Что такое пластическая индурация
Фибропластическая индурация
Каранашев Артур Адамович
Кибец Сергей Анатольевич
Врач уролог-андролог, врач высшей категории
Максимов Максим Олегович
Заместитель главного врача по лечебной работе
Редько Роман Валерьевич
Кандидат медицинских наук, доцент
Фибропластическая индурация (или искривление полового члена, болезнь Пейрони) – заболевание у мужчин, способное привести к импотенции.
Патологический процесс протекает в виде фиброзных изменений наружных тканей полового члена, то есть соединительные ткани вследствие недостатка белка-коллагена затвердевают и образуют фиброзные бляшки под кожей мужского полового органа. Из-за этих бляшек теряется эластичность, и в возбужденном (эрегированном) состоянии половой член искривляется.
В результате во многих случаях мужчина лишается возможности жить полноценной половой жизнью, испытывает при эрекции болезненные ощущения, кроме того, у него могут возникнуть проблемы с мочеиспусканием.
Причины заболевания
Причинами развития фибропластической индурации полового члена могут быть:
Клиническая картина
Симптомы медленно или быстро развивающейся фибропластической индурации полового члена одинаковы. Появляются фиброзные бляшки (небольшие уплотнения) под кожей полового органа, особенно ощутимые на эрегированном члене. При эрекции пациент испытывает болезненные ощущения. Разница между острой и не острой формами болезни Пейрони – скорость патологического процесса.
При любых нарушениях в работе органов мочеполовой системы следует незамедлительно обращаться за медицинской помощью! Опытные врачи-урологи клиники «МедикСити» с помощью ультразвукового исследования и специальных тестов установят причину заболевания, выяснят его причину и назначат адекватное лечение.
Лечение болезни Пейрони
Болезнь Пейрони может развиваться 6-18 месяцев, после чего переходит в стабильную стадию, а может и самостоятельно прекратиться.
Если развитие фибропластической индурации ухудшает качество жизни и грозит половыми расстройствами, Вам предложат, в зависимости от стадии и формы заболевания, консервативный курс лечения, либо хирургическую операцию по удалению бляшек.
Консервативный курс лечения фибропластической индурации полового члена состоит из физиотерапевтических процедур, ультразвукового фонофореза, лазерной и магнитной терапии и т.д.
При наличии воспалительных процессов назначаются специальные лекарственные препараты.
Однако нередко оказывается востребованным малоинвазивное или оперативное хирургическое вмешательство.
В таких случаях лучше обращаться к врачам с большим опытом – таким, как специалисты многопрофильной клиники «МедикСити». Поскольку недостаточно квалифицированно проведенная операция может привести к уменьшению размеров полового члена и проблемам с эрекцией.
Задачей хирургического вмешательства является, как правило, устранение фиброзных бляшек и восстановление половых функций, если они нарушены.
Бляшки иссекаются, а для восстановления эластичности и эстетического внешнего вида полового органа используются пластические методы: пересадка тканей, трансплантатов, вживление протезов.
Пластическая индурация полового члена
Рубрика МКБ-10: N48.6
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Пластическая индурация полового члена
Синонимы: пластическая индурация полового члена; пенильный фиброматоз; болезнь Ван-Бурена.
Первые упоминания о болезни Пейрони встречаются в трудах Fallopius (1561). Заболевание впервые описано в 1743 г. Франсуа Пейрони (Francois Gigot de la Peyronie).
За последние десятилетия отмечают увеличение заболеваемости болезнью Пейрони. Распространённость заболевания в мужской популяции колеблется от 0,4 до 9%. Возраст 65% пациентов 40-60 лет.
У мужчин моложе 20 лет встречается в 0,6-1,5% случаев. Не менее 25% больных болезнью Пейрони имеют эректильную дисфункцию (ЭД).
Этиология и патогенез [ править ]
В течении болезни Пейрони выделяют две стадии, от которых зависит характер предпринимаемых лечебных мероприятий:
1. стадия острого воспаления, которая может протекать с болевыми ощущениями в половом члене, как при эрекции, так и без неё. В этой стадии бляшка мягкая, пациент отмечает эректильную деформацию полового члена;
2. стадия стабилизации (организации бляшки), во время которой происходит рубцевание бляшки, а в некоторых случаях и её кальцификация.
Точно оценить конец воспалительной стадии сложно, однако длительность заболевания больше 1 года и стабильность бляшки в течение 3 мес могут служить ориентиром перехода болезни в стабильную стадию
Клинические проявления [ править ]
Основные симптомы болезни следующие:
— наличие бляшки или участка уплотнения на белочной оболочке полового члена, которые выявляются при пальпации полового члена в виде плотных безболезненных узелков или продольной хорды, хрящевидной плотности, чётко отграниченных от окружающих тканей, не смещаемых относительно подлежащих тканей и отмечающихся у всех пациентов, причём в 60% случаев бляшка располагается на дорсальной поверхности полового члена;
— эректильная деформация полового члена (бляшки на вентральной и латеральных поверхностях наблюдаются реже, но они чаще вызывают нарушение эректильной функции, так как быстрее приводят к развитию деформации полового члена);
— у многих пациентов половой член укорачивается;
— в воспалительной стадии заболевания больного может беспокоить боль в половом члене, носящая, как правило, неинтенсивный характер и самостоятельно проходящая в течение 3-6 мес;
Причины развития ЭД:
б) деформация полового члена, делающая невозможным половой акт;
в) недостаточная эрекция и нестабильность полового члена, возникающие при распространении фиброза на кавернозную ткань;
г) окклюзия вен полового члена, возникающая у 30% пациентов с болезнью Пейрони.
Пластическая индурация полового члена: Диагностика [ править ]
Как правило, для диагностики болезни Пейрони достаточно жалоб пациента и осмотра полового члена.
Лабораторные и инструментальные исследования
УЗИ позволяет уточнить локализацию и размеры бляшек, которые выявляются в виде гиперэхогенной структуры, которая при кальцификации даёт чёткую акустическую тень. Более точную информацию о локализации, размерах, конфигурации и плотности бляшек можно получить с помощью КТ.
Если пациент не может точно описать деформацию полового члена, а также перед планированием оперативного вмешательства следует вызвать эрекцию путём интракавернозной инъекции вазоактивного препарата либо с помощью вакуум-эректора.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Пластическая индурация полового члена: Лечение [ править ]
1. Немедикаментозная терапия.
2. Лекарственная терапия:
3. Хирургическое лечение:
а) методики, укорачивающие половой член:
— операция Несбита и её модификации;
б) методики, удлиняющие половой член;
в) протезирование полового члена.
Показания к госпитализации
Необходимость оперативного лечения
Пациенту следует оказать психологическую помощь. Ему объясняют, что образовавшиеся бляшки не являются злокачественными новообразованиями и не представляют никакой опасности для жизни, болевые ощущения скоро прекратятся, а любую деформацию полового члена можно будет исправить небольшим оперативным вмешательством.
Локальное применение инфракрасного и гелиево-неонового лазерного облучения в сочетании с магнитотерапией повторными курсами на протяжении 6-8 мес и локальная ультразвуковая терапия в некоторых случаях приводят к уменьшению боли, регрессии фиброзных бляшек, уменьшению искривления полового члена.
Низкие дозы лучевой терапии эффективны при упорном болевом симптоме, однако их применение ограничено высокой частотой развития ЭД (эректильной дисфункции), возникающей после лечения.
а) Пероральная терапия
— Тамоксифен. Нестероидный антагонист эстрогеновых рецепторов. Считается, что тамоксифен обладает модулирующим влиянием на трансформирующий фактор роста (TGF1), секретируемый фибробластами. Результаты исследований противоречивы. Ранее указывалось, что тамоксифен (20 мг 2 раза в день, 3 мес) уменьшает размер бляшки, боль, а также степень искривления полового члена.
— Колхицин. Несколько исследований указали на эффективность колхицина в отношении боли, размеров бляшки и степень искривления полового члена. Дозировки колебались от 0,6 до 2,0 мг/сут, в течение 3-5 мес. Сочетание витамина Е с колхицином (600 мг/сут и 1 мг каждые 12 ч, в течение 6 мес) вызывало уменьшение размеров бляшки и степени эректильной деформации у пациентов с ранней стадией болезни Пейрони.
— Пентоксифиллин. В ряде работ отмечено положительное влияние пентоксифиллина (400 мг 3 раза в сутки, 6 мес) на степень искривления полового члена, размеры бляшки, а также на степень кальцификации бляшки.
— Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ингибиторы ФДЭ5). В ретроспективном контролируемом исследовании выявлено уменьшение септальной бляшки при приёме тадалафила (2,5 мг/сут в течение 6 мес) у 69% пациентов (р Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
С учётом возможностей оперативного лечения прогноз благоприятный.
Хирургические и консервативные методы лечения искривления полового члена
Что такое болезнь Пейрони
Этиология и патогенез настоящего заболевания во многом еще не ясны. В настоящее время большое значение уделяется микротравмам белочной оболочки. Предполагается, что кровоизлияния в ней, возникающие вследствие разрывов тонких кровеносных сосудов, в последующем фиброзно перерождаются с отложением солей кальция. Гистогенез, клинические проявления фибропластической индурации полового члена имеют много общего с патологическими процессами, относящимися к группе коллагенозов.
Все исследователи, начиная с Peyronie, Wesson, Rovinesco, Wegenknecht, Kolle, и др. рассматривают болезнь Пейрони как полиэтиологичное заболевание, роль в развитии которого играют травматический, воспалительный, генетический и иммунологический факторы.
Методы консервативного лечения болезни Пейрони
В XIX веке для лечения болезни Пейрони использовались йод, мышьяк, камфора. Позднее для этой цели стали использовать радиотерапию, коротковолновую диатермию, лазерную терапию и литотрипсию. Пероральная терапия стала применяться с 1948 года, когда Scott и Scardino начали использовать витамин Е (токоферола ацетат) для лечения болезни Пейрони. Katz-Galatzi, Chauvin и Silvan использовали этот препарат как самостоятельно, так и для комплексной терапии. С другой стороны Ashworth и Bystrom сообщили о неэффективности применения токоферолов, однако витамин Е применяется и в настоящее время.
Пероральная терапия колхицином была описана в открытом исследовании Akkus и соавт. Это вещество повышает активность коллагеназы и тем самым уменьшает синтез коллагена. В результате у 11% испытуемых незначительно регрессировало искривление пениса, а у 26% наблюдалось выраженное уменьшение эректильной деформации.
В 1954 году Tesley для терапии болезни Пейрони предложил пероральное и местное применение стероидов, основываясь на их противовоспалительных свойствах. Однако осложнение при местном применении стероидов (выраженный болевой симптом, образование микрогематом и участков повторного фиброза) ограничивали широкое использование этого метода.
Winter и Khanna в 1954 году опубликовали результаты своего исследования эффективности местных инъекций дексаметазона (Dermo-jet). Было отмечено уменьшение размера бляшки и болей при эрекции, но не было выявлено статистически достоверной разницы по сравнению с группой контроля. Однако в дальнейшем этот метод получил широкое распространение. В 1980 году Williams и Green сообщили об использовании триамцинолона (местные инъекции). В этом исследовании был описано наблюдение, не включенное в официальный доклад, когда у пациента развилась надпочечниковая недостаточность, из-за чрезмерного употребления стероидных инъекций. Кроме того, иньекции стероидов могут создавать препятствия для дальнейшего хирургического лечения, так как становится очень трудно разделить ткани между фасцией Бука и белочной оболочкой.
Гринев А.В. и соавт. сообщают об успешном применении верапамила у 11 пациентов с болевым синдромом. Верапамил вводился в фиброзные бляшки в дозировке 10 мг в 10 мл изотонического раствора один раз в две недели до 10 сеансов. В результате болевой симптом купировался у всех больных, в том числе и у пациента с кальцификацией фиброзных бляшек, в среднем после четвертой процедуры. Уменьшение размеров бляшек наблюдалось в среднем на 40%, исключая вышеуказанного пациента. Степень искривления полового члена снизилась в среднем на 35%.
В литературе описано применение электронного пучка, диадинамических токов, диатермии, грязелечения, электрофореза гистамина, лидазы, глюкокортикоидов, гелий-неонового лазера.
Хорошие результаты отмечены при применении ультразвуковой терапии, механизм которой основан на ускорении биохимических реакций и вибрационном массаже тканей. Применяется также сочетание ультразвукового метода лечения с нанесением на бляшку лекарственных препаратов (бутадион, гидрокортизон, витамин Е). Большинство авторов отмечает хороший обезболивающий эффект лечения, отсутствие побочных эффектов, уменьшение размеров фиброзной бляшки у некоторых больных. Однако полного рассасывания бляшки и регрессии искривления пениса ни у одного пациента не было отмечено.
Такие препараты, как аминопропионитрил (ингибитор коллагеновых связей), интерфероны, орготеин (противовоспалительный металлопротеин), паратиреоидный гормон находятся в I и II фазах клинических испытаний, и об эффективности и безопасности применения данных препаратов и веществ еще рано говорить.
Эффективность консервативной терапии невысока и положительные результаты отмечаются у 10-25% пациентов, но, несмотря на это, многие авторы указывают на необходимость применения консервативной терапии как монотерапии, так и в комбинации с оперативными методами лечения.
Методы хирургического лечения болезни Пейрони
и врожденного искривления полового члена
Для хирургического лечения болезни Пейрони Essed и Schroeder предложили вариант, при котором выполняется крючкообразный разрез в фасции Бука, после которого пенис полностью выпрямляется, и затем края рассеченной фасции натягиваются крест-накрест. Эта процедура позволяет выпрямить пенис без рассечения белочной оболочки.
Другая модификация операции Несбита описана Lemberger и соавт. и включала выполнение продольного разреза белочной оболочки напротив бляшки или зоны максимального искривления и закрытие образовавшегося дефекта путем сшивания в поперечном направлении с использованием нерассасывающихся нитей. Похожая модификация была предложена в 1973 году Saalfeld и соавт. По этой методике выполняется продольный разрез на контралатеральной стороне белочной оболочки. Максимальная длина разреза равна 1 см для исключения дальнейшего секвестрирования оболочки. При необходимости производится второй или дополнительные разрезы. Из всех пациентов, подвергнутых корпоропластике, 95% отмечали удовлетворительный косметический и функциональный результат. Осложнения, возникающие при этой процедуре, описаны Udall. Наиболее тяжелым послеоперационным осложнением, связанным с корпоропластикой, является сужение диаметра пениса. Yachia решал эту проблему путем ушивания белочной оболочки в поперечном направлении с использованием зажимов Allis с целью выпрямления пениса до выполнения разрезов.
Devine и Horton в 1974 году предложили свой оригинальный способ хирургического лечения болезни Пейрони. Согласно их методике, модифицированной в 1991 г., фиброзная бляшка иссекалась, и дефект белочной оболочки укрывался аутодермой. Обычно трансплантат брался с области передней верхней подвздошной ости. Нити PDS использовались для пришивания лоскута на место дефекта в белочной оболочке. После операции в течение двух недель эрекции были нежелательны. С этой целью использовались поддерживающие дозы диазепама или амилнитрита. Между второй и шестой неделями пациент или его сексуальный партнер должны проводить массаж эрегированного пениса для того, чтобы не произошла адгезия лоскута к коже пениса. Из 50 пациентов, описанных Wild и соавт., 84% отмечали отсутствие искривления и болезненной эрекции после выполнения операции по пересадке кожного лоскута. Hicks и соавт. также сообщают о подобных результатах при использовании кожного лоскута. 75% их пациентов отметили возвращение нормальной сексуальной активности с исчезновением искривления и болезненных эрекций.
Однако Melman и Holland отвергли использование кожного лоскута в хирургическом лечении пациентов с болезнью Пейрони. В их исследованиях, все пациенты, которые были оперированы с использованием кожного лоскута, после операции страдали эректильной дисфункцией, несмотря на отличные косметические результаты. Pryor и Fitzpatrick также отмечали неудовлетворительные результаты при использовании кожного лоскута. Эректильная дисфункция, связанная с трансплантацией кожного лоскута наблюдалась у 12% пациентов в послеоперационном периоде. Механизм этого состояния до сих пор остается не изученным.
Тарасов Н.И. и соавт. сообщают об удовлетворительных результатах (78%) лечения девяти пациентов с болезнью Пейрони путем иссечения фиброзной бляшки с замещением дефекта белочной оболочки консервированной мозговой оболочкой и протезированием полового члена со сроком наблюдения до 5 лет. У 22% получен неудовлетворительный косметический результат.
В качестве лоскутов для замещения дефекта белочной оболочки после иссечения фиброзной бляшки разными авторами были предложены следующие материалы: большая подкожная вена, бычий перикард, человеческий лиофилизированный перикард и Аллодерм (человеческий дермальный синцитий). Gulino G. и соавт. сообщали о результатах лечения пациентов со значительным искривлением полового члена (более 40 ) и нормальной эректильной функцией с использованием вышеперечисленных лоскутов. Все лоскуты были фиксированы к белочной оболочке обвивным рассасывающимся швом. При наблюдении через 6 и 12 месяцев у 5 из 6 пациентов, оперированных с использованием большой подкожной вены, был получен хороший косметический результат. В группе пациентов, оперированных с помощью Аллодерма, у 20 из 24 также был отмечен положительный результат. Однако у 4 пациентов из этой группы в последствии отмечалась эректильная дисфункция. У всех пациентов (2 человека) группы с использованием в качестве лоскута человеческого лиофилизированного перикарда результаты операции были удовлетворительными, однако, при использовании бычьего перикарда не было отмечено ни одного положительного результата.
Tom Lue предложил свою методику укрывания дефекта белочной оболочки, где в качестве лоскута используется участок большой подкожной вены. В исследовании Goorney S. и соавт. принимали участие 51 человек, средний возраст 49 лет. Угол искривления полового члена варьировал от 20 до 90 (в среднем 65 ). В качестве лоскута использовался участок вены на лодыжке или в области паха. Дополнительная коррекция искривления полового члена проводилась путем наложения пликационных швов. В результате у 41 человека (80%) наблюдался хороший косметический результат, у 4 из них сохранялось искривление полового члена не более 10. У 10 пациентов наблюдалось укорочение полового члена. У 4 пациентов после операции отмечалась эректильная дисфункция.
Операции при болезни Пейрони (фибропластическая индурация полового члена)
Болезнь Пейрони — или Фибропластическая индурация полового члена (лат. induracio penis plastika — IPP) — достаточно редкое заболевание, при котором мужской половой член искривляется вследствие прогрессирующих фиброзных изменений в белочной оболочке полового члена. Заболевание впервые было описано в 1973 году, французским врачом Франсуа Гиго де ля Пейрони. Чаще всего этим заболеванием страдают мужчины в возрасте от 30 до 60-65 лет.
Этиология
Этиология болезни Пейрони до сих пор являются предметом дискуссии. Наибольшее распространение получила теория возникновения заболевания в результате хронической травмы кавернозных тел во время полового акта. Болезнь Пейрони часто сочетается с контрактурой Дюпюитрена, а так же другими локальными формами фиброматозов, что позволяет предположить генез заболевания как локальное проявление системного коллагеноза. Существует также аутоиммунная теория развития процесса. Заболевание начинается с воспаления в белочной оболочке кавернозных тел. Инфильтрат, как правило, не имеет четких границ. В дальнейшем в данной зоне образуется участок фиброза, который в последующем инкрустируется солями кальция. Поскольку при эрекции растяжимость белочной оболочки в зоне бляшки ограничена, возникает различной степени искривление полового члена (эректильная деформация). Как правило, процесс формирования бляшки заканчивается через 12—18 мес. и наступает стабилизация заболевания. Вовлечение в процесс прободающих сосудов и дорсальных артерий полового члена приводит к нарушению механизма закрытия вен и артериальной недостаточности полового члена.
Выделят две фазы при болезни Пейрони:
Активная фаза. Наиболее распространенными симптомами для этой фазы являются болезненные эрекции и изменение кривизны пениса.
Вторичная фаза. Постоянный изгиб может быть единственным симптомом этой фазы. Боль, присутствующая при активной фазе, обычно ослабевает или проходит совсем.
Симптомы
Симптомы болезни Пейрони могут развиваться медленно или внезапно. В число распространенных симптомов входят:
Диагностика
Осмотра и пальпации полового члена вполне достаточно, что бы поставить диагноз. К дополнительным методом относится УЗИ, доплер полового члена с фармакопробой. По УЗИ мы определяем размеры бляшки, распространенность фиброзной ткани на пещеристые тела. Фармакопроба нужна, что бы определить угол искривления полового члена, для документирования можно сфотографировать или попросить пациента сделать фотографии (во всех проекциях) при естественной эрекции в домашних условиях. Все это необходимо для определения тактики введения пациента.
Лечение
Лечение болезни Пейрони можно разделить на консервативное и хирургическое.
Консервативное лечение может начинаться от самого начала заболевания. Хирургическое же лечение не возможно вначале лечения (в активную фазу), его можно применять только после полного формирования бляшки.
Консервативная терапия болезни Пейрони предлагает противовоспалительную, антисклеротическую терапию, назначение витаминов А и Е, местное введение стероидов (гидрокортизон, дексаметазон) и лидазы с помощью электро-, магнито- и фонофореза. Используется ультразвуковая и магнитно-лазерная терапия. Для предупреждения кальцификации назначают верапамил. Иногда хороший эффект достигается при применении препаратов интерферона. Лечение проводится непрерывно или дробными курсами на протяжении полугода. Комплексное лечение позволяет в большинстве случаев устранить боли при эрекции, стабилизировать процесс. Регрессия бляшек, уменьшение эректильной деформации происходят в 35— 40% наблюдений.
Показания к оперативному лечению
Существует множество методик при хирургическом лечении болезни Пейрони. Рассмотрим наиболее часто используемые в практике.
Операция Несбита: выполняется циркумцизия на 1 см ниже головки пениса, и половой член обнажается до основания. Индуцируется артифициальная эрекция, выполняется одиночный эллипсовидный разрез на белочной оболочке от 0,5 до 1,0 см в ширину и в половину окружности пениса на стороне, противоположной искривлению. Ушивается дефект нерассасывающимися нитями. Постоянное осложнение операции Несбита – укорочение полового члена.
Операция Несбита – Щеплева: На белочную оболочку по контрлатеральной поверхности кавернозных тел накладывают отдельные укорачивающие проленовые швы в форме эллипса для коррекции деформации.
Пликационная корпоропластика показана при наличии искривлений пениса до 45° и полном отсутствии проблем с потенцией либо в случае мягкой формы эректильной дисфункции, отсутствие синдрома «малого полового члена» и отсутствие деформации по типу «песочных часов». Суть данного оперативного метода заключается в формировании дупликатуры белочной оболочки посредством осуществления инвагинации, без вскрытия пещеристых тел в зоне девиации органа. Существуют различные способы пликации, отличающиеся вариантами создания дупликатур, их количеством и разметкой уровней наложения.
Лоскутная корпоропластика показана при искривлениях полового члена более 45°, угрозе существенного укорочения органа или при изменении его формы. При данном виде оперативного лечения используется либо аутотрансплантат: сегмент аутовены, кожи, височной фасции, твёрдой мозговой оболочки, перикарда, васкуляризированного лоскута препуция, влагалищной оболочки яичек; либо имплантат из аллогенных синтетических матералов по типу дактрона, гортекса и силастика. В этом случае производится иссечение фиброзной бляшки, а дефект белочной оболочки замещается одним из вышеперечисленным материалом.
Больным с болезнью Пейрони и декомпенсированной эректильной дисфункцией показана установка пенильных протезов (имплантанты в половой член). Пенильные протезы иногда исправляют искривление члена операция без иссечения или рассечения бляшки.