что такое прпо в родах

Преждевременный разрыв плодных оболочек

Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) происходит при вскрытии плодного пузыря до начала родовой деятельности.

ПИОВ наблюдается при недоношенной беременности в 18-51% случаев преждевременных родов. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРО) является самой частой причиной преждевременных родов и осложнений как со стороны матери (инфекционные осложнения), так и у новорожденных, требующих лечения в отделении реанимации.

ПРО и ПИОВ могут иметь крайне серьезные последствия для новорожденного, такие как дистресс-синдром, гипоплазия легких, выпадение пуповины, отслойка плаценты и инфекция. Риск ПРО удваивается при многоплодной беременности и аномалиях развития матки.

Продолжительность скрытого периода ПРО обратно пропорциональна сроку беременности, и риски тяжелых последствий для плода будут тем выше, чем дольше промежуток скрытого периода.

В основную группу риска попадают глубоко недоношенные дети и их матери.

В большинстве клинических случаев поставить диагноз разрыва плодных оболочек и преждевременного излития околоплодных вод несложно. При наличии соответствующих жалоб и при помощи зеркал можно увидеть подтекание околоплодных вод. Но иногда воды могут подтекать в небольшом количестве, и при наличии вагинальной инфекции бывает трудно определить – это обильные бели или подтекание вод.

Несвоевременная диагностика может привести к опозданию с назначением жизненно важных акушерских мер, или, наоборот, ложный диагноз ПРО может привести к ненужным вмешательствам, например, стимуляции родовой деятельности.

Точный и своевременный диагноз ПРО и ПИОВ имеет важнейшее значение. Однако большинство существующих и применяемых тестов очень неточны. Из применяемых на сегодня тест-систем используют тест с нитрозином, основанный на изменении рН влагалищного содержимого, определение в мазках элементов пушковых волос, частиц сыровидной смазки, плодовых эпителиальных клеток, тест кристаллизации протеинов околоплодных вод.

В Медицинском центре «Семья» для определения ПРО и ПИОВ применяется совсем недавно предложенный новейший стрип-тест AmniSure, обеспечивающий качественный результат, превосходящий по скорости, точности, чувствительности, специфичности и надежности все существующие методы.

Тест основан на определении плацентарного микроглобулина во влагалищном секрете, который в больших количествах присутствует в околоплодных водах, а во влагалищную среду попадает только при повреждении плодных оболочек. Тест дает 98,9 % точности.

Решающее влияние на дальнейшую тактику ведения беременности оказывает возможность инфицирования при ПИОВ. В настоящее время при недоношенной беременности и ПИОВ придерживаются выжидательной тактики с контролем за возможным развитием инфекции.

Источник

Преждевременное излитие околоплодных вод

Из Википедии — свободной энциклопедии

Преждевременное излитие околоплодных вод — осложнение беременности (первого периода родов, или периода раскрытия), характеризующееся разрывом плодных оболочек и излитием околоплодных вод до начала родовой деятельности. Частота этого осложнения при доношенной беременности составляет 12—15%, при недоношенной — 30—53% от числа родов.

Причины не вполне ясны. При доношенной наблюдается чаще в тех случаях, когда предлежащая часть плода не заполняет вход в малый таз и не образуется пояс соприкосновения, разделяющий околоплодные воды на передние и задние (такое случается при узком тазе, тазовых предлежаниях, поперечных и косых положениях плода, выраженном разгибании головки плода). При этом большое количество околоплодных вод перемещается в нижние отделы плодного пузыря, что способствует растяжению плодных оболочек и их разрыву. При недоношенной беременности причина заключается в несостоятельности шейки матки (например, функциональная и органическая истмико-цервикальная недостаточность) и нижнего сегмента матки, что ведет к пролабированию плодного пузыря и преждевременному разрыву плодных оболочек. Преждевременному разрыву плодных оболочек способствуют их воспалительные и дистрофические изменения, недостаточная эластичность.

При доношенной беременности нередко вслед за излитием околоплодных вод развивается родовая деятельность. Роды часто более продолжительные и болезненные, сопровождаются слабостью родовых сил, развитием гипоксии плода. При длительном безводном промежутке (период от момента излития околоплодных вод до рождения плода) часто возникают хориоамнионит (воспаление плодных оболочек — хориона и амниона), эндометрит.

Истечение околоплодных вод до начала родовой деятельности служит показанием к госпитализации женщины в акушерский стационар. Диагноз подтверждают с помощью амниоскопии, которую проводят при сформированной шейке матки. В случае раскрытия маточного зева при влагалищном исследовании плодный пузырь не определяется. Диагностическое значение имеет также обнаружение при микроскопии в выделениях из влагалища элементов, содержащихся в околоплодных водах (волос плода, частиц первородной смазки и др.).

Акушерская тактика определяется сроком беременности, состоянием беременной и плода, а также причинами преждевременного излития околоплодных вод. Если после этого при доношенной беременности родовая деятельность самостоятельно не развивается, то, предварительно создав гормональный фон, проводят родовозбуждение средствами, повышающими тонус матки. При узком тазе, неправильном положении плода, аномалиях вставления его головки и других осложнениях возникают показания к акушерским операциям. В случае недоношенной беременности акушерская тактика зависит также от наличия или отсутствия инфекции. При выявлении признаков инфекции назначают антибиотики, создают гормональный фон и проводят родовозбуждение. При отсутствии признаков инфекции и сроке беременности до 35 недель показаны выжидательная тактика и лечебные мероприятия, направленные на пролонгирование беременности. С целью профилактики респираторного дистресс-синдрома у новорожденного назначают глюкокортикоиды. При пролонгировании беременности необходимы тщательный контроль за состоянием женщин (термометрия, анализы крови, бактериологические исследования влагалищного содержимого) и профилактика инфекции (стерильные подкладные пеленки, частые подмывания и др.). Следует также контролировать состояние плода, проводить мероприятия, направленные на предотвращение гипоксии плода и нарушений маточно-плацентарного кровообращения. При высоком риске внутриутробного инфицирования назначают антибиотики. При выраженном маловодии, когда матка плотно обхватывает плод, беременность пролонгируют не более чем на 10—12 дней, так как при более длительном выжидании могут возникать деформации скелета плода.

Прогноз зависит от срока беременности, осложнений, состояния здоровья беременной и плода.

Источник

Что такое прпо в родах

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета

Читайте также: что такое роти блюдо

Краевой перинатальный центр, Краснодар

Нерешенные вопросы преждевременных родов при преждевременном разрыве плодных оболочек

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(4): 25-31

Новикова В. А., Пенжоян Г. А., Рыбалка Е. В., Аутлева С. Р., Васина И. Б., Филина К. В. Нерешенные вопросы преждевременных родов при преждевременном разрыве плодных оболочек. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(4):25-31.
Novikova V A, Penzhoian G A, Rybalka E V, Autleva S R, Vasina I B, Filina K V. Unsolved problems of preterm birth in premature rupture of fetal membranes. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(4):25-31.

Значительной проблемой преждевременных родов является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), так как последний служит причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности. Три основные причины неонатальной смертности связаны с ПРПО при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких. Риск для матери связан прежде всего с хориоамнионитом. До настоящего времени однозначно трактуемой тактики ведения беременности, единого мнения о методах преиндукции родов нет. Требуются многоцентровые исследования по данному вопросу с позиций доказательной медицины.

Краевой перинатальный центр, Краснодар

С 2012 г. в России преждевременными считают роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 нед (259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г.

Согласно проведенным исследованиям [4, 9-11], преждевременные роды в мире наблюдаются в 5-10%, что связано и с внедрением в практику современных репродуктивных технологий. В связи с принятием учета новорожденных со срока беременности 22 нед и более число случаев ранней неонатальной смертности при недоношенности может составлять 60-70%. Вследствие глубокой недоношенности у 50% новорожденных выявляются тяжелые неврологические заболевания вплоть до детского церебрального паралича (ДЦП), нарушения зрения (не исключая слепоту), слуха (возможность развития глухоты), серьезные респираторные расстройства [4, 9]. Преждевременные роды, особенно ранние и очень ранние, прогнозируемы в отношении мертворождения в 8-13 раз чаще, чем роды при доношенной беременности. Строительство современных перинатальных центров, оснащение акушерских и неонатальных служб всем необходимым для оказания высококлассной помощи как женщинам, так и плодам/новорожденным способствуют тому, что число случаев смерти детей с массой тела при рождении 1000-1500 г снизилось с 50 до 5%; число случаев смерти детей с массой тела 500-1000 г снизилось с 90 до 20% [6, 9].

Около 30-40% преждевременных родов обусловлены инфекцией. В Национальном руководстве «Акушерство» [1] указывается, что преждевременные роды в сроке 22-27 нед беременности чаще обусловлены инфекционной этиологией и врожденной наследственной патологией плода; в 28-33 нед инфекционная этиология преобладает только в 50% случаев, с 34 нед преждевременные роды обусловлены множеством других причин, не связанных с инфекцией.

Прогнозируемы возможные осложнения преиндукции родов при ПРПО и недоношенной беременности: гиперстимуляция матки, увеличение частоты родоразрешения путем кесарева сечения. Преиндукция родов необходима при биологически «незрелой» шейке матки, что объяснимо при недоношенной беременности. Н.М. Миляева и соавт. [5] считают, что в снижении материнской и перинатальной заболеваемости и смертности большое значение имеют антенатальный и интранатальный периоды, осложнения которых могут приводить к серьезным последствиям как для матери, так и для плода и новорожденного. При наличии осложнений гестационного периода (прогрессирующее течение гестоза, плацентарная недостаточность, гипоксия плода, перенашивание беременности) выжидательная тактика не может считаться оправданной, если она приводит к материнской и перинатальной заболеваемости [5]. Аналогичные подходы применимы и в случае ПРПО при недоношенной беременности.

Во всех публикациях, посвященных преиндукции/индукции родов при ПРПО и недоношенности, подчеркивается, что исследования по данному вопросу продолжают проводиться, отсутствует доказательная база для однозначно трактуемых выводов.

Конечно, тактика ведения беременности зависит от наличия признаков хориоамнионита. При наличии хориоамнионита беременность должна быть завершена, и независимо от метода родоразрешения должна проводиться антибактериальная терапия (ампициллин 1-2 г внутривенно в сочетании с 30-минутной инфузией 240 мг гентамицина). Однако при кесаревом сечении антибактериальная терапия должна быть дополнена инфузией 500 мг метронидазола или 900 мг клиндамицина. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути [17].

В сроке более 34 нед риск восходящей инфекции грозит сепсисом не только новорожденному, но и матери. Вот почему при ПРПО очень важно определить не только метод индукции родов, но оптимальный препарат, не повышающий частоту гнойно-септических осложнений. Так, рекомендовано при ПРПО проводить индукцию родов амбулаторно, так как пребывание женщины в стационаре увеличивает риск обсеменения ее госпитальной флорой [26].

Оценить риск хориоамнионита для новорожденного очень сложно. Влияние хориоамнионита на неонатальный исход стало менее очевидным благодаря достижениям в области неонатальной помощи. Известно, что краткосрочный хориоамнионит без гистологических и клинических проявлений снижает тяжесть проявлений РДС у недоношенных детей. Однако хориоамнионит может явиться причиной кистозной перивентрикулярной лейкомаляции, внутрижелудочковых кровоизлияний и детского церебрального паралича у недоношенных детей [33].

Консервативное ведение при ПРПО и сроке беременности от 34 до 36 нед связано с восьмикратным увеличением числа случаев хориоамнионита (16% против 2% без ПРПО; р=0,001) и длительной госпитализацией женщины (5,2 дня против 2,6 дня; р=0,006). B. Mercer [22] считает, что при ПРПО в сроке 34-36 нед, как правило, лучшие результаты достигаются при оперативном родоразрешении. Консервативное ведение беременности повышает риск развития хориоамнионита (27,7% против 10,9%; р=0,06) и риск возникновения компрессии спинного мозга плода при длительном маловодии.

С целью индукции родов после 34 нед беременности при ПРПО можно использовать простагландин Е₂ в виде вагинального геля, таблетированных форм, вагинального пессария, внутривенную инфузию окситоцина, вагинальное введение мизопростола [26]. Согласно проведенного систематического анализа результатов 19 рандомизированных исследований, включающих 2688 женщин с состоянием шейки матки по шкале Бишопа от 3 до 7 баллов, оценена эффективность перорального приема ПГЕ₂ в сравнении с плацебо (3 рандомизированных исследования), вагинального введения ПГЕ₂ (3 рандомизированных исследования), интрацервикального введения ПГЕ₂ (2 исследования), внутривенного введения окситоцина (7), внутривенного введения окситоцина в сочетании с амниотомией (4), перорального приема окситоцина (2) и перорального приема ПГЕ₂ в различной дозе (2). При любом варианте индукции родов с помощью ПГЕ₂ исходы для матери и плода были сопоставимы.

Рекомендуемый режим введения: введение ПГЕ₂ в таблетированной или гелевой форме с повтором через 6 ч, если не развилась регулярная родовая деятельность (максимум 2 дозы); либо введение пессария с ПГЕ₂ сроком на 24 ч. Однако в данной работе не указывается, какой должна быть доза ПГЕ₂ при однократном введении геля либо в 1 таблетке препарата.

В США проводилось рандомизированное исследование по вопросам индукции родов в сроке 32-36 нед при ПРПО. 46 женщинам индукция проводилась путем внутривенной инфузии окситоцина. Для 47 женщин была выбрана выжидательная тактика. Внутреннее акушерское исследование исключалось до развития регулярной родовой деятельности. Женщины с высоким риском развития хориоамнионита из исследования исключались. Токолитики не назначались. В исследовании оценивался промежуток времени от начала индукции родов до развития регулярной родовой деятельности и до рождения плода. Учитывалась продолжительность пребывания матери и новорожденного в стационаре после родоразрешения, превышала ли госпитализация 2-5 дней. При выжидательной тактике число случаев хориоамнионита было значительно больше (15% в сравнении с 0% при индукции родов; p=0,01). Новорожденные при выжидательной тактике получали в большем объеме антибактериальную терапию.

Проводилось сравнение индукции родов окситоцином (n=57) с выжидательной тактикой (n=63) у женщин с ПРПО в сроке 34-37 нед беременности [26]. В данном исследовании все женщины получали профилактику стрептококковой инфекции группы В, кортикостероиды и токолитики не назначались. У женщин с индукцией родов окситоцином регулярная родовая деятельность развивалась значительно быстрее (через 10 ч по сравнению со 119 ч в группе с выжидательной тактикой), число случаев хориоамнионита было значительно меньше (2% в сравнении с 16% при выжидательной тактике), имела место меньшая длительность пребывания в стационаре в послеродовом периоде (2,6 дня по сравнению с 5,2 дня в группе сравнения). Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения было сопоставимо в обеих группах (7 и 5%). Согласно проведенным исследованиям [26, 30], доказательная база предпочтительности метода индукции родов при недоношенной беременности и ПРПО отсутствует.

Согласно опубликованным рекомендациям [27], у женщин с ПРПО в сроке до 34 нед индукция родов должна производиться только по особым медицинским показаниям, к которым относят, например, инфекцию или показания со стороны плода. При перечислении фармакологических методов индукции родов предпочтение отдают вагинальному введению простагландина Е₂ [26]. Обращают на себя внимание рекомендации индукции родов мизопростолом и использование мифепристона только при внутриутробной гибели плода. К методам, которые не рекомендованы для индукции родов, относят пероральное, внутривенное, экстраамниальное и интрацервикальное введение ПГЕ₂, внутривенное введение только окситоцина, гиалуронидазы, кортикостероидов, эстрогенов, вагинальное введение оксида азота доноров. Допускается также амбулаторное наблюдение за женщиной, вплоть до развития регулярной родовой деятельности.

При ПРПО при недоношенной беременности не рекомендуется рутинное использование фибринового клея для предотвращения гипоплазии легких плода [26]. При ПРПО до 34 нед беременности предпочтительна выжидательная тактика с обязательной оценкой риска развития хориоамнионита, с одной стороны, дыхательных расстройств новорожденного, с другой. При проведении обследования 430 женщин с ПРПО при недоношенной беременности оказалось, что гипербилирубинемия и транзиторное тахипноэ новорожденного были значительно выше при сроке беременности 34 нед и менее по сравнению с этими показателями в сроке беременности 36 нед. Для новорожденных, имевших гестационный возраст 33 нед и менее, были характерны РДС и внутрижелудочковые кровоизлияния. Таким образом, относительным лимитом выжидательной тактики принят срок беременности 34 нед.

Активная или выжидательная тактика ведения при преждевременных родах с ПРПО зависит от зрелости плода, уровня неонатальной службы родовспомогательного учреждения, наличия внутриутробной инфекции, наличия или отсутствия дистресс-синдрома плода [19]. Тактика ведения должна приниматься коллегиально с регулярным внесением изменений вплоть до родоразрешения. Активная тактика показана при наличии дистресс-синдрома плода, внутриматочной инфекции, ПОНРП, врожденных пороков плода, не совместимых с жизнью, и отсутствии родовой деятельности в течение 24-48 ч, внутриутробной гибели плода. К методам активного ведения относят в первую очередь индукцию родов, затем кесарево сечение. В сроке беременности 32-34 нед ведение беременности должно проводиться в учреждениях с высоким уровнем оказания неонатальной помощи, назначаются кортикостероиды, антибиотики, и родоразрешение рекомендуется в сроке беременности 34 нед. В отличие от общепринятых подходов, в сроке беременности 34-36 нед рекомендуют назначать кортикостероиды [19]. Рекомендуется введение антибиотиков, ожидание развития спонтанной родовой деятельности в течение 24 ч. В сроке беременности 36 нед выжидательная тактика не показана.

E. Reece и J. Hobbins [29] считают, что при наличии ПРПО может быть использован разгружающий пессарий, однако требуется наблюдение за женщиной и плодом в плане своевременной диагностики инфекционных осложнений.

Обосновано и профилактическое применение антибиотиков при преждевременном разрыве плодных оболочек. Результаты данных исследований ORACLE (Overview of the role of antibiotics in curtailing labour and early delivery, Великобритания), опубликованные в журнале «Lancet» в 2001 г., показывают, что при ПРПО при преждевременных родах прогноз новорожденного улучшается при использовании эритромицина. С тех пор использование антибиотиков у беременных женщин возросло [13, 18].

Однако настораживают результаты, полученные в исследованиях ORACLE Children Study I [18]. Выяснилось, что число детей в возрасте семи лет с функциональными ограничениями аналогично в группе больных, получавших антибиотики, и в группе их не получавших. В исследовании ORACLE Children Study II обследовали детей, матерям которых проводили антибиотикотерапию во время беременности, однако не осложненной ПРПО. В этом случае дети, родившиеся у беременных, которые получали лечение антибиотиками, имели более высокий процент детского церебрального паралича (3,3% по сравнению с 1,9% в контрольной группе детей, матери которых не получали антибиотикотерапию). Таким образом, при отсутствии ПРПО необходим индивидуальный подход к применению антибиотиков.

Антибактериальная терапия проводится с момента постановки диагноза ПРПО сроком на 7-10 дней. При пролонгировании беременности и повторном выявлении при культуральном исследовании отделяемого из цервикального канала патогенной флоры в клинически значимом титре антибиотикотерапия возобновляется (цефалоспорины II поколения, метронидазол); от выжидательной тактики отказываются.

Дискуссионным вопросом является возможность преиндукции родов антигестагенами (мифепристоном) у женщин с ПРПО при недоношенной беременности. С одной стороны, обоснованием к применению мифепристона называют наличие противопоказаний для применения препидил-геля, ламинарий: дисбиоз влагалища, наличие внутриматочной инфекции, многоводие, маловодие, гипоксию плода. С другой стороны, доказательной базы о безопасности применения мифепристона при недоношенной беременности также нет. В одних руководствах указывается, что мифепристон применяется при преждевременных родах и неживом плоде [26], в других он вообще не указывается как преиндуктор преждевременных родов [25]. Тем не менее имеющийся значительный опыт применения мифепристона как преиндуктора родов, его доказанная эффективность позволяют в ближайшее время ожидать появления научно-практических сведений о его применении при преждевременных родах и ПРПО, о сравнении риска его применения с выжидательной тактикой.

При ПРПО при недоношенной беременности также возникает принципиально важный вопрос: каким образом оценить биологическую «зрелость» шейки матки по балльной шкале, если влагалищное исследование при ПРПО в сроке беременности менее 34 нед не показано. Нет единой точки зрения о кратности проведения профилактики РДС плода: в одних литературных источниках [6, 7, 9, 10] указывается, что повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным их курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению; в других [32, 35] рекомендуется повторить введение препарата при отсутствии инфекции (например, бетаметазона внутримышечно в дозе 11,4 мг (5,7 мг х 2) через неделю после первого курса; продолжить введение бетаметазона в той же дозе еженедельно до родов или 32 нед беременности. Нет четких критериев диагностики предлежания плаценты по УЗИ при очень ранних преждевременных родах: считать ли в сроке 22-28 нед расстояние 30 мм от края плаценты до внутреннего зева предлежанием плаценты. На кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета для оценки динамики биологической трансформации шейки матки применяется метод УЗИ. На основании номограммы Mansoura [цит. по 24] проводится УЗ-оценка шейки и нижнего сегмента матки. Используется трансвагинальный и трансперинеальный доступ (аппарат PHILIPS HD11 с датчиком 5-7 МГц, «Toshiba AplioMX» с трансперинеальным датчиком 3,5 МГц и трансвагинальным 6,0 МГц) в положении женщины на спине с пустым мочевым пузырем. Трансабдоминальный доступ позволяет определить вид предлежания и позицию плода. При УЗИ оцениваются следующие данные: длина шейки матки измеряется по линии, проведенной через центр цервикального канала (анэхогенное или гипоэхогенное пространство) от влагалищной части децидуальной пластинки (ультразвуковой внутренний зев) к основанию ультразвукового внешнего зева; диаметр внутреннего зева; толщина передней стенки нижнего сегмента матки; задний угол шейки матки; допплерометрические показатели кровотока шейки матки (цветовое и энергетическое допплеровское картирование). Также при оценке динамики продвижения головки плода по родовому каналу в родах оценивалось благодаря УЗИ и трансперинеальному доступу расстояние между головкой плода и промежностью, что также сводило к минимуму необходимость влагалищного исследования.

Таким образом, вопрос о тактике ведения преждевременных родов при ПРПО остается до конца не решенным, требуют продолжения многоцентровые исследования, которые позволят проанализировать исходы родов в зависимости от срока беременности, длительности безводного промежутка, реакции организма женщины и плода на ПРПО, наличия сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, возраста женщины, акушерского анамнеза и т.д. Исследования в данном направлении на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФПКиППС КубГМУ, которые ведутся с 2005 г. совместно с сотрудниками Перинатального центра МУЗ ГБ №2 КМЛД и с 2011 г. с сотрудниками Краевого перинатального центра ГБУЗ «Детская Краевая клиническая больница» г. Краснодара, планируется продолжать и в дальнейшем, в обновленном виде, внедрять в практическую деятельность.

Источник