что такое протокол в гинекологии
Что такое протокол ЭКО?
Экстракорпоральное оплодотворение – это многоплановая методика с различной этапностью и медикаментозным стимулированием процессов созревания и выделения ооцитов. Вся процедура занимает от 22 до 45 дней и подразумевает определенный протокол ЭКО в зависимости от состояния репродуктивной системы женщины. Выбор протокола – прерогатива врача-репродуктолога, и он определяется только после окончания предварительного обследования пары.
Разновидности протоколов
Для осознанного участия в программе обоим будущим родителям важно понимать, что такое протокол ЭКО. Это не просто рекомендации, которые можно выполнить или не выполнить по своему усмотрению и настроению. Это четко прописанная схема с указанием не только необходимых препаратов или действий, но и точного времени их применения. Отклонения от протокола, как правило, приводят к неэффективности всей процедуры.
Сегодня врач-репродуктолог может назначить один из следующих протоколов:
Протокол ЭКО выбирается в зависимости от формы бесплодия, состояния яичников, количества вызревающих фолликулов, их реакции на стимуляцию и пр. Такое обилие факторов предполагает множество комбинаций./
Общие правила
Независимо от вида протокола основным принципом остается четкое соблюдение назначений. Все применяемые препараты вводятся инъекционно в одно и то же время с установленной периодичностью. Вы можете приезжать на уколы в нашу клинику или делать их в домашних условиях.
При этом категорически запрещается:
В случае появления каких-либо побочных реакций или недомоганий необходимо обратиться к врачу, и он сможет откорректировать схему на основании ультразвукового исследования. Для контроля качества стимуляции на этом этапе врач может назначать до 4 ультразвуковых исследований. Выясняется скорость роста фолликулов в ответ на стимулирующие препараты и скорость роста эндометрия.
Остальные этапы ЭКО также проводятся четко в определенное время и не допускают отклонений от протокола.
Особенности назначения протокола ЭКО
Протоколы ЭКО различаются по длительности и по количеству назначаемых препаратов. Выбор схемы зависит от наличия заболеваний репродуктивной системы у женщины, особенности реагирования яичников на стимулирующие препараты. Длинный или супердлинный протокол оптимален в том случае, если у женщины диагностированы такие патологии, как эндометриоз, кисты придатков, миоматоз или низкая жизнеспособность ооцитов. Преимущества этих протоколов – снижение количества незрелых яйцеклеток и синхронизация развития фолликулов.
Пациенткам с выделением только одного фолликула за один менструальный цикл со скудным овариальным запасом оптимальным протоколом будет модифицированный. Он исключает стимуляцию, так как в ней нет смысла, и позволяет снизить финансовые затраты. При здоровой репродуктивной системе или при повторном проведении ЭКО назначается короткая или ультракороткая схема. В этом протоколе предусмотрено ограничение медикаментозной стимуляции как по времени, так и по дозе, и он продолжается около 4 недель.
Наша клиника имеет богатый опыт результативного ведения любого протокола. Поэтому ваше осознанное сотрудничество гарантирует результат в оговоренные сроки и ваше счастливое родительство.
Протоколы ЭКО
Протокол ЭКО – это индивидуально подобранная последовательность введения лекарственных веществ, с помощью которых стимулируют созревание большего числа яйцеклеток в яичниках женщины. В естественном цикле у женщины созревает одна, реже – две яйцеклетки. Задача протоколов ЭКО – получение большего числа качественных яйцеклеток, так как определенная часть яйцеклеток «отбраковывается» (это связано с отсутствием оплодотворения или остановки в развитии оплодотворенных яйцеклеток).
В зависимости от комбинации этапов ЭКО со стимуляцией, доз и периодов применения лекарственных препаратов различают два основных вида протоколов ЭКО – длинный и короткий.
Виды протоколов ЭКО
Длинный протокол
Особенности длинного протокола ЭКО: наличие как регулирующей, так и стимулирующей фаз, получение большего числа зрелых, качественных и одинаковых по размеру яйцеклеток.
Минус длинного протокола – проявление у некоторых пациенток синдрома гиперстимуляции яичников, проявляющегося в плохом самочувствии пациентки при болях и вздутии живота.
Короткий протокол
Короткий протокол ЭКО имитирует естественный менструальный цикл женщины и начинается сразу со стимулирующей фазы на 3-ий день менструального цикла. В зависимости от применяемых препаратов различают короткий протокол с агонистами ГнГРГ (препараты Диферелин, Лейпролелин, Гозерелин, Бусерелин, Синарел, Золадекс), короткий с антагонистами ГнГРГ (препараты Оргалутран, Цетротид) и ультракороткий протокол с антагонистами ГнГРГ.
Особенности короткого протокола ЭКО: доза гормональных препаратов и длительность самого протокола значительно меньше, чем в длинном протоколе. Пациентки легче переносят короткий протокол, снижена вероятность развития синдрома гиперстимуляции яичников.
Протокол с минимальной стимуляцией
Протокол с минимальной стимуляцией (Протокол Терамото, или Японский протокол) – «бережный протокол» с минимальной стимуляцией яичников низкими дозами гонадотропинов и минимальной гормональной нагрузкой.
Особенность японского протокола – получение меньшего количества более качественных яйцеклеток, меньшая финансовая составляющая. В цикле стимуляции нет переноса, в 90% случаев эмбрионы подвергают криоконсервированию. Пациентки легче переносят короткий протокол, отсутствует вероятность развития синдрома гиперстимуляции и/или апоплексии или перекрута яичников, проводится меньшее количество внутримышечных инъекций.
Этот протокол рекомендован женщинам с истощенным фолликулярным резервом яичников (подтвержденным повышенными показателями гормонов крови ФСГ и АМГ).
Протокол ЭКО в естественном цикле
Протокол ЭКО в ЕЦ – протокол без гормональной стимуляции, в котором созревает только одна яйцеклетка. В течение первой фазы менструального цикла врач проводит УЗИ наблюдение за созреванием фолликула и на определенный день цикла проводится пункция яйцеклетки. Далее следуют третий и четвертый этап стандартного протокола ЭКО. Протокол ЭКО в естественном цикле – один из самых сложных протоколов, требующий очень четкого и тщательного мониторинга состояния пациентки, так как существует вероятность естественной овуляции раньше времени назначенной пункции и, следовательно, «потеря» яйцеклетки (при овуляции яйцеклетки из яичника попадают в брюшную полость и извлечение их становится невозможным).
Особенность протокола в естественном цикле – полное соответствие естественному менструальному циклу женщины, отсутствие приема гормональных препаратов, низкие финансовые затраты.
Минус естественного протокола – возможность «потери» яйцеклеток из-за более ранней естественной овуляции, меньшая эффективность, чем в протоколах ЭКО со стимуляцией.
Криопротокол
Криопротокол – это замораживание полученных в основном протоколе ЭКО эмбрионов, позволяющее осуществить долгое хранение и дальнейшие переносы размороженных эмбрионов при повторных попытках беременности. При наличии замороженных эмбрионов нет необходимости повторять этапы стимуляции яичников и эмбриологический этап.
Когда в программах ЭКО у пациентов невозможно получить собственные яйцеклетки и/или сперматозоиды хорошего качества проводят протоколы ЭКО с использованием донорских яйцеклеток, сперматозоидов или эмбрионов.
Протоколы ЭКО
Современные достижения репродуктивной медицины были бы невозможны без важнейшего этапа ВРТ — индукции суперовуляции, благодаря которой удается добиться получения качественных ооцитов. Суть процедуры состоит в применении различных гормональных препаратов, которые стимулируют овуляцию или подавляют процессы, ограничивающие развитие сразу нескольких яйцеклеток в цикле. Сегодня разработано множество протоколов стимуляции яичников в рамках ЭКО, с четкими схемами, которые по дням описывают сколько и каких препаратов надо принимать. Наиболее распространены клинической практике:
Длинный протокол
Длинный протокол до недавнего времени был “золотым стандартом” овариальной стимуляции и широко применяется в наши дни. Именно он впервые дал возможность управлять циклом и помог снизить частоту неудачных попыток ЭКО, которые были связаны с невозможностью провести аспирацию ооцитов из-за преждевременного пика лютеинизирующего гормона.
Суть длинного протокола состоит в назначении агонистов ГнРГ в середине лютеиновой фазы цикла, предшествующему индуцируемому. Главное преимущество длинного протокола заключается в большей эффективности ЭКО — при нем регистрируется наибольшая частота наступления беременности, вследствие созревания большего числа фолликулов. Сегодня протокол применяется все реже, поскольку сопряжен со сравнительно высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников, а также с более длительным и дорогим лечением. Тем не менее, длинный протокол рекомендован к применению у женщин с эндометриозом и миомой матки, как успешный.
Короткий протокол с агонистами ГнРГ
Короткий протокол по сути представляет собой модификацию длинного. Основное его отличие заключается в том, что агонисты ГнРГ назначаются позже — в начале фолликулярной фазы цикла вместе с гонадотропином. Это позволяет снизить продолжительность лечения и несколько снизить его стоимость. Согласно исследованиям, при использовании короткого протокола беременность наступает на 50% чаще, однако показатели рождаемости существенно не отличаются.
Протокол с антагонистами ГнРГ
Появление в 1999 году первых антагонистов ГнРГ заставило пересмотреть существующие протоколы. Новые препараты не вызывали начального роста гонадотропинов и начинали работать сразу же после введения, приводя к быстрому уменьшению уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Это позволило рекомендовать протокол с антагонистами пациенткам с синдромом поликистозных яичников и «бедным ответом», хотя однозначного мнения по поводу риска развития гиперстимуляции яичников при применении этого протокола у исследователей нет. Также отсутствует единое мнение в плане частоты наступления беременности в сравнении с длинным протоколом, а данные исследований по этому поводу расходятся.
В целом при применении антагонистов ГнРГ отмечается отсутствие характерных для агонистов побочных эффектов, уменьшается длительность стимуляции и доза гонадотропинов. Наиболее же перспективными выглядят модифицированные варианты этого протокола.
“Модифицированные” протоколы с антагонистами ГнРГ
С 2007 года группой экспертов разрабатываются протоколы, которые имеют своей целью снизить лекарственную нагрузку и риски возможных осложнений стимуляции. Такие протоколы получили определение “мягких”, и включают в свои схемы более низкие дозы гонадотропинов в сочетании с антагонистами ГнРГ. Кроме того, в них применяются антиэстрогены или ингибиторы ароматазы. По мнению некоторых специалистов применение «мягкого» протокола приводит к повышению числа зрелых яйцеклеток и эмбрионов «высокого» качества при снижении общего числа ооцитов.
Сегодня используется достаточно много модифицированных протоколов, которые применяются в различных клинических ситуациях. Например, для индукции овуляции у пациенток с «бедным» овариальным ответом может применяться “шанхайский протокол” с повторной стимуляцией в лютеиновой фазе. Так или иначе, выбор наиболее эффективной схемы — достаточно сложная задача, которую приходится решать репродуктологу, отталкиваясь от собственного опыта, теоретических знаний и особенностей конкретного клинического случая.
Японский протокол
На сегодняшний день не существует единого подхода к выбору протокола стимуляции яичников у женщин со сниженным фолликулярным резервом — состоянием, при котором индукция овуляции сопровождается созреванием небольшого числа фолликулов, то есть бедном овариальном ответе. Эта проблема присуща, преимущественно, возрастным парам, доля которых среди страдающих бесплодием достаточно высока.
Одним из вариантов ее решения является, так называемый, протокол минимальной стимуляции овуляции с применением кломифен цитрата, или японский протокол ЭКО, предложенный группой ученых из клиники доктора Като (Токио, Япония). Схема японского протокола включает низкие дозы кломифен-цитрата, который назначается в течение 9-12 дней. Кроме того, на 8, 10 и 12 дни назначают гонадотропины в дозе 150 мЕд. Когда фолликулы вырастают до 18-20 мм, назначают агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона и спустя 36 часов проводят пункцию яичников.
Ретроспективные исследования показали достаточную эффективность японского протокола, который позволяет получить небольшое число ооцитов у пациенток с бедным овариальным ответом при относительно небольшой гормональной нагрузке. Вместе с тем, этот протокол имеет один весомый недостаток: неадекватный рост эндометрия. Устранить эту проблему можно сегментацией ЭКО, когда ооциты или эмбрионы, полученные в цикле стимуляции, подвергаются криоконсервации и переносятся в полость матки в следующем естественном цикле.
Японский протокол не единственный протокол с минимальной стимуляцией, и эффективный выбор схемы индукции овуляции во многом зависит от практического опыта врача. Вопросами репродукции в нашей клинике занимается коллектив врачей высокой квалификации во главе с доктором медицинских наук, имеющие богатый опыт лечения бесплодия, в том числе с применением современных репродуктивных технологий.