Что такое послеродовая контрацепция
Послеродовая контрацепция
С рождением малыша ваша жизнь кардинально меняется — все время и все силы отданы заботе о ребенке. В первое время вы сильно устаете, и у вас совсем не остается времени и сил подумать о себе. А это так необходимо! Организм молодой мамы после родов заслуживает особого внимания. Одна из важных проблем в это время — защита от незапланированной беременности. К сожалению, некоторые пары, вопреки рекомендациям врача не жить половой жизнью в течение первых 4-6 недель после родов, слишком рано возобновляют сексуальные отношения.
Следует заметить, что наступление беременности в послеродовой период иногда становится для женщины полной неожиданностью, так как это может случиться еще до появления первой менструации. Период полного восстановления от момента предыдущих родов, по данным Всемирной организации здравоохранения, составляет 2— 2,5 года. Этот промежуток между родами и признан оптимальным для лучшего развития последующей беременности и наименьшего вреда для женского организма. Поэтому вопрос о контрацепции необходимо решить сразу после родов.
Найти врача по направлению Послеродовая контрацепция
Методы контрацепции после родов
Главные особенности выбора метода контрацепции в послеродовой период связаны с тем, что вы кормите ребенка грудью.
Существуют несколько методов контрацепции как для кормящих мам, так и для мамочек, которые изначально не кормят грудью и ребёнок находится на искусственном вскармливании. Остановимся подробней на некоторых из них:
Метод лактационной аменореи (отсутствие менструаций при кормлении грудью)
Природный метод контрацепции, основанный на естественных процессах, происходящих в организме женщины после родов, и не оказывающий отрицательного влияния на здоровье ребенка и матери. После родов в организме женщины вырабатывается гормон пролактин, стимулирующий образование молока молочными железами и одновременно подавляющий овуляцию (то есть возможность наступления беременности).
Условия, при которых данный метод контрацепции будет эффективен:
Предполагается исключительно грудное вскармливание без использования докорма (допустимая доля докорма — не более 15%). Эффективность метода максимальна при использовании режима «свободного вскармливания», то есть при кормлении ребенка по первому требованию, при этом перерыв между кормлениями не должен превышать 4 часов днем и 6 часов ночью; таким образом, может получиться до 20 кормлений в сутки, из них от 2 до 4 ночью. Данный метод эффективен только в первые 6 месяцев после рождения ребенка, но лишь до восстановления менструального цикла. Если любое из этих условий не выполняется, женщине следует использовать другой метод, совместимый с кормлением грудью.
Презерватив
Эффективность метода при правильном использовании приближается к 100%. Может быть применен сразу при возобновлении половой жизни после родов. Не оказывает отрицательного влияния на лактацию и здоровье ребенка. Презерватив — единственный контрацептив, предохраняющий от заболеваний, передающихся половым путем.
Спермициды
Данный метод контрацепции представляет собой местное использование кремов, таблеток, свечей, гелей, содержащих спермициды, например, «Контрацептин», «Фарматекс», «Патентекс овал». Крем или таблетки вводят за 5-20 минут до полового акта (точное время указано в инструкции к препарату). Данный метод может применяться при возобновлении сексуальных отношений как на фоне грудного вскармливания, так и при сочетании с другими методами контрацепции. Эффективность метода при правильном применении и в зависимости от препарата достигает 95%. Контрацептивный эффект наступает через несколько минут после введения и длится от 1 до 6 часов в зависимости от типа препарата.
Методы гормональной контрацепции
Препараты гормональной контрацепции представляют собой синтетические аналоги половых гормонов, вырабатываемых в организме женщины. Препарат может содержать один (гестагены) или два (эстрогены и гестагены) гормона. Применение гормональных контрацептивов имеет свои особенности и правила. Препараты назначаются врачом.
Препараты, содержащие один гормон (гестаген)
Оральные контрацептивы (ОК) — таблетки, или «мини-пили»
Препараты данной группы можно начать принимать через 6 недель после родов. Препарат следует принимать ежедневно, без перерывов, в одно и то же время — при несоблюдении правил приема эффективность данного метода резко снижается. При правильном и регулярном применении эффективность метода достигает 98%.
Препараты, содержащие два гормона (комбинированные ОК)
Прием комбинированных ОК возможен в том случае, если женщина прекратила грудное вскармливание или не кормила грудью вообще. Этот метод контрацепции можно применять с 6-й недели после родов. Таблетки необходимо принимать ежедневно, без пропусков, строго в одно и то же время. Эффективность метода резко снижается при несоблюдении правил и условий приема таблеток (правила аналогичны применению ОК, содержащих только гестагены).
Препарат назначается только врачом после соответствующего обследования. При этом исключаются противопоказания:
Внутриматочные контрацептивы
ВМС — спирали, внутриматочный контрацептив, располагаясь в полости матки, препятствует имплантации плодного яйца, которому некуда прикрепиться, так как полость матки занята инородным телом. Спираль вводится не ранее 6 недель после родов, когда снижается риск ее возможного выпадения. Эффективность метода приближается к 98%.
Женщинам, использующим внутриматочные контрацептивы, следует помнить, что следует регулярно (не менее одного раза в 6 месяцев) посещать гинеколога, так как «усики» спирали являются входными воротами для проникновения инфекции в полость матки, поэтому воспалительные процессы влагалища и шейки матки должны быть своевременно обнаружены. Нельзя носить внутриматочный контрацептив более 5 лет.
Контрацепция после родов
Вам, наверное, известно, что кормление грудью после родов препятствует наступлению беременности. Это действительно так. Пролактин, так называется гормон, под действием которого происходит синтез молока в молочных железах, блокирует процессы созревания и выхода яйцеклетки из яичника. А без этого невозможно наступление беременности. Процесс синтеза и выделения молока в послеродовом периоде называется лактацией.
Эффективность грудного вскармливания (лактации) как метода послеродовой контрацепции.
Кормление грудью очень эффективный способ контрацепции, но только в том случае, если одновременно присутствуют следующие факторы:
у Вас не возобновились менструации (кровянистые выделения из половых путей, возникшие в первые 42 дня после родов не считаются менструацией, а рассматриваются как проявление процесса послеродового восстановления);
ребенок находится на полном или почти полном грудном вскармливании;
ребенку меньше 6 месяцев.
При одновременном наличии этих факторов вероятность наступления беременности менее 2%.
Когда обычно после родов возобновляются менструации?
Если женщина не кормит ребенка грудью, то менструации возобновляются в среднем через 6-8 недель.
У кормящих грудью предсказать когда придет первая менструация очень сложно. Это может случиться на 2-ом – 18-ом месяце после родов. Довольно часто, пока женщина кормит малыша грудным молоком, менструации не приходят.
Первые несколько менструальных циклов после родов могут отличаться от того, к чему Вы привыкли до беременности. Менструации могут быть более скудными и/или более продолжительными. Интервалы между ними могут быть нерегулярными и, как правило, более продолжительными, чем до беременности.
Что такое полное или почти полное грудное вскармливание?
Полное грудное вскармливание – это, когда ребенок не получает ничего, кроме материнского молока в течение дня и ночью. Почти полное грудное вскармливание – не менее 85% суточного рациона ребенка составляет материнское молоко, а остальные 15% или меньше различные пищевые добавки (прикорм). Это может быть чай, сок, пюре или каша.
Обязательным условием является то, что прикорм дается не регулярно и не заменяет собой очередное грудное кормление. Интервалы между кормлениями не должны быть менее 4 часов днем и менее 6 часов ночью.
Если ваш малыш не просыпается ночью и/или иногда днем проходит более 4 часов между двумя кормлениями, в этом случае грудное вскармливание не может обеспечить Вам надежную защиту от беременности.
Для того, чтобы продолжить эффективную защиту от беременности Вы должны быть готовы перейти к другому способу контрацепции.
Необходимость в этом возникает когда:
Вы начинаете давать прикорм на регулярной основе или происходит удлинение интервалов между кормлениями грудным молоком из-за того, что Вы вышли на работу или перестали кормить ночью.
Возраст ребенка больше 6 месяцев.
Если во время кормления грудью в Вашей жизни возникает один из перечисленных факторов, то Вы больше не можете рассчитывать на лактацию как на эффективный способ контрацепции. В этом случае, если Вы не планируете беременность, продолжайте грудное вскармливание и используйте другой наиболее оптимальный для Вас метод контрацепции.
Методы контрацепции, которые сочетаются с грудным вскармливанием
Если Вы больше вообще не планируете рождение детей, то наиболее оптимальным вариантом контрацепции для Вас будет мужская (перевязка семевыносящих протоков) или женская (перевязка маточных труб) стерилизация. В России процедура стерилизации проводится в условиях стационара.
2. Внутриматочная спираль.
Может быть поставлена в любое время после родов. Спираль рекомендуется вводить:
на 3-4 неделе после родов, если женщина не кормит грудью,
через 6 месяцев после Кесарева Сечения, если спираль не была установлена в матку во время операции.
3. Гормональная контрацепция.
Из гормональной контрацепции во время кормления грудью рекомендуется использовать только прогестерон-содержащие препараты (minipill, Depo-Provera или Norplant). Эти гормональные средства выделяются в грудное молоко в минимальных количествах и не оказывают какого-либо отрицательного влияния на развитие новорожденного.
Контрацептивные таблетки, в состав которых входит и прогестерон и эстраген,* не противопоказаны на фоне кормления грудью и тоже не оказывают отрицательного влияния на развитие малыша, но уменьшают количество грудного молока и сокращают период лактации. *Прогестерон и эстроген – женские половые гормоны, которые вырабатываются в яичниках.
4. Презерватив, диафрагма.
Если Вы не кормите грудью
Как уже было сказано выше, если женщина не кормит ребенка грудью сразу после родов, то менструации возобновляются в среднем через 6-8 недель.
Поскольку овуляция предшествует менструации, это означает, что незапланированная беременность может случиться раньше этого срока.
Вот почему некормящим женщинам рекомендуется начинать применение какого-либо контрацептивного метода на 3-ей недели после родов.
Если Вы по каким-то причинам прекратили грудное вскармливание, то пользоваться контрацепцией необходимо сразу, как только Вы перестали кормить.
Обсудите с врачом, какой метод контрацепции наиболее подходит Вам во время Вашего первого визита после родов, который рекомендуется сделать всем женщинам на 3-4 неделе послеродового периода.
Направление
Гинекология
Власов Роман Сергеевич
Гладкова Ольга Викторовна
Новоселова Анна Александровна
Контрацепция после родов и прерывания беременности
Отдельного внимания заслуживает проблема абортов после родов как особенно неблагоприятная в плане внутри личностного конфликта и к тому же очень тяжело разрешаемая. Есть данные, что женщины, уже имеющие опыт материнства, после аборта могут компенсировать чувство вины в отношениях со своим ребёнком, однако на последнем это сказывается далеко не самым лучшим образом. Женщина после аборта, если у неё уже есть ребёнок, становится сверх впечатлительной и проявляет гиперопеку над своим ребёнком или детьми, а это способствует тому, что он/они растут капризными, инфантильными. Гипертрофированное материнское чувство заботы о своих детях даже в их взрослой жизни будет мешать им в построении семейных отношений.
К тому же женщинам, слишком быстро забеременевшим после предыдущей беременности и решившимся на аборт, в целом может быть труднее преодолевать психологический постабортный синдром (чувство вины, дисфория, эмоциональная отгороженность, агрессивность), поскольку он может наслаиваться на депрессивное состояние, характерное для многих женщин в послеродовом периоде (по данным российских исследователей, в первый год после рождения ребёнка послеродовая депрессия охватывает приблизительно 30—41% женщин).
Для восстановления психологического здоровья после аборта у женщин, уже имеющих детей, так же как и у бездетных, принципиальную роль играет психологическая работа над собой (постабортное психологическое консультирование!), позволяющая вернуть душевное здоровье. Однако в целом следует заметить, что эти меры нуждаются в основательном дополнении, а именно в профилактике самой нежеланной беременности вскоре после родов.
Стратегически важная задача
Эта задача — профилактика нежеланной беременности вскоре после родов — чрезвычайно актуальна для российской действительности, поскольку вплоть до настоящего времени в нашей стране отсутствует планомерно работающая система дородового и послеродового консультирования, в результате чего многие новоиспечённые мамы в силу распространённых, но ошибочных заблуждений (например, о невозможности забеременеть, пока менструации не восстановились, пока поддерживаешь грудное вскармливание) оказываются в группе высокого риска наступления нежеланной беременности и аборта. Возможность снова забеременеть после родов востанавливается через 3 нед минимально! Грудное вскармливание не является методом контрацепции! Полностью организм женщины восстанавливается через 4 года! В этом свете очень любопытны результаты российского диссертационного исследования «Отношение врачей и пациенток к контрацепции после оперативного родорозрешения» (2012), в рамках которой были установлены следующие факты:
Эффективное консультирование
Для повышения информированности женщин о методах контрацепции и важности их использования после родов предложена трёхэтапная схема консультирования:
По такой схеме были проконсультированы 193 беременные, и результаты не заставили себя ждать: средства контрацепции после родов использовали 85% женщин, при этом большинство из них отдали предпочтение действительно высокоэффективным методам — внутриматочным (48%) и гормональным контрацептивам (34%).
К настоящему времени получено немало доказательств, на основании которых можно заключить, что использовать контрацепцию после родов следует уже с момента возобновления сексуальных отношений. В пользу этого свидетельствуют два доказанных факта:
Так, например, китайские исследователи определили сроки возобновления овуляторных циклов (а значит, и фертильности) с помощью УЗИ и измерения базальной температуры тела у 101 женщины, кормящей грудью, и установили, что овуляция у 53% участниц наблюдения произошла в первые 154 дня (б мес) после родов, причём у 42% женщин — более чем через 4 мес, а у 11 % — в первые 4 мес. Авторы также указали, что у каждой второй женщины менструации возобновились уже на фоне овуляторных циклов — с 54-го до 222-го дня после родов (медиана — 138 дней).
А вот по данным систематического обзора «Возвращение овуляции и менструаций после родов у женщин, которые не кормят грудью» (Швейцария, 2011) было установлено, что овуляция происходит в течение 1,6-3 мес после родов, тогда как менструальное кровотечение «уведомляет» о возвращении фертильности лишь 45% женщин.
Что же касается грудного вскармливания, в клиническом протоколе «Контрацепция во время лактации», вышедшем в 2015 году под эгидой Академии медицины грудного вскармливания, отмечено, что контрацептивный эффект грудного вскармливания состоятелен только при соблюдении всех следующих условий:
Принимая во внимание эти данные, консультирующему по вопросам послеродовой контрацепции важно донести до женщины следующее:
средства контрацепции необходимо использовать уже с момента возобновления половой жизни. Важно также рассказать, что, если женщина планирует рождение ещё одного ребёнка, ей следует выдержать репродуктивную паузу, которая в соответствии с рекомендациями ВОЗ должна составлять не менее 24 мес.
По меньшей мере столько времени должно пройти между родами и наступлением очередной беременности, чтобы свести к минимуму риск её неблагополучных исходов.
Что рекомендовать из контрацептивов?
Регулирующим документом в этом вопросе служат рекомендации ВОЗ 2015 года «Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции», в которых с учётом результатов современных исследований определены способы контрацепции, оптимальные в той или иной ситуации.
Приемлемость методов контрацепции описана в соответствии с одной из двух шкал:
Или в соответствии с категориями:
Приемлемость различных методов контрацепции в послеродовом периоде представлена в таблицах 1—5.
Представленные данные демонстрируют, что наиболее оптимальными универсальными способами могут быть барьерные методы и чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК-Лактинет, Чарозетта, Модэль МАМ). В качестве альтернативы допустимо использование внутриматочных контрацептивов (ВМК), инъекций медроксипрогестерона ацетата (МПА)/норэтистерона энантата, имплантатов с левоноргестрелом / этоногестрелом, комбинированных гормональных контрацептивов, физиологических методов, хирургической стерилизации, средств экстренной контрацепции, однако все эти методы имеют различные ограничения в применении у женщин после родов.
Чисто прогестиновые контрацептивы
Итак, ЧПК служат одним из наиболее подходящих контрацептивных препаратов у женщин после родов. В соответствии с рекомендации ВОЗ (2015) ЧПК у кормящих грудью оптимально назначать с б-й недели после родов, а у не планирующих грудное вскармливание, — значительно раньше.
Признание ЧПК в качестве одного из наиболее желательных методов контрацептивной защиты у женщин— после родов связано с тремя причинами:
Так, например, индекс Перля (надежности) при назначении дезогестрела в дозе 75 мкг/сут составляет 0,1Ч; (высокая степень надежности) Контрацептивный эффект ЧПК связывают с их способностью ингибировать секрецию гипофизарных гонадотропинов и, как следствие, подавлять овуляцию.
Авторы систематического обзора «Использование чисто прогестиновых контрацептивов у женщин, кормящих грудью» (2016), включившего 47 тематических исследований (!), не получили веских доказательств негативного влияния ЧПК на грудное вскармливание и здоровье детей (в виде ограничения роста и развития; возникновения болезней).
В свою очередь в 10-летнем национальном исследовании «Гормональная контрацепция и риск венозной тромбоэмболии» (Дания, 2009) с участием 10,4 млн женщин установлено, что ЧПК (таблетки, ВМК) не повышают вероятность тромбоза, тогда как у пользовательниц комбинированных гормональных контрацептивов риск последнего в первые месяцы приема повышен почти в 2 раза (что, впрочем, существенно ниже опасности тромботических осложнений, обусловленных самим послеродовым периодом).
Любопытны также результаты рандомизированного контролируемого двойного слепого испытания, в котором в течение семи циклов наблюдали за динамикой показателей свертывания крови, противосвертывающей и фибринолитической систем 78 здоровых женщин, принимающих оральные контрацептивы с дезогестрелом (75 мг) или левоноргестрелом (прогестином второго поколения). Авторы заключили, что оба гормона оказывают благоприятный эффект на гемостаз и могут быть использованы даже у женщин с личным или семейным анамнезом тромбоэмболических заболеваний.
Учитывая вышесказанное, ЧПК, например «Лактинет-Рихтер» с дезогестрелом, может служить у хорошим выбором женщин в послеродовом периоде. Перед назначением средства следует предупреждать женщин о возможности ациклических кровянистых выделений из половых путей в первое время использования ЧПК.
БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ.
В первые 6 мес. после родов лучше всего подойдут барьерные методы защиты (презервативы, спермициды, влагалищные диафрагмы, шеечные колпачки). Этот же способ контрацепции подойдет женщинам, в принципе не желающим использовать гормональные средства, или тем, у кого существует риск заражения ИППП. Следует учесть, что презервативы и спермициды можно использовать сразу после родов, а диафрагму можно применять только спустя 6 нед после родов — после полной инволюции матки.
Важнейшими преимуществами барьерного метода, благодаря которым он сохраняет статус одного из оптимальных контрацептивных способов в послеродовом периоде, выступают его высокая эффективность (около 94%), отсутствие системного влияния на организм (а значит, возможность сочетать с лактацией и применять при высоком риске тромботических осложнений) и защита от ИППП3′.
Другие методы
У женщин в послеродовом периоде допустимы и другие методы контрацепции, однако, в отличие от ЧПК и барьерных способов, они обладают более существенными недостатками, а потому не так универсальны.
Так, например, ВМК может стать методом выбора у женщин в послеродовом периоде. Авторы систематического обзора «Внутриматочная контрацепция после кесарева сечения и в период лактации» (2013) показали, что ВМК не влияют на лактацию (её длительность, сроки введения прикорма), а установка ВМК лактирующим женщинам менее болезненна в силу меньшей потребности в дилатации шейки матки и повышенного уровня эндорфинов. Однако наряду с этим установлено также, что у кормящих матерей опасность перфорации матки ВМК в 10 раз выше, чем в популяции, а после кесарева сечения риск экспульсии (выпадения) ВМК выше, чем после естественных родов.
Важной особенностью использования ВМК после родов служит также срок установки — либо в течение 48 ч после рождения плаценты, либо спустя 4 нед после родов. Это связано с тем, что вероятность экспульсии минимальна при введении устройства сразу после родов, но затем возрастает и достигает максимума в период после 48 ч после родов и до 4 нед после них. Ещё одно важное условие для выбора ВМК — отсутствие признаков инфекции.
Одним из возможных вариантов защиты от нежеланной беременности после родов служит использование комбинированных гормональных контрацептивов (КОК, пластыри, вагинальные кольца), однако в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2015) назначать их желательно не ранее 42 дней после родов и исключительно женщинам, отказавшимся от грудного вскармливания. Связано это с тем, что комбинированные эстроген-гестагенные средства, во-первых, увеличивают риск тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде. А во-вторых, существуют опасения, что КОК могут снижать интенсивность лактации.
Еще один вариант – использование естественных методов контрацепции. Однако их эффективность невысока в принципе, а в послеродовом периоде становиться еще ниже, что существенно ограничивает их использование. Другой вариант – хирургическая стерилизация: она обеспечивает 100% эффективность защиты от нежелательной беременности, однако этот метод неприемлем для тех, кто не уверен в своих дальнейших репродуктивных планах. К тому же стерилизация не защищает от ИППП. И кроме того, в России медицинская стерилизация как метод контрацепции может быть использована только у женщин старше 35 лет, при наличии по меньшей мере двух детей или по медицинским показаниям.
В качестве метода «на крайний случай» могут быть применены средства экстренной контрацепции не позднее 120 ч после незащищенного полового акта (а лучше – в течение 72 часов). В соответствии с критериями приемлемости (ВОЗ, 2015) для этого подойдут КОК, левоноргестрел (Эскапел), улипристала ацетат (УПА)-препарат Эсмия и медьсодержащая ВМК. Первые два метода не имеют каких-либо ограничений, а вот при использовании улипристала ацетата необходимо на 1 нед. отказаться от грудного вскармливания, молоко следует сцеживать и выливать. Такое требование связано с проникновением препарата в грудное молоко. Что же касается применения медьсодержащей ВМК, то здесь действуют те же критерии приемлемости, что и при использовании метода в плановом порядке.
Таблица 1. Критерии приемлемости методов гормональной (и не только) контрацепции в послеродовом периоде (ВОЗ, 2015)
Таблица 2. Критерии приемлемости барьерных методов контрацепции в послеродовом периоде (ВОЗ, 2015)
Таблица 3. Критерии приемлемости некоторых физиологических методов контрацепции в послеродовом периоде
Таблица 4. Критерии приемлемости женской стерилизации в послеродовом периоде (ВОЗ, 2015)
Таблица 5. Критерии приемлемости методов экстренной контрацепции в послеродовом периоде (ВОЗ, 2015)
! В нашем центре вы можете получить индивидуальную консультацию по вопросам контрацепции.
По мимо стандартных обследований, применяется специальная компьютерная программа подбора индивидуального для вас метода контрацепции. Также после прерывания беременности или потери беременности, при сомнениях сохранения беременности вы можете получить консультацию психолога.
По вопросам экстренной контрацепции вы можете обратиться онлайн.