновением необходимости его раннего удаления и остающейся нерешенной проблемой купирования гнойно-воспалительного процесса, но в худших условиях, чем до выполнения артродеза, во-первых. Во-вторых, в случае достижения анкилоза очень высок риск развития рецидивов остеомиелитического процесса с появлением необходимости проведения в последующем многократных фистулсеквестрнекрэктомий. В-третьих, даже при отсутствии инфицирования и дестабилизации тех или иных фиксаторов высоким остается риск развития несостоятельности артродеза на фоне некупированного гнойно-воспалительного процесса с необходимостью выполнения повторных оперативных вмешательств.

Адекватной альтернативой, как эндопротезированию, так и артродезированию тазобедренного сустава при гнойно-воспалительных процессах, по нашему мнению, является выполнение резекционной фистулсеквестрнекркэтомии проксимального отдела бедра и вертлужной впадины с созданием опорного неоартроза, что позволяет, как купировать нагноительный процесс, так и добиться хорошего функционального результата для больного.

С 1985 по 2005 год нами на базе отделения «гнойных осложнений и последствий травм опорно-двигательной системы» ЦИТО и отделения «гнойной хирургии» ЦВГ при «Спецстрое России» прооперировано 75 больных с гнойно-воспалительными процессами в области тазобедренного сустава (хронический и острый послеоперационный, посттравматический, гематогенный, огнестрельный остеомиелиты) в возрасте от 9 до 75 лет. У всех больных удалось купировать нагноительный процесс и добиться формирования опорного неоартроза с восстановлением опорной функции конечности практически в полном объеме.

С целью улучшения результатов лечения больных с данной патологией нами разработан и внедрен комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий направленный на купирование нагноительного процесса с формированием опорного неоартроза в суставе и восстановлением опорной функции конечности.

Выемка обеспечивает более стабильный контакт бедренной кости и вертлужной впадины. Затем раневая полость обильно промывается растворами перекиси водорода и хлоргекседина, после чего тщательно вакуумируется с помощью отсоса. Больной переводится в горизонтальное положение, оперируемая конечность отводится до угла в 40-45 градусов и укладывается на дополнительный стерильный операционный стол с фиксацией стопы в нейтральной позиции в деротационном сапожке. Рана дренируется двумя дренажами. Однополюсной дренаж подводится к вертлужной впадине, а 2-х полюсной проводится в продольном направлении по длине всей раны под мышцами, после чего рана послойно плотно ушивается наглухо. После завершения операции больной переводится в палату без изменения заданного угла отведения со стопой фиксированной в деротационном сапожке. Такая фиксация, наряду с активным функциональным лечением в послеоперационном периоде, обеспечивает управляемый процесс формирования опорного неоартроза. С первого дня после операции начинается проведение комплексной программы реабилитации. За счет тяги околосуставных мышц проксимальный конец бедренной кости постепенно приближается к крыше вертлужной впадины. Эти костные структуры начинают контактировать и артикулировать, сформированная во время операции выемка создает условия для большей стабильности, одновременно формируются рубцы, которые удерживают проксимальный конец бедра у крыши вертлужной впадины. Временной промежуток с необходимостью постельного режима в среднем составляет 3-4 недели и напрямую связан с формированием рубцовой ткани в области формирующегося неоартроза. Основным показателем формирования достаточно крепкой рубцовой ткани является свободное удержание больным освобожденной из деротационного сапожка стопы в функционально правильной нейтральной позиции в течение суток. На этом этапе больной начинает обучаться сидению в постели и стоянию в палате на костылях с отведенной под угол в 20 градусов ногой с использованием обуви с набойкой на подошве для компенсирования анатомически функционального укорочения.

в горизонтальном положении отведения конечности под 45 градусов, со стопой фиксированной в нейтральном положении деротационной шиной до 5-10 минут 3 раза в день проводятся: изометрические упражнения для мышц оперированной и здоровой нижней конечности; щадящие пассивно активные сгибания в коленном суставе; присаживание в постели с использованием Балканской рамы; занятия для укрепления мышц рук и здоровой ноги с использованием резинового бинта или эспандера. На 5-7 день добавляются упражнения по активной попытке отрыва выпрямленной ноги от плоскости постели.

продолжительность проведения занятий гимнастикой увеличивается до 15-20 минут 3 раза в день. Добавляют упражнения по активному сгибанию ноги в коленном суставе с попытками отрывать разогнутую оперированную ногу от постели до 100 раз в день. К 25 дню на некоторое время стопа вынимается из деротационного сапожка и фиксируется между валиками с песком.

В. Период реабилитации больного в амбулаторных условиях: на фоне продолжающегося реабилитационного комплекса из положения лежа и стоя до 45 минут 3 раза в день количество всех упражнений увеличивают до 100 в день. Больной ходит на отведенной конечности до 30 минут в день с нагрузкой на ногу до 10-15% от нормы с ежемесячным увеличением нагрузки еще на 10-15% а продолжительности ходьбы на 30 минут. С момента (в среднем 3-4 месяца после операции), когда пациент может свободно оторвать ногу от плоскости постели и удержать ее в таком положении некоторое время нога может быть приведена в функционально правильное положение с соответствующим уменьшением высоты набойки для компенсации анатомического укорочения. Больной постепенно переходит на ходьбу с одним костылем или тростью. В тот день, когда пациент встанет и забудет о необходимости взять в руки костыль или трость (в среднем 4-6 месяцев) он сможет постепенно переходить на ходьбу без дополнительной опоры.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *