Что такое подтаранный вывих
Подтаранные вывихи стопы
Вывихи в подтаранном суставе составляют около 1 % от всех травматических вывихов. В структуре вывихов костей стопы они стоят на 3-м месте после вывихов пальцев и вывихов в суставе Лисфранка. Незначительные функциональные запросы, предъявляемые к этому суставу, при значительной прочности делают его мало подверженным травматическим вывихам.
Патогенез (что происходит?) во время Подтаранных вывихов стопы:
В большинстве случаев механизм указанных повреждений непрямой (подвертывание стопы внутрь, падение с высоты с упором на стопу в момент ее подошвенного или тыльного сгибания). При прямом механизме травмы повреждение подтаранного сустава часто носит характер переломовывиха. Анализ механизма вывихивания в подтаранном суставе показывает, что вывих стопы является результатом воздействия очень большой силы. Поэтому происходит не только смещение стопы по отношению к таранной кости, но возникает ряд сопутствующих повреждений, которые, так же как при травматическом вывихе плеча, не только резко осложняют течение заболевания, но могут привести к необходимости специального лечения. К таким сопутствующим повреждениям следует отнести разрывы кожи, множественные повреждения связок, повреждения нервов и кровеносных сосудов, вывихи и переломовывихи в соседних суставах.
При несвоевременной диагностике и неполноценном лечении после устранения вывиха в подтаранном суставе сопутствующие повреждения могут послужить причиной грубых нарушений функции конечностей. В связи с этим лечение больных с подтаранными вывихами стопы следует проводить с учетом сопутствующих повреждений.
Симптомы Подтаранных вывихов стопы:
Клиническая картина вывихов в подтаранном суставе определяется характером смещения костей стопы. Смещение стопы возможны кпереди, кзади, кнаружи и кнутри. Чаще всего происходит смещение стопы кнутри. Вывих в подтаранном суставе сопровождается сильными локальными болями. Пальпация, пассивные ротационные движения, незначительное сдавливание среднего отдела стопы вызывают выраженную болезненность, особенно на уровне таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов.
Клинические проявления вывихов зависят также от срока, прошедшего с момента травмы, и от степени повреждения мягких тканей. Чрезвычайно быстро развивающийся отек мягких тканей на стопе и кровоизлияния, затрудняющие диагностику, могут привести к ишемии мягких тканей и даже ишемической гангрене.
Диагностика Подтаранных вывихов стопы:
Диагноз в таких случаях устанавливают на основании рентгенограмм, выполненных в типичных (профильная и фасная) проекциях. Во избежание развития ишемических осложнений диагноз «подтаранный вывих стопы» должен нацеливать врача на оказание пострадавшему неотложной травматологической помощи. Ее следует оказывать с учетом конкретных вариантов повреждений подтаранного сустава.
Лечение Подтаранных вывихов стопы:
После снятия гипсовой повязки назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне. В течение 6-8 мес рекомендуется ношение ортопедических стелек-супинаторов.
Показанием к операции являются безуспешные попытки закрытого вправления, которые приводят лишь к дополнительной трав-матизации окружающих мягких тканей, хряща суставных поверхностей, что впоследствии ведет к развитию деформирующего артроза. Все это подтверждает необходимость открытого вправления подта-ранного вывиха стопы.
Вправление подтаранного вывиха стопы возможно также с помощью аппарата Илизарова.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Подтаранные вывихи стопы:
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Подтаранных вывихов стопы, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.
Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.
Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.
Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.
Вывих стопы
МКБ-10
Общие сведения
Вывихи стопы составляют около 2% от общего числа вывихов, практически во всех случаях сопровождаются повреждением связок и нередко – переломами костей стопы.
Патанатомия
Человеческая стопа состоит из 26 костей, образующих три отдела: предплюсна, плюсна и фаланги пальцев. В состав предплюсны входит 7 костей: таранная, пяточная, ладьевидная, кубовидная и три клиновидных (латеральная, промежуточная и медиальная).
В голеностопном суставе кости голени сочленяются с таранной костью, причем нижние концы костей голени (лодыжки) охватывают таранную кость с боков, образуя своеобразную вилку. Голеностопный сустав укреплен суставной капсулой и развитым связочным аппаратом. Дистально (дальше от центра) предплюсна соединяется с пятью трубчатыми костями плюсны. Предплюсно-плюсневые суставы малоподвижны. Плюсневые кости соединяются с фалангами пальцев.
Классификация
В травматологии и ортопедии выделяют следующие виды вывихов стопы:
Виды вывиха стопы
Вывих в голеностопном суставе
Полный вывих стопы – достаточно редкая травма. Такие вывихи голеностопного сустава всегда сопровождаются серьезными повреждениями его связочного аппарата и переломами лодыжек. Реже вывих стопы сочетается с другими внутрисуставными переломами.
Стопа может вывихиваться наружу, внутрь, назад, вперед или вверх. Наружный вывих стопы возникает при подворачивании стопы наружу и вбок, сопровождается переломом наружной лодыжки. Если пациент подворачивает стопу кнутри, возможен внутренний вывих стопы, сочетающийся с переломом внутренней лодыжки.
Пациента с вывихом стопы беспокоит резкая боль в голеностопном суставе. При внешнем осмотре выявляется выраженный отек, синюшность, кровоподтеки и деформация в области голеностопного сустава. Движения в суставе и опора на ногу невозможна.
Для уточнения диагноза и выявления сопутствующих повреждений костных структур выполняют рентгенографию в двух проекциях. Вывихи стопы, сопровождающиеся повреждением костного и связочного аппарата, относятся к числу тяжелых повреждений. Нормальная функция сустава возможна только при максимально точном восстановлении нормального взаиморасположения отломков.
Успех вправления при вывихе стопы определяется целым рядом условий: тщательным изучением особенностей вывиха и смещения отломков, адекватным обезболиванием, правильностью и последовательностью действий врача-травматолога при вправлении стопы. Выправление свежих вывихов стопы общим наркозом, местным обезболиванием или проводниковой анестезией. При необходимости используются мышечные релаксанты.
По окончании вправления сустав фиксируют гипсовой лонгетой и делают контрольную рентгенограмму. Повреждения голеностопного сустава сопровождаются выраженным отеком мягких тканей, поэтому сплошная (циркулярная) повязка сразу после вправления не накладывается. Гипс укрепляют после спадания отека (обычно – на пятые сутки после вправления).
Срок иммобилизации определяется тяжестью сопутствующих повреждений и составляет от 8 до 12 недель. После снятия повязки обязательно назначают лечебную гимнастику и физиопроцедуры: теплолечение, диадинамотерапию, лечебные ножные ванны и др.
Наступать на поврежденную ногу после вправления вывиха стопы нельзя ни в коем случае – даже самая жесткая гипсовая повязка не в состоянии удержать поврежденные кости стопы на своем месте при нагрузке, равной весу человеческого тела. Последствием ранней нагрузки может быть повторное смещение, а в отдаленном периоде – резкое ограничение подвижности в суставе, постоянные боли и развитие посттравматического артроза.
Подтаранный вывих
Встречается крайне редко. Появляется в результате резкого подворачивания стопы. Сопровождается разрывом связок, резкой болью, отеком, деформацией стопы. Для уточнения диагноза и исключения сопутствующих переломов выполняют рентгенографию.
Выправление подтаранного вывиха стопы выполняют под наркозом или проводниковой анестезией. Затем накладывают гипсовую лонгету сроком на 5-6 недель. В последующем пациенту назначают физиопроцедуры, лечебную физкультуру и рекомендуют в течение года после травмы носить ортопедическую обувь.
Вывих костей предплюсны
Встречается крайне редко. Возникает в результате резкого поворота стопы. Сопровождается болью, отеком, деформацией стопы. Возможно нарушение кровообращения в дистальных отделах стопы.
Вправление выполняют под наркозом или проводниковой анестезией. Затем накладывают гипсовую лонгету сроком на 8 недель. В последующем назначают физиопроцедуры, лечебную физкультуру, рекомендуют в течение года после травмы носить супинаторы или ортопедическую обувь.
Вывих костей плюсны
Встречается редко. Может быть полным (смещение всех костей плюсны) или неполным (смещение отдельных костей плюсны). Сопровождается резкой болью, отеком, укорочением и расширением стопы.
Вправление выполняют под местной или общей анестезией. Затем накладывают гипсовую лонгету сроком до 8 недель. В последующем показана лечебная гимнастика, физиотерапия, ношение супинатора или ортопедической обуви в течение года.
Вывихи фаланг пальцев
Встречаются нечасто. Обычно возникают в результате прямого удара по области плюсны или пальцев. Сопровождаются болью, отеком, деформацией. Палец вправляют под местной анестезией. Затем накладывают гипсовую лонгету на 2 недели. В последующем назначают физиопроцедуры и лечебную физкультуру.
Вывих костей стопы
Содержание
Вывих костей стопы
Среди вывихов стопы различают:
Вывих голено-таранного сустава делятся на передние, задние (самые частые) и боковые. В чистом виде все вывихи голено-таранного сустава довольно редки. Гораздо чаще вывихи голено-таранного сустава являются в результате перелома лодыжек и особенно часто осложняют перелом голени по типу Дюпюитрена. Передний вывих голено-тараиного сустава, образующийся насильственным тыльным сгибанием стопы, даёт заметное удлинение тыла стопы и уменьшение пяточного выступа кзади. При чистом вывихе стопы назад, происходящем при резком подошвенном сгибании, имеются, наоборот, удлинение пятки и укорочение тыла стопы.
Боковые вывихи стопы
Боковые вывихи стопы без перелома лодыжек немыслимы. Особенно часто боковые вывихи стопы даёт перелом Дюпюитрена. При этом стопа становится в положение вовнутрь или наружу. Вправление чистых вывихов стопы удаётся очень легко, особенно под наркозом.
При вывихе стопы возможен сопутствующий перелома лодыжек.
Вывих таранной кости стопы
Изолированный вывих таранной кости в чистом виде встречается редко. Таранная кость может смещаться во все стороны (но чаще кнаружи) и даже поворачиваться вокруг оси. Чтобы получить этот вывих, необходимо разорвать связки, фиксирующие её к голени, к пяточной и ладьевидной костям. Эти разрывы происходят или при форсированном вращении вовнутрь (пронации) или наружу (супинации), или же при сопутствующем тыльном или подошвенном сгибании стопы. Преобладающее направление силы определяет и смещение таранной кости в ту или другую сторону. Часто шейка таранной кости при этом ломается. Вправление чистых вывихов таранной кости возможно при вытяжении стопы при согнутом колене и при непосредственном давлении на выступающую кость. В затруднительных случаях прибегают к кровавой установке вывихнутой таранной кости на место или даже к удалению её.
Подтаранный вывих получается кнутри или кнаружи при сильном вращении вовнутрь (пронации) или наружу (супинации), фиксированной на земле передней части стопы. При этом рвутся связи суставов таранно-пяточной и таранно-ладьевидной. Более резкое разъединение происходит в таранно-ладьевидном сочленении. При резком вращении вовнутрь (пронации) фиксированной передней части стопы вращательным движением голени внутрь получается смещение ладьевидной кости с передней частью стопы кнаружи. При тех жеусловиях резкое выкручивание наружу стопы с вращением (ротацией) голени кнаружи даёт смещение ладьевидной кости и стопы внутрь. Распознать подтаранный вывих кнутри легко распознать по этому характерному положению стопы. В голеностопном суставе при этом возможно производить сгибание и разгибание.
Процедура вправления вывиха стопы.
Чрезвычайно редкие формы подтаранный вывих назад или вперёд для своего происхождения требуют переломов.
Вправление чистых подтаранных вывихов под наркозом удаётся легко в виду обширности разрывов суставных соединений стопы. Фиксация иммобилизирующей повязкой на 4-5 недель и, примерно, столько же времени, реабилитация и физиотерапия — восстанавливают почти нормальную функцию стопы через 2-3 месяца.
Редкие вывихи костей стопы
Из редких вывихов костей стопы необходимо отметить:
Происходят эти редкие вывихи костей стопы от действия больших сил, например, при падении на носок с высоты при наличии резкого подошвенного сгибания или непосредственного давления на переднюю часть стопы вместе с подошвенным сгибанием. Чаще, чем вывихи, в Лисфранковском сочленении получаются переломы и дисторсии.
Без рентгеновского снимка установить точный диагноз этих повреждений затруднительно. Вправление этих вывихов удаётся вытяжением за конец стопы с противодавлением выступающих костей. Гипсовая повязка фиксирует стопу на 4-5 недель. В ней через неделю больной может ходить.
Весьма часто эти вывихи костей стопы сочетаются с переломами и отрывами костей на местах прикрепления мощных связок и сухожилий, повреждениями нервов и мягких тканей. В таких случаях восстановление функции стопы происходит очень медленно, иногда годами держатся боли, заставляющие прибегать к операции: иссечению мелких костных отрывков, резекции неврином или к невротомии. Но прежде чем оперировать, необходимо испытать влияние стельки, сделанной точно по гипсовому слепку с больной стопы.
Вывихи плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов стопы происходят по типу ручных.
Что такое подтаранный вывих
Строение
Рис. 1. Пронация и супинация стопы, подтаранный сустав, вид снаружи
Рис. 2. Подтаранный сустав, суставные фасетки таранной и пяточной костей
(Krähenbühl N, Horn Lang T., Hintermann B., Knupp M. The subtalar joint. 2017, EFFORT, Open Reviews 2(7):309-316).
Рис. 3. Рентгенограмма подтаранного сустава
Врожденная патология и травма
В подтаранном суставе существует ряд патологических состояний, которые оказывают влияние на его функцию.
• Дисплазия подтаранного сустава. Наиболее частым диспластическим дефектом подтаранного сустава является уплощение суставных фасеток, нарушение расположения и уменьшение их числа. Обычно при дисплазии происходит деформация задней фасетки, что вызывает нарушение стабильности сустава. Деформации способствует эксцентричная нагрузка на стопу. Нестабильности подтаранного сустава способствует дисплазия сустава, диспластический двухфасеточный сустав, который обладает малой устойчивостью.
Нестабильность переднего отдела сустава, который механически более устойчив, чем задний, встречаются реже. При дисплазии из нескольких суставных поверхностей образуется одна большая фасетка. Единая фасетка нарушает стабильность сустава сильнее, если в нем, вместо двух-трех фасеток, имеется одна цельная. Дисплазия фасеток нарушает конгруентность подтаранного сустава, вызывает появление новой степени свободы движения в сочленении и облегчает одновременное смещение в голеностопном и подтаранном суставах. Смещение выражено больше во фронтальной плоскости и меньше в сагиттальной плоскости. Нестабильность не может быть компенсирована работой мышц, которые не в состоянии удержать таранную кость от патологической подвижности.
• Нестабильность подтаранного сустава развивается в результате травмы переломо-вывиха, вывиха или острого растяжения связок, хронической перегрузке стопы, перерастяжения связок у пациента с гипермобильностью суставов. К потере стабильности подтаранного сустава ведет повреждение латеральных связок, шейной связки, межкостной таранно-пяточной связки. Вывих подтаранного сустава бывает чаще медиальный и, реже, латеральный. При вывихе в таранно-ладьевидном суставе, или в таранно-пяточном суставе стопа принимает положение сгибания и супинации. Латеральный вывих происходит, в основном, при высокоэнергетической травме. Для наступления медиального вывиха достаточно повреждающей силы с обычным уровнем энергии. При этом стопа принимает положение пронации и теряет опороспособность. Нестабильность сустава чаще всего возникает при разрыве передней таранно-малоберцовой связки. При нестабильности появляется патологическая подвижность суставных концов во время сгибания и супинации стопы. У больного с повреждением межкостной таранно-пяточной и шейной связок происходит увеличение подвижности в подтаранном суставе во всех направлениях. Амплитуда разгибания стопы возрастает наполовину. У больного с сочетанием повреждения межкостной пяточно-таранной связки с пяточно-малоберцовой связкой увеличивается суставная щель и амплитуда смещения костей возрастает на 1/3. При повреждении межкостной таранно-пяточной, пяточно-малоберцовой и передней таранно-малоберцовой связки таранная кость смещается наружу. При повреждении связок подтаранного сустава и медиальных связок голеностопа развивается нестабильность стопы. У пациента появляются боли в стопе, нарушается устойчивость сустава. На ранних стадиях нестабильности защитное напряжение мышц позволяет компенсировать нестабильность сустава на далеко зашедших стадиях заболевания доминирует патологическая подвижность тарана. Пациент жалуется, что во время ходьбы стопа неустойчива и при постановке стопы на опору возникает неуверенность. При нестабильности подтаранного сустава диагностируют синдром тарзального канала, причиной которого является повреждение одной или нескольких связок. Разрыв или растяжение связок происходит при подворачивании стопы во внутрь. При осмотре у больного определяется гематома, а также неустойчивость стопы в заднем отделе во время нагрузки на ногу. При синдроме тарзального канала пациент жалуется на боль в середине стопы, которая иррадиирует в заднем направлении. При застарелых, нелеченных повреждениях подтаранного сустава развивается артрозо-артрит. Дегенерация сустава осложняет переломы и вывихи таранной кости. На костях разрастаются остеофиты, происходит ограничение движений не только в подтаранном, но и в голеностопном суставах. Боль становится тупой и носит постоянный характер. Пациент становится метеозависимым. Перед пациентом с артрозом встают проблемы с обувью.
 |  |
| Рис. 4. Артроз подтаранного сустава после перелома таранной кости | Рис. 5. Артрозо-артрит подтаранного сустава |
Рис. 6. Стельки Персей с пронатором в переднем отделе стопы и выкладкой продольного свода
Рис. 7. Стельки Персей с дозированным подъемом в заднем отделе
• Артродез делают в далеко зашедших случаях недостаточности подтаранного сустава. Показанием к подтаранному артродезу является нестабильное плоскостопие, постоянный болевой синдром, отсутствие опороспособности нижней конечности. При операции очищают полость тарзального синуса от мягких тканей, делают релиз связок, удаляют хрящевое покрытие таранной и пяточной костей, пространство между костями заполняют костным аллотрансплантатом. Пятку устанавливают во фронтальной плоскости по оси голени, через пяточную и таранную кости проводят винты, которые осуществляют компрессию сустава и препятствуют ротации пятки. Гипсовая иммобилизация продолжается в течение 3 месяцев, на протяжении которых больной пользуется костылями.
 |  |
| Рис. 8. Артродез подтаранного сустава с перекрестным положением фиксирующих винтов | Рис. 9. Артродез подтаранного сустава с параллельным положением фиксирующих винтов |
После операции больному рекомендуют ношение ортопедической обуви. Для удержания стопы в правильном положении, для того, чтобы избежать травм стопы делают обувь, в которой предусмотрены особенности функции стопы, вызванные как заболеванием, так и оперативным вмешательством. Для удержания заднего отдела стопы необходима конструкция с высоким задником и берцами. При тенденции к вальгусной деформации делают внутренний берец, при варусной деформации берец устанавливают снаружи стопы. Своим верхним краем берец достигает вершины лодыжки. У взрослого мужчины высота ладьевидной кости над поверхностью опоры колеблется в пределах 4 – 4, 5 см, высота внутренней лодыжки достигает 5,5 – 6 см. Резекция части подтаранного сустава вызывает укорочение конечности, которое, обычно не превышает 1-1,5 см. Такое укорочение компенсируется на ортезе. При выраженной нестабильности пациенту изготавливают тутор, который помещают внутрь обуви для того, чтобы удержать как голень, так и стопу. Повседневную обувь делают такой конструкции, чтобы она могла удержать задний отдел стопы в правильном положении с помощью берцев и задника.
Рис. 10. Стельки Персей с берцем при деформации стопы
Рис. 11. Тутор на голеностопный сустав и стопу.
Рис. 12. Обувь Персей с усиленным задником и внутризаготовочной поддержкой
Литература:
Krähenbühl N., Horn Lang T., Hintermann B., Knupp M. The subtalar joint. 2017, EFFORT, Open Reviews 2(7):309-316
Мицкевич В.А. травматолог-ортопед, докт. мед. наук