Слово «гипертензия» в буквальном смысле переводится с латинского как «сверхнапряжение». Какие стадии и степени есть у гипертензии и сколько факторов риска влияет на ее развитие — подробно в нашей статье.
Классификации гипертензии и разница между ними
Врачи различают три степени и три стадии заболевания. Эти понятия часто путают, однако между ними есть существенная разница.
Степени артериальной гипертензии
Это классификация по уровням артериального давления (АД): верхнего (систолического) и нижнего (диастолического).
Расширенная классификация уровней артериального давления (в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению гипертонии). Считать кровяное давление «чисто техническим показателем» ошибочно: чем выше его постоянный уровень, тем серьезнее ситуация
Стадии артериальной гипертензии
Здесь деление на категории идет уже по серьезности изменений в организме: насколько выражены эти изменения и как сильно страдают органы-мишени — кровеносные сосуды, сердце и почки. Их поражение — отдельный критерий для оценки риска.
Термин «гипертоническая болезнь» предложен Г.Ф.Лангом в 1948 г. и соответствует термину «эссенциальная гипертензия» (гипертония), который используется в зарубежных странах.
На любой из стадий заболевания давление также может соответствовать любой степени — от первой до третьей. Это очень индивидуально, поэтому, помимо показателей на тонометре, следует ориентироваться на данные обследования. Конкретные показатели всегда принимаются во внимание при назначении терапии, рекомендациях и прогнозах.
Артериальная гипертензия Ⅰ стадии
При регулярном посещении врача и соблюдении правил жизни гипертоника не требует серьезного медицинского вмешательства, если нет ухудшения здоровья.
Прогноз зависит от уровня АД и количества факторов риска: курение, ожирение, уровень холестерина и т.д.
Артериальная гипертензия Ⅱ стадии
Если вовремя не скорректировать процесс лекарственными препаратами, болезнь может прогрессировать и перейти в третью стадию. Избежать этого можно лишь одним способом: контролировать состояние своей сердечно-сосудистой системы и регулярно проходить обследование.
Артериальная гипертензия Ⅲ стадии
В этом состоянии требуются препараты не только для снижения давления, но и для лечения сопутствующих заболеваний. Рекомендация актуальна и для первых двух стадий гипертонической болезни, если у пациента диагностирован диабет, болезни почек или другие патологии.
Артериальная гипертензия — 4 группы риска
Чтобы уберечь сердце и сосуды от поражения и не пропустить состояние, когда будет уже поздно, нужно знать, от каких факторов зависит течение болезни.
4 группы факторов риска:
Между факторами риска и классификацией по тяжести заболевания есть прямая связь. Наглядно она показана в Национальных Клинических Рекомендациях Минздрава РФ «Артериальная гипертония у взрослых».
Для определения своей группы риска нужно знать уровень АД и стадию заболевания.
Группы высокого и очень высокого риска
Эти состояния считаются самыми серьезными и требуют особого внимания.
При сочетании более трех факторов риска и артериальной гипертензии 2 степени пациент попадает в группу высокого риска. Также к ней относятся все, у кого существенно выражен хотя бы один показатель из следующих:
повышение уровня общего холестерина от 8 ммоль/л (310 мг/дл),
гипертония третьей степени (систолическое артериальное давление выше или равно 180 мм рт. ст., диастолическое — выше 110 мм рт.ст.),
хроническая болезнь почек третьей стадии,
гипертрофия левого желудочка,
сахарный диабет без поражения органов-мишеней.
К группе очень высокого риска относят пациентов с любым из следующих факторов:
Атеросклеротические заболевания сердца и сосудов, подтвержденные клинически или в ходе визуализирующих исследований (АССЗ). Это может быть стабильная стенокардия, коронарная реваскуляризация (аортокоронарное шунтирование и другие процедуры реваскуляризации артерий), инсульт и транзиторные ишемические атаки, ранее перенесенный острый коронарный синдром (инфаркт или нестабильная стенокардия), а также заболевание периферических артерий. Обязательно учитываются результаты визуализирующих исследований, значимые для прогноза клинических событий: значительный объем бляшек на коронарных ангиограммах или сканах компьютерной томографии (многососудистое поражение коронарных артерий со стенозом двух основных эпикардиальных артерий более чем на 50 %) или по результатам УЗИ сонных артерий.
Сахарный диабет с поражением органов-мишеней, или наличием как минимум трех значимых факторов риска из указанных в следующей части статьи, сюда же приравнивается сахарный диабет первого типа ранней манифестации и длительного течения (более 20 лет).
Гипертония: причины, степени, стадии, симптомы, лечение
Гипертония, или артериальная гипертензия – состояние, характеризующееся стабильным, то есть выявленным при неоднократных измерениях, повышением артериального давления. Сопровождая многие заболевания, она считается фактором риска развития опасных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, включая инсульт и инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь, как основная причина рассматриваемой патологии, требует приема лекарственных препаратов, нормализации образа жизни пациента и питания.
Кровяное давление представляет собой силу, с которой циркулирующая кровь действует на стенки сосудов. Такое давление в момент сокращения сердца называется систолическим, а в период его расслабления – диастолическим. Диапазон нормальных значений для этих показателей достаточно широкий.
В ходе многочисленных наблюдений [1] ученые пришли к выводу, что риск сердечно-сосудистых осложнений возрастает при каждом дополнительном увеличении АД на 10 мм рт. ст. уже начиная с уровня 115/75 мм рт. ст. Однако целесообразным оказалось медикаментозное снижение давления лишь выше 140/90 мм. рт. ст., поэтому именно такое значение принимают за критерий определения артериальной гипертонии.
Причины
Классификация
Если удалось выявить заболевание, приводящее к повышению АД, артериальная гипертензия называется вторичной или симптоматической. В случае неустановленной причины гипертония считается первичной, вызванной гипертонической болезнью.
Симптомы
Часто повышение АД не сопровождается ухудшением самочувствия и может остаться незамеченным для пациента, поэтому так важно регулярно измерять артериальное давление, особенно лицам среднего и пожилого возраста.
Осложнения
Диагностика
Лечение
При умеренном и низком риске возникновения сердечно-сосудистых осложнений больному рекомендуется только изменение образа жизни, коррекция рациона, снижение веса, повышение физической активности и специальная гимнастика при гипертонии, отказ от вредных привычек на фоне регулярного измерения АД. Нередко этих мероприятий бывает достаточно для нормализации кровяного давления.
Диета при гипертонии предполагает ограничение поваренной соли, кофеина, острых, соленых, копченых и пряных блюд, продуктов с высоким содержанием жира, субпродуктов, кондитерских изделий с масляным кремом и алкогольных напитков. Допустимо употреблять вне обострения заболевания не более 5 г соли в день. Рекомендуемая суточная норма жидкости – 1-1,2 литра.
В случае безуспешного немедикаментозного лечения в течение нескольких месяцев, а также при высоком риске возникновения осложнений прибегают к гипотензивной терапии с применением лекарств от гипертонии, цель которой – снижение АД менее 140/90 мм. рт. ст. Для больных сахарным диабетом или лиц, уже страдающих патологиями сердечно-сосудистой системы, уровень целевого давления еще ниже – 130/80 мм. рт. ст.
Эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь, ЭГ, ГБ, первичная гипертензия) — форма артериальной гипертензии- хроническое заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение артериального давления (гипертензия), диагноз которого ставится путём исключения всех вторичных гипертензий. Морфологические изменения при гипертонической болезни различны в разные её периоды, но касаются прежде всего сосудов и сердца.
Заболевание закрепляется с момента истощения депрессорной функции почек. Проявляется стойким хроническим повышением систолического и/или диастолического давления.
Содержание
Эпидемиология
Характеризуется частотой от 15 % до 45 % в популяции.
Этиология
Патогенез
Классификация
Стратификация риска
Категория АД
ФР, ПОМ или АКС
Высокое нормальное
АГ 1-й степени
АГ 2-й степени
АГ 3-й степени
Нет
ФР — факторы риска способствующие развитию заболевания ПОМ — поражение органов-мишеней АКС — ассоциированные клинические состояния СД — сахарный диабет
Факторы риска
Основные
Дополнительные
Поражение органов-мишеней
Сопутствующие клинические состояния
Клиническая картина
Артериальная гипертония характеризуется длительным бессимптомным течением. Обычно, симптомы болезни проявляются во время гипертонических кризов (головная боль, головокружения и другие неврологические расстройства, боли в груди, одышка, чувство страха). Более выраженная клиническая картина наблюдается при установлении поражений в органах мишенях:
Диагностика
Диагностика гипертонии основывается на показателях измерения артериального давления. Для установления диагноза гипертонии необходимо провести как минимум три независимых измерения при разных встречах с медработником только ртутным тонометром по методу Н. С. Короткова, при которых получаются повышенные значения артериального давления. Для диагностики вторичных форм гипертонии, а также для определения поражений внутренних органов проводят дополнительно обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, специфические анализы крови и мочи, УЗИ сердца и внутренних органов, ЭКГ, различные пробы и пр.
Суточное мониторирование АД – это метод исследования заключающийся в одевании на пациента автоматизированного тонометра, фиксирующего артериальное давление в течение 24 часов, с интервалом заданным программой, как правило от 30-60 минут днем до 60-120 минут ночью. В результате, за сутки получаются несколько десятков результатов. На основании этих данных можно судить о среднем давлении в течение суток, среднем давлении в течение ночи, среднем давлении в дневное время. Кроме самих цифр АД, можно получить данные, которые не прямым образом свидетельствуют в пользу диагноза гипертонической болезни. Например, о наличии или отсутствии именно гипертонической болезни можно судить по скорости и величине снижения артериального давления в ночное время или скорости его подъема в утренние часы.
Лечение
Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых и др. осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижения АД до нормального уровня, но и коррекция всех факторов риска: курения, дислипидемии, гипергликемии, ожирения, и лечение сопутствующих заболеваний — сахарного диабета и др. Лечение должно быть постоянным, в течение многих лет. Исчезновение неприятных ощущений не даёт оснований прекращать лечение!
Мероприятия по изменению образа жизни
Медикаментозная терапия
В настоящее время для терапии АГ в России рекомендованы семь классов антигипертензивных препаратов (см. более подробно в Артериальная гипертензия#Лечение):
Подбор препарата или комбинации препаратов должен осуществлять врач.
Артериальная гипертония (АГ) – болезнь, характеризующаяся стабильным повышением систолического АД (более 140 мм рт.ст.) и/или диастолического АД (более 90 мм рт.ст.), которое измеряется при посещении врача чаще двух раз за 1-2 недели при отсутствии антигипертонивной терапии. Во время каждого визита нужно сидя измерить давление минимум два раза.
Эпидемиология
АГ подвержены 30-40% взрослых. После 65 лет количество больных увеличивается до 60-70%. До 50 лет возраста артериальной гипертонией чаще страдают мужчины, после 50 лет – женщины.
Этиология
Врачи определяют первичную и вторичную артериальную гипертонию. Диагноз «первичная гипертоническая болезнь» устанавливается, если обнаружены потенциально устранимые причины высокого давления. Это примерно 90% случаев заболевания.
Устранимые факторы риска:
Вторичная артериальная гипертония характеризуется состоянием, когда повышение давления имеет определенную причину. Ею страдают 5-10% больных.
Выделяется особая группа моногенных артериальных гипертоний, обусловленных генетикой (синдром Лиддля, глюкокортикоид-чувствительный альдостеронизм и др.).
Патогенез
На современном этапе причинами АГ полагают сложные взаимодействия многих факторов (окружающая среда, генетика, нейрогуморальные).
Уровень АД определяет сердечный выброс и общее периферическое сосудистое сопротивление.
Воздействие факторов риска АГ является причиной запуска механизмов, которые повышают сердечный выброс. Вот эти механизмы:
Классификация
Принципы классификации АГ:
Степень АГ определяется лишь уровнем АД. Она устанавливается лишь тогда, когда больному ставят диагноз АГ впервые. А также в случае отсутствия антигипертонивнго лечения. Для постановки диагноза и степени заболевания равнозначны систолическое и диастолическое АД и не имеет значения возраст.
Стадия гипертонии определяется в зависимости от субклинического поражения органов-мишеней и установленных болезней почек и сердечно-сосудистой системы (ассоциированных клинических состояний). При этом не учитывается уровень АД и факторы риска. Органами-мишенями АГ являются:
Диагностированные болезни почек и сердечно-сосудистой системы.
Цереброваскулярная болезнь (транзиторная ишемическая атака, геморрагический или ишемический инсульт).
Болезни почек (почечная недостаточность: креатинин в сыворотке у мужчин >133 мкмоль/л; у женщин — >124 мкмоль/л; протеинурия — >300 мг/сут, диабетическая нефропатия)
Болезни сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, коронарная реваскуляризация).
Поражение периферических артерий.
Тяжелые случаи ретинопатии: геморрагия, отек сосочка зрительного нерва, экссудат.
Стратификация пациентов с АГ по риску возникновения сердечно-сосудистых осложнений
Прогноз заболевания АГ зависит от уровня АД, факторов риска, тяжести ПОМ. Методический подход, учитывающий уровень АД, наличие факторов риска, ПОМ и АКС – это стратификация по риску развития сердечно-сосудистых осложнений. Категории риска указаны в табл. 4-4. Перечень учитываемых факторов риска, ПОМ и АКС и их диагностические пороги пересматриваются, когда появляются данные исследований и обновляются рекомендации по АГ.
Органы-мишени
Повышение артериального давления неминуемо рано или поздно отражается на работе внутренних органов. Те органы, на которые повышение АД действует в наибольшей мере, называются органами-мишенями. Это:
Субклиническое ПОМ — это изменения в выше названных органах, которые клиникой не проявляются, могут быть обнаружены только при диагностике. Субклиническое ПОМ имеет обратимый характер. В сердце возникает гипертрофия миокарда левого желудочка. Для диагностики в таких случаях используют электрокардиографию. В почках развивается докальный гломерулосклероз, который приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации, а в сыворотке нарастает креатинин. На выделению альбумина с мочой оказывают влияние такие факторы:
При АГ страдает сосудистое русло, начиная от аорты, заканчивая сосудами микроциркуляии. Чтобы оценить состояние средних сосудов применяют УЗИ сонных артерий. Нарушения микроциркуляции при АГ бывают такими:
При повышенном артериальном давлении может произойти, как уже было отмечено, поражение головного мозга. Фиксируют инсульты, деменции, транзиторные ишемические атаки и пр. Повышенное АД приводит к развитию липогиалиноза мелких внутримозговых артерий с последующей их окклюзией. Люди с АГ находятся в группе риска ишемического и геморрагического инсульта.
Симптомы и диагностика
Симптоматика артериальной гипертензии неспецифична. Жалобы пациента могут вовсе отсутствовать. Для диагностики повышения АД используют измерение давления, иногда в домашних условиях, иногда суточное мониторирование. Медики проводят диагностику с помощью лабораторных и инструментальных методов, физического обследования. При сборе анамнеза уточняют длительность и степень повышения артериального давления.
Причинами повышения АД могут стать болезни почек, гематурия, ночное апноэ, альдостеронизм. В анамнезе играет роль употребление ниже приведенных веществ и медикаментов:
Потенциально устранимыми причинами АГ являются:
Исследование системы дыхания включает признаки недостаточности кровообращения по малому кругу:
Правила измерения артериального давления
Мерить давление нужно сидя, перед этим отдыхать (даже не ходить) минимум 5 минут. За пол часа до измерения нельзя кушать, тем более — употреблять алкоголь, курить. Ноги должны находиться в нескрещенном положении, ступни стоят на полу, спина опирается на спинку сидения. Руку, на которой будут мерить давление, опирают на стол, чтобы предплечье полностью находилось на нем. Если рука будет стоять выше, то показатели давления будут ниже, а если рука будет располагаться ниже, то вы получите завышенную оценку АД.
Когда меряют давление, пациент не должен разговаривать и, тем более, смеяться. От окружности плеча зависит подбор размера манжеты. Большая манжета используется, если окружность плеча на уровне средней трети более 32 см, а если меньше 16 см, то детская. В части случаев давление измеряют в положении сидя и стоя:
Скрытая АГ
Использование амбулаторных методов изменения АД способствовало выделению скрытой артериальной гипертонии, которую также называют маскированной АГ. Критерии диагностики — повышенное артериальное давление при домашнем измерении или суточном мониторировании АД и нормальные значения клинического АД. Этиология этой формы гипертонии заключается в таких факторах как вредные привычки или стрессовые состояния. При скрытой форме прогноз хуже, чем при явной.
Диагностика причин
Артериальная гипертония может быть вызвана синдромом обструктивного ночного апноэ. Последнее заболевание характеризуется громким храпом или судорожными вдохами во сне, эпизодами остановки дыхания, фрагментацией сна, низким уровнем в крови кислорода, храпом, сонливостью в дневные часы. Эпизодом апноэ считают остановку дыхания длительностью более 10 с, гипопноэ — менее 10 с или частичную обструкцию дыхательных путей.
Диагностика включает изучение такой причины как репопаренхиматозная АГ. Самая частая причина этого заболевания — гломерулонефрит. Основными признаками этой формы АГ считают заболевания почек в анамнезе, изменения в анализах мочи.
Комплекс симптомов при первичном гиперальдостеронизме может проявляться, в том числе, артериальной гипертензией. В большинстве случаев болезнь вызвана аденомой надпочечников, а также двусторонней гиперплазией надпочечников. Надежным скрининговым тестом для выявления первичного гиперальдостеронизма считают определение отношения концентрации альдостерона к активности ренина в плазме.
АГ типична и для гипотиреоза, наряду с такими симптомами как уменьшение ЧСС, высокое диастолическое АД, плотные отеки. АГ бывает и при гипертиреозе. Врачи зачастую в таких случаях изучают состояние щитовидной железы.
Лечение
Категория риска развития сердечно-сосудистых осложнений — определяющий фактор выбора тактики лечения. Если риск высокий, то лечение должно состоять из приема медикаментов и немедикаментозных приемов. При среднем риске больному назначается регулярный контроль давления, немедикаментозная терапия на протяжении от 3 до 6 месяцев. После этого врач контролирует результаты и назначает или неназначает медикаменты для снижения артериального давления.
Немедикаментозное лечение
Немедикаментозное лечение должны пройти все больные с АГ, независимо от степени заболевания и категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Следует менять характер питания. Уменьшают количество поваренной соли в рационе до 6 г (2,4 г натрия). Нужно увеличить количество потребления овощей и фруктов, продуктов с содержанием большого количества магния, кальция, морепродуктов, рыбы. Также коррекция образа жизни при АГ включает:
Медикаментозное лечение может базироваться на таких препаратов:
Для лечения злокачественной артериальной гипертонии применяют комбинацию более 3 антигипертонивных препаратов в достаточно высоких дозах. Артериальная гипертония у пожилых требует применения тиазидных диуретиков и дигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов. При выборе антигипертонивного препарата у пожилых людей следует помнить о высокой частоте сопутствующих заболеваний. При лечении диуретиками и/или ингибиторами АПФ необходимо тщательно контролировать функции почек и уровень калия в крови.
Лечение эндокринных артериальных гипертоний
Если феохромоцитому по каким-то причинам нельзя вылечить хирургически, назначают такие а-адреноблокаторы как доксазозин или празозин. Они могут привести к ортостатической артериальной гипотензии. При первичном гиперальдостеронизме при неприменении хирургии используют спиронолактон в дозе 100-400 мг/сут.
Материал подготовлен Виллевальде С.В., Котовская Ю.В., Орлова Я.А.
Полностью посмотреть запись пленарного заседания, где были представлены рекомендации, можно на сайте Европейского общества по АГ www.eshonline.org/esh-annual-meeting.
Классификация уровней АД и определение АГ
Таблица 1. Классификация клинического АД
Перечень установленных заболеваний сердечно-сосудистой системы дополнен наличием атеросклеротических бляшек при визуализирующих методах исследования и фибрилляцией предсердий.
Введен подход к классификации АГ по стадиям заболевания (гипертонической болезни) с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ, и коморбидных состояний (табл. 3).
Классификация охватывает диапазон АД от высокого нормального до АГ 3 степени.
Выделено 3 стадии АГ (гипертонической болезни). Стадия АГ не зависит от уровня АД, определяется наличием и тяжестью поражения органов-мишеней.
Стадия 3 (осложненная) определяется наличием симптомных сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП 4 стадии и выше, СД с поражением органов-мишеней. Эта стадия, независимо от уровня АД, относит пациента к категории очень высокого риска.
Для снижения сердечно-сосудистого риска подчеркивается роль статинов, в том числе для большего снижения риска при достижении контроля АД. Назначение антитромбоцитарной терапии показано для вторичной профилактики и не рекомендуется с целью первичной профилактики пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний.
Таблица 3. Классификация АГ по стадиям заболевания с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ и коморбидных состояний
Стадия гипертонической болезни
Другие ФР, ПОМ и заболевания
Высокое нормальное АД
Стадия 1 (неосложненная)
Стадия 2 (бессимптомная)
АГ-ПОМ, ХБП 3 стадии или СД без ПОМ
Высокий- очень высокий риск
Стадия 3 (осложненная)
Симптомные ССЗ, ХБП ≥ 4 стадии или
Очень высокий риск
Очень высокий риск
Очень высокий риск
Очень высокий риск
Начало антигипертензивной терапии
Всем пациентам с АГ или высоким нормальным АД рекомендуются изменения образа жизни. Время начала лекарственной терапии (одномоментно с немедикаментозными вмешательствами или отсроченно) определяется уровнем клинического АД, уровнем сердечно-сосудистого риска, наличием поражения органов-мишеней или сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 2). По-прежнему, безотлагательное начало медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется всем пациентам с АГ 2 и 3 степени независимо от уровня сердечно-сосудистого риска (IA), при этом целевой уровень АД должен быть достигнут не позднее, чем через 3 мес.
У пациентов с АГ 1 степени следует начинать с рекомендаций изменений образа жизни с последующей оценкой их эффективности в отношении нормализации АД (IIB). Пациентам с АГ 1 степени с высоким/ очень высоким сердечно-сосудистым риском, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями почек или признаками поражения органов-мишеней медикаментозная антигипертензивная терапия рекомендуется одновременно с началом вмешательств по изменению образа жизни (IA [IB – в предыдущей версии Рекомендаций]). Более решительным (IA) по сравнению с Рекомендациями 2013 года (IIaB) выглядит подход к началу медикаментозной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ 1 степени с низким-умеренным сердечно-сосудистым риском без заболеваний сердца или почек, без признаков поражения органов-мишеней при отсутствии нормализации АД через 3-6 месяцев начальной стратегии изменений образа жизни.
Новым положением Рекомендаций 2018 года является возможность лекарственной терапии у пациентов с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.) при наличии очень высокого сердечно-сосудистого риска вследствие наличия сердечно-сосудистых заболеваний, особенно ишемической болезни сердца (ИБС) (IIbA). Согласно Рекомендациям 2013 года медикаментозная антигипертензивная терапия пациентам с высоким нормальным АД была не показана (IIIA).
Одним из новых концептуальных подходов в версии европейских рекомендаций 2018 года является менее консервативная тактика в отношении контроля АД у пожилых. Эксперты предлагают более низкие отрезные уровни АД для начала антигипертензивной терапии и более низкие целевые уровни АД у пожилых пациентов, подчеркивая важность оценки биологического, а не хронологического возраста пациента с учетом старческой астении, способности к самообслуживанию, переносимости терапии.
У «крепких» пожилых пациентов (fit older) (даже в возрасте >80 лет) антигипертензивная терапия и изменения образа жизни рекомендуются при уровне САД ≥160 мм рт.ст. (IA). Повышен класс рекомендаций и уровень доказательности (до IA против IIbC в 2013 году) в отношении антигипертензивной лекарственной терапии и изменений образа жизни у «крепких» пожилых пациентов (> 65 лет, но не старше 80 лет) при уровне САД в диапазоне 140-159 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости лечения. При условии хорошей переносимости терапии лекарственную терапию можно рассмотреть и у хрупких пожилых пациентов (IIbB).
Следует иметь в виду, что достижение пациентом определенного возраста (даже 80 лет и более) не является основанием для не назначения или отмены антигипертензивной терапии (IIIA), при условии ее хорошей переносимости.
Рисунок 2. Начало изменений образа жизни и медикаментозной антигипертензивной терапии при различных уровнях клинического АД.
В преддверии оглашения Рекомендаций 2018 года одним из наиболее интригующих был вопрос, поддержат ли европейские эксперты позицию американских обществ о снижении целевых уровней АД.
Представляя свое отношение к результатам исследования SPRINT, которые были приняты во внимание в США при формулировании новых критериев диагностики АГ и целевых уровней АД, европейские эксперты указывают на то, что офисное измерение АД без присутствия медперсонала ранее не использовалось ни в одном из рандомизированных клинических исследований, послуживших доказательной базой для принятия решений по лечению АГ. При измерении АД без присутствия медперсонала нет эффекта белого халата, и по сравнению с обычным измерением уровень САД может быть ниже на 5-15 мм рт.ст. Предполагается, что уровни САД в исследовании SPRINT могут соответствовать уровням САД при обычном измерении 130-140 и 140-150 мм рт.ст. в группах более и менее интенсивной антигипертензивной терапии.
Эксперты признают существование убедительных доказательств пользы от снижения САД ниже 140 и даже 130 мм рт.ст. Приводятся данные крупного мета-анализа рандомизированных клинических исследований (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), показавшего значимое уменьшение риска развития основных ассоциированных с АГ сердечно-сосудистых осложнений при снижении САД на каждые 10 мм рт.ст. при исходном уровне 130-139 мм рт.ст. (то есть при достижении на лечении уровня САД менее 130 мм рт.ст.): риска ИБС на 12%, инсульта – на 27%, сердечной недостаточности – на 25%, основных сердечно-сосудистых событий – на 13%, смерти от любой причины – на 11%. Кроме того, в другом мета-анализе рандомизированных исследований (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) также было продемонстрировано снижение риска основных сердечно-сосудистых исходов при достижении уровня САД менее 130 или ДАД менее 80 мм рт.ст. по сравнению с менее интенсивным снижением АД (при этом средние уровни АД составили 122,1/72,5 и 135,0/75,6 мм рт.ст.).
Тем не менее, европейские эксперты приводят и доводы в поддержку консервативного подхода к целевым уровням АД:
Стратегия медикаментозного лечения АГ
В новых Рекомендациях в качестве базовой антигипертензивной терапии сохраняются 5 классов препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-блокаторы (ББ), антагонисты кальция (АК), диуретики (тиазидные и тазидоподобные (ТД), такие как хлорталидон или индапамид) (IA). При этом обозначены некоторые изменения в позиции ББ. Они могут быть назначены в качестве антигипертензивных препаратов при наличии специфических клинических ситуаций, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, необходимость контроля ритма, беременность или ее планирование. В качестве абсолютных противопоказаний к ББ включена брадикардия (ЧСС менее 60 уд/мин) и исключена хроническая обструктивная болезнь легких, как относительное противопоказание к их назначению (табл. 6).
Таблица 6. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению основных антигипертензивных препаратов.
