что такое психодинамическая психотерапия
Что такое психодинамическая психотерапия
Время работы:
09:00 — 21:00 пн-сб
109028, Москва, Серебряническая
набережная, 27
Время работы:
09:00 — 21:00 пн-сб
109028, Москва, Серебряническая
набережная, 27
Психодинамическая терапия – отдельное течение в психотерапии, представленное большим количеством школ и практик, которые объединены между собой фрейдистской моделью психики. В концепции психодинамической терапии человеческая психика исследуется как вместилище, которое содержит в себе разнообразные сущности, обладающие определенными намерениями, целями, волей. Сущности тесно взаимодействуют друг с другом, активируют и поддерживают процесс внутриличностных трансформаций, которые и представляют собой психодинамику. Психодинамический способ является медицинским лечением, главная задача которого – откорректировать поведение человека с помощью вербальных средств. В центре детско-юношеской аддиктологии В. Готлиб каждый пациент получит необходимую поддержку опытных специалистов, которые помогут справиться с проблемой и жить полноценной жизнью.
Что такое психодинамическая психотерапия
Психодинамическая терапия – методика лечения и исследования психики, упор в которой основывается на индивидуальной личностной динамике. Разработал это направление известный во всем мире психолог Зигмунд Фрейд. Главные задачи психоанализа:
В современной психотерапии психодинамическое направление существует в таких формах:
На сегодняшний день особенности работы в рамках этого психотерапевтического подхода сильно варьируют. Существуют краткосрочные методы и длительные, психотерапевты как и раньше используют кушетку, практикуя как индивидуальные, так и групповые занятия.
Классический психоанализ – это первая по времени создания психотерапевтическая концепция, разработанная психиатром З. Фрейдом. Психоанализ основывается на понятии бессознательного, где, по мнению ученых, хранится все, что никогда не было доступно сознанию. Тут хранятся неприятные мысли, переживания, стремления, которые надежно запрятаны и очень мало шансов, что когда-нибудь они выйдут в свет сознания, так как признаны опасными. Психологическая самозащита надежно скрывает от сознания травмирующие ситуации или события, которые имеют выраженную негативную эмоциональную окраску.
Психоанализ направлен на воспоминание прошлых травмирующих ситуаций и их проработку, получение нового опыта, обретение способов взаимодействия с окружающими на примере общения с психотерапевтом. Главная задача терапии – избавить пациента от признаков, облегчить страдания, снизить заболеваемость.
В психоанализе рассматривается ряд защитных механизмов, среди которых можно назвать самые распространенные:
Психодинамическая психотерапия
Представляет собой метод лечения, который делает основной упор на индивидуальной личностной динамике.
Это метод терапии осуществляется в основном в двух видах: классический психоанализ и психоаналитически ориентированная психотерапия. В том виде, как его создавали Фрейд и его непосредственные последователи, классический психоанализ представляет собой интенсивную, длительную процедуру, раскрывающую подавленные воспоминания, мысли, страхи и конфликты, предположительно восходящие к проблемам раннего психосексуального развития, и помогающую индивидам освободиться от них посредством их рассмотрения с учетом реалий взрослой жизни.
Согласно теории, освободившись от попыток удержания угрожающих мыслей вне сознания, люди могут направить свою энергию на повышение интеграции личности и более эффективную деятельность.
В психоаналитически ориентированной терапии лечение и идеи, которыми она руководствуется, могут существенно отличаться от принципов и процедур, предлагаемых ортодоксальной теорией Фрейда. Пассивное поведение аналитика заменяется активным стилем беседы, при котором терапевт пытается прояснить искажения и пропуски, допущенные индивидом при конструировании причин и последствий своих проблем, бросая, таким образом, вызов проявляющейся у того «защите».
Четыре основные методики данной формы терапии:
Свободные ассоциации
Индивид должен говорить все, что ему приходит на ум, независимо от того, насколько это может казаться личным, болезненным или не относящимся к делу. Цель свободных ассоциаций заключается в том, чтобы тщательно изучить содержание подсознания. Аналитическая интерпретация заключается в том, что аналитик связывает воедино зачастую обрывочные идеи, установки, действия клиента и дает осмысленное их объяснение.
Анализ сновидений
Считается, что во время сна защитное подавление ослабевает и запрещенные чувства и желания могут найти выход в сновидениях. Тем не менее некоторые мотивы настолько неприемлемы для индивида, что даже во сне они проявляются не в открытой, а в завуалированной, или символической, форме. Таким образом, сновидение обладает содержанием двух видов: 1) проявленным содержанием,представляющим собой сновидение в том виде, в каком его видит спящий, и 2)латентным содержанием, состоящим из действительных мотивов, которые ищут выхода, но настолько болезненны и неприемлемы для индивида, что проявляются в замаскированной форме. Задача терапевта как раз и состоит в том, чтобы раскрыть эти замаскированные значения, исследуя образы, возникающие в проявленном содержании сновидения клиента и его подсознательных ассоциациях, связанных с этими образами.
Анализ сопротивления
В случае, когда клиенту прдлагают сообщить обо всем, что «приходит ему в голову», а также в процессе подбора ассоциаций к сновидениям, он может продемонстрировать сопротивление – нежелание или неспособность говорить об определенных мыслях, мотивах и переживаниях. Поскольку сопротивление препятствует осознанию болезненного и пугающего материала, необходимо найти его источники, если индивид действительно хочет увидеть проблему и справиться с ней.
Анализ переноса
Часто люди бессознательно переносят на терапевта те установки и чувства, которые они ранее испытывали в отношениях с родителями или другими близкими людьми. Таким образом, клиент может реагировать на аналитика так, как на некую фигуру из своего прошлого, и испытывать те же самые любовь, враждебность или отторжение, которые он чувствовал много лет назад. Помогая понять и признать отношения переноса, терапевт может добиться того, что клиент поймет суть собственных реакций на окружающих.
Существуют и другие краткие психодинамические методы. В целом они не менее эффективны, чем полный психоанализ.
Интерперсональная терапия
Основная идея заключается в том, что в процессе текущих взаимосвязей мы все и всегда бессознательно используем схемы, приобретенные нами в процессе наших самых ранних отношений, например с родителями. Если эти первые контакты были проблемными, например, в них присутствовали отторжение или дурное обращение, то «интроецированные» характеристики партнеров по ранним отношениям могут так или иначе искажать способность точно и объективно перерабатывать информацию, содержащуюся в наших межличностных транзакциях в настоящее время. Таким образом, человек, с которым в прошлом жестоко обращались или отвергали, может действовать, исходя из имплицитного (бессознательного) предположения о том, что мир в целом обращается с ним дурно и отвергает его.
Объектные отношения
Под этим понятием исследователи подразумевают процедуры, делающие акцент на проблемах межличностных отношений, особенно если сами они устают от взаимодействия клиент-терапевт. Терапевты, ориентированные на психодинамический интерперсональный подход, делают упор на различные периоды жизненного цикла: они могут сосредоточиваться на отдаленных событиях прошлого или на текущих («здесь и сейчас») межличностных ситуациях (включая и саму терапию), или сохранять некоторое равновесие между ними. Таким образом, сохраняется основная цель классического анализа – понимание настоящего с точки зрения прошлого.
Психодинамическая психотерапия
Это не просто лежание на кушетке и рассказы о собственном детстве
»Некоторые считают, что психодинамическая психотерапия – это полная ерунда. Психотерапия, выросшая из фрейдовской школы психоанализа, часто изображается как элитарная, дорогая, старомодная и неэффективная. А когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), в отличие от нее, как современная, доказательная, быстрого действия и незатратная,» – пишет на сайте The Conversation лектор по клинической психологии из Университета Эссекса (Великобритания) Susan McPherson.
»Множество исследований указывают на эффективность КПТ в лечении депрессий или тревоги легкой и умеренной тяжести. В результате КПТ стала своего рода парацетамолом для психологических проблем.
»Вместе с тем, когда речь заходит о глубинных психологических проблемах, эффективной может оказаться психодинамическая терапия, в которой формируются терапевтические взаимоотношения между психотерапевтом и пациентом, когда пациент начинает думать о своем прошлом и понимать его, иначе оценивать свои взаимоотношения с окружающими, рассматривать новые возможности общения. Таковы результаты новых исследований. То есть, это вовсе не пустое времяпрепровождение.
Быстрая помощь
»За период с 2008 года были подготовлены тысячи новых специалистов в области КПТ для лечения сотен тысяч людей. Сейчас КПТ – это первый выбор терапии для любого, кто обратится к домашнему врачу с психологической проблемой.
»По существующим оценкам, сейчас используется более 500 различных типов психотерапии, которая способна удовлетворить желания самых разных людей по различных поводам и в удобное для них время. Но есть и аргумент иного свойства: с возведением КПТ на пьедестал психотерапии заметно уменьшился выбор для пациента.
»КПТ обычно занимает 6-12 недель, и предлагается как индивидуальная терапия »лицом к лицу», терапия по телефону или с использованием компьютера. Это напоминает выбор из »утки с апельсином», »утки с черешней» или »утки сюрприз», как в известном британском комическом сериале Fawlty Towers.
»Некоторые службы сейчас расширили свое меню услуг, включив в него другие психотерапии быстрого действия. В их число входят краткая версия психодинамической психотерапии, которая носит название динамической межличностной терапии и предполагает 16 индивидуальных сеансов для лечения расстройств настроения, напр., депрессии. Но если у человека очень серьезная комплексная проблема, то ему необходима боле продолжительная по времени форма психотерапии.
Не подходит по нормам
»Психодинамическая психотерапия предлагается в лондонской клинике Тависток. Там пациенты могут получать помощь на протяжении года, а иногда и дольше. В других регионах такая психотерапия менее доступна, и там на нее большие очереди.
»Причина, по которой эта и иные варианты психотерапии считаются неэффективными в сравнении с КПТ, достаточно проста – отсутствие научных исследований. Национальный институт клинического отличия (NICE), который принимает решения о финансировании новых препаратов и терапий, отдает приоритет исследованиям, сравнивающим какой-то вид терапии с существующим стандартным лечением. Его не очень интересуют исследования, сравнивающие какие-то терапии между собой, или катамнестические исследования применения какой-то терапии, даже если такие исследования пользуются спросом в профессиональном сообществе.
Золотой стандарт
»Новое исследование – это первое рандомизированное контролируемое испытание психодинамической психотерапии у взрослых с тяжелой и стойкой депрессией. Материалом для исследования стали 129 пациентов, которым ранее не помогли антидепрессанты, а в некоторых случаях и КПТ. Их еще называют »резистентными к терапии». Пациенты получали психодинамическую психотерапию на протяжении 18 месяцев, а потом их отслеживали еще на протяжении двух лет.
»Результаты исследования показывают, что по окончании 18 месяцев терапии состояние пациентов улучшилось не более чем в контрольной группе. Но два года спустя в группе, получавшей психодинамическую терапию, достоверно больше пациентов демонстрировали улучшение, по сравнению с контрольной группой.
»Большинство научных исследований с использованием психотерапии не отслеживает пациентов в течение такого продолжительного времени. Последнее рандомизированное контролируемое исследование КПТ в лечении резистентных депрессий тоже показало пользу от КПТ при подобном типе депрессии. Вместе с тем, КПТ в этом исследовании была необычно продолжительной по времени (18 сеансов), а тяжесть депрессии была несколько ниже, чем у пациентов в исследовании психодинамической психотерапии, и к тому же пациентов отслеживали лишь на протяжении одного года.
»Учитывая, что терапевтически резистентная депрессия продолжается долго – подчас всю жизнь – с высокой вероятностью возобновления, критически требуются долгосрочные катамнестические исследования эффекта различных терапий.
»Психодинамическая психотерапия не относится к »быстрым» терапиям. После завершения терапия пациенту может потребоваться время, чтобы применить на практике то, что он узнал, а потому эффект от нее может быть медленным и постепенным, и проявится он уже после окончания терапии. Если психодинамическая психотерапия дает эффект через два года после завершения курса, как это показывает исследование, то у нее может быть потенциал долгосрочного эффекта, по сравнению с преходящими изменениями, наступающими в ходе текущей психотерапии, и это может удовлетворять потребности пациентов, обращающихся за помощью.
Конец карикатурного изображения
»Недавно выполненный обзор всех релевантных исследований использования психодинамической психотерапии поддерживает идею о том, что этот тип психотерапии может помочь людям с самыми разными психологическими трудностями, в т.ч. депрессией, тревогой или расстройствами пищевого поведения.
»Это не означает, что теперь психодинамическую психотерапию следует назначать всем без разбору. Так как это более продолжительная по времени и более сложная терапия, она никогда не впишется в стандартную модель Национальной службы здравоохранения, которая основывается на кратких формах психотерапии для массового потребителя, когда психотерапевтическая помощь оказывается специалистами с менее затратным образованием, время которых, соответственно будет стоить много дешевле времени психодинамических психотерапевтов. Но это не исключает, что некоторые традиционные представления о психодинамической психотерапии требуют пересмотра, особенно в присутствии доказательств ее эффективности.
»Важно, чтобы пациент получал настоящий выбор терапии, когда ему это нужно, особенно это касается людей со стойкими, комплексными и тяжелыми проблемами, когда быстрое решение не работает.
Динамическая психотерапия
В чем заключаются особенности динамической психотерапии, какие выделяют ее основные направления, как она возникла и развивалась, каковы ее основные положения, теоретические обоснования и практические цели, мы решили узнать у Главного врача медицинского центра «Гармония здоровья», практикующего психиатра, психиатра-нарколога и психотерапевта Владислава Сиповича. Тема для обсуждения достаточно сложная, поэтому мы попросили осветить ее в доступной для читателей форме.
Каковы базовые положения динамической психотерапии?
Динамическая психотерапия (ДПТ) известная под названиями психодинамическая или психоаналитическая психотерапия, объединяет несколько видов психотерапии, сформированных на основе психоанализа и экзистенциальной психологии. Во главу понимания психических процессов и поведения личности динамическая психотерапия ставит сферу бессознательного и глубоко спрятанный в ней опыт прошлой жизни, начиная с детского, иногда даже младенческого возраста. Основными элементами такого воздействия являются особенности мышления (когнитивная защита (подробнее о когнитивно-поведенческой терапии)), межличностных взаимоотношений и восприятия других людей через перенос скрытого в подсознании опыта на окружающую действительность.
Почему именно динамическая? Возможно, многие подумают, что это определение относится к быстродействию и интенсивности данного направления психотерапии. Но нет, действительно с технической точки зрения динамика означает силу, энергию и движение, но в приложении к психической деятельности термин динамическая свидетельствует о развитии психической сферы личности, как борьбы между внутренними процессами психики и заложенного определенными обстоятельствами конфликта между инстинктами и сопротивляющегося им Эго человека. По Фрейду именно этот конфликт лежит в основе развития неврозов. Он считал, что их причина имеет сексуальную природу, а развитие невротических состояний подчиняется таким основным принципам, как динамичность, структурность, развитие и адаптация.
Вся психоаналитическая модель основана на таких основных положениях:
• Главная роль в психических процессах принадлежит инстинктам и их трансформации в результате подавления и сопротивления их болезненным для психики проявлениям.
• Между физиологическими инстинктами и защитным механизмом Эго («Я», опосредующее связь с внешним миром) идет постоянная борьба – инстинкты подавляются существующими в обществе моральными стандартами и нормами поведения.
• Само подавление инстинктов имеет сексуальный характер, поэтому основным этиологическим фактором неврозов считается неверное психосексуальное воспитание и соответственно искаженное либидинозное влечение.
• Источники такого патологического развития находятся в довольно отдаленном прошлом, в полученных еще в детстве психологических травмах, связанных, например, с эдиповым комплексом (бессознательным эротическим влечением) к родителю противоположного пола.
• Наличие внутреннего сопротивления выявлению этого комплекса.
• Психический детерминизм, т.е. обусловленность поведенческих и психических феноменов предшествующими событиями, осознанно или бессознательно влияющими на особенности психики и поведения личности.
В общем цепочку причинно-следственных связей в развитии неврозов по Фрейду можно представить в виде такой схемы:
Влечение → Тревога → Защитный механизм.
Динамическая модель Фрейда расширила представления о человеческой психике, объяснив ее индивидуальные особенности наличием конфликтующих мыслей, эмоций, поведенческих реакций, которые могут иметь как адаптивный характер, так и быть базисом для психопатологических расстройств. Кстати, конфликт сил может быть заложен на разных уровнях, как глубоко в бессознательном, так и в сознании.
Как складывалась история развития динамической психотерапии?
Динамическая психотерапия является логическим продолжением классического психоанализа Зигмунда Фрейда. Самыми распространенными ее вариантами стали аналитическая психология Юнга, волевая терапия Ранка, интерперсональная психотерапия Салливана, индивидуальная психология Адлера, гипноанализ Волберга (подробнее о гипнозе), широко распространенная в России личностно-ориентированная, иначе реконструктивная психотерапия Мясищева и многие другие. Кстати, реконструктивная психотерапия является сугубо отечественным научным продуктом и базируется на учении В.Н. Мясищева о неврозах и принципах их психотерапии, как пограничных состояниях.
Задачей экзистенциального психотерапевта является выяснение характера и причины глубинных личностных конфликтов. Сделать это достаточно сложно, так как чаще всего представленная пациентом симптоматика похожа на пеструю мозаику, а первопричина психических проблем глубоко скрыта под многими слоями вытеснений, замены, отрицания и символизации болезненных для психики воспоминаний. Прежняя схема предложенного Фрейдом динамического подхода в экзистенциальной психодинамике кардинально меняет содержание и может быть представлена так:
Осознание конечной данности → Тревога → Защитный механизм
В обеих формулах ключевое значение для возникновения и развития психических расстройств имеет тревога, запускающая осознанные и неосознанные процессы психической активности, как защитного механизма. Эта психическая активность и является основой различных психопатологий.
Соответственно особенностям каждого направления разнятся и методы динамической психотерапии, используемые в психотерапевтической практике.
Как работает динамический психотерапевт?
Терапевтическое действие в динамической психотерапии достигается путем осознания бессознательного, т.е. понимания пациентом того, что корни его проблем лежат глубоко в подсознании. Выявить скрытую в нем причинно-следственную связь между невротическим расстройством и прошлой психической травмой, а также интерпретировать ее является основной задачей динамического психотерапевта.
Конечно выявить и разгадать эту связь, а тем более устранить конфликт инстинктов и Эго – процесс медленный и скрупулезный, поэтому результат терапии довольно удален по времени, иногда растянут на месяцы и даже годы. Но это того стоит, т.к. в процессе динамического лечения предполагается достижение полной реорганизации личности, доминирование власти Эго над сексуальными инстинктами и устранение невротического расстройства.
В динамической психотерапии наиболее важным аспектом является взаимодействие психотерапевта и пациента. Оно предполагает в своем развитии такие два этапа:
• Первичный с явлениями бессознательного переноса (трансфера) ранее пережитых чувств к одному лицу на другого, в данном случае – на психотерапевта. В этой роли для аналитика важно отражать только то, что исходит от пациента и не вносить в процесс взаимодействия собственные ценности, чувства и тем более элементы своей личной жизни. Позиция психотерапевта должна сводится к роли воздерживающегося и нейтрального наблюдателя, а установки должны обязательно базироваться на этических принципах и нормах.
• Вторичный – формирование реально работающего лечебного союза на основе рациональных и практических отношений психотерапевта с пациентом по выявлению причин его проблем.
Динамический подход в психотерапии осуществляется в основном вербальным (словесным) общением и анализом свободных (безцензурных) ассоциаций пациента, исследованием реакций переноса и сопротивления. Для этого психотерапевт, практикующий в рамках классической психодинамики Фрейда, использует такие инструменты:
• Конфронтацию, которая заключается в осознании пациентом необходимости исследования тех специфических явлений, которые могут быть причиной его психического расстройства.
• Кларификацию, как прояснение и отделение важных психических явлений от несущественных путем их резкой фокусировки и искусственного обострения.
• Интерпретацию результатов анализа с определением смысла и установлением причинно-следственной связи между прошлым событием и существующими в настоящем проблемами пациента.
Это самый важный инструмент динамической психотерапии.
• Прорабатывание включает в себя постоянное повторение, последовательное следование разработанному плану интеграции в сознание пациента интерпретаций выявленных связей между прошлыми и настоящими психическими явлениями. Это самый длительный этап в работе психотерапевта, идущий до полного и окончательного понимания пациентом результатов психоанализа, что практически означает выздоровление и победу Эго.
• Анализ сновидений, которые Фрейд считал «королевской дорогой к бессознательному».
Кстати, при прорабатывании очень важно и самостоятельное участие пациента в процессе терапии, которое предусматривает работу во «внеурочное время», т.е. вне сеансов.
Несколько иначе выглядит работа психотерапевта, практикующего в области личностно-ориентированной психотерапии, являющейся разработкой наших отечественных ученых на основе патогенетической психотерапии Мясищева. Эта концепция появилась еще в 30-40-х гг. прошлого столетия и ее фундаментальным положением стало представление о личности, как о результате ее динамических взаимоотношений с социальной средой. Психотерапия в этом случае направлена на восстановление (реконструкцию) гармоничного взаимодействия личности с социумом. Мясищев основную роль в понимании личности отводил опыту общественных отношений, считая биологическое в человеке не личностью и даже не ее частью, а лишь условием личности. Иначе можно сказать, что личность в реконструктивной психотерапии рассматривается, как система отношений с людьми, формируемая в конкретных социально-бытовых, культурных и экономических условиях на основе высшей психической деятельности мозга. В этой системе немаловажным структурным компонентом является самосознание, т.е. отношение человека к самому себе. Развиваясь позже всех отношений и на их основе, самосознание завершает процесс формирования личности и делает ее целостной.
Основной целью личностно-ориентированной психотерапии является выяснение жизненных обстоятельств, приведших к перенапряжению и дезорганизации психики пациента. Для успешного терапевтического эффекта также важны отношения психотерапевта и больного, но роль врача в отличие от фрейдовского подхода несколько иная – она предполагает его активную, а не пассивную позицию. Основная лечебная техника при этом – психотерапевтическая беседа и авторитет психотерапевта, от которого требуется знание жизни, умение терпеливо выслушать больного, тактичное и благожелательное отношение к нему наряду со способностью противостоять при необходимости неприемлемым в общении тенденциям пациента.
Базовые задачи психотерапевтической беседы включают в себя выяснение таких аспектов:
• Особенностей полученного жизненного опыта в зависимости от возраста.
• Значимых травмирующих и радостных воспоминаний.
• Системы оценок себя и окружающих, симпатий и антипатий.
• Основной мотивации пациентом собственного поведения.
• Интересов, чаяний и потребностей.
И, наконец, достижение главной задачи психотерапевта – установление и осознание больным взаимосвязи между проявлениями болезни и неадекватной реакции на текущие обстоятельства с историей его жизни и сформированными нею отношениями. Это как раз и является тем кардинальным фактором, который обеспечивает успех реконструктивной психотерапии.
На завершающем этапе, когда нервное напряжение спадает, пациент становится более открытым, откровенным и раскрепощенным, начинает критически переосмысливать свои жизненные позиции, психотерапевт приступает к реконструкции нарушенных взаимоотношений пациента с обществом и самим собой. Конечно, полностью изъять из памяти психологическую травму невозможно, да и не нужно, ведь для человека важен любой жизненный опыт, в том числе и негативный, но поменять отношение к ней вполне возможно.
Подытоживая, хочу сказать, что динамический подход в психотерапии, независимо от направлений и положений, означает глубокое проникновение в психическую деятельность человека на различных уровнях, исследование ее динамики, выявление конфликтных травмирующих ситуаций, как первопричины психических проблем пациента и закрепление в его сознании этой взаимосвязи. Изменение системы межличностных отношений, жизненной позиции и основных поведенческих установок определяет успешность динамической терапии и помогает пациенту найти удовлетворяющее его место в жизни и положение в обществе.