что такое резекционная артропластика
Что такое резекционная артропластика
Многочисленные научные исследования последних лет свидетельствуют о том, что проблема профилактики и лечения инфекционных осложнений после эндопротезирования крупных суставов сохраняет высокую актуальность для современной медицины. В настоящее время существует множество способов хирургического лечения пациентов с перипротезной инфекцией (ППИ), демонстрирующих разную эффективность. При этом «золотым стандартом» считают двухэтапную замену сустава, которая позволяет купировать инфекцию в 66—91% случаев [1—3]. Однако течение ППИ может принимать хронический рецидивирующий характер. В таких сложных случаях единые взгляды на тактику ведения профильных пациентов отсутствуют.
После многократных попыток ревизионных операций, направленных на сохранение возможности последующей установки эндопротеза тазобедренного сустава (ТБС), хирурги вынуждены прибегать к радикальной резекционной артропластике (Girdlestone’s operation). Основным преимуществом данного вмешательства считают более эффективное купирование инфекционного процесса [5]. Однако наличие «мертвого пространства» — полостей, которые формируются в результате удаления компонентов эндопротеза, является существенным недостатком операции по Girdlestone. В результате у 10—20% больных формируются хронические обширные незаживающие раны с фиброзными (рубцовыми) стенками и нарушенным кровоснабжением окружающих мягких тканей [6]. Применение резекционной артропластики в комбинации с несвободной пластикой островковым лоскутом из латеральной широкой мышцы бедра (ЛШМБ) позволяет предупредить данное осложнение [7, 8].
Хорошее кровоснабжение мышечной ткани такого лоскута создает благоприятные условия для купирования инфекционного процесса [9] благодаря восполнению «мертвого пространства», эвакуации раневого отделяемого по лимфатической системе, улучшению кровоснабжения всех окружающих тканей, что способствует доставке в очаг лейкоцитов, кислорода и антибиотиков [10]. Соответственно, облегчается эрадикация патогенных бактерий и может снижаться риск рецидива ППИ. Все это в совокупности позволяет рассматривать резекционную артропластику с несвободной пластикой островковым лоскутом из ЛШМБ как перспективную операцию для хирургического лечения пациентов с хронической рецидивирующей ППИ области ТБС.
Цель исследования — оценка эффективности купирования рецидивирующей формы хронической ППИ области ТБС после выполнения резекционной артропластики с несвободной пересадкой островкового лоскута из ЛШМБ.
Материал и методы
В ретроспективное исследование включили 38 больных (24 (63%) мужчины, 14 (36%) женщин), средний возраст 54±13 лет (от 31 года до 77 лет), которым в 2005—2016 гг. выполнили резекционную артропластику с несвободной пересадкой островкового лоскута из ЛШМБ [8] по поводу рецидивирующей хронической ППИ области ТБС. Поражение левого ТБС наблюдалось у 22 (58,1%) больных, правого — у 26 (41,8%) больных.
Группы сравнения формировали по отсутствию (1-я группа) или наличию (2-я группа) рецидива инфекции в раннем послеоперационном периоде. Признаками рецидива считали наличие инфицированной гематомы операционной раны или сохранение раневого отделяемого в течение более 7 сут, что потребовало проведения повторной операции. Изучали данные анамнеза (длительность наличия инфекции, количество операций, число предшествующих рецидивов ППИ), вид возбудителя, лабораторные показатели (уровень общего белка, гемоглобина, лейкоцитов, СРБ, СОЭ) до операции и в раннем послеоперационном периоде (на 6—7-е и 10—11-е сутки). Отдаленные результаты (наличие или отсутствие ремиссии ППИ) при сроке наблюдения не менее 2 лет оценивали при осмотре пациента или телефонном опросе.
Интраоперационно после иссечения пораженных тканей определяли размеры дефектов бедренной кости (БК) и вертлужной впадины (BB), которые оценивали как малые или большие с учетом анатомических и рентгенологических ориентиров и потребности применения ревизионных систем для эндопротезирования ТБС в последующем. Дефекты Б.К. считали малыми, когда визуализировали потерю костной ткани в области метаэпифиза бедра с сохранением более 4 см интактной кости и опорных свойств проксимальной части диафиза. Дефекты Б.К. определяли как большие при дефиците губчатой и кортикальной костной ткани диафиза и сохранении менее 4 см интактной кости либо при наличии сегментарного дефекта проксимального отдела Б.К. При этом последующее эндопротезирование ТБС возможно только с применением ревизионных систем.
Дефекты ВВ считали малыми при разрушении ее крыши и смещении вертлужного компонента эндопротеза, по данным рентгенографии, до уровня не более 3 см выше верхней границы запирательного отверстия с возможным разрушением передней колонны, но с сохранением задней колонны и минимальным дефектом дна ВВ, когда сохранялась ее опорная функция для дальнейшего эндопротезирования ТБС. В случаях разрушения крыши ВВ и смещения вертлужного компонента более 3 см выше указанной границы, а также при потере опороспособности задней колонны и значимом дефекте дна ВВ, требующих применения опорных конструкций для эндопротезирования ТБС, дефекты ВВ считали большими. Сочетание малых дефектов БК и ВВ относили к малым дефектам ТБС, больших дефектов БК и ВВ — к большим дефектам ТБС, а в случае сочетания малого дефекта с большим дефект костей, формирующих ТБС, считали неравномерным.
Все пациенты со дня операции получали комбинированную эмпирическую или этиотропную антибактериальную терапию с учетом полученных результатов дооперационного бактериологического исследования суставной жидкости и/или результатов за предшествующую госпитализацию. При получении результатов исследования интраоперационно взятых тканевых биоптатов проводили коррекцию антибактериальной терапии с последующим переводом пациента на прием пероральных антибиотиков в течение 6—8 нед.
Полученные данные регистрировали в виде электронных таблиц, визуализацию структуры данных и их анализ проводили с помощью программы MS Office Excel, 2007 (Microsoft, США), Statistica for Windows (версия 10). В связи с малым количеством наблюдений в качестве меры центральной тенденции для изучаемых признаков использовали медиану (Ме), в качестве мер рассеяния — нижний (Q1) и верхний (Q3) квартили (25—75% IQR). Сопоставление количественных признаков между группами сравнения выполняли с применением критерия Манна—Уитни. Для сравнения частоты встречаемости признака использовали Z-критерий. Различия показателей между группами считали достоверными при p 
Таблица 1. Характеристика клинических групп сравнения Примечание. ППИ — перипротезная инфекция; ТБС — тазобедренный сустав. У 21 (55,3%) пациента ППИ развилась после первичного эндопротезирования ТБС. Медиана количества перенесенных ранее операций в исследуемой выборке составила 4 (25—75% IQR 3—5), медиана числа операций по поводу ППИ — 2 (25—75% IQR 2—3).
Анализ динамики лабораторных показателей по сравнению с дооперационным периодом выявил развитие гипопротеинемии после операций у пациентов обеих групп (p 
Таблица 3. Динамика лабораторных показателей в группах Примечание. 1 — p 0 — p который в сроки 6—7 и 10—11 дней был существенно ниже, чем в 1-й группе. Медиана количества лейкоцитов достоверно превышала (p
Коксартроз (остеоартроз тазобедренного сустава) и его лечение
Как возникает деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава?
Свою роль играют и некоторые заболевания. Иногда по разным причинам суставная жидкость изменяет свои свойства и уже недостаточно хорошо защищает хрящ от трения. Он истончается, повреждается и уже не защищает кости сустава, что приводит к их деформации. Появляется боль.
Так развивается коксартроз. Это тяжелое прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое заболевание т/б суставов, нередко приводящее к потере трудоспособности и инвалидности.
Причины ДОА тазобедренного сустава
Причинами и факторами, способствующими возникновению коксартроза, могут стать:
Большинство специалистов связывает развитие коксартроза с нарушением микроциркуляции крови в области сустава, вызванном разными причинами – сидячей работой, малой подвижностью, эндокринными заболеваниями и т.д. Усугубляют ситуацию лишний вес и искривление позвоночника, создающие дополнительную нагрузку на суставы.
Без надлежащего лечения коксартроз приводит к инвалидизации. Невыносимая боль, появляющаяся на 4 стадии развития болезни, плохо купируется даже сильными обезболивающими препаратами. Не позволяйте заболеванию изменить вашу жизнь в худшую сторону. Запишитесь на прием к врачу, чтобы получить адекватное лечение и остановить разрушение сустава.
Степени коксартроза и симптомы заболевания
Симптомы коксартроза обычно проявляются у людей старше 40 лет. Среди них:
Тяжесть симптоматики зависит от степени выраженности изменений в суставе.
При коксартрозе 1 степени пациенты чувствуют непостоянные незначительные боли в области сустава, возникающие в начале физической нагрузки, быстро проходящие после небольшого отдыха. Нарушается процесс подъема и спуска по лестнице. Пациент трудоспособен. Объём движений в суставе сохранён в полном объёме.
На рентгеновских снимках определяется минимальное сужение суставной щели, возможны незначительные костные выросты. Головка и шейка бедренной кости не изменены.
Коксартоз 2 степени. На второй стадии боли усиливаются, возникают при незначительной нагрузке на сустав (при вставании с постели, стоянии, непродолжительной ходьбе), отдают в ногу (бедро, колено). Больной заметно прихрамывает. Объем движений в суставе заметно ограничен, трудоспособность нарушена.
Рентгенологически определяется сужение суставной щели примерно на 1/3, головка бедренной кости имеет неровный контур, шейка бедра утолщается.
При коксартрозе 3 степени сустав болит, как при движении, так и в покое, порой мешая больному спасть. Подвижность резко ограничена. Пациент нуждается в поддержке при ходьбе. Фактически он становится инвалидом.
На рентгенограмме суставная щель сильно сужена, сустав деформирован – головка бедренной кости неправильной формы с неровным контуром, шейка – широкая и короткая.
На ранних стадиях легко не заметить развитие болезни. Симптомы слабо выражены и нередко воспринимаются без должной серьезности. Чтобы проверить состояние суставов и не пропустить начало заболевания, запишитесь на прием к врачу и пройдите обследование в удобное для себя время.
Диагностика заболевания
Подробный опрос и клинический осмотр врача травматолога-ортопеда помогает выявить первые признаки коксартроза.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) сустава позволяет выявить изменения не только костных структур, но и хрящевой ткани, связок, синовиальной оболочки.
Лабораторные исследования позволяют исключить наличие воспалительного процесса в организме, выявить признаки обменных нарушений.
При необходимости выполняется диагностическая пункция сустава с последующим исследованием синовиальной жидкости
Лечение коксартроза
Консервативная терапия
На начальных стадиях может быть эффективно консервативное лечение остеоартроза тазобедренного сустава, индивидуально подобранное в зависимости от конкретной ситуации: выраженности процесса, возраста, наличия других заболеваний.
Для купирования болей на любых стадиях ДОА тазобедренного сустава назначаются нестероидные противовоспалительные средства. К сожалению, они оказывают побочное раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт, к тому же со временем их эффективность ослабевает.
Для снятия мышечного напряжения и улучшения кровообращения в области сустава могут применяться миорелаксанты.
Восстановлению хрящевой ткани способствует приём хондропротекторов.
Хороший эффект оказывает аппаратное вытяжение, лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение, мануальная терапия, постизометрическая релаксация (пациент напрягает и расслабляет определённые мышцы, а врач во время релаксации осуществляет их растяжку), остеопатия.
Ранняя диагностика заболевания позволяет остановить развитие коксартроза, не прибегая к оперативному вмешательству. Если вас беспокоят неприятные ощущения в суставах (даже незначительные), срочно запишитесь на прием к специалисту. Это позволит своевременно обнаружить проблему и подобрать наиболее щадящий метод лечения.
Хирургическое лечение
Эндопротезирование т/б сустава
При неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение остеоартроза тазобедренного сустава.
В Клиническом госпитале на Яузе проводится самая распространённая и эффективная на сегодняшний день операция при выраженном коксартрозе – эндопротезирование тазобедренного сустава (его замена современным протезом от лучших мировых производителей DePuy, Zimmer, Smith&Nephew, Biomet).
Другие методы хирургического лечения коксартроза (ДОА тазобедренного сустава):
Артропластика – восстановление изменённых костных и хрящевых структур
Остеотомия – кости, образующие сустав, рассекаются и вновь сопоставляются в анатомически более правильном положении. Эта операция иногда позволяет сохранить сустав и подвижность в нём.
Артродез – жёсткая (неподвижная) фиксация костей в области сустава металлическими скобами, винтами. Позволяет сохранить ногу, как опору, но делает её неподвижной в суставе.
Реабилитация после операции
К концу первого дня после операции пациент начинает выполнять изометрические упражнения (напряжение и расслабление определенных групп мышц).
Через 7-10 дней пациент может сидеть, вставать, ходить с костылями, как по ровному полу, так и по лестнице.
На полное восстановление уходит около полугода, в течение которых обязательно заниматься лечебной физкультурой.
Далее обычно происходит полное восстановление физической активности и трудоспособности пациента.
Оперативное лечение коксартроза: поверхностное эндопротезирование или тотальная артропластика?
Разрушение хряща и деформации тазобедренных суставов приводят к устойчивому болевому синдрому, ограничению подвижности, а нередко и к инвалидности. Традиционно многие хирурги-ортопеды рекомендуют в качестве лечения артроза и остеоартроза оперативное вмешательство. Однако методики протезирования отличаются между собой. В чем разница между поверхностным эндопротезированием и тотальной артропластикой? А может, есть и альтеративные решения?
Замена сустава – серьезный стресс для любого организма
Что такое поверхностное эндопротезирование
Процедура имеет другое название – ресерфисинг и включает такие этапы:
После такой операции во время движения в суставе происходит трение уже не поврежденных биологических поверхностей, а прочного медицинского сплава о такое же прочное металлическое основание. Болевой синдром уходит, подвижность возвращается.
Поверхностное эндопротезирование сравнивают с установкой зубной коронки
Преимущества и недостатки поверхностного эндопротезирования
Этот метод предпочтителен тем, что позволяет сохранить большую часть тазобедренного сустава. Поэтому его практикуют среди молодых пациентов, у которых еще не произошли серьезные дегенеративные изменения костных тканей. Но есть у него и недостатки.
Металлические суставы часто «заклинивают» из-за износа поверхностей
Кому хирурги-ортопеды рекомендуют поверхностное эндопротезирование
Несмотря на ряд недостатков, лечение артроза и остеоартроза этим методом показано в качестве временной помощи молодым людям. Метод позволяет сохранить большой объем собственной кости, а в будущем воспользоваться при необходимости тотальным эндопротезированием или решить проблему другим способом, например пройти курс внутрисуставных инъекций «Нолтрекс» и вообще избежать оперативного вмешательства.
Что такое тотальная артропластика тазобедренного сустава
Тотальная артропластика – это полная замена сустава эндопротезом, в результате которой функции восстанавливаются, а болевые ощущения исчезают на годы. Поверхность искусственной суставной впадины покрывают сверхпрочным полиэтиленом, повышающим устойчивость к износу. Головку изготавливают из пластика или керамики (последний вариант – более долговечный).
В последнее время хирурги-ортопеды отдают предпочтение именно этой методике, аргументируя это так:
Искусственные суставы хорошо проявляют себя на протяжении 10-18 лет. Они показаны при артрозах и остеоартрозах, сопровождающихся серьезными дегенеративными процессами. По мнению хирургов-ортопедов, именно тотальная артропластика снижает риск переломов близлежащих участков.
Тотальное эндопротезирование рекомендуют всем пациентам с серьезными формами артроза
О чем стоит помнить, прежде чем решиться на операцию
Даже самая эффективная оперативная методика всегда сопровождается рисками для здоровья и жизни. После операции возможны осложнения – присоединение вторичной инфекции, смещение протеза, тромбозы и тромбоэмболии. Некоторые пациенты отмечают остаточные боли и ограничение двигательной активности, несмотря на полную замену изношенного сустава. К тому же каждые 10-15 лет процедуру необходимо повторять, снова и снова подвергая организм риску. Но есть и другие факторы, о которых стоит задуматься до операции:
Делать или нет операцию по эндопротезированию сустава при коксартрозе? При каких условиях хирургическое вмешательство можно отложить? Мнение авторитетного врача:
Есть ли альтернатива?
Даже на поздних стадиях артроза приостановить прогрессирование заболевания и вернуть тазобедренному суставу подвижность можно без операции. Прогрессивные ревматологи-ортопеды рекомендуют пациентам регулярно проходить курс внутрисуставных инъекций для восстановления синовиальной жидкости. Манипуляции выполняются квалифицированными медработниками в условиях медкабинетов, однако по степени вмешательства в работу организма они гораздо менее травматичны и не имеют осложнений, по сравнению с эндопротезированием.
Так, инъекции синтетического препарата «Нолтрекс» позволяют отменить операцию и вернуться к привычному образу жизни. Средство представляет собой искусственный эндопротез в жидкой форме, который равномерно покрывает суставные поверхности и прекращает болезненное трение.
Вязкостные характеристики медпрепарата близки к естественной синовиальной жидкости, поэтому после его введения пациенты очень быстро отмечают облегчение. В отличие от хирургического вмешательства, проходить курс инъекций придется чаще – раз в год-полтора, однако за ним не последует длительного восстановительного периода, осложнений и серьезных рисков для здоровья.
Прежде чем отдаться в руки хирургу, стоит пройти хотя бы один курс инъекций «Нолтрекс» и посмотреть на результат
Что выбрать – более частые, но эффективные и безопасные курсы внутрисуставных инъекций Noltrex или опасную операцию, – каждый решает сам. Однако есть еще один вариант: отсрочить эндопротезирование путем курса инъекций и посмотреть на результат. Большинство пациентов, выбравших такой путь, и дальше доверяют здоровье тазобедренного сустава не хирургу, а ортопеду, некогда порекомендовавшему ему этот инновационный метод.
Что такое резекционная артропластика
Опорный неоартроз, как альтернатива эндопротезированию тазобедренного сустава при гнойно-воспалительных процессах.
В.В.Маловичко, З.И.Уразгильдеев, А.С.Роскидайло, О.М.Бушуев, М.Б.Цыкунов
Центральный военный госпиталь ФГМУ «Медицинский центр при федеральном агентстве специального строительства».
Рост оперативной активности травматологов-ортопедов в последние 15-20 лет. Увлечение молодых врачей освоением новых методик хирургического лечения пациентов с переломами шейки бедра и костей таза с использованием погружных металлофиксаторов, в ущерб использованию ранее хорошо зарекомендовавшим себя консервативным методам и методам аппаратного лечения переломов. Расширение показаний к эндопротезированию тазобедренного сустава и внедрение этого высокотехнологичного метода, обеспечивающего при правильном его применении отличные результаты, в повседневную практику хирургов обычных травматологических отделений по всей стране привело к увеличению числа больных, страдающих послеоперационным остеомиелитом костей составляющих тазобедренный сустав.
Не уменьшается и количество пациентов страдающих посттравматическим, огнестрельным и гематогенным остеомиелитом проксимального отдела бедра и вертлужной впадины.
Лечение пациентов с данной тяжелой патологией крайне трудоемко, длительно и дорогостояще, нередко сопряжено с потерей пациентом трудоспособности, а в некоторых случаях заканчивается летальным исходом.
Таким образом, проблема хирургического купирования гнойно-воспалительного процесса, развившегося в области тазобедренного сустава с восстановлением опорной функции конечности, по сей день остается чрезвычайно сложной и актуальной (8)
Впервые хирургический метод лечения больных с гнойно-воспалительными процессами в области тазобедренного сустава был применен в Х1Х веке. В 1821г. резекционную артропластику тазобедренного сустава больному септическим артритом выполнил Antoni White. В результате операции сформировался неоартроз, который, в связи со смертью больного от чахотки, был морфологически изучен через 5 лет. После введения в хирургическую практику антисептического метода, острого долота вместо ножовки, появления рентгенографического метода резекционная артропластика тазобедренного сустава завоевала право операции выбора при огнестрельных ранениях, туберкулезных и неспецифических кокситах (15).
В 1924 году W.Ansch?tz сделал сообщение о 22 реконструктивных операциях, выполненных им при различных заболеваниях тазобедренного сустава (паралитические болтающиеся суставы, застарелые врожденные вывихи, болезнь Пертеса, инфекционные артриты, деформирующие артрозы, несросшиеся переломы и псевдоартрозы шейки бедра) (16).
В 1928 году GR.Girdlestone разработал и внедрил свой вариант резекционной артропластики тазобедренного сустава для лечения больных с септическим артритом и кокситом туберкулезной этиологии (20).
Суть операции состояла в создании параллельных площадок с наибольшей поверхностью соприкосновения между резецированным в косом направлении по межвертельной линии бедренной костью и частично резецированной в верхних и задних отделах вертлужной впадиной. Между этими компонентами укладываются лоскуты из рубцовой или мышечной ткани с целью создания условий для формирования неоартроза. Конечность фиксировалась в тазобедренной гипсовой повязке в течение 1 месяца.
В 1939 году P.C.Colonna опубликовал сообщение о том, что в Америке предложенная им операция была произведена 121 пациенту. Процент отличных и хороших результатов колебался в пределах 70-85% (19).
Основными моментами операции автор считал сохранение фиброзно-мышечного слоя на вершине большого вертела и пересадку абдукторов как можно ниже на диафиз бедра. В вертлужную впадину автор внедрял не культю шейки бедра, а большой вертел. Операция получила сначала название как операция Ansch?tz-Colonna, а позже как операция Colonna 2.
Обе операции, как Lexer-Whitmann, так и Ansch?tz-Colonna предполагали длительную фиксацию резецированного конца бедра, внедренного в вертлужную впадину в тазобедренной гипсовой повязке в положении отведения конечности под углом в 40-45 градусов. Через 3-5 месяцев производилась корригирующая остеотомия бедра для устранения этого порочного положения.
Впервые в истории медицины результаты лечения повреждений тазобедренного сустава на большом материале были изучены во время и после окончания Великой Отечественной войны. Так, М.О.Фридланд (1944) закруглял шейку при резекции бедра. То же самое в 1947 году рекомендовал и осуществил 4 раза с отличным функциональным результатом Б.П.Кириллов (2, 14).
Оригинальную методику обработки шейки при резекции тазобедренного сустава по поводу огнестрельных ранений предложил А.А.Полянцев (1944). Он проводил линию распила шейки под углом, сверху вниз и кнаружи (10).
В годы войны М.П.Скрынченко прооперировал 36 раненных солдат и офицеров с огнестрельными повреждениями тазобедренного сустава. Перед внедрением большого вертела в вертлужную впадину он придавал большому вертелу форму конуса. У 31 пациента был получен подвижный опорный сустав, 5 пациентов умерло (13).
В 40-х годах ХХ века появилась идея о замещении суставного конца бедра металлическим протезом. H.K.Bohlman (1939) впервые применил виталлиевый протез на ножке в виде 3-х лопастного гвоздя со сферической головкой (17). В 1952 году Moor применил металлический эндопротез с перфорированной ножкой.
В 50-60-х годах ХХ века J.Charnley разработал и внедрил в хирургическую практику эндопротез собственной конструкции с чашкой из высокомолекулярного полиэтилена для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием костного цемента (18).
Основы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в нашей стране были заложены К.М.Сивашом, выступившим с докладом по данному вопросу в 1956 году.
Вместе с тем, у зарождающегося нового метода лечения больных с патологией тазобедренного сустава были и свои оппоненты. Так, Е.Т.Скляренко (1974) высказывал мнение о том, что «биологическую артропластику нельзя заменить искусственными суставами. Проблема их применения еще далека от разрешения. Искусственные тазобедренные суставы допустимы лишь в тех случаях, когда биологическая артропластика по каким-либо причинам не может быть выполнена, в основном у людей пожилого возраста» (12).
С внедрением в широкую практику метода эндопротезирования тазобедренного сустава появилась проблема лечения гнойных осложнений.
В 1974 году К.М.Сиваш и В.Н.Гурьев на основе анализа результатов лечения 830 больных, оперированных в 1959-1973гг. в ЦИТО обозначили абсолютные противопоказания к операции эндопротезирования тазобедренного сустава: нагноительные процессы в области сустава; наличие свищей и послесвищевых рубцов; наличие свежих элементов активной туберкулезной гранулемы; наличие очага инфекции в организме больного; рубцовые изменения тканей в области тазобедренного сустава в результате ранее перенесенных операций; коксартроз, развившийся в результате перенесенного пациентом гнойного коксита; отсутствие специальной операционной, в которой проводятся только «чистые» операции, и специального отделения, в котором находятся больные после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (11, 1).
А.А.Покрывалов (1987) на основании проведенного статистического анализа результатов 766 эндопротезирований тазобедренного сустава, выполненных в ЦИТО с 1975 по 1983 гг. доказал, что «наиболее существенным фактором, предрасполагающим к возникновению гнойных осложнений после эндопротезирования, является наличие предшествующей эндопротезированию операции на данном суставе» (9).
Мы в ходе анализа сроков развития гнойно-воспалительного процесса у 115 эндопротезированных больных, лечившихся в ЦИТО с 1975 по 2002 гг, обнаружили следующую закономерность (5).
Из 66 больных, которым эндопротезирование было выполнено на интактном суставе, в течение 1 года нагноение развилось у 34 пациентов (51,5%), в поздние сроки у 32 больных (48,5%). Средний срок развития гнойно-воспалительного процесса оказался равным 2 годам 8 месяцам.
То есть, наибольший риск, в плане развития гнойных осложнений, был связан с эндопротезированием тазобедренного сустава больным, в анамнезе которых отмечался тот или иной гнойно-воспалительный процесс или у которых имелись послеоперационные рубцы в области сустава.
Другими словами, проведенный анализ подтвердил известный тезис классиков метода о необходимости дифференцированного подхода к отбору пациентов, которым показано выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава с благоприятным отдаленным результатом.
В настоящее время помимо специализированных центров по эндопротезированию крупных суставов с обученным персоналом, высококвалифицированными хирургами, соблюдающими строгий отбор больных, оперирующими в операционных с ламинарным потоком воздуха с минимальной кровопотерей и в кратчайший временной промежуток, метод стал широко внедряться в практику работы травматологических отделений обычных городских больниц по всей стране.
По данным разных авторов, ежегодно в мире выполняется от 1 до 1,5 миллионов тотальных замещений тазобедренного сустава. В России в начале 90-х выполнялось 3200 подобных операций в год, в то время как ориентировочная ежегодная минимальная потребность в эндопротезах по РФ составляет 20-25 тысяч, а максимальная 100 тысяч (4).
Многие хирурги при принятии решения о необходимости эндопротезирования тазобедренного сустава все чаще игнорируют наличие хронического гнойно-воспалительного процесса в области тазобедренного сустава у пациента или латентного очага инфекции в организме, не говоря уже о наличии рубцово-измененных тканей после ранее перенесенных реконструктивных операций на тазобедренном суставе. По данным разных авторов, процент гнойных осложнений после эндопротезирования колеблется в пределах от 0,2 до 58,5%. (5).
Основными методами лечения гнойно-воспалительных процессов в области тазобедренного сустава в настоящее время является одно или двухэтапное эндопротезирование сустава либо его артродезирование с использованием различных металлофиксаторов или тазобедренной гипсовой повязки (8, 6).
Соглашаясь с мнением родоначальников метода эндопротезирования о нецелесообразности его использования в лечении больных с гнойно-воспалительными процессами и опираясь на наш многолетний опыт лечения больных с этой тяжелой патологией, считаем что проведение эндопротезирования тазобедренного сустава больным с гнойно-воспалительными процессом крайне опасно из-за высокого риска развития как ранних, так и поздних послеоперационных гнойных осложнений.
Проведение операций по артродезированию тазобедренного сустава больным с гнойно-воспалительным процессом с использованием как погружных, так и внешних фиксаторов, включая тазобедренную гипсовую повязку, мы считаем также неправильным. С нашей точки зрения, артродезирование сустава при данной патологии чревато развитием нагноительного процесса в области фиксатора с возникновением необходимости его раннего удаления и остающейся нерешенной проблемой купирования гнойно-воспалительного процесса, но в худших условиях, чем до выполнения артродеза, во-первых. Во-вторых, в случае достижения анкилоза очень высок риск развития рецидивов остеомиелитического процесса с появлением необходимости проведения в последующем многократных фистулсеквестрнекрэктомий. В-третьих, даже при отсутствии инфицирования и дестабилизации тех или иных фиксаторов высоким остается риск развития несостоятельности артродеза на фоне некупированного гнойно-воспалительного процесса с необходимостью выполнения повторных оперативных вмешательств.
Адекватной альтернативой, как эндопротезированию, так и артродезированию тазобедренного сустава при гнойно-воспалительных процессах, по нашему мнению, является выполнение резекционной фистулсеквестрнекркэтомии проксимального отдела бедра и вертлужной впадины с созданием опорного неоартроза, что позволяет, как купировать нагноительный процесс, так и добиться хорошего функционального результата для больного.
С 1985 по 2005 год нами на базе отделения «гнойных осложнений и последствий травм опорно-двигательной системы» ЦИТО и отделения «гнойной хирургии» ЦВГ при «Спецстрое России» прооперировано 75 больных с гнойно-воспалительными процессами в области тазобедренного сустава (хронический и острый послеоперационный, посттравматический, гематогенный, огнестрельный остеомиелиты) в возрасте от 9 до 75 лет. У всех больных удалось купировать нагноительный процесс и добиться формирования опорного неоартроза с восстановлением опорной функции конечности практически в полном объеме.
С целью улучшения результатов лечения больных с данной патологией нами разработан и внедрен комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий направленный на купирование нагноительного процесса с формированием опорного неоартроза в суставе и восстановлением опорной функции конечности.
Выемка обеспечивает более стабильный контакт бедренной кости и вертлужной впадины. Затем раневая полость обильно промывается растворами перекиси водорода и хлоргекседина, после чего тщательно вакуумируется с помощью отсоса. Больной переводится в горизонтальное положение, оперируемая конечность отводится до угла в 40-45 градусов и укладывается на дополнительный стерильный операционный стол с фиксацией стопы в нейтральной позиции в деротационном сапожке. Рана дренируется двумя дренажами. Однополюсной дренаж подводится к вертлужной впадине, а 2-х полюсной проводится в продольном направлении по длине всей раны под мышцами, после чего рана послойно плотно ушивается наглухо. После завершения операции больной переводится в палату без изменения заданного угла отведения со стопой фиксированной в деротационном сапожке. Такая фиксация, наряду с активным функциональным лечением в послеоперационном периоде, обеспечивает управляемый процесс формирования опорного неоартроза. С первого дня после операции начинается проведение комплексной программы реабилитации. За счет тяги околосуставных мышц проксимальный конец бедренной кости постепенно приближается к крыше вертлужной впадины. Эти костные структуры начинают контактировать и артикулировать, сформированная во время операции выемка создает условия для большей стабильности, одновременно формируются рубцы, которые удерживают проксимальный конец бедра у крыши вертлужной впадины. Временной промежуток с необходимостью постельного режима в среднем составляет 3-4 недели и напрямую связан с формированием рубцовой ткани в области формирующегося неоартроза. Основным показателем формирования достаточно крепкой рубцовой ткани является свободное удержание больным освобожденной из деротационного сапожка стопы в функционально правильной нейтральной позиции в течение суток. На этом этапе больной начинает обучаться сидению в постели и стоянию в палате на костылях с отведенной под угол в 20 градусов ногой с использованием обуви с набойкой на подошве для компенсирования анатомически функционального укорочения.
в горизонтальном положении отведения конечности под 45 градусов, со стопой фиксированной в нейтральном положении деротационной шиной до 5-10 минут 3 раза в день проводятся: изометрические упражнения для мышц оперированной и здоровой нижней конечности; щадящие пассивно активные сгибания в коленном суставе; присаживание в постели с использованием Балканской рамы; занятия для укрепления мышц рук и здоровой ноги с использованием резинового бинта или эспандера. На 5-7 день добавляются упражнения по активной попытке отрыва выпрямленной ноги от плоскости постели.
продолжительность проведения занятий гимнастикой увеличивается до 15-20 минут 3 раза в день. Добавляют упражнения по активному сгибанию ноги в коленном суставе с попытками отрывать разогнутую оперированную ногу от постели до 100 раз в день. К 25 дню на некоторое время стопа вынимается из деротационного сапожка и фиксируется между валиками с песком.
В. Период реабилитации больного в амбулаторных условиях: на фоне продолжающегося реабилитационного комплекса из положения лежа и стоя до 45 минут 3 раза в день количество всех упражнений увеличивают до 100 в день. Больной ходит на отведенной конечности до 30 минут в день с нагрузкой на ногу до 10-15% от нормы с ежемесячным увеличением нагрузки еще на 10-15% а продолжительности ходьбы на 30 минут. С момента (в среднем 3-4 месяца после операции), когда пациент может свободно оторвать ногу от плоскости постели и удержать ее в таком положении некоторое время нога может быть приведена в функционально правильное положение с соответствующим уменьшением высоты набойки для компенсации анатомического укорочения. Больной постепенно переходит на ходьбу с одним костылем или тростью. В тот день, когда пациент встанет и забудет о необходимости взять в руки костыль или трость (в среднем 4-6 месяцев) он сможет постепенно переходить на ходьбу без дополнительной опоры.