что такое ретракция верхнего века
Ретракция века
Ретракция верхнего века – это опасное патологическое состояние, при котором имеющееся неполное смыкание век влечёт за собой нарушение увлажнения и трофики роговицы. Причины, вызывающие развитие ретракции верхнего века, разнообразны: преобладание тонуса леватора над тонусом круговой мышцы (при паралитическом лагофтальме), фиброз мышцы, поднимающей верхнее веко (при эндокринной офтальмопатии), избыточное рубцевание или укорочение леватора (при ятрогенной гиперкоррекции птоза верхнего века) и контрактура леватора верхнего века (после травм окологлазничной области).
Несмотря на многообразие этиологических факторов развития ретракции верхнего века, лечение во всех случаях направлено на удлинение верхнего века путём имплантации биологических/синтетических материалов в толщу верхнего века или путём ослабления действия мышцы, поднимающей верхнее веко и/или мышцы Мюллера.
Диагностика
Рестриктивное поражение нижней прямой мышцы (например, при дистиреоидной офтальмопатии, переломе нижней стенки орбиты или синдроме врожденного фиброза) приводит к затруднению поднятия глазного яблока. Чем труднее глаз поднять, тем сильнее стимулируется соответствующие ядра глазодвигательного нерва и, соответственно, верхняя прямая и нижняя косая мышцы. В силу того, что в иннервация мышцы поднимающей верхнее веко (леватор) пропорциональна иннервации верхней прямой мыщцы, при затруднении поднятия глаза происходит избыточная стимуляция леватора и, следовательно, ретракция верхняя века.
При дистероидной офтальмопатии возможна и органическая ретрация верхнего века вследствие контрактуры/фибрза леватора. Отличить одно другого можно, попросив пациента посмотреть вниз: при ретракции вследствие избыточной иннервации верхнее веко опускается, а при котрактуре леватора остается подтянутым кверху (симптом фон Грефе).
Неврологические причины
Гидроцефалия вызывает ретракцию верхнего века, предположительно, также вследствие поражения дорсально-ростральной части среднего мозга.
Во всех случаях подозрения неврологической симптоматики требуется консультация невролога и КТ/МРТ.
Что такое ретракция верхнего века
Ретракция века — его смещение в направлении верхнего или нижнего края орбиты, приводящее к обнажению склеры. Смещение может быть небольшим и протекать бессимптомно или приводить к обнажению роговицы. Ретракция века при эндокринной офтальмопатии — обычная находка, часто — первый симптом заболевания.
Эпидемиология и этиология ретракции века:
• Возраст: наблюдают в основном у взрослых пациентов, редко — у детей. Возраст манифестации заболевания зависит от этиологии.
• Пол: чаще возникает у женщин.
• Этиология. Обычно ретракцию века наблюдают у больных эндокринной офтальмопатией. Иногда она может быть следствием чрезмерно агрессивного вмешательства на веке и верхней прямой мышце. Кроме того, ретракция верхнего века может возникать в результате птоза на противоположной стороне. Смещение нижнего века часто бывает анатомическим вариантом нормы. При синдроме Парино возможна ретракция верхнего века в результате поражения центральной нервной системы.
Анамнез. При эндокринной офтальмопатии пациент отмечает постепенное увеличение ширины глазной щели, когда один или оба глаза кажутся широко открытыми или выпученными. Часто наблюдают покраснение и раздражение глаза на поражённой стороне. Возможно указание на заболевание щитовидной железы в анамнезе, у пациентов с послеоперационной ретракцией века — на хирургическое вмешательство на веке или экстраокулярных мышцах.
Внешний вид ретракции века. Важно зафиксировать величину ретракции века и определить наличие ретракции или птоза века с другой стороны. При эндокринной офтальмопатии наблюдают задержку движения верхнего века при взгляде вниз, экзофтальм и нарушение подвижности. Следует обратить внимание на признаки обнажения роговицы и хирургических вмешательств на глазном яблоке или на веке.
Дифференциальная диагностика:
• Дислокация глазного яблока.
• Гипо- или гипертропия.
• Птоз с противоположной стороны.
Лабораторные исследования. Необходимо исследование функций щитовидной железы (кроме случаев подтверждённой компенсации дисфункции щитовидной железы или возникновения ретракции вследствие хирургического вмешательства).
Патофизиология. При эндокринной офтальмопатии возникает хроническое воспаление ретракторов век, приводящее к их фиброзу и ретракции век.
Лечение ретракции века. При эндокринной офтальмопатии, прежде чем проводить хирургическую коррекцию, необходимо добиться ремиссии заболевания. До её наступления требуется защитить роговицу от высыхания с помощью смазывающих препаратов. В большинстве случаев выраженной ретракции века рекомендована хирургическая коррекция. Чаще всего проводят рецессию ретракторов. Этот способ эффективен при ретракции слабой и средней степеней выраженности. При более тяжёлой ретракции выполняют имплантацию специальных спейсеров в веко.
При ретракции века, вызванной удалением чрезмерного кожного лоскута при блефаропластике, может потребоваться имплантация внутренних спенсеров или, реже, трансплантация кожи.
Прогноз. Ретракция поддаётся успешной оперативной коррекции. Часто обнажение роговицы после лечения уменьшается, но не исчезает.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Ретракция века
Ретракция – патологический процесс, в результате которого образуется смещение века к наружной области, что делает невозможным закрытие роговицы в процессе моргания.
Состояние может быть незначительным, поэтому не обнаруживается пациентом.
Но в ряде случаев ретракция чрезмерна, поэтому требует незамедлительной диагностики и лечения.
Причины
Наиболее часто симптом обнаруживается у пациентов со следующими состояниями и заболеваниями:
Если только лишь провести терапию образовавшейся ретракции век, состояние может возникнуть вновь. Поэтому рекомендуется пройти все диагностические тесты, назначенные врачом, только после этого начинать лечение.
Группа риска
В группу риска для деформации века входят пациенты, имеющие следующие состояния или заболевания:
Таким пациентам следует периодически проводить осмотр у терапевта и эндокринолога, чтобы своевременно выявить и устранить патологию.
Симптомы
У пациентов с ретракцией века наиболее часто формируется следующая клиническая симптоматика:
Клиническая симптоматика обнаруживается с помощью внешнего осмотра. Чтобы начать лечение, необходимо применение дополнительных диагностических тестов.
Диагностика
Помимо внешнего осмотра, врач проводит следующие методы исследования:
После проведения всех анализов врач ставит достоверный диагноз. Только после этого можно начинать лечение.
Лечение
Большинство заболеваний, связанных с генетическими мутациями, можно лечить только симптоматически. Полное восстановление организма происходит в редких случаях.
Осложнения
При отсутствии терапии роговица постепенно начнет пересыхать. Сначала появятся микротравмы и трещины. Впоследствии образуются эрозии и язвы. Это может привести к полной слепоте.
Прогноз
Профилактика
Причины, по которым могут наблюдаться аномалии строения века, предупредить невозможно. При появлении симптомов эндокринных нарушений, следует незамедлительно обращаться к врачу, проводить заместительную терапию. В остальных случаях возможна только операция на веках.
Полезное видео
Что такое птоз века? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Романовой Т. К., пластического хирурга со стажем в 6 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Птоз верхнего века, или блефароптоз — это патологически низкое расположение верхнего века, которое уменьшает поле зрения и/или полностью нарушает зрение с изменённой стороны. Птоз может быть односторонним и двусторонним.
В норме верхнее веко прикрывает верхний край роговицы примерно на 0,5-2 мм, но в силу нарушения работы мышцы, поднимающей веко, это расстояние может значительно увеличиваться.
Выделяют врождённый и приобретённый блефароптоз. Врождённым считается птоз, который возникает при рождении или развивается в течение первого года жизни ребёнка. Среди врождённых видов наиболее часто встречается простой врождённый птоз, который по своей природе связан с поражением или недоразвитием мышцы, поднимающей верхнее веко.
Врождённый птоз зачастую бывает односторонним, но в случае миастении гравис (редкого аутоиммунного нервно-мышечного заболевания) у новорождённых или при передаче ребёнку антител от матери, болеющей миастенией, может быть двусторонним.
У взрослых пациентов чаще развивается апоневротический птоз (вызванный атрофией или повреждением апоневроза мышцы), в том числе и сенильный (старческий) птоз. Обычно наблюдается у мужчин. Приобретённый птоз может быть миогенным (при нарушении мышц века), нейрогенным (при повреждении симпатических волокон или глазодвигательного нерва), апоневротическим, механическим и травматическим (при резаных ранах и тупых травмах верхнего века, разрыве леватора или гематоме).
Истинный птоз необходимо отличать от псевдоптоза — когда функция мышцы и апоневроза леватора сохранена, и сужение глазной щели возникает в связи с другими причинами, например, дерматохалязисом (выраженным избытком кожи верхнего века).
Блефароптоз может быть как самостоятельным изолированным заболеванием, так и проявлением системной патологии, такой как миастения гравис. При диагностике и лечении такого заболевании требуется мультидисциплинарный подход.
Симптомы птоза века
Основным симптомом блефароптоза является опущение верхнего века: оно прикрывает собой более 2 мм роговицы, сужая глазную щель. В связи с этим такие повседневные действия, как вождение и чтение, могут вызывать трудности.
Помимо функционального нарушения пациенты предъявляют жалобы эстетического характера на уставший, «заспанный» вид, выраженную асимметрию глазных щелей. Откинутая назад голова, множественные горизонтальные морщины на лбу, приподнятые брови могут быть компенсаторными изменениями, возникшими у пациента для коррекции птоза. Отсутствие складки верхнего века может говорить о врождённом характере блефароптоза.
На наличие птоза будет указывать такой показатель, как MRD — расстояние от края верхнего века до центра зрачка. Его оценивают во время осмотра пациента. В норме он должен быть более 2,5 мм. Меньшее расстояние свидетельствует о наличии птоза. При выраженном дерматохалязисе (избытке кожи) верхнего века для исключения псевдоптоза оценивать MRD следует после поднятия пальцем избытка кожи верхнего века.
При развитии блефароптоза, связанного с повреждением глазодвигательного нерва, могут встречаться такие симптомы, как диплопия (двоение в глазах) и отклонение глазного яблока ( косоглазие ).
В случае наличия птоза века, как проявления системного заболевания, могут встречаться нарушения со стороны других органов и систем, характерные для соответствующего сопутствующего заболевания.
Патогенез птоза века
За поднятие века отвечает леватор и мышца Мюллера. Главной мышцей, поднимающей веко, является леватор. Он связан с глазодвигательным нервом. Спереди данная мышца прикреплена к коже верхнего века, снизу — к передней поверхности верхней тарзальной пластинки, вверху — к своду конъюнктивы. Общая длина мышцы примерно 54-60 мм. Длина апоневроза леватора (именно он непосредственно крепится к тарзальной пластинке) примерно 14-20 мм. У верхнего края тарзальной пластинки (хряща века) непосредственно отдаёт волокна к коже, что формирует складку верхнего века.
Мышца Мюллера находится сразу над леватором апоневроза. Её размеры составляют около 20 мм. Она прикрепляется также к верхней тарзальной пластинке, при сокращении поднимает верхнее веко примерно на 2 мм. Так как данная мышца получает иннервацию от симпатических волокон, она отвечает за развитие блефароптоза при синдроме Горнера.
Приобретённый блефароптоз возникает чаще всего при нарушении анатомической целостности и/или функции вышеуказанных мышц (в том числе вследствие нарушения иннервации).
Врождённый птоз чаще связан с миодистрофией и недоразвитием леватора, но иногда он возникает в связи с врождённой неврологической патологией и травмой, которую ребёнок получил во время родов.
Классификация и стадии развития птоза века
В зависимости от причин возникновения блефароптоз бывает нескольких типов:
В зависимости от степени перекрытия радужки глаза верхним веком выделяют следующие степени тяжести птоза века:
Осложнения птоза века
В отсутствии лечения блефароптоз не ведёт к развитию жизнеугрожающей патологии. Он, как правило, приводит только к сужению полей зрения и головным болям напряжения, которые возникают вследствие нарушения бинокулярного зрения.
У детей с блефароптозом могут развиться амблиопия и другие нарушения зрения. Также нельзя забывать о психологическом дискомфорте, который доставляет эта проблема, особенно в детском и подростковом возрасте.
Диагностика птоза века
Диагностика начинается со сбора анамнеза (истории болезни). Важно определить время начала заболевания: началось ли оно внезапно или постепенно. По возможности, пациентам рекомендуется предоставить свои фотографии в молодости, до начала заболевания, чтобы оценить первоначальную картину, а также исходную симметрию.
Во время осмотра врач оценивает, на какой высоте располагается складка верхнего века, есть ли избыток кожи или новообразования верхнего века. Также он измеряет показатель MRD — расстояние от центра зрачка до края верхнего века ( как при взгляде прямо, так и при взгляде вниз). Поэтому показателю оценивают степень птоза.
Так как у пациентов с блефароптозом наблюдается тенденция к поднятию бровей и откидыванию головы назад, важно проводить осмотр при зафиксированной брови в её физиологическом положении.
Помимо прочего, врач оценивает функциональные возможности леватора — объём движения верхнего века от максимально опущенных до максимально поднятых глаз при зафиксированном положении брови:
Также необходим полноценный неврологический осмотр — оценка функции черепно-мозговых нервов, зрачкового рефлекса, силы и чувствительности конечностей и т. д. Он позволяет исключить птоз, как проявление системной неврологической патологии, синдрома Горнера и других нарушений. В случае подозрения на неврологическую причину птоза, травму или новообразование орбиты, а также на нарушение целостности нерва рекомендуется выполнить КТ или МРТ головы и орбиты.
При подозрении на миопатию рекомендуется выполнить ЭМГ (электромиографию — исследование нервно-мышечной передачи с помощью слабых импульсов электротока) и биопсию мышечной ткани.
Лечение птоза века
Лечение блефароптоза может быть как консервативным, т. е. нехирургическим, так и оперативным.
Консервативное лечение
Проявления небольшого или умеренного врождённого птоза могут уменьшаться с течением времени без осложнений со стороны глаза. Некоторые виды нейрогенных птозов также могут самостоятельно улучшаться из-за спонтанной регенерации глазодвигательного нерва при его парезе или вследствие ремиссии неврологической патологии. Птоз при миотонической дистрофии может требовать поддержки верхнего века специальными очками.
Некоторые виды миогенного птоза при миастении гравис и миастеническом синдроме дают хороший ответ на медикаментозную терапию.
Коррекция питания никак не влияет ни на один вид птоза.
Хирургическое лечение
При большинстве блефароптозов требуется хирургическая коррекция. У взрослых операция выполняется, как правило, амбулаторно в условиях местной анестезии, у детей требуется проведение общей анестезии.
Операция при минимальном птозе :
Перед операцией обязательно проводится тест с фенилэфрином 2,5 %. Через 10 минут после закапывания оценивают MRD: если он увеличивается более чем на 1,5 мм, то тест считается положительным. Это говорит о жизнеспособности мышцы Мюллера.
Если тест положительный, то рекомендуется конъюнктивальная резекция данной мышцы. В случае плохого ответа на фенилэфрин требуется операция Fasanella-Servat или вмешательства на апоневрозе леватора.
Операция при птозе средней степени тяжести
В данной ситуации рекомендована пластика апоневроза леватора.
Операция при тяжёлом птозе
Послеоперационные осложнения
В раннем послеоперационном периоде обычно возникает выраженный отёк тканей, в связи с чем некоторые хирурги предпочитают накладывать давящую повязку на 48 часов. Наиболее часто отмечаются асимметрия, признаки гипо- и гиперкоррекции, однако они могут самостоятельно исчезнуть в течение 6-12 месяцев после операции. Также допустим небольшой лагофтальм — невозможность полностью сомкнуть веки. Он проходит в течение 2-3 недель.
Кровотечение и инфекционные осложнения после хирургической коррекции блефароптоза встречаются редко. Они могут привести к кератопатии — поражению роговицы.
Гиперкоррекция (чрезмерный эффект операции) встречается редко. Однозначно определить это осложнение на ранних сроках после операции затруднительно. При подозрении на него назначают самостоятельный массаж века, начиная с 4-5 дня вплоть до нескольких месяцев.
Послеоперационные кератиты у детей имеют достаточно лёгкое течение, у взрослых протекают тяжелее — требуется использование искусственной слезы и специальных гелей.
Прогноз. Профилактика
Прогноз зависит от вида птоза и метода его лечения, в большинстве случаев он благоприятный.
Залогом хорошего прогноза являются ранняя диагностика и правильно подобранная терапия. Оперативное лечение весьма успешно может скорректировать как врождённый, так и приобретённый блефароптоз. При консервативном лечении прогноз весьма неоднозначен: в случае нейрогенных птозов он может быть достаточно положительным, но для большинства видов патологий — хуже, чем при хирургическом лечении.
При лечении блефароптоза наилучшие результаты с функциональной и эстетической точки зрения достигаются благодаря командной работе оперирующего офтальмолога и пластического хирурга.
Так же не менее важна реабилитация после операции, правильный уход, перевязки, соблюдение всех данных рекомендаций и своевременная явка на контрольные осмотры.
Эстетическая блефаропластика — косметология или офтальмология?
Луцевич Е.Э.
ФГБУ «НИИГБ» РАМН, Москва
Эстетическая блефаропластика – это область пластической или косметической хирургии век, выполняющей в основном задачи «реювенилизации» – омоложения, т.е. устранения или уменьшения степени выраженности возрастных изменений век.
Косметические операции в настоящее время стали наиболее распространенными операциями на веках, что продиктовано изменениями социальных и психологических требований людей – модой на благополучие, здоровый образ жизни, ментальным желанием демонстрировать успешность бизнеса и свои материальные возможности для одних, а также сопутствующими трудностями трудоустройства и карьерного роста для других людей. Кроме того, желание сохранить молодость и привлекательность существовало всегда как неотъемлемая часть психологии человечества.
Особенностями эстетической блефаропластики являются: а) высокая ответственность хирурга, выполняющего хирургическое вмешательство у здорового человека, не имеющего, как правило, патологических состояний придаточного аппарата глаза; б) расположение территории операционного вмешательства в центральной зоне лица, наиболее сильно привлекающей внимание посторонних. Выполнение косметических операций на веках связано со всеми известными операционными рисками, с которыми пациенты должны быть обязательно ознакомлены. В нашей стране, к сожалению, эстетическая блефаропластика входит в практику не только опытных офтальмологов, челюстно-лицевых хирургов, пластических хирургов, но и многих других менее опытных врачей.
Основными составляющими эстетической блефаропластики, проводимой с целью устранения возрастных изменений век, являются: 1) удаление избытков кожи; 2) устранение орбитальных грыж; 3) коррекция формы глазной щели; 4) фиксация брови. Эти составные части могут быть выполнены в любой комбинации в зависимости от индивидуальных показаний. Технических приемов для выполнения задач блефаропластики существует множество, их выбор связан с предпочтениями хирурга.
С точки зрения офтальмолога, любая блефаропластическая операция представляет собой сложную реконструктивную операцию на веках, так как затрагивает почти все анатомические структуры век – кожу, мышцы, тарзоорбитальную фасцию и даже содержимое орбиты. Выполнение реконструкции век всегда должно быть ограничено адекватным объемом, обеспечивающим: 1) сохранность функции придаточного аппарата глаза; 2) безопасность не только переднего отрезка глаза, но и всего органа зрения в целом. Кроме того, операция должна проводиться в максимально щадящем режиме, учитывая анатомические особенности структур придаточного аппарата глаза. Например, кожа век является наиболее тонкой кожей у человека, толщина ее у европейцев составляет менее 1 мм (имеются расовые различия, например, наиболее толстая кожа век представлена у африканцев).
Одним из главных требований эстетической блефаропластики для большинства пациентов является сохранение индивидуальной формы глазной щели, т.е. достижение поставленных задач без нарушения индивидуальности и выразительности не только глаз, но и лица пациента (требование «узнаваемости»).
Как всякая хирургия, блефаропластика сталкивается с проблемами рассечения кожи, ушивания разрезов и рубцевания операционной раны. В каждом случае процесс рубцевания является прогнозируемым только частично и во многом зависит от техники рассечения и ушивания кожи.
Нарушения технологии выполнения блефаропластических операций, непредсказуемость формирования послеоперационного рубца лежат в основе возникновения послеоперационных осложнений. К ним относят:
• деформацию глазной щели;
• развитие синдрома «сухого глаза» (ССГ);
• недостаточный эффект операции;
• изменения послеоперационного рубца;
Лагофтальм формируется, прежде всего, при чрезмерной резекции кожи век или в результате запрограммированного гиперэффекта операции (рис. 1а). Возможно влияние патологического рубцевания кожи на функцию полного смыкания век и появление лагофтальма.
Ретракция век возникает на почве патологического неравномерного рубцевания тканей век или неадекватного влияния глубоких тракционных швов. Ретракция нижнего века может быть следствием использования трансконъюнктивального доступа, столь широко распространенного среди пластических хирургов (рис. 1б). При этом доступе может быть повреждена небольшая, но функционально значимая мышца – ретрактор нижнего века (аналог леватора верхнего века).
Рис. 1. Типичные осложнения эстетической блефаропластики:
а) лагофтальм; б) ретракция нижних век
Деформация век является результатом совокупности просчетов в планировании, выполнении хирургического вмешательства или вследствие развития тяжелых послеоперационных осложнений (рис. 2). Ограничение объема операции адекватными рамками позволяет добиться максимального косметического результата при сохранении функционального статуса век как части придаточного аппарата глаза.
Рис. 2. Осложнения эстетической блефаропластики – ретракция и де-
формация нижних век (потеря индивидуальной формы глазной щели)
Патологическое рубцевание связано с комплексом причин. Первое – чрезмерное увлечение коагуляцией для достижения тотального гемостаза во время операции. Второе – использование «гемостатических» разрезов кожи (радиоволновая хирургия, СО2 лазерная хирургия) у пациентов со склонностью к патологическому рубцеванию (рис. 3).
Рис. 3. Осложнение эстетической блефаропластики – птоз наружного
угла глазной щели (потеря индивидуальной формы глазной щели)
Третье – индивидуальные особенности пациентов, определяющие депозит коллагена в ране как достаточный, избыточный или недостаточный. Прогноз рубцевания перед операцией можно определить по статусу соединительной ткани пациента методом проверки подвижности суставов (гиперподвижность – при наследственном синдроме гиперэластичности соединительной ткани). При наличии гипоэластичности соединительной ткани и высокого риска грубого рубцевания необходимы щадящая методика выполнения операции и раннее послеоперационное физиотерапевтическое лечение (медикаментозное подавление или рассасывание соединительной ткани рубца). Грубое рубцевание как пример вторичного заживления рубца кожи век может наблюдаться при раннем удалении швов (менее 5 суток). При наличии ярких признаков синдрома гиперэластичности соединительной ткани необходимо удерживать швы долго (в нашей практике мы сохраняли швы до 30 дней).
Развитие синдрома «сухого глаза» (ССГ) провоцирует малейшая степень послеоперационного лагофтальма, который неизбежно разрушает или дестабилизирует защитную прекорнеальную пленку.
Основой для развития ССГ является возрастная гиполакримия, широко распространенная среди здоровых лиц женского пола.