что такое псевдотуберкулез у взрослого
Что такое псевдотуберкулез? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Псевдотуберкулёз (дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) — острое и хроническое сапрозоонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Yersinia pseudotuberculosis. Хозяева возбудителя — люди и животные, места развития — органические и неогранические предметы. В ходе заболевания происходит воспаление кишечных лимфатических узлов, бактерия выделяет эндотоксины и поражает весь организм.
Характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации, точечными высыпаниями, поражением печени и суставов, воспалением конечного отдела тонкого кишечника.
Этиология
Возбудитель — Yersinia pseudotuberculosis (палочка псевдотуберкулёза). Название бактерии происходит из-за внешней схожести патологических изменений внутренних органов с изменениями при туберкулёзе (туберкулёзные бугорки).
Вид: Yersinia pseudotuberculosis
Yersinia pseudotuberculosis — грамм-отрицательная палочка, не образующая споры. Любит влагу, растёт при пониженных температурах, например в овощехранилищах, устойчива во внешней среде. Хорошо развивается на обычных питательных средах с оптимумом температуры 2-10°С, образуя полупрозначные бело-жёлтые колонии.
В почве и воде сохраняется годами, в молоке до 3 недель, на овощах до 2 месяцев, при кипячении погибает через 30 минут, 3 % хлорамин убивает бактерию за 1-2 часа, ультрафиолетовое излучение приводит к гибели за 30 минут. Может размножаться в холодильнике.
Y. pseudotuberculosis прикрепляется к клетке хозяина при помощи трансмембранных белков (инвазины) и специфических рецепторов (интегрины), причём одновременно блокирует возможность запуска иммунного ответа на поверхности клетки-хозяина. Проникнув в клетку, патоген паразитирует, вызывая изменения состава клеточной среды в худшую для клетки-хозяина сторону. В клетку поступают необходимые для бактерии вещества, а белки возбудителя не попадают наружу, что препятствует раннему развитию иммунного ответа.
Эпидемиология
Резервуаром и основным источником инфекции являются грызуны, проживающие рядом с человеком, дикие и домашние животные (коровы, козы, лошади, овцы), а также неживые объекты внешней среды (овощи, корнеплоды, влажная почва). У животных болезнь может вызывать ограниченный некроз тканей и образование гранулём в паренхиматозных органах. Человек очень редко является источником заражения.
Наибольшая заболеваемость в России регистрируется на Дальнем Востоке, в Сибири, Северо-Западном регионе и Санкт-Петербурге. Это связано с большим количеством грызунов на этих территориях и подходящих для жизнедеятельности бактерии климатических условиях — прохлады и влажности. Заболевание сезонное, чаще встречается в зимний и весенний период.
Механизмы передачи:
Основной путь передачи инфекции — пищевой (овощные блюда и молочные продукты без предварительной термической обработки). Другой распространённый путь передачи — употребление воды из открытых водоемов.
Факторами передачи выступают овощи, корнеплоды, молоко, почва или пыль. Больные люди могут быть заразны, однако какой-то значимой роли в заболеваемости это не играет — случаи заражения довольно редки, так как даже при наличии симптомов не выделяется значительного количества бактерий для инфицирования.
В последнее время возросло число хронических и рецидивирующих форм болезни, несмотря на то, что иммунитет после болезни формируется стойкий. Повторные заболевания обусловлены возникновением других штаммов бактерии.
Симптомы псевдотуберкулеза
Инкубационный период заболевания составляет от 3 до 18 дней. Начало подострое — основной синдром появляется минимум через сутки, но не позднее 3 суток от начала болезни. Псевдотуберкулёз может протекать под маской множества заболеваний: острых кишечных инфекции другой этиологии, воспалительных заболеваниях кишечника неинфекционного характера, скарлатины, гепатита, что часто затрудняет постановку правильного диагноза.
В классическом варианте можно перечислить следующие синдромы:
Больные ощущают озноб, головную боль, общее недомогание. Появляются боли в мышцах и суставах, нарастает бессонница. Температура тела достигает 38-40°С с постоянными значениями (колебания в течение суток не превышают 1°С на фоне отсутствия лечения). Характерна заторможенность. Возможно першение в горле, кашель и насморк. Постепенно появляются боли в животе (преимущественно в правой нижней части брюшной полости) области), тошнота, возможна рвота и диарея (в последнее время редкий признак). Присутствует тяжесть в правом подреберье, в некоторых случаях темнеет моча и светлеет кал, появляется сыпь на теле. Боли в суставах могут приобретать крайне выраженный характер вплоть до обездвиживания больного.
Кожа сухая и горячая на ощупь, присутствует одутловатость и гиперемия лица. Возможна ограниченное покраснение и отёчность лица, шеи, кистей и стоп, а в конце болезни на стопах и кистях появляется пластинчатое шелушение.
Возможны кровоизлияния в глазное яблоко и конъюнктиву век, покраснение слизистой оболочки ротоглотки (как при ОРЗ), иногда мелкие высыпания на слизистых оболочках ротоглотки). На 2-4 дни болезни появляется ярко-красная точечная сыпь повсеместной локализации, симметричная, на обычном фоне кожи, со сгущением в складках кожи. При высыпаниях наблюдается бледный носогубный треугольник (как при скарлатине).
Язык покрыт в первые дни белым налётом, потом налёт сходит и язык приобретает ярко-малиновую окраску.
Со стороны органов желудочно-кишечного тракта нередко выявляется болезненность и урчание, увеличение печени и селезёнки и другие симптомы, по клинике заболевания полностью имитирующие острый аппендицит.
При затяжном и особенно при хроническом течении развиваются патологические токсико-аллергические реакции, происходит аутоиммунная перестройка иммунной системы человека, что выражается в периодических лихорадках, неярко выраженной интоксикации, высыпаниях, нарушениях зрения, миокардитах, воспалительных процессах в суставах.
Патогенез псевдотуберкулеза
Входные ворота заболевания — слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта.
Патологический процесс проходит в несколько фаз:
Классификация и стадии развития псевдотуберкулеза
По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевание может обозначаться двумя кодами:
По клинической форме псевдотуберкулёз подразделяется на:
По степени тяжести выделяют:
По течению заболевание может протекать с рецидивами (в 50 % случаев) и без.
По длительности псевдотуберкулёз бывает:
Осложнения псевдотуберкулеза
В период разгара болезни, особенно при применении бактерицидных антибиотиков, возможно такое осложнение, как инфекционно-токсический шок — резкое падение артериального давления и повышение температуры тела, нарушение сознания, кровоизлияния и кровотечения, полиорганная недостаточность (сердца, лёгких, почек).
К аллергическим осложнениям относят:
Осложнения, связанные с воспалением оболочки мозга ( менингит и менингоэнцефалит ) проявляются выраженной головной болью до тошноты, рвотой, потерей сознания, чувствительностью к шуму, свету, ригидностью мышц шеи и другой менингеальной симптоматикой.
При развитии нефрита появляются боли в поясничной области, отёки, кровь в моче, учащается мочеиспускание.
Острая почечная недостаточность — внезапное нарушение функции почек — выражается снижением количества отделяемой мочи (вплоть до анурии – полного её отсутствия), тошнотой, слабостью, рвотой.
Диагностика псевдотуберкулеза
Диагноз ставится на основе клинической картины, сбора анамнеза и лабораторной диагностики.
В лабораторную диагностику входит:
Дифференциальная диагностика зависит от формы заболевания:
Лечение псевдотуберкулеза
Для лечения необходим палатный режим (пациенту разрешается передвигаться в пределах палаты). Ограничения в питании незначительные: рекомендуется диета № 15 по Певзнеру (общий стол) — обычный рацион с некоторым ограничением тяжелой пищи, без алкоголя при нетяжелой форме болезни. При поражении печени необходимо соблюдать диету № 5 (без алкоголя, с ограничением жирного, жареного, острого и копчёного).
Медикаментозная терапия включает применение антибиотиков фторхинолонового и цефалоспоринового рядов не менее двух недель под строгим контролем врача, так как имеется риск развития инфекционно-токсического шока.
Патогенетическая терапия:
Пациента выписывают при стихании клинической симптоматики и нормализации общеклинических лабораторных показателей, но не ранее 20-го дня от начала болезни. Такой подход помогает выявить и устранить рецидивы заболевания.
Прогноз. Профилактика
При неосложненных формах в присутствии своевременно начатого лечения прогноз благоприятный. Такие формы болезни хорошо поддаются терапии. При осложнениях, запущенном течении болезни и запоздалом антибактериальном лечении возможно формирование хронических форм, развитие аутоиммунных ревматологических и гастроэнтерологических заболеваний. Осложнения в целом редки, количество хронических форм и аутоиммунных последствий невыяснено из-за сложностей диагностики и низкой осведомлённости врачей.
Профилактика псевдотуберкулёза:
Псевдотуберкулез
Псевдотуберкулез – иерсиниозная инфекции, характеризующаяся развитием токсической, аллергической и полиочаговой органной симптоматики. Течение псевдотуберкулеза сопровождается полиморфными проявлениями: лихорадкой, интоксикацией, кишечными расстройствами, катаральными явлениями, скарлатиноподобной сыпью, артралгией и припухлостью суставов. Решающая роль в диагностике псевдотуберкулеза принадлежит бактериологическому исследованию, серологическим методам, ПЦР. В качестве этиотропной терапии псевдотуберкулеза назначаются антибиотики (тетрациклин, хлорамфеникол, цефалоспорины и др.); дополнительно – антигистаминные средства, инфузии растворов.
Общие сведения
Псевдотуберкулез (экстраинтестинальный иерсиниоз, дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) – инфекционная патология группы иерсиниозов, протекающая с интоксикационно-лихорадочным синдромом, поражением ЖКТ, кожи, суставов. Заболеваемость псевдотуберкулезом регистрируется во всех странах мира; в России экстраинтестинальный иерсиниоз ежегодно диагностируется у 10 тыс. человек. Уровень заболеваемости выше в экономически развитых странах, где наряду со спорадическими случаями отмечаются пищевые эпидемические вспышки. Псевдотуберкулез встречается в любых возрастных группах, преимущественно среди детей до 14 лет. Снижение заболеваемости псевдотуберкулезом является актуальной задачей практической инфекциологии, гастроэнтерологии, педиатрии.
Причины псевдотуберкулеза
Генерализация иерсиниозной инфекции связана с выходом микроорганизмов и их токсинов в кровь, развитием бактериемии и токсемии. Эта фаза соответствует максимальной выраженности клинической симптоматики псевдотуберкулеза. При прогрессировании процесса происходит поражение клеток ретикулоэндотелиальной системы с преимущественной фиксацией возбудителя в печени и селезенке. Паренхиматозная фаза псевдотуберкулеза сопровождается гепатоспленомегалией, нарушением функции печени. Активация клеточного иммунитета и выработка специфических антител знаменует собой элиминацию возбудителя и клиническое выздоровление.
Классификация
Псевдотуберкулез может протекать в различных клинических формах с развитием изолированных или смешанных синдромов. На основании данного принципа выделяют:
Некоторые авторы дополняют классификацию псевдотуберкулеза формами острого аппендицита, мезентериального лимфаденита, терминального илеита и вторично-очаговой формой (энтероколит, узловатая эритема и синдром Рейтера). В типичных случаях псевдотуберкулез протекает с частичным или полным сочетанием симптомов различных клинических форм. Степень тяжести псевдотуберкулеза (легкая, среднетяжелая и тяжелая) оценивается по выраженности интоксикации и изменений со стороны внутренних органов.
Симптомы псевдотуберкулеза
Инкубационная стадия псевдотуберкулеза длится от 3 до 18 дней. Вслед за этим следует острый (реже – подострый или постепенный) подъем температуры до 38-40°С, сопровождающийся общеинтоксикационным синдромом (слабостью, ознобом, плохим аппетитом, мышечными и суставными болями, бессонницей, головной болью, инъецированностью склер). В начальном периоде могут отмечаться катаральные изменения: першение в горле, заложенность носа, кашель, иногда – тонзиллит. В дальнейшем клиническая картина псевдотуберкулеза дополняется болями в эпигастрии и правой подвздошной области, тошнотой, рвотой, послаблением и учащением стула до 2-3-х и более раз в сутки.
В период разгара псевдотуберкулеза возникают артралгии, припухлость межфаланговых, лучезапястных, голеностопных и коленных суставов. Нередко отмечается увеличение печени и селезенки, желтушность кожи и склер, повышение биохимических проб печени; в отдельных случаях развивается картина острого холецистита. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы могут включать брадикардию или тахикардию, умеренную артериальную гипотензию, реже – аритмию. Признаками инфекционно-токсического поражения почек при псевдотуберкулезе служат боли в пояснице, уменьшение диуреза; изменения в общем анализе мочи (микрогематурия, цилиндрурия, альбуминурия, пиурия). Возможно развитие диффузного гломерулонефрита.
При благоприятном течении псевдотуберкулеза на 5-7-й сутки наступает улучшение: происходит постепенное снижение температуры, исчезают признаки интоксикации, пропадает сыпь и признаки поражения внутренних органов. Полное выздоровление наступает к 15 дню от начала заболевания. В более тяжелых случаях длительность заболевания может достигать 1-1,5 месяцев; при рецидивах и обострениях псевдотуберкулеза реконвалесценция затягивается до 2-3 месяцев. Относительно редкими осложнениями псевдотуберкулеза могут являться миокардит, пневмония, менингит, полиневриты, острая почечная недостаточность.
Диагностика
При проведении клинической диагностики наибольшее значение имеет сочетание лихорадки, скарлатиноподобной сыпи, признаков поражения ЖКТ и суставов. Эпидемиологический анамнез при псевдотуберкулезе нередко указывает на групповой характер заболеваемости, употребление в пищу овощей, зимне-весеннюю сезонность. Решающая роль в диагностике псевдотуберкулеза принадлежит лабораторным (бактериологическим, серологическим, молекулярно-генетическим) методам исследования. Для выделения культуры бактерий производится посев крови, мочи, мокроты, кала, мазка из зева на питательные среды. Из серологических исследований для подтверждения псевдотуберкулеза применяются реакция агглютинации (РА), реакция преципитации (РП), реакция связывания комплемента (РСК), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуно-ферментный анализ (ИФА). В целях экстренной диагностики используется метод ПЦР, с помощью которого ДНК иерсиний выявляется не только в биологическом материале, но также в воде и пище.
Иногда с целью исключения острого живота приходится прибегать к диагностической лапароскопии или лапаротомии. Ввиду полиморфности клинической картины псевдотуберкулез приходится дифференцировать с корью, скарлатиной, краснухой, ОРВИ, острыми кишечными инфекциями, энтеровирусной инфекцией, геморрагическими лихорадками, ревматизмом, сыпным тифом и др.
Лечение псевдотуберкулеза
В период лихорадки назначается постельный режим и щадящая диета. Легкие формы псевдотуберкулеза обычно не требуют проведения антибиотикотерапии. При среднетяжелом и тяжелом течении инфекции из этиотропных препаратов наиболее эффективны хлорамфеникол, цефалоспориновые антибиотики, тетрациклин, доксициклин, гентамицина сульфат, стрептомицина сульфат. Курс противомикробной терапии составляет 7–10 дней; при генерализованной форме – 14 дней. При выраженной интоксикации и дегидратации проводится инфузионная терапия – внутривенное введение глюкозо-электролитных и полиионных растворов. В комплексную терапию псевдотуберкулеза включаются десенсибилизирующие средства, НВПС, кортикостероиды, энтеросорбенты, иммунокорректоры, поливитамины. Критериями выздоровления служат нормализация самочувствия и двукратные отрицательные результаты бактериологического обследования.
Прогноз и профилактика
Обычно псевдотуберкулез протекает доброкачественно и завершается выздоровлением. Летальные исходы, обусловленные возможными осложнениями, редки. Основное место в системе профилактических мероприятий занимает борьба с грызунами, правильная организация хранения продуктов питания на складах и в домашних условиях, санитарный контроль за водоснабжением, хранением и реализацией овощей, технологией пищевого производства в ДОУ и учреждениях общественного питания.
Псевдотуберкулез
Общая информация
Краткое описание
Псевдотуберкулез (Pseudotuberculosis) – зоонозная повсеместно распространенная инфекционная болезнь, вызываемая представителями рода Yersinia (Yersinia pseudotuberculosis), с множественными путями передачи, характеризующаяся выраженным клиническим полиморфизмом от легких до тяжелых генерализованных форм, менингита и менингоэнцефалита.
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| A28.2 | Экстраинтестинальный иерсиниоз |
| A28.8 | Другие уточненные бактериальные зоонозы, не классифицированные в других рубриках |
Дата разработки протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД | – | артериальное давление |
| АлТ | – | Аланинаминотрансфераза |
| АсТ | – | Аспартатаминотрансфераза |
| АЧТВ | – | активированное частичное тромбопластиновое время |
| в/в | – | Внутривенно |
| в/м | – | Внутримышечно |
| ВГ | – | вирусный гепатит |
| ВОП | – | врач общей практики |
| ВР | – | время рекальцификации |
| ВКА | — | Вторичный кожный аффект |
| ДВС | – | диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
| ИВЛ | – | искусственная вентиляция легких |
| ИТШ | – | инфекционно-токсический шок |
| ИФА | – | иммуноферментный анализ |
| КИЗ | – | кабинет инфекционных заболеваний |
| КТ | – | компьютерная томография |
| КЩР | – | кислотно-щелочное равновесие |
| МНО | – | международное нормализованное отношение |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| ОРИТ | – | отделение реанимации и интенсивной терапии |
| ОПП | – | острое повреждение почек |
| ОППН | – | острая печеночно-почечная недостаточность |
| ОЦК | – | объем циркулирующей крови |
| ПМСП | – | первичная медико-санитарная помощь |
| ПЦР | – | полимеразная цепная реакция |
| ПКА | — | Первичный кожный аффект |
| РТГА | – | реакция торможения гемагглютинации |
| РПГА | – | реакция пассивной гемагглютинации |
| УПФ | — | Условно-патогенная флора |
| СЗП | – | свежезамороженная плазма |
| СМЖ | – | спинномозговая жидкость |
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| СПОН | – | синдром полиорганной недостаточности |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ЦВД | – | центральное венозное давление |
| ЭКГ | – | Электрокардиография |
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, педиатры, инфекционисты, гастроэнтерологи, нефрологи, офтальмологи, оториноларингологи, невропатологи, дерматовенерологи, аллергологи, ревматологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация клинико-патогенетическая 12:
Первично-очаговые формы (с региональными проявлениями):
· острая респираторная (син. фарингиальная, катаральная);
· ангинозная;
· кожная;
· кишечная;
· абдоминальная;
· смешанная.
Генерализованные формы:
· первично-генерализованная (син. лихорадочная);
· вторично-генерализованная.
Вторично-очаговые формы:
· ангинозная;
· пневмоническая;
· пиелонефритическая;
· абдоминальная;
· гепатитная;
· менингоэнцефалитическая;
· смешанная;
· вторично-септическая.
Первично-очаговые формы – протекают как регионарная инфекция (воспалительный процесс) в месте внедрения возбудителя (входных ворот) и сопровождающиеся региональными проявлениями (в виде регионального лимфаденита).
Первично-генерализованная форма – протекает в виде генерализованной инфекции (бактериемии) без эпизода первично-очаговых проявлений, когда возбудитель сразу попадает в кровь (при массивном инфицировании и/или иммунодефицитном состоянии).
Вторичная генерализация процесса возникает на фоне или сразу после первично-очаговых проявлений, вследствие прорыва защитных барьеров.
Вторично-очаговые формы развиваются вслед за и как следствие гематогенной диссеминации (генерализации) после проникновения возбудителя из крови в органы с формированием в них специфических очагов воспаления [15- 17].
Таблица 1. Клинико-патогенетическая классификация псевдотуберкулеза 12:
Входные
Ворота
Локализа-ция входных ворот инфекции
Вторично-генерализо-ванные
Пневмоническая
Менингоэнце-фалитическая
Пиелоне-фритическая
Смешанная
Септическая
Другие мало дифференцирован-ные формы
Абдоминальная
Пути
Ангинозная
(иммуно-депрессия)
(1-3 дня)
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 17
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
· Инкубационный период при псевдотуберкулезе длится чаще 1-6 но может длится до 15 дней и дольше.
Для всех форм псевдотуберкулеза характерны повышение температуры тела и симптомы интоксикации разной степени выраженности:
· острое начало заболевания;
· головная боль;
· общая слабость;
· отсутствие аппетита;
· боли в костях, мышцах, суставах и т.п.
Клиническая характеристика очаговых форм псевдотуберкулеза:
| Формы | Жалобы | Физикальные данные | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | острая респираторная форма | боли в горле, першение, сухой кашель, Генерализованные формы | Первично- генерализованная (лихорадочная) форма | Лихорадка, Интоксикация, Боли в суставах, костях Вторично-очаговые формы | Гепатитная форма | Повышение температуры, Нарастание интоксикации, Отсутствие аппетита, Тошнота и рвота, Желтуха, темная моча, ахоличный стул Может быть полиочаговость пятнисто-папулезная сыпь, полиаденит | На фоне какой-либо из первичных форм (чаще кишечной или абдоминальной) развивается синдром паренхиматозного гепатита на фоне лихорадки и выраженной интоксикации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Пневмоническая форма | Повышение температуры, Нарастание интоксикации, Появление кашля, присоединение мокроты, Боль в грудной клетке Может быть полиочаговость пятнисто-папулезная сыпь, полиаденит | На фоне какой-либо из первичных форм (чаще ангинозной) развивается синдром пневмонии, увеличена печень и селезенка Может быть полиочаговость пятнисто-папулезная сыпь, полиаденит | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Менингоэнцефали-тическая форма 1. | -высокая температура тела — нарастающая головная боль -рвота, Эпидемиологический анамнез 21: Таблица 2. Пути и факторы передачи псевдотуберкулеза [23- 28]:
Лабораторные исследования [29- 32]: Лабораторно-этиологические исследования Инструментальные исследования: Показания для консультации специалистов: Диагностический алгоритм [33- 36]: Дифференциальный диагноз
ЛечениеПрепараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при леченииЛечение (амбулатория)ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [39]: в амбулаторных условиях проводят лечение пациентов с легким течением первично-очаговых форм. Немедикаментозное лечение: Медикаментозное лечение Этиотропная терапия. Этиотропная терапия назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования. В условиях амбулаторной терапии целесообразно назначать препараты принимаемые перорально. Десенсибилизирующая терапия, один из нижеперечисленных в течение 3-5 дней: Симптоматическая терапия: Хирургическое вмешательство: нет. Индикаторы эффективности лечения: Лечение (стационар)ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [14, 15, 17, 27, 36]: генерализованные и вторично-очаговые формы псевдотуберкулеза направляются на стационарное лечение в экстренном порядке и проходят исследование в стационарных условиях. Немедикаментозное лечение: Медикаментозное лечение: Этиотропная терапия (таблица 3): Таблица 3 Стартовая этиотропная терапия тяжелого течения псевдотуберкулеза в сочетнаии с в сочетании с Резервные препараты при отсутствии эффекта: меропенем по 40 мг/кг каждые 8 часов Резервные препараты при отсутствии эффекта: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Если антибактериальная терапия назначается без учета чувствительности, следует опираться на показатели чувствительности штаммов возбудителя псевдотуберкулеза, выделяемых в этом регионе, при этом они могут иметь региональные особенности
При менинго-энцефалитической форме:
Жесткий контроль за соотношением количества вводимой и выводимой жидкости.
· дегидратационная терапия:
— маннитол (15% раствор) 0,5-1,5 г/кг, с фуросемидом 20-80мг под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннита противопоказано в связи с изменением осмомолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы 10%, 20% или 40% и 0,45% раствора NaCl.
· преднизолон 3 мг/кг на 4 введения в сутки не более 3-х суток.
Лечение ИТШ:
· восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
· постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
· обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен);
· введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;
· мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.
Последовательность введения препаратов при ИТШ:
1. Восполнение объема эффективно циркулирующей жидкости в сосудах:
· объем вводимых растворов 30 мл\кг масса тела больного;
· интенсивная инфузионная терапия:
— сбалансированные кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 2/3:1.
— в случае отсутствия мочи вводятся только солевые кристаллоидные растворы, после появления мочи подключаются коллоиды.
2. Глюкокортикоиды:
Гормоны при ИТШ начиная со 2 степени:
— при ИТШ 2 степени – преднизолон 10-15 мг/кг/сутки;
— при ИТШ 3 степени – преднизолон 20 мг/кг/сутки.
Гепаринотерапия (через каждые 6 часов) только при ДВС 1-2 степени:
— ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг/сутки;
— ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки;
— ИТШ 3 степени –10-15 ЕД/кг/сутки.
При ДВС-синдроме [16, 17]:
· При наличии дефицита антитромбина III – инфузия СЗП в дозе 3-3,5 мл/кг/сутки.
— ингибиторы протеаз и нефракционированный гепарин.
· Лечение ОПП (Согласно клинического протокола диагностики и лечения ОПП (острое почечное повреждение)).
При гепатитной форме:
— Урсодезоксихолевая кислота, капсулы 250 мг однократно (при холестазе).
Перечень основных лекарственных средств:
· цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;
· цефотаксим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;
· цефуроксим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 750 мг, 1,5 г;
· цефепим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 500 мг, 1,0 г, 2,0 г;
· ципрофлоксацин, раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг;
· амоксициклин, капсулы 500 мг;
· ампициллин, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного во флаконе 1 г;
· меропенем, порошок для приготовления раствора для инфузий по 1000 мг во флаконах по 100 мл;
· бриллиантовый зеленый 1% спиртовый раствор, 20 мл, для наружного применения.
Таблица сравнения препаратов:
Хирургическое вмешательство:
· при абдоминальной форме, при развитии симптомов перитонита, терминального илеита, мезентериального аденита, острого или хронического аппендицита;
· при развитии абсцессов.
Дальнейшее ведение [37, 38]:
Реконвалесценты выписываются из стационара после клинического выздоровления и однократного отрицательного результата бактериологического исследования. Диспансеризация за переболевшими иерсиниозами лицами проводится в течение 1 года с обязательным ежеквартальным проведением специфических лабораторных исследований.
Допуск переболевших псевдотуберкулезом лиц на работу и в организованные коллективы проводится без ограничений после клинического выздоровления и отрицательного результата бактериологического обследования.
Индикаторы эффективности лечения:
· нормализация температуры;
· исчезновение интоксикации;
· исчезновение или значительное уменьшение локальных симптомов заболевания;
· санация СМЖ при менингите;
· нормализация биохимических проб печени при гепатите;
· отрицательные результаты бактериологического исследования (однократно).
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [2, 3, 7, 8, 18]
Показания для плановой госпитализации:
· легкое течение первично-очаговых форм при подтверждении диагноза псевдотуберкулеза.
Показания для экстренной госпитализации (в инфекционное отделение\стационар):
· средне-тяжелое и тяжелое течение, а также отсутствие эффекта от амбулаторного лечения;
· генерализованные формы;
· вторично-очаговые формы;
· развитие осложнений (ИТШ, ДВС-синлром, ОПН);
· беременные женщины до 30 недель гестации (после 30 недель показана госпитализация в родильный дом)
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗ РК.
2) Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.
3) Дмитровский Андрей Михайлович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры инфекционных и тропических болезней.
4) Нурпеисова Айман Женаевна – КГП «Поликлиника №1» Управление здравоохранения Костанайской области, заведующая гепатологического центра, врач инфекционист, главный внештатный инфекционист по Костанайской области.
5) Юхневич Екатерина Александровна – и.о.доцента каф.клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог
Указания на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
1) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.
2) Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ Медицинский университет «Астана», зав.кафедрой детских инфекций, председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей-инфекционистов».
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.