что такое реконструктивные операции на костях голени бедра таза
Реконструктивная хирургия
Реконструктивная хирургия – это один из разделов медицины, который занимается анатомическим и функциональным восстановлением утраченной или деформированной части тела человека
Задача реконструктивной хирургии сделать так, чтобы реконструированный орган выглядел максимально естественно или функционально.
Реконструктивная хирургия нашла свое применения в таких ситуациях как:
Реконструктивная хирургия тесно связана с пластической, многие операции носят реконструктивно-пластический характер. Для четкости понимания ее подразделяют на:
Основные направления реконструктивной хирургии
В реконструктивной хирургии можно выделить следующие области:
Особенности реконструктивной хирургии кисти
Кисть является сложной одной из самых сложных анатомических структур тела человека. Благодаря современным технологиям и развитию микрохирургии, стало возможным проведение таких операций на кисти как:
Почему «Семейная»?
В нашей клинике прием ведут доктора высшей квалификационной категории с помощью самого современного оборудования. Наши специалисты обязательно учитывают все возможные факторы развития заболевания, включая наследственность, образ жизни и питания, наличие вредных привычек, что позволит выполнить точную диагностику и подобрать наиболее план лечения. Это гарантирует высокий уровень оказания медицинской помощи.
Консультационный прием пластического хирурга
Для того, чтобы записаться на консультацию к пластическому хирургу и узнать о возможностях проведения реконструктивной операции в вашем случае, позвоните нам по телефону
Остеотомия бедренной кости тазобедренного сустава: показания, виды операции и восстановление
Остеотомия бедренной кости ТБ сустава – операция, в ходе которой в проксимальном отделе трубчатую кость бедра намеренно подвергают искусственному перелому с целью придания ей новой формы. Такая стратегия хирургического лечения дает возможность устранить деформацию, улучшить опорные, двигательные функции тазобедренного сочленения. После пересечения, выполненного по заданному направлению, остеотомированные участки позиционируют в функционально выгодном положении и скрепляют специальными фиксаторами.
Один из вариантов остеотомии.
Операцию завершают традиционным остеосинтезом: исправленную область фиксируют винтами, пластинами, штифтами, спицами или аппаратами внеочаговой фиксации. В некоторых случаях пространство между пересеченными поверхностями закрывается костным трансплантатом для стимуляции процессов сращения. В результате остеотомии кость срастается в нужном положении, что позволяет ликвидировать деформацию или устранить порочную позицию головки в суставе. А главное, избавить человека от болевого синдрома и в целом улучшить работоспособность проблемной ноги.
Подобная тактика хирургии распространена при врожденных пороках строения и приобретенных дегенеративно-дистрофических заболеваниях ТБС. Эффективность хирургии составляет 87%-92%.
Применение метода не ограничивается сугубо тазобедренной областью. Его часто используют для выравнивания той же бедренной кости. Тогда процедура будет проведена в дистальной ее части (над мыщелками коленного сустава). При патологическом укорочении или удлинении конечности тоже обращаются к методике, распил чаще делается в теле кости. Остеотомия может применяться в любых отделах опорно-двигательного аппарата, однако больше востребована при костно-суставных патологиях именно нижних конечностей.
Оперативное вмешательство в практическом применении почти 2 века, впервые было выполнено в 1826 году пациенту с анкилозом тазобедренного сустава. Хирург Джон Рей Бартон из Филадельфии – первый специалист, выполнивший остеотомию бедра вместо распространенной на то время операции по искусственному перелому кости закрытым способом вручную. Так, остеотомия вытеснила неоправданно травматичную манипуляцию (остеоклазию), которая редко давала должный эффект из-за высокой вероятности возникновения перелома в незапланированном месте.
Показания к остеотомии
Клиническая потребность в операции возникает, когда у взрослых или детей диагностируются выраженные расстройства функций опорно-двигательного аппарата, болевые ощущения при наличии деформирующих признаков. В области ТБС деформации сформированы на фоне врожденных и приобретенных дисплазий, вторичных и возрастных дегенеративных изменений хрящевых, костных тканей. Распространенными показаниями для назначения остеотомии бедренной кости в данном случае являются:
Локализация наиболее распространенных переломов.
По данным научно-медицинских источников в структуре всех нарушений ортопедического характера порядка 1,3% приходится на врожденные анатомические аномалии бедра. Дисплазии тазобедренного сустава диагностируются практически у каждого третьего новорожденного, в 80% они определяются у девочек.
Диспластические патологии в 95% случаев успешно лечатся и консервативно, но при условии раннего начала курсов неинванзивной терапии (в младенчестве). Оставленная без внимания проблема в дальнейшем может привести к стойкому нарушению походки и осанки, укорочению и волочению ноги, хромоте, атрофии мышц больной конечности, разрушению сустава, хроническим болям. Как с момента постановки малыша на ножки, так и во взрослой жизни, риски озвученных последствий высокие. Ключевой фактор, который содействует негативной картине, – это избыточное внутрисуставное давление по причине дезорганизации соотношения суставной головки с вертлужной впадиной.
Остеотомия может быть рекомендована детям не ранее чем после исполнения 1,5 лет при серьезном патогенезе: пороках среднетяжелой и тяжелой степени или безрезультативной консервативной терапии. Операция поможет избежать появления и прогрессии тяжелых двигательных расстройств у ребенка в будущем, добиться нормального становления скелетно-мышечной системы, развития и функционирования сустава.
Детям часто выполняется тройная остеотомия с одномоментной коррекцией тазовой кости, варус-остеотомией и укорочением бедренного компонента в проксимальном эпифизе. Но специалисты акцентируют, что комбинированная методика не является операцией выбора в детском возрасте.
Разновидности вмешательства
Оперативное вмешательство бывает закрытого и открытого вида. Остеотомия закрытого типа предполагает манипуляции остеотомом из минимального доступа (кожный разрез равен 2-3 см) без обнажения кости. Открытая методика базируется на использовании широкого доступа (длина разреза 8-12 см) с обнажением костного сегмента, который посредством остеотома будет пересекаться.
Хирургия методом остеотомии широко практикуется и в России, и за рубежом. Цена в Москве на нее – от 40 тыс. рублей. В Германии самое простое вмешательство выполняется за 15000 евро. В Израиле расценки примерно такие: процедура 1 ст. сложности стоит порядка 20 тыс. долларов, а, к примеру, по удлинению одной ноги – от 55 тыс. у. е. и выше.
По цели вмешательство классифицируют на 4 основные разновидности:
Конкретно сам процесс остеотомирования в зависимости от цели может быть реализован согласно одному или нескольким техническим приемам. Приемы характеризуются геометрическими особенностями прохождения линии костного излома. Изначально существует 2 варианта выполнения искусственного перелома – линейный и фигурный. В них входят следующие подтипы:
Остеотомия не относится к операции, раз и навсегда решающей проблему с коксартрозом! Она помогает только несколько улучшить качество жизни пациента и способствовать сокращению прогрессирования дегенераций. Разрушение хряща суставных поверхностей на последних стадиях (3-4 ст.) является абсолютным показанием к протезированию.
Корригирующая остеотомия ТБС
Основная задача – откорректировать угол осевой деформации кости на уровне наибольшего искривления после правильного расчета патологического отклонения. Распространенными примерами, когда делают угловую коррекцию, служат анкилозированные суставы, рахитические искривления, неправильно сросшиеся костные переломы, другие посттравматические деформации, артрозы. Предпочтение чаще отдается межвертельному угловидному, косому и клиновидному способам пересечения с внутренней металлофиксацией выровненной зоны.
Удлиняющая остеотомия
Вмешательство выполняется для уравнивания длин нижних конечностей, чтобы вернуть человеку нормальные способности к передвижению, без признаков хромоты. Наиболее простым способом, чтобы удлинить одну из ног, признается остеотомия по принципу косого разрезания кости. Для компенсации имеющегося укорочения иногда рекомендуется процедура, предусматривающая ступенеобразный распил диафиза бедренной кости, но она технически намного сложнее. Удлиняющая операция всегда сочетается с компрессионно-дистракционным остеосинтезом (установкой чрескостных аппаратов вытяжения на конечность).
Деротационный метод
Суть метода состоит в устранении патологического разворота кости относительно сустава, провоцирующего проблемы с ходьбой. Анормальный разворот в медицине называется ротационной дисплазией. Для патологии характерна избыточная антеторсия, сопровождающаяся децентрацией бедренной головки по отношению к вертлужной впадине. Клиническая ситуация отражается в основном на походке: так как нога ротирована кнутри, походка приобретает типичные признаки косолапости. Такое нарушение также может предрасполагать к вывиху ТБС, появлению боли. Бедренная деротационная хирургия предназначена для сокращения угла антеторсии до нормальных показателей. Эффект достигается за счет проведения подвертельной поперечной остеотомии с фиксацией восстановленной области (спицами, винтами, пр.) для ее благополучного сращения в непорочной позиции.
Восстановление опорной функции
Операции, направленные на создание опороспособного безболезненного сустава, преимущественно применяются при coxa vara/valga, неоартрозах шейки бедра, застарелых шеечных переломах, врожденных вывихах, остеоартрозах. Задачу восстановления опорной функции, удобной для ходьбы и стояния, зачастую решают путем изменения оси шейки бедра. Измененный шеечно-диафизарный угол меняет точку опоры головки, которая изначально была патологической, на несколько миллиметров (до 15 мм). Такой подход благоприятствует не только возобновлению опороспособности, но и декомпрессии сустава, сокращению болевой симптоматики. Перерезание бедренной кости проводят самым целесообразным способом, который выбирается на основании индивидуальных рентгенологических данных.
Противопоказания
Абсолютными противопоказаниями к назначению оперативного вмешательства являются:
Подготовительный этап
В предоперационном периоде проводится тщательное обследование пациента. Подготовка включает прохождение:
Накануне перед вмешательством следует прекратить употребление пищи примерно за 8-12 часов. На ночь и непосредственно перед процедурой пациенту ставят клизму для очищения кишечника.
Процесс операции
Хирургическое лечение начинается с введения наркоза. Какой конкретно вид анестезии применить, определяет врач-анестезиолог на стадии предоперационной подготовки. Как правило, это – общий наркоз. Отдельной категории пациентов может быть назначен спинальный или эпидуральный наркоз. Процесс хирургии проходит под рентген-контролем.
Восстановительный период
Консолидация остеотомированной области происходит не ранее чем через 4 месяца, поэтому назначенный врачом реабилитационный режим тщательно должен соблюдаться все это время. Полное cращение перелома, так как физиология каждого отдельного организма неповторима, у пациентов отмечается в различные сроки. Но в среднем кость срастается в течение 4-6 месяцев.
На протяжении всего послеоперационного периода следует четко придерживаться ортопедического режима: дозированный постельный режим, ходьба на костылях без опоры на проблемную ногу, запрет на отдельные виды движений и положений тела, занятия ЛФК и т. д. Заострим внимание, что неотъемлемой мерой для успешного восстановления выступает лечебная физкультура. Без нее невозможно полноценно восстановить баланс мышц, отвечающих за работу опорно-двигательного аппарата. Для скорейшего выздоровления также прописываются процедуры физиотерапии и массажа.
Для купирования послеоперационной боли и воспаления пациенту выписываются лекарства из серии НПВС. Обязателен к назначению специально подобранный курс лечения антибиотиком, чтобы не допустить инфекционного заражения. Среди лекарственных средств также рекомендуются препараты кальция и витамина Д, стимуляторы процессов репарации, витамины группы В, антиагреганты.
Только после подтвержденной рентгеном полностью состоявшейся консолидации разрешается ходить, полноценно опираясь на конечность. Досрочная осевая нагрузка ведет к осложнениям, которые нередко устраняются исключительно повторной операцией.
Осложнения после операции
Постоперационные последствия – не редкость для остеотомии, их вероятность возникновения в среднем составляет 10%. Негативные реакции бывают ранними и поздними.
В числе осложнений раннего периода:
Последствия на позднем этапе проявляются в виде:
Причинами неудовлетворительных исходов чаще являются неадекватный выбор объема и техники вмешательства, отступление от правил ортопедического режима, ошибки реабилитационного ведения пациента.
Что такое реконструктивные операции на костях голени бедра таза
1 Днепровский центр термической травмы и пластической хирургии. Украина.
2 Днепровская государственная медицинская академия. Украина.
3 Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine. Republic of Korea.
Реферат
Основные принципы и современный алгоритм реконструкции при комбинированных повреждениях нижних конечностей.
1 Днепропетровский центр термической травмы и пластической хирургии
2 Днепропетровская государственная медицинская академия
Растущий уровень травматизма обусловливает актуальность разработки оптимальных подходов к лечению травм и дефектов покровных тканей нижних конечностей. Для успешной пластической реконструкции при комбинированных повреждениях в области нижних конечностей необходим комплексный подход, который включает в себя рассмотрение возможности применения соответствующих хирургических методов и критических факторов пациента, которые могут ограничивать применение сложных или длительных операций. Важным вопросом остается и выбор в пользу реконструкции или ампутации с протезированием. Роль пластического хирурга в этой системе становится не только важной, но и определяющей для сохранения конечности.
Стремительный прогресс и расширение опыта как микрохирургических, так и традиционных реконструктивно-пластических операций с использованием перфорантных лоскутов позволяют уже сегодня говорить о приоритетном выборе способа пластики по принципу «реконструктивного лифта», имеющего целью достичь максимально возможного результата уже после первого хирургического этапа. При этом не следует отказываться и от хорошо проверенного временем принципа «реконструктивной лестницы». Поэтому, пластический хирург должен обладать достаточным опытом, чтобы при разработке плана реконструкции выбирать максимально эффективные методы пластики, подходящие индивидуально для каждого случая. Важна и оценка таких факторов, как наличие необходимых навыков бригады и ресурсов для технической реализации метода, состояние раневого дефекта в клиническом и анатомическом аспектах, общее состояние пациента, сопутствующие травмы и социально-экономические обстоятельства.
Основні принципи і сучасний алгоритм реконструкції при комбінованих пошкодженнях нижніх кінцівок.
1 Дніпропетровскій центр термічної травми та пластичної хірургії
2 Дніпропетровска державна медична академія
Зростаючий рівень травматизму обумовлює актуальність розробки оптимальних підходів до лікування травм і дефектів покривних тканин нижніх кінцівок. Для успішної пластичної реконструкції при комбінованих пошкодженнях в області нижніх кінцівок необхідний комплексний підхід, який включає в себе розгляд можливості застосування відповідних хірургічних методів і критичних чинників пацієнта, які можуть обмежувати застосування складних або тривалих операцій. Важливим питанням залишається і вибір на користь реконструкції або ампутації з протезуванням. Роль пластичного хірурга в цій системі стає не тільки важливою, але і визначальною для збереження кінцівки.
Стрімкий прогрес і розширення досвіду як мікрохірургічних, так і традиційних реконструктивно-пластичних операцій з використанням перфорантних клаптів дозволяють вже сьогодні говорити про пріоритетний вибір способу пластики за принципом «реконструктивного ліфта», що має на меті досягти максимально можливого результату вже після першого хірургічного етапу. При цьому не слід відмовлятися і від добре перевіреного часом принципу «реконструктивної сходи». Тому, пластичний хірург повинен володіти достатнім досвідом, щоб при розробці плану реконструкції вибирати максимально ефективні методи пластики, які підходять індивідуально для кожного випадку. Важлива і оцінка таких факторів, як наявність необхідних навичок бригади і ресурсів для технічної реалізації методу, стан ранового дефекту в клінічному і анатомічному аспектах, загальний стан пацієнта, супутні травми і соціально-економічні обставини.
The basic principles and modern reconstruction algorithm for combined lesions
of the lower extremities.
1 Dnipropetrovsk Center for Thermal Injury and Plastic Surgery
2 Dnipropetrovsk State Medical Academy
The growing level of injuries determines the urgency of developing optimal approaches to the treatment of injuries and defects in the cover tissues of the lower limbs. For successful plastic reconstruction with combined injuries in the lower limbs, an integrated approach is needed that includes consideration of the possibility of applying appropriate surgical techniques and critical patient factors that can limit the use of complex or prolonged operations. An important issue remains the choice in favor of reconstruction or amputation with prosthetics. The role of the plastic surgeon in this system becomes not only important, but also determining for the salvaging of the limb.
The rapid progress and expansion of the experience of both microsurgical and traditional reconstructive plastic operations with the use of perforator flaps allow us to speak about the priority choice the method of plastics on the “reconstructive elevator” principle, which aims to achieve the most possible result after the first surgical stage. But we should not abandon the good time-tested principle of the “reconstructive ladder”. Therefore, a plastic surgeon must have sufficient experience to choose the most effective methods of plastics, suitable individually for each case, when designing a reconstruction plan. Important and assessment of such factors as the availability of the necessary skills of the team and resources for the technical implementation of the method, the condition of the wound defect in the clinical and anatomical aspects, the general condition of the patient, concomitant injuries and socio-economic circumstances.
Введение
Растущий уровень травматизма, который отмечается как в нашей стране, так и в Мире, обусловливает актуальность разработки оптимальных подходов к лечению травм и дефектов покровных тканей нижних конечностей, в частности. Так, согласно данным по состоянию на 2015 год, ежегодно в Украине регистрируется более 2 500 000 случаев травм. 300 000 из которых дефекты мягких тканей нижних конечностей [1]. Длительные сроки потери трудоспособности, высокий риск глубокой инвалидизации, дорогостоящие лекарственные средства делают проблему травматизма населения не только медико-социальной, но и экономической. При этом, освещению проблемы реконструкции при травмах нижних конечностей в научной литературе отведено критически мало работ [2,3].
Дефекты нижних конечностей являются результатом воздействия высокоэнергичных поражающих факторов или обширных резекций в онкологии. С 2014 года в Украине значение приобрели и ранения военного характера. Так, согласно данным различных источников [4,5], процент изолированных и сочетанных огнестрельных повреждений нижних конечностей в результате боевых действий составляли 67 – 80%. Учитывая тот факт, что пластические хирурги и комбустиологи, как правило, вовлекаются в этапное лечение данной категории пациентов знание ими основных принципов и современного алгоритма реконструкции при комбинированных повреждениях нижних конечностей позволит повысить общую эффективность лечения.
В аспекте пластической реконструкции дефекты бедра являются менее сложными благодаря хорошим запасам мягких тканей и достаточной васкуляризации. Такие ткани могут стать ресурсом для формирования локальных лоскутов, а открытые мышцы или фасции легко могут быть закрыты аутологичными трансплантатами кожи с приемлемым функциональным результатом. В противоположность бедру область коленного сустава и более дистальные отделы конечности в реконструктивном плане более проблематичны [6,7,8]. Поверхностное расположение большеберцовой кости и недостаточно кровоснабжаемое ложе определяют особые условия для заживления ее переломов. И для достижения конечной цели реконструкции нижних отделов конечностей приходится применять более технологичные и сложные комбинации пластических приемов [2,3]. Последние описываются в работе в виде алгоритма, обеспечивающего помощь при выборе максимально приемлемого способа лоскутной пластики и являются основной целью представленной работы.
Основные принципы.
Для успешной пластической реконструкции при раневых дефектах в области нижних конечностей необходим комплексный подход [2], который включает в себя рассмотрение возможности применения соответствующих хирургических методов и критических факторов пациента, которые могут ограничивать применение сложных или длительных операций. Традиционная система приоритетов в отношении методов реконструктивной хирургии подразумевает использование концепции, известной под названием «реконструктивной лестницы» (“reconstructive ladder”) [9,10,11]. Последняя приемлема и для реконструкции нижних конечностей, как первый принцип. Однако, разрабатывая план лечения хирург не должен использовать ее как догму. Предпочтительнее будет выбор методики с учетом функциональности реконструированных тканей в будущем. Для примера: на опорной поверхности стопы, даже когда раневой дефект мог бы быть закрыт более простым методом – кожным аутологичным трансплантатом, предпочтительнее использовать транспозиционный или даже свободный лоскут с хорошо развитой дермой и гиподермой. Несмотря на то, что такой план будет изначально сложнее и риски выше, оправданием может служить цель такой реконструкции, когда планируется замещение дефекта новым покровом, наиболее соответствующим утраченному. В случае успешной реализации это обеспечит значительное улучшение конечного результата и/или сокращение количества этапных вмешательств. Таким образом, вторым принципом можно назвать «реконструктивный лифт» («reconstructive elevator»), который утверждает, что самый простой метод не всегда будет наилучшим выбором [12], а опыт хирурга позволит выбрать наилучший уровень инициально (Рис. 1). Кроме того, еще одним, третьим, принципом является наличие необходимых навыков и предпочтений у хирургической бригады, а также ресурсов для технической реализации хирургического плана и послеоперационной реабилитации [13]. Иными словами, этот принцип утверждает, что наилучшим выбором будет тот метод, которым уверенно владеет ведущий хирург и для реализации плана оперативного лечения есть необходимые возможности.
Рис. 1. Система приоритетов в отношении выбора методов пластики подразумевает поступательный переход от простых методов к сложным методам по принципу «реконструктивной лестницы» или по принципу «реконструктивного лифта».
Реконструкция или ампутация.
При поступлении пациентов с тяжелыми комбинированными повреждениями нижних конечностей хирурги, сталкиваются с дилеммой: насколько вероятно выживание поврежденных тканей, будет ли сохраненная конечность опороспособной и фукционально достаточной для повседневной жизни по сравнению с ампутацией этой конечности [14,15]. Проведенные сравнительные научные исследования LEAP [14] показали отсутствие достоверных различий по критерию функциональной состоятельности между пациентами, которым была проведена ампутация или выполнено сохранение конечностей. При этом в обеих этих группах не было достигнуто удовлетворительных функциональных результатов, а на исход травмы существенно влияли: социальный статус, экономические аспекты и наличие личных ресурсов, причем более значимо, чем выбранная тактика лечения. Целесообразность сохранения конечностей и вероятность выполнения ампутации пытались установить и по другим оценочным шкалам (The Mangled Extremity Severity Score; The Limb Salvage Index), а также по таким критериям, как возраст, степень повреждения сосудов и нервных стволов, мягких тканей, скелета, наличию шока и длительной ишемии. Однако на сегодняшний день нельзя признать, что существует абсолютно достоверный способ для прогнозирования успеха сохранения конечности в сравнении с ее ампутацией [6,15,16]. Классификация открытых переломов большеберцовой кости по Gustilo and Anderson [6,17] так же широко используются специалистами, для оценки тяжести повреждения, возможного развития инфекционных осложнений. Однако и эта система не может дать категоричной оценки относительно того или иного прогноза в отношении лечения поврежденной конечности. Пластические хирурги обычно привлекаются к лечению при IIIB типе повреждения по Gustilo, когда сложные переломы сопровождаются обширной утратой мягких тканей и надкостницы, требующих реконструктивных операций с использованием лоскутной пластики и при IIIC типе, когда любые по сложности переломы сопровождаются повреждением сосудов, требующим восстановительной сосудистой хирургии [3,6]. Касательно повреждения нервных стволов также имеют место быть неоднозначные суждения. В то время, как ряд специалистов считает, что утрата функции posterior tibial nerve уже есть показанием к ампутации, другие отстаивают мнение о том, что такое повреждение не есть абсолютным показанием к ампутации. Следует признать справедливой версию о том, что наличие любой остаточной сенсорики после травмы должно склонить решение в сторону сохранения конечности и ее реконструкции [6,18]. И снова актуальным становится багаж практического опыта оперирующего хирурга или третий принцип. При формировании плана лечения, кроме абсолютных показаний для ампутации следует достаточно полно проинформировать пациента о том, что сохранение нефункциональной и не опороспособной нижней конечности нецелесообразно [6]. Возможности для сохранения конечностей значительно улучшились за последние 20-30 лет. Критически важное значение в этом вопросе сыграло бурное развитие и распространение новых знаний и техники микрохирургии [19,20]. Причем новые методы продолжают активно развиваться и сегодня, многообещающие результаты показывает техника супермикрохирургии с вариациями анастомозирования перфорантной ножки лоскута и перфорантных реципиентных сосудов по типу “freestyle reconstruction [19]. Мы считаем, что безоговорочным показанием к ампутации будет такое состояние конечности, которое угрожает жизни пациента (гангрена и источник сепсиса, нарастающей интоксикации, не поддающейся коррекции). Этот принцип «Life over limb» является основным, и перед принятием решения о сохранении конечности должны быть проанализированы все возможные риски для здоровья и жизни пациента [2,3,21,22,23]. Кроме этого посттравматическая ишемия дистальнее повреждения более 6 часов и первичная утрата более 2/3 объема мягких тканей, а также повреждение или неадекватное кровоснабжение тканей вследствие других этиологических причин, невозможность восстановления магистрального кровотока, неадекватное состояние раны с прогрессирующими некрозами на фоне проводимого лечения могут быть абсолютными показаниями к ампутации (Рис. 2, 3,4). Такое же решение необходимо принять и в случае невозможности проведения реконструктивных вмешательств по причине тяжести общего состояния или по другим объективным причинам.
Рис.2. современный алгоритм реконструкции при комбинированных повреждениях нижних конечностей.
Рис. 3. Фото поврежденной стопы при отморожении 4 степени. Определяется тотальный некроз пальцев и тканей переднего отдела левой стопы (первичная утрата более 2/3 объема тканей). Рис. 4. Фото после проведенного хирургического лечения. Выполнена ампутация переднего отдела стопы по Лисфранку с формированием опороспособной конечности, при условии ношения ортопедической обуви со специальными вкладышами. За счет кожного лоскута с подошвенной поверхности создан устойчивый к механическим воздействиям кожный покров на торце культи.
Когда принято решение о проведении ампутации, важным моментом становится вопрос относительно оптимизации культи для принятия протеза и достижения надежной опоры и функциональности (Рис 5,6). В большинстве случаев ампутаций хирургам удается сформировать культю из местных ресурсов: резидуальных мышц, фасций и кожи с гиподермой. При ампутации ниже колена идеальная длина культи для протезирования должна составлять 14 см. Если же локальные тканевые ресурсы недостаточны, формирование адекватной опороспособности и длины культи может быть достигнуто путем пластики свободными микрохирургическими лоскутами.
Рис. 6. Фото правой нижней конечности после перенесенного ожога 3 степени на 55% поверхности тела и выполненной ампутации в верхней 1/3 голени с последующим протезированием. Рис. 7. Фото левой нижней конечности у той же пациентки. Кожный покров на голени и стопе восстановлен путем пересадки кожных трансплантатов. В результате проведенного лечения опорная функция нижних конечностей восстановлена, специальных дополнительных устройств для ходьбы не требуется.
Алгоритм и примеры реконструкции.
Перед принятием решения о проведении реконструкции необходимо исследовать не только параметры раневого дефекта, но и окружающие ткани. Сильно травмированные, размозженные, воспаленные, индуративно изменённые или облученные ткани будут сомнительны в качестве донорского ресурса для подготовки лоскута [2]. Оценку магистрального и капиллярного кровотока оценивают клинически или Доплером, и при неадекватном уровне кровотока консультируют пациента у сосудистого хирурга. Восстановление должного кровотока более приоритетно, нежели закрытие раны. После обеспечения адекватного локального кровообращения, подтверждения отсутствия неврологических или биомеханических нарушений, а при необходимости выполнение стабилизации скелета, можно считать, что рана подготовлена к пластическому закрытию.
Загрязнённые раны подлежат дебрайтменту, этапному очищению с эффективным применением NPWT[1] окклюзионных повязок и антибактериальной профилактике.
[1] NPWT – negative pressure wound therapy, лечение ран повязками с отрицательным давлением, часто употребляется и термин вакуум терапия ран (ВАК или VAC).
Общее состояние пациента, возраст и никотиновая зависимость могут радикально влиять на выбор тактики лечения. Хирургический план для пожилого курящего человека будет отличаться от такового для молодого человека без вредных привычек.
Когда принято решение о проведении реконструкции, важным моментом становится вопрос относительно оптимизации хирургического лечения таким образом, чтобы при наименьшем количестве этапов достичь желаемого результата. А именно обеспечить хорошую реваскуляризацию зоны с поврежденными элементами скелета и сосудисто-нервных стволов, сформировать устойчивый к механическим повреждениям кожный покров, который при этом оставался бы и достаточно эластичным, не препятствовал активным или пассивным движениям в области крупных суставов. После обеспечения стабильности костных структур, восстановления адекватного магистрального кровотока пластический хирург оценивает возможность проведения пластического закрытия раны безотлагательно или же после проведения мероприятий по контролю над инфекцией и соответствующей подготовки самой раны путем некрэктомий, дебрайтмента, NPWT, аппликаций современных раневых покрытий (Рис.2). При адекватном для проведения реконструктивной операции состоянии раны, стабильном общем состоянии пациента, важным моментом в выборе тактики является наличие или отсутствие повреждённых и прилежащих в рану глубоких анатомических структур, требующих применения методик, обеспечивающих реваскуляризацию. При выборе способа закрытия раневого дефекта реконструктивная хирургия предполагает использование принципов «реконструктивной лестницы» и «реконструктивного лифта», когда это необходимо.
Бедро и область коленного сустава.
C одной стороны область бедра является наиболее простой при решении проблемы ликвидации раневого дефекта ввиду значительных запасов кожи и мягких тканей. Линейное сшивание раны в большинстве случаев возможно даже без значительной мобилизации краев. Именно поэтому пластические хирурги предпочитают эту область для забора широко используемых свободных микрохирургических лоскутов, таких как антеролатеральный лоскут бедра (ALT) или диагональный грацилис лоскут бедра (DUG), с простой ликвидацией донорской раны.
С другой стороны при комбинированных повреждениях нижних конечностей, когда речь идет не только о поврежденном кожном покрове, а существует еще и необходимость в реваскуляризации открытых и первично инфицированных глубоких анатомических структурах предпочтительно воспользоваться принципом «реконструктивного лифта» и выполнить первичную пластику васкуляризированным лоскутом. В этом регионе могут быть использованы перфорантные локальные пропеллер, keystone (Рис. 7 и 8) лоскуты или свободная микрохирургическая пересадка с отдаленных донорских участков (Рис. 9-13). Сегодня продолжается эволюционное развитие микрохирургической техники, и уже реальными стали операции из раздела супермикрохирургии, которая характеризуется анастомозированием питающих сосудов диаметром менее 0,8 мм [19]. Лимитирующими факторами к выполнению свободной пересадки комплекса тканей являются: наличие специального технического оснащения и подготовленной команды пластических микрохирургов, необходимость послеоперационного мониторинга и интенсивной профилактики осложнений, а также значительное время работы в операционной с общим обезболиванием [24,25].
При этом хорошо прижившие кровоснабжаемые лоскуты, в отличие от кожных расщепленных трансплантатов, не только решают проблему восстановления утраченного покрова, но и обеспечивают реваскуляризацию ложа, необходимого для питания и регенерации поврежденных фрагментов скелета. На рисунке 16 показан удовлетворительный результат восстановления опороспособности бедренного сегмента, где область открытого перелома была закрыта пересадкой антеролатерального перфорантного микрососудистого лоскута с контрлатеральной конечности.
Рис. 7. Фото сквозного повреждения правого бедра шрапнелью. Определяются выходной раневой дефект по медиальной поверхности, размером 7х14 см. Отмечены точки выхода в кожу перфорантных сосудов и выполнена разметка локального островкового лоскута. Рис. 8. Фото состояния нижней конечности на 16 сутки после проведенной реконструкции с использованием островкового перфорантного keystone лоскута. Кожный покров восстановлен полностью и без нарушения контуров конечности.
Рис. 9. Фото сквозного минно-осколочного ранения левого бедра с переломом бедренной кости. Два обширных раневых дефекта занимают 2\3 окружности бедра с множественными разрывами мышц, гематомами и обнажением бедренной кости на протяжении 12 см в ране с медиальной стороны. Рис. 10. Фото ранения демонстрирует открытый перелом и обширное повреждение, отслойку мягких тканей на бедре.
Рис. 11. Для закрытия медиального дефекта на левом бедре, дном которого являются обнаженные анатомические структуры, выбран способ свободной микрохирургической трансплантации лоскута. Дизайн и разметки антеролатерального перфорантного лоскута (ALT), размерами 22х10 см на контрлатеральном бедре. Точки выхода в кожу перфорантных артерий отмечены маркером.
Рис. 12. Интраоперационное фото адаптированного в реципиентной ране антеролатерального перфорантного лоскута (ALT) после этапа наложения сосудистых анастомозов и включения лоскута в кровоток. Рис. 13. Результат пластики через 6 суток после реконструкции. Восстановлен утраченный кожный покров и объем мягких тканей с реваскуляризацией области перелома бедренной кости для оптимальной ее регенерации.
Рис. 14. Для закрытия латерального дефекта на бедре, где дном раны являются мышцы, после подготовки ложа VAC системой в течении 5 суток, выбрана пересадка свободного кожного трансплантата, толщиной 0,3 мм., которая является официальным стандартом лечения глубоких повреждений кожного покрова [31]. Рис.15. Фото результата пластики кожным трансплантатом через 12 месяцев, определяется сморщивание кожи и деформация контура, усиливающаяся при напряжении мышц.
Рис. 16. Рентгенограмма бедренной кости через 12 месяцев после ранения демонстрирует удовлетворительное стояние костных отломков и признаки хорошей регенерации в области перелома.
Рис. 17. Ввиду жалоб пациента на неудовлетворительное состояния пересаженного кожного трансплантата и выраженной деформации латеральной поверхности бедра (рис.15) выполнена хирургическая коррекция с пластикой местными тканями. Рис. 18. Результат хирургической коррекции через 2 месяца после операции.
Покровные мягкие ткани и кожа вокруг коленного сустава и проксимальной части голени имеет уникальную функцию, обеспечивая быстрые экстремальные сгибания конечности. Ввиду этой особенности мягкие ткани по передней поверхности коленного сустава намного тоньше, чем на бедре и подвижны в надфасциальном слое. Поэтому, мягкотканые раневые дефекты предпочтительно восстанавливать с применением локальных перфорантных лоскутов типа keystone, пропеллера из прилежащей области или путем свободной пересадки микрохирургического ультратонкого кожного лоскута. Применение кожных расщепленных трансплантатов, даже при их удовлетворительном приживлении, обрекает эту конечность на ограниченную функцию коленного сустава, или необходимость проведения этапа отсроченной реконструкции [9,11,26]. Широко используемые ранее кожно-мышечные лоскуты, перемещаемые от голени проксимально, приводили к нежелательной деформации контура донорской зоны и формированию избыточного объема в реципиетной области, так называемые bulky flaps. Ввиду этих причин, они сегодня могут быть задействованы в тех редких случаях, когда невозможно выполнить пластику перфорантным или свободным лоскутом [3,27]. Это утверждение справедливо и в отношении пересадки кожно-фасциальных или кожно-подкожных лоскутов по типу кросс-пластики, которая активно использовалась ранее. Известен еще один способ пластики локальными тканями с применением тканевых эспандеров, который активно применялся 10-15 лет назад. Техника дермотензии позволяет обеспечить необходимый прирост ткани, доступной для использования в виде пластического материала за счет разнообразия форм и размеров эспандеров, а также возможностью установки 2 и более устройств одновременно. К известным недостаткам метода относят значимое давящеее воздействие эспандера на ткани, что приводит к истончению дермы, уменьшению толщины и массы мышц и, особенно гиподермы, которая теряет приблизительно 30-50% объема адипоцитов в процессе расширения тканей [9,11]. Даже если эти изменения не сопровождается функциональными дисфункциями, то деформация контура конечности, как правило, будет неизбежной. Кроме того существует и природное сокращение кожи после насильственного ее растяжения, что в ряде случаев приводит к ретракции и расширению линии послеоперационного рубца [28]. Время, которое необходимо для подготовки дермотензионного лоскута существенно отдаляет закрытие самой раны и увеличивает риски инфекционных осложнений [3]. Весьма проблематично растяжение тканей в дистальных отделах конечности и вовсе неприменимо на стопе, особенно со стороны подошвы [3,29]. Эти особенности метода позволяют сделать вывод о том, что более приритено использовать современные перфорантные лоскуты на ножке, которые базируются на концепции ангиосом или свободную трансплантацию комплексов тканей.
В приведенных ниже примерах демонстрируются варианты использования транспозиционного заднего бедренного кожно-фасциального перфорантного лоскута на ножке и keystone лоскута для закрытия обширных дефектов в области коленного сустава, описанных и другими авторами в научной литературе [11,30,31,32,33].
Рис. 19. Фото глубокого электротермического поражения области коленного сустава 3 степени справа при поступлении в клинику. Рис. 20. Для закрытия обширного раневого дефекта, дном которого является обнаженный сустав, выбран способ транспозиции заднего лоскута бедра на третьем перфоранте глубокой артерии бедра PFAP-3 (Third Perforator of the Profunda Femoris Artery Perforator Flap). Точка выхода кожу перфорантной артерии лоцирована доплером и отмечена маркером – Х.
Рис. 21. Интраоперационное фото на этапе препаровки и поднятия заднего лоскута бедра на третьем перфоранте глубокой артерии бедра. Точка выхода кожу перфорантной артерии точно совпала с предоперационной маркировкой. Рис. 22. Результат лечения, состояние нижней конечности через 4 месяца после проведенной реконструкции с использованием PFAP-3 лоскута. Кожный покров и функция нижней конечности восстановлены полностью.
Рис. 23. Фото глубокого электротермического поражения области коленного сустава 3 степени слева при поступлении в клинику. Рис. 24. Интраоперационное фото после этапа радикальной некрэктомии. Для закрытия обширного раневого дефекта, дном которого является обнаженный сустав, выбран способ транспозиции островкового перфорантного keystone лоскута с бедра. Маркером обозначен дизайн лоскута.
Рис. 25. Интраоперационное фото после этапа пространственного перераспределения покровных тканей и адаптации островкового перфорантного keystone лоскута к краям раны. Рис. 26. Результат лечения, состояние нижней конечности через 4 месяца после проведенной реконструкции с использованием keystone лоскута. Кожный покров и функция нижней конечности восстановлены полностью.
Голень и область голеностопного сустава.
В противоположность бедру голень и более дистальные отделы конечностей в реконструктивном плане более проблематичны [6,7,8]. Для достижения конечной цели реконструкции нижних отделов конечностей, (а именно закрытие обнаженных при травме костных структур и суставов, их реваскуляризация и создание условий для восстановления скелета, формирование устойчивого к механическим воздействиям кожного покрова, обеспечивающего сенсорную и двигательную функции, опороспособность конечности) приходится применять более технологичные и сложные комбинации пластических приемов [3,34].
Травматические, электротермические повреждения или онкологические резекции приводят к утрате не только мягких тканей, но и части скелета голени. Костные дефекты до 6 см возможно восстановить за счет пересадки костного графта, а при дефектах более 6 см выбор делают между: укорочением сегмента конечности, дистракционным остеогенезом, или пересадкой свободного васкуляризированного лоскута с костным трансплантатом. На примерах приведенных ниже, будут продемонстрированы варианты восстановления большеберцовой кости и покровных тканей.
Рис. 27. Фото сквозного огнестрельного ранения левой голени при поступлении в клинику. Определяется обширный раневой дефект и огнестрельный перелом большеберцовой кости, с дефектом кости до 5 см. Отломки кости стабилизированы в аппарате внеочагового остеосинтеза. Рис. 28. Для закрытия обширного раневого дефекта, дном которого является поврежденная большеберцовая кость, выбран способ транспозиции кожно-фасциального сурального лоскута голени на дистальном основании. Интраоперационное фото после перемещения и фиксации лоскута, подлоскутное пространство дренировано активно вакуумом.
Рис. 29. Результат лечения через 12 месяцев. Кожный покров и контур конечности восстановлен полностью, за счет эффекта реваскуляризации достигнута хорошая регенерация костного дефекта, заполненного аутологичным костным трансплантатом. Рис. 30. Результат лечения через 12 месяцев. Рентгенограмма демонстрирует восстановление большеберцовой кости за счет металоконструкции и приживления костного аутотрансплантата. Опорная функция конечности восстановлены, ходьба и бег с использованием ортеза. Пациент вернулся на службу.
Рис. 31. Фото минно-осколочного ранения голени справа. При поступлении в клинику определяется обширный раневой дефект и огнестрельный перелом большеберцовой кости, с дефектом кости до 4 см. Отломки кости стабилизированы в аппарате внеочагового остеосинтеза. Рис. 32. Рентгенограмма при поступлении в клинику, огнестрельный оскольчатый перелом большеберцовой кости с объемным дефектом до 4 см.
Рис. 33. Для закрытия обширного раневого дефекта, дном которого является поврежденная большеберцовая кость, выбран способ транспозиции по типу пропеллера кожно-фасциального перфорантного надлодыжечного лоскута голени на дистальном основании. Фото через 8 суток после операции, обширный раневой дефект закрыт васкуляризированным лоскутом, донорская рана закрыта расщепленным кожным трансплантатом с хорошим приживлением. Рис. 34. Обширная скальпированная длительно незаживающая рана левой голени. До поступления в клинику неоднократно выполнялись пересадки кожных расщепланных трансплантатов с частичным приживлением, что также является демонстрацией ограниченных возможностей аутодермопластики.
Рис. 35. Для закрытия обширного раневого дефекта, дном которого является поврежденная фасция, выбран способ транспозиции по типу пропеллера кожно-фасциального перфорантного надлодыжечного лоскута голени на дистальном основании. Фото передоперационной разметки лоскута. Перфоранты лоцированы доплером и маркированы – Х. Рис. 36. Результат лечения через 2 недели после операции, длительно незаживающая рана ликвидирована, обширный раневой дефект закрыт васкуляризированным лоскутом, функция конечности восстановлена.
Рис. 37. Фото комбинированного повреждения левой нижней конечности в результате ДТП.
При поступлении в клинику определяется обширный раневой дефект и перелом костей голени В3 с дефектом большеберцовой кости до 11 см. Отломки кости стабилизированы в аппарате внеочагового остеосинтеза. Рис. 38. Результат реконструкции через 4 месяца; рана голени закрыта свободным антеролатеральным перфорантным лоскутом (ALT), размерами 21х10 см, гранулирующая рана стопы закрыта пересадкой кожного расщепленного трансплантата.
Рис. 39. Рентгенограмма левой голени после закрытия дефекта лоскутом. На рентгенограмме определяется открытый оскольчатый перелом 3В ст. костей левой голени, тень избыточных мягких тканей лоскута в нижней 1\3 голени. Рис. 40. Рентгенограмма левой голени через 24 месяца после травмы. После билокального ЧКДО определяется восстановленный методом дистракционного остеогенеза дефект большеберцовой кости; формирующийся костный анкилоз голеностопного сустава; сросшиеся переломы дистальной 1/3 диафизов обеих костей голени; в дистальном отделе синостоз костей голени. Лодыжки отсутствуют и своими дистальными концами образуют ложные суставы с таранной костью; остеопороз. Опорная функция нижней конечности восстановлена, пациент самостоятельно ходит без дополнительной опоры.
Стопа и подошвенная поверхность.
Пересадка свободных аутологичных трансплантатов кожи (Рис. 41, 42) остается относительно простым и хорошо проверенным временем способом закрытия ран, который прописан как стандарт лечения глубоких повреждений покровных тканей в Украине [26]. Однако, восстановленный таким образом покров кожи, как правило, имеет склонность к дегидратации, вторичной деформации за счет сжатия подлежащего рубца и является нестойким к механическим повреждениям. Это ограничивает использование метода на опорных поверхностях и местах, подвергающихся трению. Пациенты, которым была выполнена такая пластика обращаются с жалобами на снижение качества жизни (Рис. 43,44) и требуют вторичной коррекции [26]. Основное преимущество использования расщепленных трансплантатов кожи — это минимальное повреждение донорской зоны и возможность повторного забора тонких слоев кожи (0,2-0,3 мм) с одного и того же места после реэпителизации, что является особенно важным при лечении обширных ожогов или ран. Кроме того, этот метод доступен и в таких случаях, когда есть противопоказания к наркозу. Для забора расщепленных трансплантатов достаточно применить аппликационную анестезию. В отличие от расщепленных, полнослойные кожные трансплантаты включают всю толщину дермы и демонстрируют значительно меньшую тенденцию к вторичным деформациям, обеспечивают лучший функциональный и эстетический результат [9,11].
Рис. 41. Фото раневого дефекта правой стопы при поступлении в клинику, где выполнена ревизия раны, радикальная некрэктомия с одномоментной пересадкой расщепленного аутологичного трансплантата кожи. Рис. 42. Результат пластики через 3 недели после операции, рана полностью закрыта, имеет место гиперемия и остаточная воспалительная реакция на поверхности транспланата.
Рис. 43. Фото стопы после пластики раневого дефекта подошвенной поверхности расщепленным трансплантатом, выполнено при поступлении в клинику. У пациента жалобы на боль при опоре на стопу, определяется рубцовая деформация пересаженного трансплантата, сгибательная контрактура пальцев 2-3 степени. Рис. 44. Фото стопы после пластики раневого дефекта тыльной поверхности расщепленным трансплантатом, выполнено при поступлении в клинику. Жалобы на деформацию пальцев, ограничение функции стопы, определяется рубцовая деформация пересаженного трансплантата, разгибательная контрактура пальцев 2-3 степени, вывихи в ПФС.
Местные (локальные) лоскуты, состоящие из кожи и подкожной клетчатки, имеют неоспоримое преимущество перед пересадкой кожного трансплантата [9,11]. С точки зрения восстановления кожного покрова идентичного утраченному по параметрам цвета, толщины, чувствительности локальное перераспределение тканей является лучшим решением, однако эти методы всегда лимитированы размерами раневого дефекта. При выполнении дизайна локального лоскута хирургу необходимо учесть необходимые свойства, предполагаемые нагрузки на перемещенный лоскут и опции для первичного закрытия донорской зоны [11,35]. Преимуществом техники Z — или V-Y пластики является отсутствие маневра ротации лоскута, простота и минимальный риск осложнений, даже у пациентов с недостаточным локальным кровоснабжением (Рис. 45, 46).
Рис. 45. Интраоперационное фото глубокого раневого дефекта правой стопы после этапа ревизии раны с, радикальной некрэктомией. Для закрытия раневого дефекта, дном которого является пяточная кость, выбран способ транспозиции островкового перфорантного V–Y лоскута. Маркером обозначен дизайн лоскута. Рис. 46. Результат пластики через 10 суток после операции и снятия кожных швов, рана полностью закрыта.
Относительно недавние исследования и совершенствование дизайна перфорантных лоскутов на базе теории ангиосом (перфорасом) привели к появлению и развитию более тонких лоскутов [7,24,25]. Эти лоскуты, состоящие из кожи и подкожной ткани, не требуют включения в свой состав мышцы или фасции, но также, как и мышечные обеспечиваются питанием за счет кровеносных сосудов, перфорирующих мышцы или фасции [2,36,37]. К преимуществам таких перфорантных лоскутов относят относительно небольшое повреждение донорской зоны и качество восстановленного кожного покрова за счет тонкого кожно-подкожного массива лоскута [8,10,11]. Одним из наиболее часто используемых региональных островковых лоскутов является лоскут голени, включающий в своей питающей ножке суральную артерию на дистальном основании, где эта артерия связана с глубокими сосудами голени посредством перфорантов. Мобильность и большая дуга ротации такого лоскута позволяет использовать его для закрытия дефектов в области голени и стопы в проксимальном и среднем ее сегменте (Рис. 47,48).
Рис. 47. Интраоперационное фото раневого дефекта тыла правой стопы при поступлении в клинику, с обнажением глубоких анатомических структур. Выполнена ревизия раны, радикальная некрэктомия с одномоментной транспозицией перфорантного кожно-фасциального лоскута с питанием от суральной артерии на дистальном основании, экзартикуляция 5 пальца. Рис. 48. Результат пластики через 6 недель после операции, стойкий кожный покров и функция стопы восстановлены.
Свободная трансплантация комплексов тканей является наиболее сложной ступенью в парадигме пластической реконструкции при раневых дефектах дистальных отделов нижних конечностей [2,10,11]. Преимуществом данного метода бесспорно является возможность закрытия раневых дефектов даже при условиях отсутствия донорских ресурсов на локальном и региональном уровнях, за счет того, что взятие лоскута проводится в отдаленных зонах (рис. 49-52). Со стороны пациента ограничивать применение метода могут: регулярное употребление никотина, атеросклероз, коллагенозы, кардиоваскулярная декомпенсация, беременность или другие состояния, связанные с гемоконцентрацией. При этом прием кортикостероидов, иммуносупрессоров или химиотерапия не повышают риск хирургических осложнений при свободной трансплантации лоскутов. На локальном уровне ограничивают свободную пересадку недостаточная локальная перфузия, отсутствие или несостоятельность реципиентных сосудов [3,9,25]. Преодолеть последний лимитирующий фактор позволяет использование относительно новой техники- супермикрохирургии, которая подразумевает наложение анастомозов между перфорантами как со стороны лоскута, так и со стороны реципиентного ложа, а их вариабельность обеспечивает большие возможности для реконструкции. Причем по данным литературных источников использование сосудов с таким мелким диаметром не увеличивает количество неудачных исходов [19].
Рис. 49. Фото обширного раневого дефекта стопы, полученного в результате сдавления тканей при работе в шахте. При поступлении в клинику определяется обширный некроз мягких тканей в области пятки и подошвенной поверхности стопы. Рис. 50. Интраоперационное фото; выполнена ревизия раны и радикальная некрэктомия. Обнажение пяточной кости, обширный раневой дефект на подошвенной поверхности при отсутствии локальных донорских ресурсов, определяет показания к пересадке свободного лоскута.
Рис. 51. Интраоперационное фото. Для закрытия дефекта стопы, дном которого являются обнаженные анатомические структуры, выбран способ свободной микрохирургической трансплантации антеролатерального перфорантного лоскута (ALT), размерами 22х12 см. Остаточная раневая поверхность с медиальной стороны закрыта аутологичным кожным расщепленным трансплантатом. Рис. 52. Результат пластики через 6 месяцев после операции, стойкий кожный покров и опорная функция стопы восстановлены.
Рис. 53. Результат пластики через 6 месяцев после операции, стойкий кожный покров и опорная функция стопы восстановлены. Рис. 54. Результат пластики через 12 месяцев после операции, стойкий кожный покров и опорная функция стопы восстановлены. Пациент пользуется обычной обувью со специальной разгрузочной стелькой.
Если в последние десятилетия прошлого века основные усилия пластических хирургов были направлены на решение проблемы выживаемости и приживаемости свободных или транспозиционных перфорантных лоскутов, то в современных условиях не меньшее внимание отводят таким опциям, как восстановления функции реконструированной конечности и ее внешнему виду [2,3]. Таким образом, сохранение критически поврежденной конечности имеет смысл в тех случаях, когда этот процесс не ухудшит общее состояние пациента, а результатом станет опороспособная конечность с приемлемым внешним видом для обеспечения максимально возможного уровня качества жизни для каждого случая травмы. Роль пластического хирурга в этой системе становится не только важной, но и определяющей для сохранения конечности.
Основные факторы риска при реконструкции.
Курение может иметь прямой негативный эффект на перфузию в поврежденных тканях. Пациенты должны воздерживаться от курения минимум за 4 недели до и 4 недели после реконструктивных хирургических процедур, особенно при проведении микрохирургических операций. В многоцентровом исследовании [38] доказаны более высокие риски в отношении развития раневой инфекции, остеомиелита, тромбофлебита, случаев не приживления лоскутов, замедлении регенерации или утраты конечности в конечном итоге [6,38,39].
Сахарный диабет является серьезным фактором риска некроза и апоптоза тканей, особенно после перенесенного травматического шока. Тщательная предоперационная подготовка, включающая коррекцию уровня глюкозы крови до и после операции критически важна.
При выборе метода реконструкции обязательно следует брать во внимание онкологические процессы анамнезе, и особенно была или нет лучевая терапия в реципиентной зоне или области выкраивания лоскута. Решающее значение для выбора типа операции будет оценка состояния тканей и оценка кровообращения на локальном уровне. Мы считаем, что у пациентов, где предполагаются любые проблемы с сосудами, связанные с пожилым возрастом, травматическим повреждением или активным патологическим процессом, обязательным элементом предоперационной подготовки должна быть ангиографическая визуализация с МКТ[1], описанная нами в работах [40,41,42]. Она позволяет полностью избежать интраоперационніх «сюрпризов» и достоверно сократить время работы в операционной (Рис. 55,56).
Метаболические проблемы при ряде фоновых заболеваний, проявляющиеся анемией (Нв 18.12.2017 / Реконструктивная хирургия, Статьи