что такое ревматоидные узлы
Ревматоидный артрит: обратимость изменений
Ревматоидный артрит представляет собой системное иммуновоспалительное заболевание соединительной ткани, проявляющееся хроническим эрозивно-деструктивным полиартритом с преимущественно симметричным поражением суставов кистей и стоп и сопровождающееся у бо
Ревматоидный артрит представляет собой системное иммуновоспалительное заболевание соединительной ткани, проявляющееся хроническим эрозивно-деструктивным полиартритом с преимущественно симметричным поражением суставов кистей и стоп и сопровождающееся у большинства больных образованием особого вида аутоантител (ревматоидный фактор). Женщины болеют в 3–4 раза чаще мужчин, причем заболевание у них начинается обычно в возрасте 35–45 лет.
Болезненные, тугоподвижные суставы не только мешают выполнять самые простые повседневные движения, но и значительно нарушают ритм нормальной жизни.
Ревматоидный полиартрит — тяжелое системное заболевание, которое проявляется прогрессирующим воспалительным синовитом, симметрично поражающим периферические суставы конечностей.
В соответствии с рекомендациями Американской ревматологической ассоциации (1987) при диагностике ревматоидного артрита целесообразно придерживаться следующих критериев:
При длительно текущем заболевании деформируются пораженные суставы. Помимо суставов, при ревматоидном полиартрите нарушаются околосуставные структуры (связки, сухожилия и др.), развиваются ревматоидный васкулит (поражение мелких сосудов), остеопороз, происходит поражение внутренних органов.
В пользу иммунопатологического/аутоиммунного характера воспалительного процесса при ревматоидном артрите свидетельствует обнаружение у большинства больных в сыворотке крови и синовиальном выпоте из пораженных суставов аутоантител — ревматоидного фактора.
Большое значение в развитии ревматоидного артрита имеет генетическая предрасположенность. Это подтверждается выраженной семейной агрегацией заболевания, наличием у части больных ревматоидным артритом антигенов II класса главного комплекса гистосовместимости HLA DR4 и Dw4 (с носительством которых связывают тяжелое течение артрита и быстрое прогрессирование эрозивных изменений суставов). Рассматривается роль наследственных или приобретенных нарушений Т-супрессорной регуляции иммунных реакций, недостаточной функции моноцитарно-макрофагальной системы. Пусковую роль в развитии ревматоидного артрита могут играть: хронические очаги инфекции, гормональная перестройка организма, пищевая аллергия, предшествующие травмы суставов, длительное воздействие влажного холода и физическое перенапряжение.
При хроническом воспалении у края суставного хряща в месте прикрепления к эпифизам суставной капсулы происходит разрушение и замещение паннусом участков субхондральной костной ткани с образованием эрозий. Иногда разрастающиеся грануляции проникают через субхондральную замыкательную пластинку в костную ткань. Продукты костно-хрящевой деструкции, в свою очередь, оказывают раздражающее воздействие на синовиальную оболочку, что способствует поддержанию в ней воспалительного процесса. Одновременно возникают воспалительные изменения в капсуле сустава, связках, синовиальной выстилке сухожилий и синовиальных сумках с последующим их склерозированием, приводящему к стойкому ограничению подвижности пораженных суставов, подвывихам и контрактурам. Иногда наблюдается некроз и разрыв сухожилий, синовиальных сумок. Нередко отмечается развитие вторичного остеоартроза.
Воспалительный процесс при ревматоидном артрите характеризуется неуклонным прогрессированием, темпы которого зависят от активности воспалительного процесса. Даже в периоды клинической ремиссии в синовиальной оболочке сохраняются признаки воспаления. Постепенно паннус разрушает хрящ на значительной поверхности эпифиза, а замещающая его грануляционная ткань соединяет между собой противоположные суставные поверхности и в последующем трансформируется вначале в фиброзную, а затем в костную ткань, что приводит к образованию соответственно фиброзного и костного анкилоза, обусловливающего полную неподвижность пораженных суставов.
При рентгенологическом исследовании суставов отмечается асимметричность эрозивных изменений с частым и ранним анкилозированием суставов запястий.
Течение серонегативного ревматоидного артрита менее тяжелое, в прогностическом плане более благоприятное, чем при серопозитивной форме заболевания: слабее выражены деструктивные (эрозивные) изменения и функциональные нарушения суставов, реже наблюдаются ульнарная девиация пальцев кистей, контрактуры и анкилоз (за исключением анкилоза суставов запястья). Вместе с тем серонегативный ревматоидный артрит хуже, чем серопозитивный, поддается терапии базисными и иммуносупрессивными препаратами. Чаще развивается вторичный амилоидоз.
При лечении ревматоидного артрита используются НПВП, в тяжелых случаях применяются глюкокортикостероиды, иммуносупрессоры, с целью профилактики остеопороза обычно назначают комбинацию препаратов кальция и витамина D.
Несмотря на все успехи фармакологии, ревматоидный артрит до настоящего времени остается тяжелым заболеванием с неблагоприятным прогнозом.
Приведем пример из личного опыта ведения больной с ревматоидным артритом, представляющим, по мнению автора, научный интерес.
Больная В., возраст — 71 год, обратилась к неврологу в августе 2006 г. с жалобами на боли в суставах кистей, коленных суставах, в пояснице. Боль в суставах беспокоила днем и ночью, обычно была выраженной, нередко мигрирующей, обусловливала ограничение всех активных и пассивных движений в пораженных суставах. Артралгия зачастую сочеталась с выраженной миалгией, оссалгией, болями в сухожилиях. Из анамнеза: проявления полиостеоартроза в течение 15 лет, дебют суставного синдрома воспалительного характера в июне 2002 г. (отек и воспаление в области суставов, фебрильная лихорадка, подтвержденная лабораторно активность воспалительного процесса). Амбулаторно (сначала периодически, в последние 3 года постоянно) получала НПВП (ибупрофен, индометацин, диклофенак, ацеклофенак). С 2004 г. регулярно принимала кальций D3 (1 г кальция в сутки).
 |
| Рис. 1. Рентгенограмма кистей больной В. 2003 г.: проявления полиостеоартроза, явных эрозий нет. Рис. 2. Рентгенограмма кистей больной В. 2006 г.: множественные кисты и эрозии, отрицательная динамика с 2003 г. |
Стационарно проходила лечение в городском ревматологическом центре г. Санкт-Петербурга (апрель 2003 г., июнь–июль 2006 г.) с диагнозом: ревматоидный артрит, серопозитивный, с системными проявлениями (субфебрилитет, амиотрофия, миалгии), активность 2-й степени, функциональная недостаточность суставов 1–2-й степени. Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца, стенокардия II ФК. Гипертоническая болезнь 3-й степени, ОНМК (декабрь 2002 г.). Хронический бронхит вне обострения. Диффузный зоб второй стадии. Эутиреоз. Полиостеоартроз. Желчно-каменная болезнь.
С 2003 г. постоянно получает метотрексат в дозировке 2,5 мг 2 раза в неделю. Несмотря на проводимое лечение, суставной болевой синдром нарастал, учащались обострения, ухудшалось состояние костей (остеопороз, эрозии). Показательна рентгенография кистей (рис. 1–2).
 |
| Рис. 3. Рентгенограмма кистей больной В. 2007 г.: проявления полиостеоартроза, положительная динамика с 2006 г. |
С августа 2006 г. на фоне лечения метотрексатом неврологом был дополнительно назначен Структум в дозировке 500 мг 2 раза в день. Больная ориентирована врачом на длительный, до полугода, прием препарата. Некоторое уменьшение интенсивности (непрекращающегося в течение 2 последних месяцев) болевого синдрома наступило через 3 нед. Эпизоды обострений ревматоидного артрита были в течение 4 мес. К концу 5-го месяца комбинированной терапии (метотрексат + Структум) болевой синдром значительно снизился, уменьшилась утренняя скованность, спала отечность лучезапястных и коленных суставов.
В феврале 2007 г. была сделана рентгенография кистей (рис. 3). Результат сравнения с предыдущими рентгенографиями оказался более чем положительным (уменьшились эрозии костей). Прием структума продлен на 3 мес. По состоянию на май 2007 г. обострений суставного синдрома не наблюдалось в течение 4 мес, сохранялась небольшая отечность на лучезапястных (больше слева) и коленных суставах. С целью коррекции противоревматической терапии (снижение дозы метотрексата) больной рекомендована консультация в городском ревмоцентре.
И. Н. Бабурин
СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева, Санкт-Петербург
Внесуставные (системные) проявления ревматоидного артрита
В клиническом разборе обсуждаются системные, или внесуставные проявления (ревматоидные узелки, интерстициальное заболевание легких, поражение почек, ревматоидный васкулит и др.), которые встречаются по крайней мере у трети больных РА и должны учитываться при выборе тактики лечения. От системных проявлений РА следует отличать ассоциированные заболевания (сердечно-сосудистые осложнения на фоне ускоренного прогрессирования атеросклероза, венозные тромбоэмболические осложнения, анемия, психические расстройства), в основе которых лежит персистирующее воспаление, и осложнения медикаментозной терапии, например, интерстициальное поражение легких, вызванное метотрексатом, или различные варианты лекарственной нефропатии
С.В.Моисеев. В отличие от системной красной волчанки (СКВ), системной склеродермии, системных васкулитов и многих других аутоиммунных ревматических болезней, ревматоидный артрит (РА) считают заболеванием, преимущественно поражающим суставы. При этом внесуставные, или системные проявления РА в определенной степени игнорируются или по крайней мере недооцениваются [1]. Например, в рекомендациях Американской коллегии ревматологов (ACR) и Европейской антиревматической лиги (EULAR) 2010 года указано, что РА – это хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся опуханием, болезненностью и деструкцией синовиальных суставов, а предложенные классификационные критерии РА включают в себя только признаки поражения суставов, длительность заболевания, наличие аутоантител и лабораторных признаков воспаления [2]. Конечно, можно согласиться с экспертами, что системные проявления РА не повышают точность диагноза, а скорее затрудняют его, требуя исключения многих других аутоиммунных заболеваний. Однако системные проявления не обсуждаются и в рекомендациях EULAR 2016 г. по лечению РА, которые предполагают выбор стратегии терапии только на основании динамики «суставных» индексов [3]. Более того, неблагоприятные прогностические факторы, приведенные в данных рекомендациях (высокие уровни острофазных белков и значения счета опухших суставов, наличие ревматоидного фактора и/или антител к цитруллинированным белкам, ранние эрозии, неэффективность по крайней мере двух базисных противовоспалительных препаратов), не включают в себя какие-либо системные проявления, такие как поражение легких, периферическую невропатию, амилоидоз почек или ревматоидный васкулит, которые, несомненно, ухудшают прогноз и влияют на тактику лечения [4].
Еще в середине прошлого века академик Е.М. Тареев писал: «участие внесуставных систем при ревматоидном артрите может быть даже более значительным, чем при ревматизме, поэтому нельзя представлять рев матоид как заболевание будто бы только суставов», а «изучение этого заболевания, несомненно, задерживалось необоснованным узким взглядом на болезнь как на местное заболевание суставов» [5,6]. Несколько позднее Е.М. Тареев и В.А. Насонова первыми в нашей стране описали поражение легких при РА в виде «своеобразно протекавшей интерстициальной пневмонии и гранулематоза». В клинике Е.М. Тареева активно изучались и другие внесуставные проявления РА, в частности поражение почек и амилоидоз (академик Н.А. Мухин, В.В. Сура).
П.И. Новиков. В литературе нет четкого определения внесуставных проявлений РА. Обычно к ним относят только поражение различных органов и тканей в рамках основного аутоиммунного процесса. Например, в российских клинических рекомендациях по ревматологии под редакцией академика Е.Л. Насонова 2017 г. выделены следующие внесуставные проявления РА [7]:
Хотя этот список представляется достаточно исчерпывающим, он не включает в себя поражение почек, которое может наблюдаться не только в рамках ревматоидного васкулита. Серьезным осложнением РА остается АА-амилоидоз, хотя сегодня он встречается значительно реже в результате современной базисной противовоспалительной терапии, которую рекомендуют назначать всем больным РА. Отдельную проблему представляют различные заболевания, ассоциированные с РА, такие как ишемическая болезнь сердца, связанная с ускоренным развитием атеросклероза, тромбоэмболические осложнения, анемия, депрессия и другие психоневрологические нарушения. В зарубежной литературе эти состояния нередко относят к системным проявлениям РА, хотя они не являются специфичными для РА и связаны с хроническим персистирующим воспалением, наблюдающемся при любом аутоиммунном заболевании [8]. Это не снижает важность их изучения, так как сегодня больные РА чаще умирают не от прямых последствий заболевания, а от сердечно-сосудистых осложнений [9]. Особо следует выделить осложнения лекарственной терапии, которые иногда бывает трудно дифференцировать от внесуставных проявлений РА, например, интерстициальное поражение легких, вызванное метотрексатом, или лекарственную нефропатию. Многочисленные осложнения (остеопороз, катаракта, атрофия мышц, гипергликемия и др.) вызывают глюкокортикостероиды, которые к тому же обладают и атерогенным действием. Применение любых иммуносу прессивных препаратов сопровождается увеличением риска развития инфекционных осложнений.
В.В. Рамеев. Развитие АА-амилоидоза (вторичного, реактивного) при РА отражает персистирование воспаления на фоне недостаточно эффективной терапии, что патогенетически сближает его с сердечно-сосудистыми исходами или анемией, риск которых, как указано выше, при иммуновоспалительных заболеваниях также повышен. Отложения амилоида при АА-амилоидозе состоят в основном из сывороточного амилоидного белка (SАА), который является одним из основных белков острой фазы воспаления. SAA синтезируется гепатоцитами под действием провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкина (ИЛ)-6 [10]. В прошлом AA-амилоидоз занимал первое место в структуре амилоидоза, однако сегодня он уступает AL-амилоидозу, что в значительной степени связано с успехами в лечении РА и других ревматических заболеваний.
С.В. Моисеев. Как часто встречаются внесуставные проявления у больных РА? Какое влияние они оказывают на прогноз?
Н.М. Буланов. Внесуставные проявления наблюдаются у 20-40% больных РА, в том числе тяжелые – у 1-20% [11,12]. По данным когортного исследования ERAS, в рамках которого 1429 больных РА наблюдали в течение в среднем 9 лет, наиболее частыми внесуставными проявлениями заболевания были ревматоидные узелки (32%), синдром Шегрена (10%), феномен Рейно (10%) и поражение легких (5%), реже встречались васкулит (3%), нейромиопатии (1%) и синдром Фелти ( Л.А. Акулкина. Поражение бронхолегочной системы при РА проявляется интерстициальными изменениями легочной ткани, бронхиолитом, бронхоэктазами, васкулитом легочных сосудов, интрапаренхиматозными ревматоидными узлами [19]. ИЗЛ – это наиболее распространенный вариант поражения легких, ассоциированный с повышенной смертностью. Клинически явное ИЗЛ отмечается у 2-10% пациентов с РА, тогда как у 33-61% больных выявляют признаки ИЗЛ при отсутствии респираторной симптоматики [20,21]. В отдельных случаях поражение легких может предшествовать появлению симптомов артрита. К факторам, ассоциировавшимся с развитием РА-ИЗЛ, относят старший возраст, мужской пол, курение, антитела к цитруллинированным пептидам (АЦЦП) и IgM-ревматоидный фактор (РФ), а также активность суставного процесса [22,23]. Cимптомы РА-ИЗЛ неспецифичны и включают в себя одышку при физической нагрузке, повышенную утомляемость и малопродуктивный кашель [24]. При наличии выраженного суставного синдрома, ограничивающего физическую активность пациента, клинические проявления заболевания легких могут отсутствовать вплоть до развития тяжелых вентиляционных нарушений. В связи с преимущественным поражением нижних долей легких наиболее частым аускультативным феноменом (72-100%) является симметричная двусторонняя крепитация в базальных отделах [21]. При функциональном исследовании характерен рестриктивный паттерн вентиляционных нарушений (5-25% пациентов с РА) и снижение диффузионной способности легких (20-45%) [25]. Главный метод диагностики РА-ИЗЛ – компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки, которую следует всегда проводить при подозрении на наличие поражения легких. Наиболее частыми пат тернами РА-ИЗЛ (до 70%) являются обычная интерстициальная пневмония (ОИП) и неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП) [19]. Для ОИП типично наличие двусторонних ретикулярных изменений, зон «сотового легкого» в периферических субплевральных отделах легких с преобладанием в нижних долях (рис. 1). НСИП характеризуется наличием симметричных уплотнений по типу «матового стекла», умеренных ретикулярных изменений, расположенных на периферии, с относительной сохранностью субплевральных отделов, также с преобладанием в нижних долях. Реже при РА-ИЗЛ выявляют организующую (ОП) и лимфоцитарную пневмонии (ЛИП) [26]. Дифференциальный диагноз РА-ИЗЛ проводят с инфекционными осложнениями, лекарственным поражением легких, застойными явлениями в малом круге при левожелудочковой сердечной недостаточности. Метотрексат-индуцированное поражение легких отмечается у 1% пациентов, получающих терапию данным препаратом, и может имитировать НСИП, но, в отличие от РА-ИЗЛ, чаще имеет острое либо подострое течение и хронологическую связь с началом лекарственной терапии [27].
Рис. 1. РА-ИЗЛ с паттерном обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) у пациента 74 лет с РА: ретикулярные изменения преимущественно в периферических отделах обоих легких с формированием зон «сотового легкого»
М.Ю. Бровко. Иммуносупрессивная терапия глюкокортикостероидами и цитоста тическими препаратами (микофенолата мофетилом, лефлуномидом, метотрексатом) составляет основу лечения РА-ИЗЛ. ГИБП, в частности ритуксимаб или ингибиторы ФНО-α, могут быть использованы в случае рефрактерного течения заболевания [19]. В целом, эффективность иммуносупрессивной терапии выше у пациентов с воспалительными паттернами ИЗЛ, такими как клеточный вариант НСИП и ОП. И наоборот, фиброзирующие подтипы ИЗЛ, особенно ОИП, могут иметь непрерывно прогрессирующее течение, сходное с идиопатическим легочным фиброзом, и средней продолжительностью жизни 3-4 года [28]. В настоящее время активно изучается эффективность антифибротической терапии в лечении прогрессирующих фиброзирующих форм РА-ИЗЛ. Завершенное в 2019 г. многоцентровое рандомизиро ванное клиническое исследование INBUILD показало, что нинтеданиб по сравнению с плацебо замедляет прогрессирование легочного поражения в данной группе пациентов [29].
Н.В. Чеботарева. Возможные варианты поражения почек при РА включают в себя гломерулонефрит, ААамилоидоз, ревматоидный васкулит и различные формы лекарственной нефропатии (табл. 1) [30]. В отличие от СКВ, хронический гломерулонефрит при РА встречается редко, в то время как частота АА-амилоидоза при этом заболевании, наоборот, выше, чем при СКВ. В прошлом важную роль в этиологии поражения почек у больных РА играли нефротоксичные лекарственные средства, такие как D-пеницилламин, циклоспорин, препараты золота, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В последние годы широкое применение более безопасных БПВП, в том числе метотрексата, лефлуномида и сульфасалазина, а также ГИБП привело к снижению доли лекарственной нефропатии в структуре поражения почек у больных РА. Тем не менее, многие пациенты с РА по-прежнему нередко принимают НПВП, которые могут вызвать интерстициальный нефрит. Кроме того, более ранняя и агрессивная базисная терапия привела к снижению частоты АА-амилоидоза у пациентов с РА, хотя он остается одним из основных вариантов нефропатии при этом заболевании. Например, в клинике им. Е.М. Тареева АА-амилоидоз при гистологическом исследовании почечных биоптатов был диагностирован у 41% больных РА с нефропатией. Сходные данные приводят и некоторые другие авторы [31]. Развитие АА-амилоидоза ассоциировалось с большей длительностью заболевания (>15 лет) и недостаточным контролем воспаления, характеризовавшимся стойким повышением уровня СРБ (>15 мг/л) [32]. Другим частым вариантом поражения почек при РА является мезангиопролиферативный гломерулонефрит, реже встречаются другие формы нефропатии, в том числе мембранозный гломерулонефрит, болезнь минимальных изменений, фокальный сегментарный гломерулосклероз.
| Гломерулонефрит |
| — Мезангиопролиферативный гломерулонефрит |
| — IgA-нефропатия |
| — Мембранозный гломерулонефрит (медикаментозный и немедикаментозный |
| — Болезнь минимальных изменений |
| — Фокальный сегментарный гломерулосклероз |
| Интерстициальный нефрит |
| — НПВП |
| Папиллярный некроз |
| — Лекарства |
| Ревматоидный васкулит |
| ХБП, обусловленная сердечно-сосудистыми заболеваниями |
| — Пожилой возраст |
| — Артериальная гипертония |
| — Сахарный диабет |
Клинические проявления поражения почек включают в себя протеинурию, изменения мочевого осадка и/или снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации. Нарастающая протеинурия с развитием нефротического синдрома, не сопровождающаяся изменениями мочевого осадка и артериальной гипертонией, наблюдается при амилоидозе почек, а также при мембранозной нефропатии, в то время как мезангиопролиферативный гломерулонефрит при РА обычно характеризуется легким течением и редким развитием нефротического синдрома и хронической почечной недостаточности [30]. Следует отметить, что изменения в моче и клинические симптомы не позволяют надежно предсказать тип поражения почек при РА, поэтому пациентам с необъяснимыми протеинурией и хронической болезнью почек показана биопсия почки.
Несмотря на относительную редкость развития хронического гломерулонефрита и АА-амилоидоза, ХБП встречается более чем у половины больных РА, а частота ее превышает таковую в общей популяции [33]. Например, в недавно опубликованном ретроспективном исследовании, проведенном в Японии, исходно ХБП была выявлена у 24,5% из 1077 больных РА, в том числе снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) 2 – у 20,6%, протеинурия – у 8,0%, снижение рСКФ и протеинурия – у 4,1% [34]. Кумулятивная частота развития ХБП и дисфункции почек в течение 10 лет достигла 62,5% и 49,9%, соответственно. Hickson и соавт. наблюдали развитие дисфункции почек в течение 20 лет у 25,1% из 739 больных РА без исходного снижения рСКФ 2 [35]. Важную роль в развитии ХБП при РА играют сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет, а также возраст. По данным United States Renal Data System (USRDS), причинами поражения почек у 3754 больных РА с терминальной хронической почечной недостаточностью в 33,5% случаев был сахарный диабет, а в 30,6% – артериальная гипертония, в то время как совокупная доля амилоидоза, васкулита и анальгетической нефропатии составляла всего 10,0% [36]. Как и в общей популяции, ХБП у больных РА ассоциируется с увеличением риска сердечно-сосудистых исходов и смерти [37].
Важное значение для профилактики развития и прогрессирования АА-амилоидоза и хронического гломерулонефрита у больных РА имеет адекватная базисная терапия, обеспечивающая стойкое подавление воспалительной активности. В когортном исследовании у 20757 американских ветеранов войн с РА терапия ГИБП, начатая у 4617 пациентов, ассоциировалась с достоверным снижением риска развития ХБП и замедлением снижения рСКФ [38]. При лекарственной нефропатии в первую очередь следует отменить лекарственный препарат, вызвавший поражений почек. Наличие ХБП следует учитывать при выборе противовоспалительных препаратов и их доз. Например, метотрексат и НПВП противопоказаны больным с клиренсом креатинина ≤30 мл/мин, а дозу тофацитиниба следует снизить до 5 мг один раз в день у пациентов с клиренсом креатинина ≤50 мл/мин [30]. В то же время коррекция доз ГИБП, в том числе ингибиторов ФНО-α, ритуксимаба, абатацепта, тоцилизумаба и сарилумаба, у пациентов с ХБП не требуется.
П.И. Новиков. Ревматоидный васкулит, который поражает сосуды небольшого и среднего диаметра практически любых органов, – это нечастое внесуставное проявление РА, которое наблюдается у 2-3% больных [39,40]. В последние годы частота ревматоидного васкулита снизилась, по-видимому, на фоне более ранней и агрессивной терапии РА [12]. К факторам риска развития ревматоидного васкулита относят мужской пол, серопозитивность, длительное и более тяжелое течение РА, в том числе наличие ревматоидных узелков и эрозий суставных поверхностей, а также оперативные вмешательства на суставах [19]. У 90% больных ревматоидным васкулитом развивается поражение кожи: дигитальные инфаркты, незаживающие язвы, пальпируемая пурпура, гангренозная пиодермия. К характерным проявлениям васкулита относят также поражение периферической нервной системы (сенсорная и/или двигательная полиневропатия, множественный мононеврит) и органа зрения (склерит, эписклерит, язвенный кератит, васкулит сосудов сетчатки), реже встречается поражение других органов, в том числе легких, почек, желудочно-кишечного тракта, сердца. Примером ревматоидного васкулита у мужчины с тяжелым серопозитивным РА может служить следующее наблюдение.
Т.П. Шевцова. Пациент Б., 44 лет, госпитализирован в клинику им. Е.М. Тареева в июне 2016 года. В течение 4 лет страдает серопозитивным РА с поражением суставов кистей, коленных и голеностопных суставов. Перенес эписклерит. В течение короткого времени принимал метилпреднизолон в дозе 24 мг. Предпри ни м а лись попытки лечения метотрексатом и лефлуномидом, однако оба БПВП были отменены из-за плохой переносимости. В течение 3 мес лихорадка, нарастающая слабость и онемение в дистальных отделах конечностей. При обследовании в клинике резкое снижение силы в конечностях, ревматоидный узелок в области левого локтевого сустава, опухание и деформация суставов кистей, сетчатое ливедо. СОЭ 84 мм/ч, СРБ 47 мг/л, резкоположительные РФ и АЦЦП. Криоглобулины не определялись. Отмечалась небольшая протеинурия (0,5 г/сут) при отсутствии изменений мочевого осадка. При рентгенографии кистей выявлены выраженный склероз, снижение высоты суставных щелей, максимально выраженное в проксимальных межфаланговых суставах, остеопороз в диафизах, вывихи пястно-фаланговых суставов с признаками разрушения суставных поверхностей. На компьютерных томограммах легких определялись немногочисленные очаги размером до 6 мм и небольшой левосторонний выпот. Пациент консультирован неврологом, который расценил имеющиеся неврологические нарушения как проявления множественного неврита в рамках основного заболевания. Диагно стирован серопозитивный РА высокой степени активности с системными проявлениями в виде ревматоидного васкулита (множественные невриты, плеврит, эписклерит, сетчатое ливедо), поражения легких, ревматоидных узелков. Больному проводилась терапия метилпреднизолоном в сверх-высоких дозах внутривенно (3 г) и внутрь (40 мг) и циклофосфамидом внутривенно, которая привела к значительному уменьшению воспалительной активности и увеличению силы в конечностях.
Несмотря на отсутствие типичного поражения кожи и гистологического подтверждения, диагноз ревматоидного васкулита не вызывал сомнения, учитывая наличие характерных неврологических нарушений (множественного мононеврита) и эписклерита в анамнезе. Другие причины васкулита, в частности криоглобулинемия, выявлены не были. Обращали на себя внимание высокие титры аутоантител, тяжелое и неконтролируемое (пациент фактически не получал БПВП) течение заболевания с выраженными деструктивными изменениями суставов, которые, как указано выше, являются факторами риска развития ревматоидного васкулита. У пациентов с изолированным поражением кожи, проявляющимся небольшими инфарктами околоногтевого ложа, возможна терапия стандартными БПВП, однако в более тяжелых случаях, особенно при наличии поражения периферической нервной системы, почек и других органов, пациентам с ревматоидным васкулитом показана терапия высокими дозами глюкокортикостероидов и циклофосфамидом. Возможно также назначение ритуксимаба, учитывая положительный опыт его применения при АНЦА-ассоциированных и криоглобулинемическом васкулитах. По данным французского регистра AIR, лечение ритуксимабом позволило достичь полной ремиссии ревматоидного васкулита у 71% из 17 пациентов через 6 мес и у 82% через 12 мес [41]. Описаны также случаи успешного применения абатацепта и тоцилизумаба при этом состоянии 44.
С.В. Моисеев. Яркие системные проявления (лихорадка, кожная сыпь, миалгии и др.) в сочетании с серонегативным артритом наблюдаются при болезни Стилла взрослых, которая в Международной классификации болезней Х пересмотра отнесена к «другим ревматоидным артритам». В чем сходство и отличия между этим заболеванием и «классическим» РА?
П.И. Новиков. Основные клинические проявления болезни Стилла взрослых включают в себя высокую лихорадку (60-100% больных), артралгии и артриты с поражением мелких и крупных суставов (70-100%) и преходящие розовые макулопапулярные высыпания на проксимальных частях конечностей и туловище, возникающие на высоте лихорадки (60-80%) [45,46]. Реже встречаются миалгии, периферическая лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, плеврит, перикардит, снижение массы тела, боль в животе. Появлению первых симптомов может предшествовать боль в горле. В анализах крови определяются повышение СОЭ и концентрации СРБ, нейтрофильный лейкоцитоз, а также анемия и тромбоцитоз, повышение активности аминотрансфераз, однако РФ, АЦЦП и другие ауто антитела отсутствуют. Классификационные критерии болезни Стилла, предложенные М. Yamaguchi и соавт. еще в 1992 г., приведены в табл. 2 [47]. В части случаев болезнь Стилла взрослых заканчивается выздоровлением или, наоборот, характеризуется рецидивирующим течением, однако у 40% пациентов наблюдается персистирующий полиартрит, в том числе эрозивный, который клинически трудно дифференцировать от РА. Важную роль в патогенезе болезни Стилла играет аутовоспаление, пусковым механизмом которого считают образование инфламмасомы, в состав которой входят криопирин или другие родственные белки, вспомогательный белок ASC и прокаспаза-1, превращающаяся в активную каспазу-1. Последняя вызывает активацию провоспалительных цитокинов ИЛ-1b и ИЛ-18, индуцирующих выделение других цитокинов, в том числе ИЛ-6, ИЛ-8 и фактора некроза опухоли (ФНО)-α. В отличие от наследственных аутовоспалительных заболеваний, таких как криопирин-ассоциированный периодический синдром, у пациентов с болезнью Стилла не обнаружены какие-либо специфические мутации генов. Бóльшая длительность обострений и возможность деструктивных изменений суставов также сближают болезнь Стилла взрослых с аутоиммунными заболеваниями, прежде всего РА [45]. Основа лечения болезни Стилла взрослых – глюкокортикостероиды, которые обычно сочетают со стандартными БПВП, оказывающими стероидосберегающее действие [48]. При неэф фективности глюкокортикостероидов или развитии стероидозависимости могут быть использованы ГИБП, в частности ингибиторы рецепторов ИЛ-6 [49]. Эффективность нового препарата этой группы – сарилумаба в лечении болезни Стилла взрослых иллюстрирует следующее наблюдение.
| Большие критерии | Малые критерии | Критерии исключения |
|---|---|---|
| Примечание: необходимо наличие по крайней мере 5 критериев, в том числе по крайней мере 2 больших | ||
| Лихорадка (39°С и более) ≥1 недели Артралгии или артрит ≥2 недель Типичная сыпь Лейкоцитоз ≥10000 в мм 3 и ≥80% полиморфноядерных лейкоцитов | Боль в горле Периферическая лимфаденопатия Увеличение печени или селезенки Повышение активности аминотрансфераз Отсутствие антинуклеарных антител и ревматоидного фактора | Инфекции Злокачественные опухоли (в основном лимфома) Другие ревматические заболевания, в частности системные васкулиты |
Н.Е. Никуленкова. Пациент П., 27 лет. В мае 2016 года после укуса пчелы появились лихорадка до 39оС, боли в горле, боли в суставах кистей, локтевых и голеностопных суставах, миалгии, увеличение селезенки. При обследовании во Владимирской областной клинической больнице выявлены нейтрофильный лейкоцитоз (16 × 109/л), увеличение СОЭ (42 мм/ч) и содержания СРБ (76 мг/л). Активность аминотрансфераз была в пределах нормы. Антитела к ДНК, антинуклеарный фактор, антитела к цитоплазме нейтрофилов, РФ и АЦЦП не обнаружены. Диагно стирован серонегативный ревматоидный артрит с системными проявлениями (болезнь Стилла). На фоне терапии преднизолоном в стартовой дозе 60 мг/сут состояние быстро нормализовалось.
В октябре 2017 года через 5 мес после отмены глюкокортикостероидов развился рецидив заболевания, проявлявшийся лихорадкой, полиартритом, макулопапулезной сыпью, миалгиями, болями в горле. При обследовании обращали на себя внимание выраженный лейкоцитоз (34 × 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ и содержания СРБ. При трепанобиопсии костного мозга данных за гематологическое заболевание нет. Аутоантитела не обнаружены. Возобновлена терапия метилпреднизолоном в дозе 24 мг/сут, назначен метотрексат в дозе 10 мг/нед, который вскоре пришлось отменить из-за развития пневмонии. В течение нескольких месяцев состояние оставалось удовлетворительным, однако с апреля 2018 год вновь ухудшение состояния, в связи с чем проводилась терапия метилпреднизолоном в дозе 24 мг/сут и метотрексатом в дозе 25 мг/нед. Неоднократные попытки снижения доз иммуносупрессивных препаратов сопровождались возобновлением лихорадки, кожных высыпаний, полиартрита, повышением СОЭ и уровня СРБ, в связи с чем в августе 2019 года начато лечение сарилумабом в дозе 200 мг подкожно каждые 2 недели, которое привело к быстрому улучшению состояния. В течение 4 мес состояние удовлетворительное, лихорадки нет, боли в суставах не беспокоят, СОЭ и концентрация СРБ нормализовались. Доза метилпреднизолона снижена до 4 мг/сут, а метотрексата – до 10 мг/нед.
В представленном наблюдении диагноз болезни Стилла не вызывал сомнения, учитывая наличие практически всех больших и малых классификационных критериев, включая серонегативный полиартрит, и отсутствие других ревматических и гематологических заболеваний или инфекций. Хотя первоначально лечение глюкокортикостероидами было эффективным и позволяло достичь достаточно длительных ремиссий, тем не менее, в последующем на протяжении примерно одного года наблюдалось непрерывно рецидивирующее течение заболевания несмотря на постоянную терапию глюкокортикостероидами и метотрексатом в терапевтической дозе. Применение сарилумаба быстро привело к улучшению состояния пациента и нормализации лабораторных показателей воспаления и позволило снизить дозы иммуносупрессивных препаратов. Выбор сарилумаба для лечения пациента определялся установленной ролью ИЛ-6 в развитии воспалительного ответа при ревматических заболеваниях. ИЛ-6 вызывает продукцию печенью различных острофазных белков, которые усиливают иммунный ответ путем выделения провоспалительных цитокинов, активации комплемента и стимуляции хемотаксиса нейтрофилов [50]. Персисти рование воспаления, сопровождающегося увеличением секреции SAA, создавало угрозу развития АА-амилоидоза. Кроме того, ИЛ-6 вызывает лихорадку и секрецию гепцидина, участвующего в регуляции обмена железа. Повышенную продукцию этого белка считают причиной развития анемии при хронических заболеваниях.
П.И. Новиков. Сарилумаб – это человеческое IgG1 моноклональное антитело, которое взаимодействует с растворимыми и мембранными рецепторами ИЛ-6 [51]. Эффективность и благоприятный профиль безопасности сарилумаба в комбинации со стандартными БПВП или в виде монотерапии подтверждены в двойных слепых, рандомизированных, плацебо-контролируемых исследованиях MOBILITY, TARGET и MONARCH у пациентов с активным РА, не ответивших на стандартные БПВП и/или ингибиторы ФНО-α [5254]. В этих исследованиях применение сарилумаба по сравнению с плацебо привело к уменьшению симптомов, улучшению физической функции и замедлению прогрессирования структурных изменений суставов у больных РА высокой или умеренной степени активности. В исследовании MOBILITY лечение сарилумабом вызывало значительное снижение уровней биомаркеров тканевой деструкции, деградации хряща и синовиального воспаления (p С.В. Моисеев. Системные, или внесуставные проявления (ревматоидные узелки, интерстициальное заболевание легких, поражение почек, ревматоидный васкулит и др.) часто встречаются у больных РА, могут быть причиной ухудшения функциональной активности и инвалидизации, а иногда и смерти пациентов и, соответственно, должны учитываться при выборе тактики лечения. От системных проявлений РА следует отличать ассоциированные заболевания (сердечно-сосудистые осложнения на фоне ускоренного прогрессирования атеросклероза, венозные тромбоэмболические осложнения, анемия, психические расстройства), в основе которых лежит персистирующее воспаление, и осложнения медикаментозной терапии, например, интерстициальное поражение легких, вызванное метотрексатом, или различные варианты лекарственной нефропатии.