что такое пропозиция в медицине
Что такое пропозиция в медицине
Данные рандомизированных исследований на данную тему отсутствуют, ориентироваться пока можно только на небольшие серии случаев. Так, две таких серии были опубликованы в журнале JAMA.
Первая серия случаев опубликована специалистами из госпиталя Aix-en-Provence, Франция. Отбирались пациенты с COVID-19 и типичными КТ-изменениями в задних отделах легких, а также с острой дыхательной недостаточностью, требующие кислородной поддержки (но не инвазивной ИВЛ). Прон-позицию предполагалось использовать у бодрствуюших пациентов не менее 3 часов в сутки. Из 24 включенных пациентов четверо (17%) не смогли находиться в данной позиции более часа, 5 (21%) смогли находиться в этой позиции от 1 до 3 часов, и лишь 15 (63%) выдерживали прон-позицию в течение 3 часов и более. Критерием эффективности прон-позиции являлось увеличение парциального давления кислорода в крови на 20% и более. Данного критерия достигли 40% от пациентов, которые могли находиться в этой позиции более 3 часов, и лишь 25% от всех пациентов. После обратной супинации парциальное давление кислорода возвращалось к исходным значениям. Пациенты наблюдались 10 дней. Значительных побочных эффектов от прон-позиции не было, 10 пациентов говорили о болях в спине. Пяти пациентам в дальнейшем потребовалась ИВЛ.
Более крупные рандомизированные исследования позволят уточнить показания к использованию прон-позиции у неинтубированых пациентов, а также выбрать оптимальный режим ее использования.
Что такое пропозиция в медицине
Существует множество доказательств в пользу прон-позиции при тяжелой гипоксической дыхательной недостаточности и остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС). Наиболее убедительным в данной области исследованием является PROSEVA — большое многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Результаты исследований ясно показывают, что пациенты в прон-позиции имели более низкую смертность на 28-й день (16% против 34%) и меньшее количество остановок сердца. При проведении данного исследования, пациентов укладывали в прон-позицию 4 раза в день, в среднем на 17 часов (±3 часа). По данным других исследований пациентов с ОРДС также был выявлен положительный эффект прон-позиции и снижение уровня смертности.
Тем не менее, пронация также связана с осложнениями, хотя их распространенность невелика (примерно 3 на 1000 пациентов в сутки). Давление на разные зоны и обструкция эндотрахеальной трубки — основные осложнения, связанные с прон-позицией. В исследовании PROSEVA частота осложнений, включая случайную экстубацию, у исследуемых групп существенно не отличалась. Частоту осложнений можно уменьшить с помощью протокольной системы лечения.
Поворот в прон-позицию требует значительно количества персонала и ресурсов. Прон-позиция может подвергать персонал повышенному риску. Тем не менее, этот риск можно свести к минимуму при помощи обучения персонала использованию СИЗ. Кроме того, следует отметить следующие три фактора: в помещении должно присутствовать минимум сотрудников, присутствие стороннего «наблюдателя» на протяжении всей процедуры и максимальная точность при выполнении действий.
Решение о применении прон-позиции должно быть принято как можно раньше (как правило в течение 12–24 часа) после начала механической вентиляции в отделении интенсивной терапии.
Показания к применению прон-позиции:
Осложнения прон-позиции:
Продолжительность и отмена прон-позиции
Пациенты должны находиться в прон-позиции в течение 16 часов в день (и 8 часов лежа на спине) до тех пор, пока не будут достигнуты параметры для прекращения пронирования. Не следует продолжать пронирование более 28 дней. Прон-позицию следует применять только когда это клинически целесообразно. Это может потребоваться сразу после поступления в ОРИТ при тяжелой гипоксической дыхательной недостаточности. Оптимальное время прон-позиции — 17.00–18.00 в одной позиции и 09.00–10.00 в другой позиции. Это позволяет выполнять рутинные процедуры, радиологические исследования и т.д. в течение дня, когда пациент лежит на спине, и обеспечивает укомплектованность персонала. Количество часов может быть скорректировано в связи с клинической необходимостью или штатным расписанием.
Пронирование следует прекратить в следующих случаях:
Что такое «прон-позиция»? Рассказываем, как лежать на животе при коронавирусе
Когда человек лежит на животе, лопатки раздвигаются и позволяют легким расправиться без повышенного давления в дыхательных путях.
Лежание на животе или прон-позиция – базовая рекомендация при инфекционных заболеваниях. Пациентам с коронавирусом, а особенно тем, у кого есть осложнения в виде пневмонии, медики всех стран настоятельно рекомендуют как можно больше времени лежать в прон-позиции.
Важно не просто лечь на живот, а положить под грудную клетку и таз валики или подушки. Так уменьшится давление на диафрагму.
Цель прон-позиции – увеличить объем вентилируемых легких за счет нижних и задних отделов. Обычно такие отделы меньше участвуют в дыхании и выступают резервом для ситуаций, связанных с повреждением легких.
– Правильную прон-позицию можно сравнить с эффектом бабочки – лопатки раздвигаются и позволяют легким расправиться без повышенного давления в дыхательных путях, – пояснили в Минздраве.
Доказано, что у тяжелых пациентов с COVID-19, которых переворачивали на живот, наблюдается облегчение дыхания, и, в дальнейшем, улучшение состояния.
Кроме лежания на животе, пациентам крайне важно пить воду. При повышении температуры объем потребляемой жидкости следует увеличить.
– Не так давно я переболела коронавирусом. Несмотря на мой юный возраст, болезнь протекала довольно сложно – с пневмонией. Врачи назначили курс витаминов и еще некоторые препараты. Посоветовали, хотя я и сама об этом слышала, как можно чаще лежать на животе. Долго в таком положении находиться оказалось крайне тяжело. Постоянно хотелось сменить позу. Конечно, я мечтала как можно быстрее поправиться, поэтому все рекомендации врачей соблюдала, – поделилась опытом маркетолог Татьяна.
Лежание на животе, к слову, не единственный способ, который помогает побороть коварную инфекцию. Министерство здравоохранения накануне внесло изменения во Временный клинический протокол медицинской реабилитации пациентов с пневмонией, ассоциированной с инфекцией COVID-19. Нормы прописаны в документе № 1435 от 15 ноября 2021 г. «Об изменении приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15 июня 2021 г. № 708». В протоколе введены рекомендации по порядку выполнения лечебной физкультуры, в том числе дыхательной гимнастики. Речь идет как о ранней стационарной медицинской реабилитации (в отделении реанимации и интенсивной терапии, стационарном отделении), так и амбулаторной, в том числе на домашнем этапе.
Профсоюзные санатории, к слову, также предлагают помощь в преодолении последствий коронавируса через медицинские программы «Оздоровление легких». В среднем на физиотерапию и ЛФК в здравницах отводится не менее 10 дней. Практически каждый клиент оздоравливается по индивидуальной программе: количество процедур и объем физических нагрузок определяется в зависимости от тяжести общего состояния, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
Реаниматологическая
школа профессора
Сергея Васильевича
Царенко
Общая информацияПроект «Больница на дому»Нейрореанимация ЛРЦ РосздраваОбмен опытомНаши проекты: Реальная польза прон-позиции – чему верить: физиологии или доказательной медицине?Царенко С.В., Добрушина О.Р. Несмотря на постоянное совершенствование методов респираторной поддержки проблему лечения больных с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) нельзя назвать решенной. Основным противоречием является необходимость проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в рамках «доктрины, сберегающей легкие» (2, 4), с одной стороны, и возможность добиться адекватного поступления кислорода и выведения углекислоты, с другой. Большинство исследователей предлагает решать данное противоречие следующим путем: основное внимание уделить легким. Для этого максимально возможно снижают дыхательный объем, давление в дыхательных путях и содержание кислорода во вдыхаемой смеси [2]. Цена такой тактики – гипоксия и гиперкапния. Предельно допустимой величиной гипоксии считают напряжение кислорода (рО2) в артериальной крови 60 мм рт.ст.. При нормальном положении кривой диссоциации оксигемоглобина насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови при этом составляет 89-90%. Величину гиперкапнии рассматривают в качестве допустимой (“permissive hypercapnia”) до уровня 80 мм рт.ст. и даже выше. Насколько предположения о допустимости подобных нарушений оксигенации и вентиляции верны, остается предметом научных дискуссий. Особенно остро данное противоречие сказывается на пациентах с заболеваниями и повреждениями головного мозга, лечение которых «не допускает» гипоксии и гиперкапнии. Аналогичная ситуация у больных с коронарными проблемами, почечной и печеночной недостаточностью, пожилых людей и пр. В связи с этим, большой интерес представляют нереспираторные методы, которые позволяют увеличить оксигенацию и вентиляцию. К ним, в частности, относится положение на животе, или прон-позиция (prone position). В 1974 году Bryan [9] впервые предположил, что применение прон-позиции у больных, находящихся на ИВЛ, позволит улучшить оксигенацию. И действительно, в 1976 году Piehl и Brown [27] в ретроспективном исследовании на пяти больных с ОРДС показали, что при переворачивании их на живот оксигенация крови увеличивалась. На протяжении последующих трёх десятков лет наблюдался возрастающий интерес к прон-позиции. Однако несмотря на активное изучение физиологических и клинических аспектов положения на животе, до сих пор ещё на многие вопросы не найдено окончательных ответов. Нуждаются в уточнении механизмы, с помощью которых прон-позиция улучшает оксигенацию. Необходимо точно подобрать оптимальные режимы её применения, выяснить влияние положения на животе на различные функции организма. И, наконец, нужно решить вопрос об эффективности этой методики, разрешив противоречия между положительным клиническим опытом и отрицательными данными доказательной медицины. Основная причина смерти при COVID-19 — острый респираторный дистресс-синдром. Объясняем, что это такое и почему он так опасенЧто такое острый респираторный дистресс-синдром — ОРДС?Во многих случаях новая коронавирусная инфекция не вызывает симптомов или вызывает лишь незначительные. Когда заболевание проявляется серьезнее, у человека развивается пневмония, то есть воспаление легких. Это может привести к состоянию под названием «острый респираторный дистресс-синдром» (ОРДС). Если коротко, при ОРДС легкие повреждены из-за воспаления, они вмещают меньше воздуха, альвеолы схлопываются и кислород не может в нужном объеме попадать в кровь. В результате у человека появляется сильная одышка и до органов доходит меньше кислорода, чем нужно. ОРДС — основная причина смерти при новой коронавирусной инфекции. Еще о кислороде в кровиПо имеющимся данным, если у человека с COVID-19 развивается ОРДС, то обычно это происходит так: на шестой-седьмой день после появления симптомов возникает одышка, а на второй-третий день после этого — острый респираторный дистресс-синдром. Это происходит, по разным данным, в 3–17% случаев. Риск, что пневмония закончится ОРДС, выше, если заболевший — человек старшего возраста, если он злоупотребляет алкоголем, курил раньше или курит сейчас, проходит химиотерапию или у него ожирение. Правда, ОРДС возникает не только из-за пневмонии (хотя это основная причина), но и из-за других повреждений легких вплоть до тупой травмы груди. Такого рода состояние врачи стали замечать еще во времена Первой мировой войны, название у него появилось в 1967 году, а определение — только в 1994-м. Главное, что человек чувствует при ОРДС, — одышка. Он не может договорить предложение без вдоха, ему не хватает воздуха. Но одышка часто бывает и при менее серьезных состояниях, которые, правда, могут постепенно достигнуть тяжести, которая будет определяться как ОРДС. Поставить точный диагноз помогает компьютерная томография (она в этом плане гораздо лучше обычной рентгенографии и тем более флюорографии) и оценка других показателей, касающихся работы легких. Почему этот синдром особенно часто встречается при COVID-19 Новый коронавирус умеет попадать в клетки дыхательных путей, альвеол, сосудов, сердца, почек и желудочно-кишечного тракта. Хотя легкие все же страдают больше всего. Пораженные клетки производят множество копий коронавируса и в итоге погибают. Все это запускает и поддерживает воспалительный ответ иммунной системы. В норме сама иммунная система со временем подавляет это воспаление, и человек выздоравливает. Но при инфицировании коронавирусом чаще, чем во многих других случаях, бывает, что тормозящие механизмы иммунной системы не срабатывают как надо. В худшем варианте развития событий это приводит к состоянию под названием «цитокиновый шторм». Тогда захватывается весь организм, и могут поражаться даже почки и сердце. И, конечно, кроме прочего, развивается ОРДС. Другими словами, в масштабных повреждениях может принимать участие уже не вирус, который запустил агрессивный ответ, а непосредственно иммунная система человека, которая вышла из-под контроля. Справиться с ОРДС очень непростоПри ОРДС по-хорошему нужно решить две задачи: добиться того, чтобы уровень насыщения крови кислородом был достаточным и чтобы иммунная система перестала уничтожать легкие. Первая проблема изучена лучше второй, и решения там, можно сказать, есть. Насыщение крови кислородомЕсли стандартная версия ИВЛ не помогает, человека могут положить на живот, продолжая вентиляцию легких (это предлагает и Всемирная организация здравоохранения). Так, судя по всему, перераспределяется кровоток в легких, и кровь протекает по тем участкам, в которых кислород может в нее попасть. При тяжелом ОРДС еще используют препараты для нейромышечной блокады и — редко — оксид азота. Хотя польза от этих препаратов вызывает споры. Российский Минздрав предлагает в этих случаях также использовать смесь гелия и кислорода, но в зарубежных рекомендациях ничего подобного нет, и оснований для применения такой тактики, судя по всему, тоже. В крайнем случае можно использовать экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО), то есть пропускать кровь пациента через аппарат, который обогащает ее кислородом, забирает углекислый газ и возвращает ее человеку. Но такие аппараты редки и требуют большого количества специально обученного персонала. Кроме того, эффективность ЭКМО при новой коронавирусной инфекции под сомнением, хотя Всемирная организация здравоохранения предлагает рассмотреть такой вариант. Налаживание работы иммунной системыЧто касается работы иммунной системы, сейчас есть средства, которые, предположительно, могут сработать точечно и повлиять на нужные механизмы. Но, как обычно бывает в случае COVID-19, достаточно хороших исследований еще нет. При похожих состояниях — когда иммунная система ведет себя агрессивно — иногда назначаются некоторые моноклональные антитела (например, тоцилизумаб). Они могут снижать уровень веществ, участвующих в процессе воспаления. Есть небольшие работы, которые показывают эффективность тоцилизумаба, но пока нет по-настоящему надежных исследований, которые бы показывали эффективность этого подхода при новой коронавирусной инфекции. По всей видимости, если он и работает, то в тяжелых случаях, но при этом до развития ОРДС. Более грубое вмешательство может привести к распространению вируса. Поэтому, например, глюкокортикоиды, которые подавляют работу иммунной системы, рекомендуют использовать только в крайних случаях, и то не все организации. С этим синдромом есть еще одна проблема, которая делает новый коронавирус особенно опаснымДаже если человек пережил ОРДС, это не значит, что он станет прежним и в психическом, и в физическом смысле. Примерно у 40% бывших пациентов в той или иной степени нарушается мышление. Возможно, это связано с тем, что какое-то время мозг получал недостаточно кислорода. У таких людей чаще бывают депрессия, тревога и посттравматическое стрессовое расстройство. Части из них сложнее выдерживать прежние физические нагрузки, а легкие обычно работают хуже, чем раньше.
|