что такое прон позиция это

Что такое «прон-позиция»? Рассказываем, как лежать на животе при коронавирусе

Когда человек лежит на животе, лопатки раздвигаются и позволяют легким расправиться без повышенного давления в дыхательных путях.

Лежание на животе или прон-позиция – базовая рекомендация при инфекционных заболеваниях. Пациентам с коронавирусом, а особенно тем, у кого есть осложнения в виде пневмонии, медики всех стран настоятельно рекомендуют как можно больше времени лежать в прон-позиции.

Важно не просто лечь на живот, а положить под грудную клетку и таз валики или подушки. Так уменьшится давление на диафрагму.

Цель прон-позиции – увеличить объем вентилируемых легких за счет нижних и задних отделов. Обычно такие отделы меньше участвуют в дыхании и выступают резервом для ситуаций, связанных с повреждением легких.

– Правильную прон-позицию можно сравнить с эффектом бабочки – лопатки раздвигаются и позволяют легким расправиться без повышенного давления в дыхательных путях, – пояснили в Минздраве.

Доказано, что у тяжелых пациентов с COVID-19, которых переворачивали на живот, наблюдается облегчение дыхания, и, в дальнейшем, улучшение состояния.

Кроме лежания на животе, пациентам крайне важно пить воду. При повышении температуры объем потребляемой жидкости следует увеличить.

– Не так давно я переболела коронавирусом. Несмотря на мой юный возраст, болезнь протекала довольно сложно – с пневмонией. Врачи назначили курс витаминов и еще некоторые препараты. Посоветовали, хотя я и сама об этом слышала, как можно чаще лежать на животе. Долго в таком положении находиться оказалось крайне тяжело. Постоянно хотелось сменить позу. Конечно, я мечтала как можно быстрее поправиться, поэтому все рекомендации врачей соблюдала, – поделилась опытом маркетолог Татьяна.

Лежание на животе, к слову, не единственный способ, который помогает побороть коварную инфекцию. Министерство здравоохранения накануне внесло изменения во Временный клинический протокол медицинской реабилитации пациентов с пневмонией, ассоциированной с инфекцией COVID-19. Нормы прописаны в документе № 1435 от 15 ноября 2021 г. «Об изменении приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15 июня 2021 г. № 708». В протоколе введены рекомендации по порядку выполнения лечебной физкультуры, в том числе дыхательной гимнастики. Речь идет как о ранней стационарной медицинской реабилитации (в отделении реанимации и интенсивной терапии, стационарном отделении), так и амбулаторной, в том числе на домашнем этапе.

Профсоюзные санатории, к слову, также предлагают помощь в преодолении последствий коронавируса через медицинские программы «Оздоровление легких». В среднем на физиотерапию и ЛФК в здравницах отводится не менее 10 дней. Практически каждый клиент оздоравливается по индивидуальной программе: количество процедур и объем физических нагрузок определяется в зависимости от тяжести общего состояния, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Источник

Что такое прон позиция это

Существует множество доказательств в пользу прон-позиции при тяжелой гипоксической дыхательной недостаточности и остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС). Наиболее убедительным в данной области исследованием является PROSEVA — большое многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Результаты исследований ясно показывают, что пациенты в прон-позиции имели более низкую смертность на 28-й день (16% против 34%) и меньшее количество остановок сердца. При проведении данного исследования, пациентов укладывали в прон-позицию 4 раза в день, в среднем на 17 часов (±3 часа). По данным других исследований пациентов с ОРДС также был выявлен положительный эффект прон-позиции и снижение уровня смертности.

Тем не менее, пронация также связана с осложнениями, хотя их распространенность невелика (примерно 3 на 1000 пациентов в сутки). Давление на разные зоны и обструкция эндотрахеальной трубки — основные осложнения, связанные с прон-позицией. В исследовании PROSEVA частота осложнений, включая случайную экстубацию, у исследуемых групп существенно не отличалась. Частоту осложнений можно уменьшить с помощью протокольной системы лечения.

Поворот в прон-позицию требует значительно количества персонала и ресурсов. Прон-позиция может подвергать персонал повышенному риску. Тем не менее, этот риск можно свести к минимуму при помощи обучения персонала использованию СИЗ. Кроме того, следует отметить следующие три фактора: в помещении должно присутствовать минимум сотрудников, присутствие стороннего «наблюдателя» на протяжении всей процедуры и максимальная точность при выполнении действий.

Решение о применении прон-позиции должно быть принято как можно раньше (как правило в течение 12–24 часа) после начала механической вентиляции в отделении интенсивной терапии.

Показания к применению прон-позиции:

Осложнения прон-позиции:

Продолжительность и отмена прон-позиции

Пациенты должны находиться в прон-позиции в течение 16 часов в день (и 8 часов лежа на спине) до тех пор, пока не будут достигнуты параметры для прекращения пронирования. Не следует продолжать пронирование более 28 дней. Прон-позицию следует применять только когда это клинически целесообразно. Это может потребоваться сразу после поступления в ОРИТ при тяжелой гипоксической дыхательной недостаточности. Оптимальное время прон-позиции — 17.00–18.00 в одной позиции и 09.00–10.00 в другой позиции. Это позволяет выполнять рутинные процедуры, радиологические исследования и т.д. в течение дня, когда пациент лежит на спине, и обеспечивает укомплектованность персонала. Количество часов может быть скорректировано в связи с клинической необходимостью или штатным расписанием.

Пронирование следует прекратить в следующих случаях:

Источник

Как и зачем лежать на животе при коронавирусе

В интернете можно найти много интересных вопросов о лечении коронавируса и не менее любопытных ответов на них. Однако важно опираться лишь на проверенные факты и комментарии квалифицированных специалистов-медиков. Один из частых вопросов: почему пациентов кладут лицом вниз и как правильно лежать на животе при коронавирусе. Ответы рассмотрены далее в статье.

Почему бесполезен постуральный дренаж?

Постуральный (позиционный) дренаж – способ облегчения отхождения мокроты из легких при воспалительных процессах посредством особой позиции тела пациента. Например, если воспаление охватило правое легкое, то положение лежа на левом боку способствует перемещению мокроты в бронхи и трахею, а затем ее откашливание.

В данном случае действует сила тяжести. При поражении левого легкого, наоборот, больной ложится на правый бок. При двустороннем поражении задненижних отделов легких мокрота будет лучше отходить в позе лежа на животе, но грудная клетка при этом должна быть выше уровня головы. Таких позиция для проведения постурального дренажа при пневмонии довольно много.

Однако данный метод эффективен в условиях бактериального воспаления легких и бронхита, но не при вирусном поражении, которое возникает на фоне КОВИД-19, ведь мокроты при коронавирусе практически нет. Об этом свидетельствует и типичный сухой кашель. Кислородная недостаточность при данном виде пневмонии вызвана развитием интерстициального отека.

В стенках легочных альвеол, которые снабжаются кровью капиллярами, происходит скопление жидкости, в результате чего нарушается процесс газообмена. Так что в данном случае позиционный дренаж проводить бессмысленно, но есть позиция, которая препятствует развитию и прогрессированию интерстициального отека – люди лежат на животе.

Что такое прон-позиция и зачем она нужна

Это понятие используется в ОРИТ и означает оно, что пациента на ИВЛ укладывают в специальную позицию – на живот лицом вниз. Это обеспечивает перемещение легочного кровотока и улучшает вентиляцию тех зон легочной ткани, которые труднодоступны в положении больного на спине.

Эффективность такого «лежания» доказана опытом китайских медиков. Они называют это мышечным растяжением. Ученые подобрали ряд упражнений, направленных на использование дополнительной мускулатуры в процессе дыхания с целью увеличения объема грудной клетки. Задние отделы легких имеют зоны с нефункционирующими альвеолами. Чтоб их раскрыть и включить в процесс дыхания как раз и применяется поза на животе лицом вниз.

Условия выполнения

Специалисты рекомендуют выполнять не только в стационарных, но и в домашних условиях. Эффективным будет применение на ранних стадиях воспаления легких. Лежать на животе нужно длительное время – от 12 до 16 часов непрерывно. Возможно развитие отека лица, который проходит через несколько часов.

Как правильно спать или лежать на животе:

Голова постоянно повернута набок. Из-за длительного нахождения в такой позе появляется скованность и болезненные ощущения

Подушка под голову должна быть низкой, тонкой. Если пациенту удобно спать без подушки, можно убрать. Регулярно менять положение головы

Вынужденное положение сопровождается значительной нагрузкой на область поясницы, она сильно прогибается вниз

Подушка под живот и тазовую область

Ощущение скованности в мышцах, онемения, специфического показывания будто залежался

Каждое утро можно выполнять небольшую разминку, чтоб привести мышцы и связки в тонус

Полезный совет

Минимизировать негативное влияние вынужденного положения помогут аксессуары для сна. Важно подобрать матрас средней жесткости: излишне мягкий приведет к проседанию отдельных участков тела, а жесткий усилит давление на внутренние органы. Подушка – низкая или средней высоты, из воздухопроницаемого сыпучего материала.

Частые вопросы

Есть ли противопоказания для сна или лежания на животе при КОВИД-19?

Перечень состояний, при которых самостоятельная прон-позиция запрещена:

Какие дыхательные упражнения можно выполнять для восстановления легких?

Рекомендуется дыхательная гимнастика Стрельниковой. Перечень упражнений и методику их выполнения можно найти в интернете. Помимо этого, можно выполнять аэробные упражнения, направленные на повышение частоты сердечных сокращений и дыхания. Например, ходьба, велотренировки.

Источник

Прон или не прон на ЭКМО — вот в чем вопрос

Ответ на этот вопрос у пациентов с ОРДС в недавнем обзоре в Critical Care попытались дать авторы из Барселоны

Ниже перевод текста статьи на русский и оригинал публикации:

Вступление

Прон-позиция рекомендуется в качестве поддерживающей терапии у пациентов с умеренным и тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом (ARDS). Обычно это связано с улучшением оксигенации и легочной механики в результате более однородного распределения механических сил и лучшего соотношения вентиляции/перфузии (V/Q). Эти эффекты приводят к снижению риска усугубления ранее существовавшего повреждения легких и, в конечном итоге, к снижению смертности. Несмотря на широкое распространение прон позиции у пациентов с ОРДС, даже у неинтубированных пациентов со спонтанным дыханием, его использование резко снижается после того, как пациенту была подключена экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). В этой статье мы обсуждаем имеющиеся данные об использовании положения лежа на животе у пациентов с ОРДС на ЭКМО.

Физиологические эффекты положения лежа на животе у пациентов с ОРДС

Физиологические эффекты положения лежа хорошо описаны [1]. Однако индивидуальные реакции на прон могут варьироваться у разных пациентов или даже у одного и того же пациента в разных временных точках его пребывания в отделении интенсивной терапии.

Влияние на респираторную механику и соотношение вентиляции и перфузии

Обычно положение на животе снижает податливость грудной стенки [2] в результате ограничения расширения брюшной полости от контакта с кроватью и того факта, что задняя стенка грудной клетки менее податлива. С другой стороны, положение на животе генерирует более однородное распределение напряжения и растяжения в паренхиме легких [3]; следовательно, это может привести к более однородному раздутию легких, уменьшая риск дыхательной гиперинфляции независимых областей легких, одновременно уменьшая циклическое открытие и закрытие альвеолярных единиц зависимых участков легких. Следовательно, прон оказывает противоположное влияние на грудную стенку и комплайнс легких. Следует также отметить, что положение прон может увеличить рекрутирование легких, определяемое как общее количество открытых альвеолярных единиц. Этот эффект объясняется тем, что дорсальная масса легкого больше, чем вентральная, а не из-за какого-либо изменения средней плотности легкого, которая остается неизменной независимо от положения пациента. Наконец, мы должны также помнить, что эти изменения региональной вентиляции, связанные с положением на животе, приводят к более однородному распределению V/Q [4], поскольку перфузия остается в основном в дорсальных областях легких, когда пациент находится на животе.

Влияние на газообмен

Положение на животе может улучшить оксигенацию в результате механизмов, упомянутых ранее (большее количество открытых альвеолярных единиц, лучшее соответствие V/Q и сниженная податливость передней стенки грудной клетки). Однако прон также может влиять на парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO2). Действительно, пациенты, которые отреагировали на снижение PaCO2 при сохранении той же минутной вентиляции, показывали лучшие результаты [5]. Эти изменения были связаны с увеличением рекрутирования легких [6].

Гемодинамические эффекты прон позиции

Прон позиция также связана с разгрузкой правого желудочка, что приводит к увеличению сердечного индекса и снижению частоты сердечных сокращений [7]. Это легко объяснимо, если учесть, что гипоксемия, гиперкапния и высокое driving давление и давление плато были описаны как факторы риска острого легочного сердца у пациентов с ОРДС [8], и могут быть уменьшены с помощью прон позиции. Важно отметить, что это также может частично объяснить улучшение выживаемости, описанное при использовании прон позиции у пациентов с ОРДС [9], так как никакой связи между улучшением оксигенации и выживаемостью не наблюдалось [10].

Воздействие на внутрибольничные респираторные инфекции

Еще один потенциально значимый эффект от положения лежа на животе заключается в том, что по анатомическим причинам и из-за влияния гравитации у пациента в прон позиции дорсальная часть легкого остается выше рта, что способствует дренажу секреции дыхательных путей. Тем не менее, в дополнительном исследовании PROSEVA (пациенты с тяжелой формой ОРДС) положение в прон не было связано со снижением частоты респираторно-ассоциированной пневмонии (ВАП) [11].

Показания и противопоказания

Показания

Согласно критериям включения, использованным в исследовании PROSEVA, можно принять, что прон позиция показана пациентам с ОРДС с соотношением PaO2/FiO2 3 мл/см H₂O (что соотвествует увеличению дыхательного объема примерно на 40 мл), ассоциировалось с более высоким индексом массы тела, вирусной пневмонией, короткой продолжительностью ЭКМО и распределением дыхательного объема в дорсальных отделах [25]. Интересно, что это увеличение Crs, наблюдаемое у пациентов, сохранялось до 6 часов после возвращения в положение лежа на спине. У этих пациентов также отмечалось сопутствующее снижение PaCO₂ без изменений в настройках вентилятора для потока газа [25].

Другие важные выводы можно сделать из исследований, в которых использовалась электроимпедансная томография (EIT) для наблюдения за пациентами с ЭКМО во время прон. Во-первых, оптимальные уровни положительного давления в конце выдоха (PEEP) в положении лежа на животе, определяемые EIT и определяемые как минимальная сумма коллапса и чрезмерного растяжения при декрементном маневре PEEP, были значительно ниже, чем в положении лежа на спине [ 25]. Более того, поскольку прон увеличивает однородность легких, те же уровни PEEP с меньшей вероятностью вызовут дыхательную гиперинфляцию. Наконец, также следует отметить, что более низкие уровни PEEP, необходимые во время прон, и связанные с этим изменения в региональном распределении вентиляции не зависели от механического ответа. Действительно, изменения регионарной вентиляции также наблюдались у пациентов с более низким Crs после пронации.

В двух исследованиях положение лежа использовалось в качестве спасательной терапии [18, 21]. В первое исследование были включены пациенты, которым не удалось отлучить от ЭКМО через 7 дней, или те, у которых PaO₂ /FiO₂ 32 см вод. ст., или невозмодность отключить ЭКМО более 10 суток. В обоих исследованиях наблюдались улучшения оксигенации. Следует отметить, что в исследовании Kimmoun et al. [18], использовались длительные сеансы положения лежа на животе продолжительностью 24 часа, и результаты показали улучшение как оксигенации, так и механики дыхания в конце сеанса прон позиции. Аналогичным образом, результаты более позднего исследования показали, что улучшения, связанные с прон, продолжали развиваться в течение 16-часовых сессий в положении прон, подчеркивая необходимость более длительных сеансов лежа на животе для достижения максимальной пользы [25].

Осложнения при положении лежа на животе у пациентов ЭКМО

Одной из основных причин неиспользования прон у пациентов на ЭКМО является риск осложнений, связанных с ЭКМО, которые могут быть фатальными. Наиболее опасными осложнениями являются дислокация канюль ЭКМО или резкое снижение потока ЭКМО. В четырех проанализированных исследованиях не было выявлено значимых осложнений [20, 22, 25, 26]. Другие сообщали о незначительных осложнениях [21, 23, 24], таких как незначительное кровотечение в месте канюляции и временное снижение кровотока ЭКМО, которое нивелировалось инфузией жидкости. Имеются редкие сообщения об окклюзии эндотрахеальной трубки или тромбозе ЭКМО. В крупнейшем проанализированном исследовании лишь 6 маневров поворота в прон были прерваны из-за появления респираторной или гемодинамической нестабильности во время процедуры [24].

Недавний обзор, в который вошли 49 пациентов из семи различных исследований, продемонстрировал, что развитие осложнений во время прон на ЭКМО было очень ограниченным [27]. Что еще более важно, все побочные эффекты были быстро и успешно устранены. Фактически, они не сообщали о случаях дислокации канюль ЭКМО, дренажей или дыхательных путей.

Каких пациентов на ЭКМО следует переворачивать в прон?

На этот вопрос есть три возможных ответа. Во-первых, пациенты ЭКМО не должны подвергаться прон позиции. Возможными аргументами в пользу этого являются тот факт, что они были в прон позиции до ЭКМО, но улучшения оксигенации не наблюдалось, а также имеется потенциальный повышенный риск осложнений во время прон позиции. Тем не менее, следует отметить, что преимущества положения на животе помимо улучшения оксигенации хорошо описаны и широко признаны. Более того, при правильном выполнении маневра прон частота осложнений во время лечения пациентов с ЭКМО не была выше, чем у пациентов без ЭКМО.

Второй возможный ответ заключается в том, что только отдельная группа пациентов должна получать прон позицию. Однако это означает, что необходимо определить, какие пациенты с ЭКМО получат наибольшую пользу от прон. В этом смысле некоторые авторы решили пронировать пациентов с дорсальными инфильтратами на компьютерной томографии (КТ) [20], поскольку можно было ожидать, что у них более неоднородное распределение вентиляции в положении лежа на спине и, следовательно, для них будет больше пользы от пронации. Фактически, большее улучшение комплайнса было описано у пациентов с более низким соотношением дорсального дыхательного объема/общего дыхательного объема [25]. Следовательно, этот подход подчеркивает изменение парадигмы индикации прон позиции у пациентов с ОРДС с переходом от критериев газообмена к критериям механики легких. Напротив, другие исследования, которые демонстрировали присутствие примерно 50% неаэрируемой или плохо аэрируемой паренхимы легких на КТ у пациентов на ЭКМО, которые были повернуты в прон позицию [18], не обнаружили корреляции между результатами КТ-сканирования, Crs и оксигенации после прон позиции. [18].

Наконец, можно утверждать, что все пациенты с ОРДС, получающие ЭКМО, должны быть в прон позиции. Эта идея может быть подтверждена тем фактом, что положение лежа на животе продемонстрировало увеличение выживаемости пациентов с ОРДС без ЭКМО [9].

Во-вторых, стоит отметить, что у большинства этих пациентов в положении лежа на спине дыхательный объем распределялся по вентральным зонам; следовательно, они могли бы извлечь выгоду из гомогенизирующего раздувания легких (рис. 1). Более того, поскольку это повышение гомогенности легких также наблюдалось у пациентов с более низким Crs и не зависело от генерируемого механического ответа, было высказано предположение, что всем пациентам с ОРДС, получающим ЭКМО, должны получать пользу от прон позиции [25].

Хотя недавно было показано, что положение лежа на животе может снизить инспираторное усилие во время спонтанного дыхания у пациентов с ОРДС без ЭКМО [16], положение на животе обычно связано с использованием нервно-мышечной блокады и более глубокой седации, с отсутствием спонтанного дыхания. Напротив, рекомендации EuroELSO рекомендуют раннее снижение седации и перевод на спонтанное дыхание в течение первых 24-48 часов после подключения ЭКМО. Важно подчеркнуть, что эта стратегия должна внедряться с тщательным мониторингом респираторного drive и усилия вдоха, чтобы минимизировать риск нанесения травмы легких самим пациентом. Действительно, было показано, что около 50% пациентов с ОРДС на ЭКМО демонстрируют опасные инспираторные усилия, несмотря на увеличивающиеся потоки газа в оксигенатор [30].

Приоритеты исследований

В настоящее время разработано два крупных РКИ для анализа влияния положения лежа на животе у пациентов с ОРДС на ЭКМО. Первое исследование (ClinicalTrials.gov Identifier NCT04139733) предназначено для изучения влияния ранней прон позиции на продолжительность ЭКМО. Второе исследование (ClinicalTrials.gov Identifier NCT04607551) направлено на анализ влияния прон позиции на отключение ЭКМО.

Заключение

Использование положения лежа на животе продемонстрировало улучшение выживаемости пациентов с умеренным и тяжелым ОРДС. Результаты обсервационных исследований показали, что использование прон позиции у пациентов с ОРДС на ЭКМО может быть безопасным и имеет много физиологических преимуществ, которые потенциально могут привести к снижению летальности. Тем не менее, многие вопросы остаются без ответа, и все еще необходимы крупные РКИ, посвященные эффективности прон позиции при ЭКМО.

Источник

Что делать пациентам с пониженным кислородом в крови

Врач-пульмонолог Светлана Гук, заведующая инфекционным отделением Киевской городской клинической больницы № 17, объяснила, как можно повысить уровень кислорода в крови

Если пульсоксиметр фиксирует пониженный кислород в крови, лягте на живот – так улучшится кровоснабжение в легких. Кстати, пульсоксиметр желательно иметь в домашней аптечке, как и тонометр.

Коронавирусная пневмония: в чем отличие от обычной и почему это опасно?

Что такое прон-позиция

«Когда пульсоксиметр показывает заниженный уровень, ложитесь на живот. Это не шутка – это прон-позиция, это известный прием (анестезиологи хорошо о нем знают), который приводит к перераспределению кровообращения в легких и улучшает оксигенацию тех задних отделов, которые чаще всего поражаются при COVID-19», – объясняет врач.

Даже если у человека при ковиде еще нет пневмонии, для ее профилактики полезно раз в час полежать на животе 15-20 минут, говорит пульмонолог.

Доктор отмечает, что позитивное влияние прон-позиции наблюдает в реанимациях.

«Если на пульсоксиметре 95 – через две минуты лежания на животе уже 97-98 – как минимум 4-5% нарастает только благодаря изменению позы», – сказала Светлана Гук.

«Очень важно обеспечить хорошую вентиляцию нижних отделов, то есть экскурсию грудной клетки. Почему часто говорят лежать на животе? Потому что в позе на спине экскурсия грудной клетки со стороны спины значительно ограничивается. Чтобы ее увеличивать, нужно спину «открывать». Это достигается в положении на животе. Согласно рекомендациям, можно от нескольких часов в день. При тяжелых пневмониях – до 12-16 часов в день. Это полезно для увеличения вентиляции. Вентиляция приводит к увеличению кровотока. Это взаимосвязано», – отметила Наталья Латыпова, заведующая кафедрой семейной медицины НАО «Медицинский университет Астана».

Источник