Что такое препуциальный мешок
Что такое препуциальный мешок
Физиологический фимоз, что это?
Физиологический фимоз – временное состояние, обусловленное малой растяжимостью кожи крайней плоти у детей младшего возраста и наличием сращений (синехий) препуциального мешка, не требующее вмешательства хирургов. Кожа крайней плоти не имеет рубцовых изменений, мягкая, хорошо тянется.
Когда и нужно ли открывать головку полового члена?
Ошибочной является попытка открыть головку полового члена до периода полового созревания, если нет для этого медицинских показаний: резкое затрудненное мочеиспускание (не путать с прерывистым мочеиспусканием новорожденных мальчиков), воспалительный процесс в препуциальном мешке. Физиологический фимоз у мальчиков может существовать до 5-7-9 лет, но с возрастом должно происходить постепенное увеличение отверстия крайней плоти, благодаря росту уровня собственных гормонов организма, готовящегося к половой жизни. Сращения крайней плоти у детей (синехии )- нормальное возрастное состояние, обусловленное разными стадиями формирования препуциального мешка. Специального лечения не требует. Полное разделение синехий показано в предпубертатном возрасте, ранее этого срока сращение препуциального мешка с головкой считается допустимым.
Когда и как нужно лечить фимоз?
Другие варианты фимоза у детей требуют хирургического лечения после установления диагноза. В срочном порядке лечение необходимо, если сужение крайней плоти препятствует свободному мочеиспусканию. Моча, попадая в препуциальный мешок, раздувает его «как шарик» и через суженное отверстие крайней плоти выходит тонкой струей или каплями.
В половине случаев фимоз у мальчиков является причиной острых заболеваний крайней плоти – баланопостит, который может иметь серьезные последствия. При лечение баланопастита у детей противопоказано выведение головки. Одномоментное полное выведение головки полового члена очень болезненно и травматично. Опасны рекомендации родителям проводить полные выведения головки самостоятельно, в домашних условиях, с риском развития парафимоза. При этом, вполне достаточно обеспечение дренирования инфицированной смегмы и гигиенических ванночек с введением антибактериальных мазей.
Методы лечения фимоза у детей.
Основные методы лечения фимоза у мальчиков – пластика крайней плоти, косметическая пластика, полное и частичное обрезание. Детям с рубцовым фимозом методом выбора считается обрезание крайней плоти с обязательным полным иссечением рубцовых тканей.
Рекомендации по гигиеническому уходу за половыми органами мальчиков:
У детей первых лет жизни выведение головки полового члена невозможно в 70% случаев, насильственное обнажение головки категорически запрещено. Уход заключается в приеме гигиенических ванн. Начиная с 3-4 летнего возраста после консультации уролога-андролога и свободном выведении головки полового члена необходим ежедневный туалет головки полового члена, заключающейся в открывании головки (если такое возможно), но мыть головку с мылом не чаще 1-2 раза в неделю в неделю; крошковидный налет (смегма) легко удаляется тампоном, смоченным любым маслом (можно обычным стерильным вазелиновым маслом).
Клиническая картина парафимоза проявляется резкой болезненностью в области головки полового члена, возникают нарастающий отёк крайней плоти, не закрывающей головки полового члена, и отёк самой головки. Из-за выраженного болевого синдрома и в связи с нарастающим отёком ребёнок не может мочиться.
Лечение в ранние сроки заключается в немедленном вправлении головки под наркозом. В более поздние сроки при сильном отёке проводят рассечение ущемляющего кольца и обрезание крайней плоти. При своевременной диагностике и раннем лечении прогноз благоприятный.
Баланит – это острое воспалительное заболевание крайней плоти, обусловленное экзогенным инфицированием смегмальных скоплений препуциального мешка. Наиболее благоприятные условия для манифестации заболевания формируются при нарушении дренирования препуциального мешка вследствие естественных причин (фимоз, синехии крайней плоти) или несоблюдения правил личной гигиены наружных половых органов.
Баланит и баланопостит у детей проявляются беспокойством, особенно при мочеиспускании, так как моча, попадая на пораженные поверхности кожи крайней плоти и головки полового члена вызывает болевые ощущения. Крайняя плоть отёчна, инфильтрирована, гиперемирована. Может иметь место гноевидное отделяемое из отверстия крайней плоти.
Дифференциальный диагноз проводится с рожистым воспалением крайней плоти (отёк не выражен, гиперемия с чёткими границами без гнойного отделяемого, имеются «входные ворота»), аллергическим отёком крайней плоти (гиперемии нет, отёк стекловидный, пальпация безболезненная).
Диагностика и лечение баланопастита.
Диагностика осуществляется на основании клинического обследования и жалоб больного. Лечение баланита и лечение баланопостита у детей заключается в назначении местной антибактериальной терапии: туалет препуциального мешка антибактериальными средствами на мазевой (левомеколь) или водной основе(мирамистин, водный раствор хлоргексидина, раствор диоксидина) а так же внешние аппликации антибактериальных мазей.
Для выполнения туалета препуциального мешка выведение головки полового члена за пределы крайней плоти противопоказано в связи с болевым синдромом и риском возникновения парафимоза. В шприц без иглы перемещается антибактериальное средство в объёме 1-1,5 мл для маленьких детей и до 3 мл детей более старщего возраста. Верхушка шприца помещается в отверстие крайней плоти, последняя охватывается пальцами другой руки и незначительно перемещается на верхушку шприца. Содержимое шприца вводится в препуциальный мешок без достижения давления. Манипуляция выполняется 2-3 раза в день в течение 3-5 дней до купирования симптомов воспалительного процесса. Эффективна одновременная обработка кожи полового члена антибактериальными мазевыми средствами в том же режиме. Применение системных антибиотиков, как правило, не требуется.
Возникновение баланита на фоне фимоза может осложниться острой задержкой мочи. В этом случае показана катетеризация мочевого пузыря, местная антибактериальная терапия и назначение уросептиков (нитрофураны, производные нафтиридина, оксихинолона) в возрастной дозировке до купирования симптомов воспалительного процесса под контролем анализов мочи. После стихания воспаления показано решение вопроса об оперативном лечении фимоза.
Развитие баланита и баланопастита на фоне синехий крайней плоти считается показанием к решению вопроса об их разделении после стихания воспалительного процесса.
Реабилитация больных с воспалительными заболеваниями крайней плоти заключается в соблюдении регулярного туалета препуциального мешка.
Если Вы хотели бы получить больше информации, пожалуйста, свяжитесь с нами или обратитесь к врачу для получения конкретных рекомендаций диагностики и лечения.
Препуциальный мешок и правила интимной гигиены
Препуциальный мешок — это полость крайней плоти, закрывающая головку полового органа мужчины, и обеспечивающая ей механическую защиту. Слой кожи в этой области чрезвычайно тонкий, он соединяется с мышечными структурами, которые придают ему подвижность (в первом случае он отодвигается, обнажая головку, во втором – возвращается на прежнее место, скрывая ее во внутреннем пространстве). Интимная область требует соблюдения тщательной гигиены, отсутствие которой приводит к развитию воспалительных заболеваний.
Назначение крайней плоти
Крайняя плоть или препуций – важная часть полового органа мужчины. За счет наличия в ней множества нервных окончаний обладает повышенной чувствительностью, и считается эрогенной зоной. Она имеет наружный и внутренний листки, с помощью которых прикрепляется к венечной борозде. Здесь располагаются железы, вырабатывающие секрет, необходимый для увлажнения головки и облегчения ее скольжения.
Препуциальный мешок играет важную роль в обеспечении здорового состояния пениса, поскольку выполняет ряд важных функций:
В Древней Греции эталоном красоты считалось наличие длинного препуция, тогда как обрезанный пенис являлся образцом непристойности.
Воспаление препуциального мешка
Воспаление препуциального мешка – довольно распространенное явление, и обусловлено оно особенностями анатомического строения. В его полость попадают остатки мочи, секрет, клетки слущенного эпителия, образующие питательный субстрат – смегму. На фоне ее застоя возможно присоединение инфекции и размножение патогенных микроорганизмов. Это приводит к развитию воспаления, а при отсутствии лечения – к возникновению осложнений в виде снижения чувствительности головки пениса, фимоза, появления язв.
Изолированно данный процесс протекает крайне редко, чаще всего он сочетается с воспалением головки пениса – баланитом, уретритом и другими патологиями мочеполовой сферы. Это обусловлено быстрым распространением процесса на окружающие ткани. Заболевание поражает не только взрослых мужчин, нередко его диагностируют у младенцев, детей дошкольного возраста и подростков. Наиболее часто встречающимся является сочетанное воспаление головки полового органа и крайней плоти, именуемое – баланопостит.
Причины
Нарушения правил ухода за препуцием у мальчиков вызывает воспаление головки пениса и окружающих ее тканей. У грудничков процесс может протекать вследствие постоянного травмирования этого органа из-за ношения неправильно подобранного подгузника (тесного или, наоборот, чересчур свободного). Проблема приобретает большую остроту преимущественно в юном возрасте, поскольку дети редко задумываются о гигиене своего органа. Довольно часто фактором риска становится физиологический фимоз – невозможность обнажения головки полового члена.
У взрослых пациентов мужского пола причин для возникновения препуциального мешка значительно больше. Условно их можно разделить на две группы – инфекционные и неинфекционные. Предрасполагающими факторами к развитию воспалительного процесса становятся:
Воспаление инфекционного характера
В данном случае ткани крайней плоти воспаляются из-за активации собственной условно-патогенной микрофлоры или вследствие проникновения в препуциальный мешок бактерий. В настоящее время основными возбудителями инфекции являются:
В редких случаях может быть выявлена бледная трепонема, провоцирующая развитие сифилитического баланопостита.
Воспаление неинфекционной природы
К данной группе относится ряд соматических заболеваний, зачастую аутоиммунной этиологии. Они могут проявляться в виде баланопостита или изолированного воспалительного поражения крайней плоти:
Нередко препуциальный мешок имеет аллергическую природу. В этом случае реакция может возникать даже на вагинальный секрет половой партнерши.
Симптомы заболевания
Признаки воспаления, затрагивающего препуциальный мешок, легко обнаруживаются визуально во время осмотра. Они выражаются в покраснении, незначительной отечности тканей крайней плоти, появлении высыпаний на головке. Позже возникают другие, более неприятные симптомы:
У мужчин при воспалении усиливается раздражение чувствительных окончаний, расположенных на головке пениса, что увеличивает его возбудимость. При возникновении проблемы требуется адекватное лечение. Для этого можно обратиться к терапевту, урологу, хирургу.
Методы лечения
Воспаление тканей препуциального мешка требует своевременного лечения. На раннем этапе заболевания эффективной мерой могут являться гигиенические процедуры, предполагающие тщательное очищение и омывание полового органа, использование ванночек с применением растворов лекарственных средств. По мере прогрессирования процесса возникает необходимость в проведении медикаментозной терапии. На поздних стадиях, когда болезнь запущенна, может потребоваться хирургическое лечение.
Медикаментозная терапия
Изолированное воспаление тканей препуциального мешка хорошо поддается лечению с применением медикаментов местного воздействия. Отлично зарекомендовали себя мазевые средства:
В случае сочетанного поражения наиболее эффективной считается антибактериальная терапия. В целом схема лечении выглядит следующим образом:
В некоторых случаях эффективным считается применение средств народной медицины. Отлично снимают воспаление отвары из зверобоя, коры дуба, календулы, шалфея, ромашки.
Оперативное вмешательство
Операция заключается в иссечении крайней плоти, при котором головка полового органа оголяется, а благоприятная среда исчезает. Существует несколько вариантов обрезания, наиболее популярными считаются:
Заживление проходит быстро, после него остается видимый рубец, который, однако, не вызывает дефекта внешнего вида. Данный вариант лечения хорош тем, что повторно с проблемой мужчина уже не сталкивается.
Профилактика
С целью предупреждения развития воспаления препуциального мешка мужчинам необходимо соблюдать гигиену наружных половых органов. Она предполагает выполнение следующих манипуляций.
Санация препуциального мешка
При воспалительном процессе (баланит, баланопостит) в препуциальном мешке накапливаются чрезмерное количество смегмы, воспалительного экссудата, которые не только провоцируют воспаление, но и поддерживают уже имеющееся. Поэтому, в практике уролога-андрологасуществует такая процедура, как санация препунциального мешка, в ходе которой проводится очищение пространства между головкой полового члена и внутренним листком крайней плоти с тем, чтобы прекратить начавшееся там воспаление.
Показания к процедуре
Есть, как минимум, два заболевания, терапия которых подразумевает обязательную санацию препунциального мешка – это
Особенно опасным для детей состоянием считается острый гнойный баланопостит, который может быть угрожаемым для жизни состоянием, если речь идет о новорожденном. На фоне гнойного воспаления в препунциальном мешке может появиться восходящая инфекция мочевыводящих путей, а ее следствием нередко становится уросепсис.
Первый и основной шаг на пути лечения баланопостита – это удаление смегмы и гнойного отделяемого из препунциального мешка, то есть его санация.
Руководитель центра, профессор, детский хирург уролог-андролог
Главный принцип работы нашего центра – высокий профессионализм, преданность своей профессии, человеческое участие и взаимопонимание между специалистами, маленькими пациентами и их родителями!
Противопоказания
Санация препунциального мешка практически не имеет противопоказаний. Чтобы процедура прошла максимально безболезненно и дала наилучший результат манипуляцию должен проводить уролог-андролог, который знает, как действовать, чтобы не травмировать нежную воспаленную кожу, не повредить уретру. Если же баланопостит перешел в хроническую форму, часто рецидивирует (рецидивирующий баланопостит), осложнился рубцовым фимозом, единственным вариантом в данном случае является плановое хирургическое лечение (обрезание крайней плоти, пластика крайней плоти).
Помните, что самый оптимальный метод лечения, тактику консервативного или хирургического лечения сможет подобрать индивидуально только квалифиуированный специалист – врач уролог-андролог.
ФИМОЗ физиологический, гипертрофический,рубцовый. Патология крайней плоти.
Оценка состояния крайней плоти (КП) в детской практике остается предметом дискуссий педиатров, детских хирургов, урологов. При осмотре детей зачастую не уделяется должного внимания возрастным особенностям.. Отсутствует единая точка зрения в определении понятия фимоз в детской практике, нет четко сформулированных границ между нормой и патологией, не отработана тактика лечения и меры профилактики заболеваний крайней плоти. Нет единства врачей в отношении к синехиям (сращениям головки с внутренним листком крайней плоти ). Многие хирурги не знают как поступить со скоплением смегмы в препуциальном мешке, насколько опасно её присутствие для возникновения баланита. Обсуждается тактика ведения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями крайней плоти. Необходимо ли обведение и выведение головки при острых воспалительных процессах. Практические рекомендации по методам общей гигиены и способами ухода за мальчиком в грудном и младшем возрасте пишутся зачастую неспециалистами, а людьми далекими от практики. Подобные советы могут создавать для ребенка больше проблем, чем пользы. Решению всех перечисленных вопросов было посвящено наше исследование.
Материал и методы. За период с 1996 по 2004гг в Тушинской детской больнице, больнице Св.Владимира, детской поликлинике №140 СЗАО, в детской поликлинике Семашко г.Москвы, в отделении плановой хирургии и поликлинике г.Таганрога осмотрено 3235 мальчиков с патологией крайней плоти. Состояние крайней плоти оценивали у детей с другими заболеваниями во время госпитализации в отделениях перечисленных клиник и на амбулаторных консультативных приемах детского хирурга и детского уролога-андролога. Возраст детей составил от 8 дней до 17 лет.
На основании анализа большого клинического материала удалось более четко сформулировать определение «физиологический» фимоз и с учетом особенностей строения крайней плоти выделить другие варианты сужения препуциального мешка.
Понятие физиологический фимоз не имеет возрастных рамок и может встречаться в любом возрасте (у новорожденного и 16 летнего подростка). При осмотре можно отметить следующие характерные особенности физиологического фимоза. Кожа крайней плоти не имеет рубцовых изменений, мягкая, хорошо тянется (Рис.1). Однако при попытках быстрого или грубого выведения головки возникают радиальные трещины в области соединения внутреннего и наружного листков препуциального мешка. Наиболее глубокие разрывы крайней плоти можно наблюдать при одномоментном выведении головки у мальчиков с физиологическим фимозом.
 |
| Рис.1 Вид крайней плоти ребенка 2,5 лет с физиологическим фимозом. |
Данные манипуляции сопровождаются эпизодами кровотечения, выраженным отеком крайней плоти, болями и затруднением мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи. Значительные разрывы крайней плоти нередко заживают с образованием грубых рубцов. Именно поэтому мы считаем ошибочными все попытки одномоментного выведения головки. Для того, чтобы оценить степень сужения крайней плоти и состояние кожи препуциального мешка, абсолютно не обязательно полностью выводить головку (отводить крайнюю плоть за пределы венечной борозды). Более того, данная манипуляция бессмысленна (не имеет медицинских показаний), резко болезненна и очень вредна. Еще более опасны рекомендации родителям проводить одномоментное выведение головки самостоятельно, в домашних условиях. Склонность препуциального мешка к отеку в детском возрасте, травматичность и болезненность манипуляции предрасполагают к развитию парафимоза. Ущемление головки выведенной за венечную борозду крайней плотью мы наблюдали у 29 мальчиков. Сроки ущемления были от 2 часов до 15 часов. Консервативное вправление головки удалось выполнить у 25 детей, однако 4 мальчика были оперированы, им потребовалось рассечение крайней плоти для погружения головки в препуциальный мешок.
Описанные процедуры выполнялись первоначально врачом. Далее после подробного объяснения целей и задач данной методики, постепенное щадящее растяжение крайней плоти проводили родители в домашних условиях. Задачей врача был контроль за динамикой процесса смещения крайней плоти. В подавляющем большинстве случаев (91%) удавалось открыть головку полового члена наполовину в течение 2-3 месяцев. Данный эффект от лечения мы считаем хорошим результатом (Рис.2 А-В).
 |
| Рис.2. А. Вид крайней плоти ребенка 2,5 лет с физиологическим фимозом. |
Б,В – результаты консервативного лечения физиологического фимоза с использованием методики постепенного щадящего растяжения крайней плоти через 1мес. и 2 мес..
Подобные процедуры в последующем рекомендовали проводить 1 раз в 2 –3 недели для сохранения эластичности кожи. Мы не стремились достигнуть обязательного полного выведения головки у детей младшего возраста, поскольку дальнейшее её открытие может быть затруднено наличием плотными сращений головки с крайней плотью (синехиями).
Современные представления о природе синехий и скоплений смегмы в препуциальном мешке отличаются от ранее существовавших в отечественной литературе. В настоящее время нет единой точки зрения о тактике хирурга в отношении этих состояний.
Классическое описание эмбрионального развития крайней плоти в норме существует с 1949 года (Gairdner D). Развитие препуциального мешка у плода начинается между 3 и 5мес. гестации. И к моменту рождения крайняя плоть закрывает головку полового члена до меатуса (4,8). Головка полового члена и крайняя плоть развиваются из одних и тех же тканей дистальной части полового члена в течение 3-го месяца беременности. Крайняя плоть возникает в виде складки кожи в основании головки полового члена и растет, выдвигаясь над этим основанием. Ее рост с дорсальной стороны происходит более интенсивно, чем с вентральной. Поскольку на ранних сроках беременности мочеиспускательный канал не замкнут, а представляет собой уретральный желобок, то крайняя плоть с вентральной стороны развивается из двух парных выростов. (Рис.3 А,Б). Вслед за слиянием уретральной площадки в трубку, участки крайней плоти движутся по боковым поверхностям головки накрывая мочеиспускательный канал сверху сливаются между собой, образуя уздечку.
 |
| Рис. 3. Головка полового члена плода человека. А. на 16 неделе гестации уретральные складки простираются по вентральной поверхности вдоль ствола полового члена Позднее они соединяться по средней линии. Зачатки крайней плоти расположены преимущественно по дорсальной поверхности и постепенно наползают с обеих сторон головки. Б. После 20-й недели гестации уретра на головке замкнута полностью, боковые массы крайней плоти слились вместе в области уздечки полового члена. |
Исходя из вышеизложенного становится очевидным, что сращение головки и препуциального мешка до 11-15 лет можно считать нормой, поэтому разделение спаек (сращений) и удаление «инфантильной смегмы» и не имеет прямых медицинских показаний. Оценивая результаты подобных манипуляций (обведения головки) в катамнезе спустя 4-6 месяцев мы наблюдали повторное образование сращений и скопление смегмы у 32% детей. Единственным поводом для разделения синехий может служить воспалительный процесс крайней плоти, обусловленный наличием инфицированной смегмы. Однако, связывать смегмообразование с причинами возникновения баланита неверно, поскольку смегма присутствует у 99% мальчиков, а баланопастит был выявлен лишь у 6 % осмотренных больных.
Было отмечено, что в пубертатном периоде 11-15 лет под воздействием гормональной перестройки, синехии становятся более рыхлыми и процесс их разделения происходит значительно легче, менее болезненно, без возникновения обширных эрозивных поверхностей на головке. Напротив, по данным наших исследований разделение сращений головки с крайней плотью у детей 3-5 лет, очень часто (до 85%) заканчивается рецидивом возникновения синехий с еще более грубым рубцовым процессом, в тех случаях когда родители переставали регулярно открывать головку полового члена. Двоим мальчикам 14 и 15 лет, с грубыми рубцовыми сращениями крайней плоти с головкой после многократных обведений в раннем детском возрасте потребовалась операция по отсечению крайней плоти сросшейся с головкой на протяжении 2-3 см.
Варианты фимоза в детской практике.
(хоботковая крайняя плоть) — 168 (2,7%)
Рубцовый фимоз (классический)
Все больные с патологией препуциального мешка, которые вошли в данное исследование 3235 (осмотренные в поликлиниках и в стационарах), условно были разделены на четыре группы. Первую, наиболее значительную, группу (3096) 87% составили дети с физиологическим фимозом или нормой, нерастянутой крайней плотью с врожденно зауженным отверстием препуциального мешка без признаков рубцевания кожи. Дети не требовали медикаментозного или оперативного лечения, проводилось щадящее постепенное, растяжение крайней плоти. Мальчики не нуждались в строгом амбулаторном контроле за состоянием препуциального мешка и считались практически здоровыми.
Вторую группу (168) 2,7% составили дети с диагнозом гипертрофический фимоз или хоботковая крайняя плоть. Важно отметить, что большинство (142) мальчиков 82.5% из этой группы были повышенного питания и имели различные степени ожирения. Крайняя плоть у этих детей имела избыточную длину и напоминала хоботок, что объясняется накоплением подкожной жировой клетчатки в лонной области и, как следствие, смещение кожи ствола полового члена в сторону крайней плоти. При попытке выведении головки отчетливо определялся участок кожи крайней плоти в виде плотного кольца (Рис.4 А,Б),
Избыток крайней плоти напоминающей хоботок. Б. При попытке выведения головки отчетливо определялся участок кожи крайней плоти в виде плотного кольца который очень плохо подвергался растяжению легко травмировался, возникали радиальные трещины кожи, капиллярное кровотечение, поэтому не представлялось возможным визуализировать наружное отверстие уретры. Однако, рубцовых изменений кожи у этой группы больных мы не наблюдали. Дети с гипертрофическим фимозом требовали строгого амбулаторного контроля состояния крайней плоти. Этим больным проводилось консервативное лечение в виде постепенного, щадящего растяжения крайней плоти после теплых гигиенических ванночек с отварами трав. Для достижения лечебного эффекта растяжения удлиненной суженной части препуциального мешка при гипертрофическом фимозе требовалось значительно больше времени, чем в случае физиологического фимоза. В среднем консервативная терапия продолжалась до 3-5 мес. Положительный результат удалось достигнуть у 156 больных (92.2%). Однако у 12 мальчиков потребовалось оперативное лечение. Показания к обрезанию при гипертрофическом фимозе должны быть серьезно ограничены, поскольку обычная операция circumcisio имеет ряд осложняющих моментов. Экономная резекция крайней плоти может приводить к рецидиву фимоза. Значительное иссечение кожи препуциального мешка нередко сопровождается возникновением скрытого полового члена. Вне эрекции половой член исчезает в поверхности тела и прячется в окружающих тканях подкожно жировой клетчатки лонной области и мошонки (Рис.5).
 |
| Рис.5. Ребенок 8 лет после обрезания крайней плоти по поводу гипертрофического фимоза. Вне эрекции половой член скрыт в окружающих тканях подкожно жировой клетчатки лонной области. |
Подобные осложнения лечения гипертрофического фимоза мы наблюдали у 4 больных, оперированных в других лечебных учреждениях. Всем детям со скрытым половым членом выполнена операция выделения члена из окружающих тканей, формирование контура полового члена, фиксация кожи в пеноабдоминальном и членомошоночном углах. Если имеется рубцовый фимоз в сочетании с гипертрофической крайней плотью и оперативное лечение необходимо, операцией выбора может быть экономная резекция крайней плоти с формированием контура полового члена.
Третью группу больных (342) 9,6% составили мальчики с рубцовым фимозом. По анамнестическим данным мы пытались выяснить причины возникновения рубцовых изменений на крайней плоти. Однако, у большинства больных 134 (39,1%) рубцовое сужение препуциального мешка возникло на фоне полного здоровья. Признаки баланопастита незадолго до возникновения рубцевания крайней плоти наблюдали у 122 (35,6%) больных. Травматичное одномоментное выведение головки предшествовало рубцовому фимозу у 76 больных (22,2%).
В зависимости от клинических проявлений всех больных с рубцовым фимозом мы условно разделили на две подгруппы. Первую подгруппу составили мальчики 189 (52,2%) с не осложненным рубцовым фимозом (Рис.6).
 |
| Рис.6 А. Ребенок 5 лет с признаками не осложненного рубцового фимоза. Имеется плотное рубцовое кольцо крайней плоти шире наружного отверстия уретры. Отсутствуют признаки воспаления. |
Б.В. Осложненный рубцовый фимоз. Кожа крайней плоти с признаками воспаления, отверстие крайней плоти точечной формы, резко сужено (мочеиспускание затруднено).
Визуально крайняя плоть была изменена незначительно, отсутствовали признаки воспаления (отек, гиперемия, инфильтрация тканей препуциального мешка), мочеиспускание было не нарушено. Все дети мочились свободно, безболезненно, широкой струей.
При попытке выведения головки, определялось плотное рубцовое кольцо, которое не позволяло осмотреть головку. Диаметр рубцового кольца крайней плоти значительно превышал наружное отверстие уретры, поэтому признаков нарушения мочеиспускания не наблюдалось. Вторую подгруппу составили мальчики с осложненным рубцовым фимозом 153 (44,7%) (Рис.6 Б,В). Крайняя плоть у этих детей была отечна, несколько гиперемирована. Отверстие крайней плоти точечной формы, резко заужено, в плотном рубцовом конгломерате. Мочеиспускание нарушено, тонкой вялой струей, болезненное, со значительным расширением в виде шара препуциального мешка. По сути ребенок первоначально накапливал мочу в препуциальном мешке, а затем через суженное рубцом отверстие крайней плоти, эвакуировал мочу наружу.
Больные с рубцовым фимозом требовали оперативного лечения. При не осложненном фимозе сроки операции могут быть произвольными и хирургическое вмешательство возможно отложить на некоторое время. Осложненный фимоз, сопровождающийся признаками инфравезикальной обструкции требует срочной плановой операции в ближайшее время. В качестве кратковременной предоперационной подготовки возможно рекомендовать обработку наружного отверстия крайней плоти противорубцовыми мазями (контрактубекс).
Гнойно-воспалительные заболевания крайней плоти (КП) были выявлены у 214 мальчиков, что составляет 6% от всех осмотренных больных. Признаки острого баланопастита наблюдались у 96 из них (44,8%). Диагноз грибковое поражение крайней плоти установлен у 118 мальчиков (55,1%). Острый баланопастит и грибковое воспаление имеют схожие клинические проявления, однако, лечение этих заболеваний принципиально отличается. Правильный дифференциальный диагноз позволяет уточнить характер поражения.
В случае острого баланопастита дети жаловались на боли в области головки полового члена, зуд, жжение при мочеиспускании, в редких случаях отмечалась острая задержка мочеиспускания (у 2 больных). Крайняя плоть была отечна, гиперемирована, в 55 случаях (57%) наблюдалось выделение гноя из препуциального мешка. Важно диагностическим признаком у больных с острым баланопаститом было наличие синехий и скопление инфицированной смегмы (причины воспаления). Физиологический фимоз выявлен у 83 мальчиков (86%) с острым воспалением препуциального мешка.
Лечение острого баланопастита претерпело некоторые изменения за последние годы. Принципиально, важным считаем отказ от выведения головки, в этом нет необходимости, а данная процедура на фоне воспаления чрезвычайно травматична и сопровождается грубым рубцеванием препуциального мешка в последующем. Опыт лечения больных с баланопаститом показал, что необязательно и полное циркулярное разделение синехии крайней плоти пуговчатым зондом. Эти процедуры крайне болезненны для ребенка и сопровождаются значительной психической травмой. Хирург обязан дренировать гнойный очаг. Для этого бывает вполне достаточно пальпации крайней плоти либо локальной ревизии крайней плоти в месте наибольшего отека её и гиперемии. После дренирования гноя, целесообразно оканчивать процедуру введением в препуциальный мешок антибактериальных мазей (левомиколь, синтомициновая эмульсия, диоксиколь и др.) В домашних условиях ребенку назначались сидячие ванночки с настоями трав ромашки, череды, чистотела, календулы либо слабого раствора марганцовки КМн04 3-4 раза в сутки на протяжении 6-8 дней. После каждой ванночки было рекомендовано обработать головку полового члена (наружное отверстие крайней плоти) антибактериальной мазью. Купирование воспалительного процесса отмечалось на 3-4 сутки. Показанием к полному циркулярному обведению головки были редкие случаи (2 детей 2%) сохраняющегося воспаления.
Отличительной особенностью грибкового воспаления или так называемого хронического баланита было полное отсутствие синехий, скоплений смегмы в препуциальном мешке. Больных с физиологическим или рубцовым фимозом в этой группе детей не было. Головка легко полностью открывалась. Внутренний листок крайней плоти выглядел гиперемированным, отечным, слизистая тусклая, мятая, отмечались налеты фибрина и неприятный запах. Из анамнеза выяснилось, что большинство детей чрезмерно длительный период применяли марганцовые ванночки и обработку крайней плоти мылом. В посевах на флору с поверхности крайней плоти определялись споры грибов. Лечение грибкового баланита включало противогрибковые препараты (нистатин, дифлюкан) через рот. Местно нистатин, дифлюкан, микосептин – мази. Рекомендовано исключить антибактериальные препараты и антисептические растворы (местно). Сократить число различных ванн и больше осуществлять подсушивающее воздействие на кожу крайней плоти.
Нами предложены следующие рекомендации по гигиеническому уходу за половыми органами мальчика.:
— нет необходимости в ежедневном открывании головки и обработке водой, мылом или дезинфицирующими средствами;
— при отсутствии воспалительных явлений достаточно выполнения гигиенических ванночек с отварами трав (ромашка, череда, чистотел, шалфей, календула) 2 раза в неделю, без выведения головки;
— применение КМnO4, фурациллина, антибактериальных мазей только по показаниям.
Таким образом, на основании выполненной работы были сделаны следующие выводы.