Что такое перкуссия легких
Что такое перкуссия легких
Топографическая перкуссия используется для определения границ, размеров и конфигурации органов, а также патологических образований. Отграничение одного органа от другого основано на разности их плотности, разности перкуторного звука и возможно лишь в случае, если один из них имеет воздушность, другой безвоздушный. Если оба органа воздушны или безвоздушны, найти границу между ними невозможно.
Определяя границы органа с помощью перкуссии, мы проецируем его на поверхность тела. Всегда надо учитывать то, что воздушные и безвоздушные органы расположены в теле так, что заходят один на другой, границы между ними никогда не идут перпендикулярно поверхности тела. Поэтому, перкутируя глубокой перкуссией по поверхности тела от воздушного органа к безвоздушному, мы на каком-то этапе отмечаем появление разности перкуторного звука, он становится короче, глуше, выше, то есть становится притупленным. Возникает относительная тупость. Это место обычно соответствует глубоко расположенной границе между двумя органами. Дальнейшая перкуссия приводит к исчезновению громкого звука и появлению тихого, тупого звука. Это место соответствует краю воздушного органа, возникает абсолютная тупость.
Исходя из знаний анатомии и топографии органа, врач при определении его границ избирает нужный вид перкуссии — глубокую или поверхностную. Например, верхнюю границу печени, границы сердца определяют с помощью глубокой перкуссии, так как эти органы прикрыты легкими; легкие, селезенка расположены поверхностно под грудной стенкой — их границы определяются поверхностной перкуссией.
Границы безвоздушного органа, расположенные в глубине тела и покрытые воздушной тканью, называются границами относительной тупости (относительная сердечная, относительная печеночная тупость). Часть безвоздушного органа, лежащая поверхностно у грудной или брюшной стенки и непокрытая воздухосодержащими органами, имеет абсолютную тупость, ее границы называются границами абсолютной тупости (абсолютная сердечная, абсолютная печеночная тупость).
Топографическая перкуссия должна выполняться с учетом следующих правил:
• перкуссия проводится в направлении от ясного легочного звука или тимпанического звука к тупому;
• палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе или краю органа;
• сила перкуторного удара выбирается в зависимости от предполагаемой глубины расположения края безвоздушного или воздушного органа или патологического образования; если это не известно, то используется сначала поверхностная, а затем глубокая перкуссия;
• граница органа отмечается по наружному краю пальца-плессиметра со стороны органа, дающего громкий звук.
Общие правила перкусии:
• Перкуссия должна проводиться в теплом помещении, при охлаждении у пациента нередко возникает дрожь, затрудняющая исследование.
• Положение пациента должно быть удобным, мышцы расслаблены, дыхание спокойное, ровное. Перкуссия грудной клетки (исследование легких, сердца, сосудистого пучка) проводится в вертикальном положении пациента — стоя или сидя. Живот перкутируется в вертикальном и горизонтальном положении. Тяжелые больные исследуются в постели лежа.
• Перкуссия проводится по обнаженному телу.
Научная электронная библиотека
Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,
2.2.2. Исследование органов дыхания
Осмотр грудной клетки (inspectio)
● нормостеническая, астеническая, гиперстеническая, патологические формы (паралитическая, эмфизематозная, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная, бочковидная, кифотическая, лордотическая, сколиотическая) – дать описание соответствующей формы (выраженность над- и подключичных областей – выпячены, втянуты, запавшие; ширина межреберных промежутков – умеренные, широкие, узкие; угол Людовика – сглажен, выражен отчетливо, умеренно); положение ключиц и лопаток – не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки; величина эпигастрального угла – прямой, тупой, острый; соотношение передне-заднего и бокового размеров; симметричность обеих половин – симметричны, отмечается увеличение (уменьшение) одной из половин, локальные выпячивания (втяжения);
Участие в акте дыхания:
● одинаково ли обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания (одна половина отстает); принимает ли участие в акте дыхания вспомогательная мускулатура (указать группы мышц); дыхание: ритм (правильный, неправильный – дыхание Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота); частота (количество дыханий в 1 минуту); глубина (умеренной глубины, поверхностное, глубокое), тип, одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная).
Пальпация грудной клетки (palpatio)
Резистентность ребер и межреберных промежутков – выражена умеренно, снижена; болезненность – локализация, выраженность, болезненность в точках Валле; голосовое дрожание – выраженность на симметричных участках (одинаково, усилено, ослаблено).
Участие грудной клетки в акте дыхания: равномерное обеих половин грудной клетки, отставание той или иной половины грудной клетки, отставание той или иной зоны грудной клетки.
Частота дыхания: пробы с задержкой дыхания (на высоте вдоха, на выдохе).
Перкуссия легких (percussio)
● характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (в над-, подключичных, по ключицам, в подмышечных, над-, меж- и подлопаточных областях), характер перкуторного звука над пространством Траубе (сохранен ли тимпанит).
● высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди (по отношению к ключицам) и сзади (по отношению к 7-му шейному позвонку); ширина полей Кренига справа и слева (в см): нижние границы обоих легких по топографическим линиям; активная и пассивная подвижность легких.
Аускультация легких (auscultacio)
Характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (в над-, подключичных, в подмышечных, над-, меж- и подлопаточных областях); отсутствие дыхательных шумов; наличие добавочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры) – локализация, выраженность. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки (выражена одинаково, усилена, ослаблена).
Грудная клетка гиперстенической формы (над- и подключичные ямки сглажены, межреберные промежутки сужены, угол Людовика не выражен, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол больше прямого, передне – задний размер грудной клетки приближается к боковому). Обе половины грудной клетки симметричны; деформаций, выпячиваний или втяжений не обнаружено. Определяется умеренное отставание левой половины грудной клетки при дыхании. В акте дыхания дополнительная мускулатура участия не принимает.
Дыхание носом свободное. В дыхании принимают участие крылья носа. Ритм дыхания правильный, тип реберный, 20 дыханий в 1 минуту, дыхание умеренной глубины. При пальпации грудной клетки определяется болезненность в точках Валле по ходу IV и V межреберных промежутков слева. В остальных участках по ходу ребер и межреберных промежутков болезненность не определяется. Резистентность ребер и межреберных промежутков выражена удовлетворительно. На симметричных участках грудной клетки (в над- и подключичных, над-, меж – и подлопаточных областях) голосовое дрожание равномерно ослаблено с обеих сторон. При сравнительной перкуссии легких на указанных выше симметричных участках определяется легочный звук с тимпаническим оттенком, больше в обеих надключичных и подключичных областях. В левой подлопаточной области отмечено притупление перкуторного звука. Над пространством Траубе тимпанический звук сохранен. Высота стояния верхушек обоих легких спереди – на 4 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа составляет 6 см.
Нижние границы легких определены по следующим топографическим линиям
Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев определена по следующим линиям:
При аускультации легких на симметричных участках (в над-, подключичных, подмышечных, над-, меж- и подлопаточных областях) выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, более выраженное в левой подлопаточной области. В обеих межлопаточных областях, больше слева, выслушивается значительное количество сухих рассеянных, а в левой подлопаточной области – умеренное количество незвучных влажных мелкопузырчатых хрипов. Бронхофония на симметричных участках клетки равномерно ослаблена.
Что такое перкуссия легких
Перед объективным исследованием дыхательной системы полезно вспомнить жалобы, которые могут предъявлять пациенты с заболеваниями органов дыхания.
Объективное исследование дыхательной системы начинается с осмотра.
Осмотр грудной клетки проводится в 2 этапа:
♦ статический осмотр — оценка формы;
♦ динамический осмотр — оценка дыхательных движений (т.е. функции дыхательного аппарата).
Форма грудной клетки считается правильной, если она:
♦ не имеет деформаций,
♦ боковой размер преобладает над передне-задним,
♦ достаточно выражены надключичные ямки;
Патологические формы грудной клетки:
Эмфизематозная (син. бочкообразная) — увеличен переднезадний размер, горизонтальное расположение ребер, уменьшение межреберных промежутков, сглаженность и даже выбухание надключичных и подключичных ямок — при заболеваниях с увеличением остаточного объема вследствие бронхообструкции (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.) или поражения эластического каркаса легких.
Рахитическая или килевидная (деформация грудины в виде киля). Является следствием перенесенного в детстве рахита.
Патологические формы грудной клетки могут иметь аномалии распространения звука и расположения органов. Это отразится на результатах определения голосового дрожания, перкуссии, аускультации.
После оценки строения дыхательного аппарата, исключают нарушения его функции. Для этого проводят динамический осмотр и определяют:
♦ тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);
♦ симметричность участия в акте дыхания половин грудной клетки;
♦ частоту дыхательных движений в минуту (в норме 12-20);
♦ верифицирут патологические типы дыхания при их наличии:
• Куссмауля (глубокое, шумное, постоянное);
• Чейна-Стокса (периоды нарастания и уменьшения глубины дыхания с последующей остановкой, после которой начинается новый цикл);
• Грокко-Фругони (напоминает предыдущее, но без периодов апноэ);
• Биота (несколько чередование серии одинаковых вдохов с периодами апноэ).
Почему появляются патологические типы дыхания?*
*Читайте на стр. 121-122 в учебнике Пропедевтика внутренних болезней или стр. 63 в пособии Основы семиотики заболеваний внутренних органов.
После осмотра выполняется пальпация грудной клетки.
NB! Прежде, чем выполнять пальпацию (а затем перкуссию) оцените соответствие своего маникюра поставленным задачам. Ногти должны быть короткими. При наличии длинных ногтей выполнение пальпации и перкуссии невозможно. Вы никогда не пробовали писать ручкой с надетым колпачком?
Кроме того, длинные ногти травмируют пациентов, а также являются надежным карманом для хранения секрета кожных желез, слюны, слизи и других выделений пациентов. Подумайте, обязательно ли вам постоянно иметь при себе перечисленные предметы?
При помощи пальпации уточняют форму (соотношение бокового и передне-заднего размеров), определяют болезненность, резистентность грудной клетки, голосовое дрожание,определяют симптомыШтенберга и Потенджера.
Форму, симметричность, резистентность вы оцените на занятии.
Голосовое дрожание (вибрация грудной клетки, возникающая при произнесении звука «р») оценивается наложением ладоней последовательно в определенных зонах, представленных на схеме
Последовательность определения голосового дрожания:
Под ключицами справа слева
Над ключицами справа слева
По линиям medioclavicularis:
II межреберье справа слева
III межреберье справа слева
IV межреберье справа слева
По линиям axillaris media:
V межреберье справа слева
VII межреберье справа слева
Над лопатками справа слева
Между лопатками справа слева
Под углами лопаток справа слева
Диагностическое значение имеет диффузное ослабление, локальное ослабление, локальное усиление голосового дрожания.
Локальное(на ограниченном участке)ослабление голосового дрожания отмечается:
— при нарушении проведения к этому участку грудной клетки звука от голосовой щели (нарушение проходимости приводящего бронха);
Локальное усиление голосового дрожания наблюдается:
— при уплотнении в этом месте легочной ткани
— при возникновении резонанса вследствие образования полости в легком (абсцесс, каверна).
Уплотнение легочной ткани возникает при заполнении альвеол экссудатом (например, при пневмонии), транссудатом (например, при сердечной недостаточности с застоем в малом круге), при сдавлении легкого извне (компрессионный ателектаз, который может образоваться, например, над массивным гидротораксом).
Определение мышечныхсимптомов Штенберга и Потенджера.
Положительный симптом Потенджера заключается в уменьшении объема мышцы и ее уплотнении. Он является признаком перенесенного ранее заболевания, во время которого благодаря нарушению трофической иннервации и длительному спастическому сокращению произошла частичная дегенерация мышечных волокон с замещением их соединительной тканью.
Следующим методом исследования являетсяперкуссия легких.Метод основан на оценке отражения и поглощения звука структурами разной плотности.
При нанесении перкуторных ударов по специальной методике* над разными структурами получается звук разной громкости и тембра. Выполнение перкуссии позволяет определять границы органов, их патологические изменения, а также появление патологических образований.
*О методике перкуссии читайте на стр. 50-53 в учебнике Пропедевтика внутренних болезней или стр. 80-84 в пособии Основы семиотики заболеваний внутренних органов.
Различают 4 варианта звука (тона) образующегося при перкуссии:
Ясный легочный (пример можно получить при перкуссии у здорового человека в 3 межреберии по среднеключичной линии справа).
Перкуссия выполняется в определенной последовательности. Это позволяет избежать ошибок при оценке перкуторных тонов.
Вначале выполняется сравнительная перкуссия.
Последовательность проведения сравнительной перкуссии легких
Под ключицами справа слева
Над ключицами справа слева
Непосредственная перкуссия по ключицам справа слева
По линиям medioclavicularis
Во II межреберьях справа слева
В III межреберьях справа слева
В IV межреберьях справа слева
По линиям axillaris media
В V межреберье справа слева
В VII межреберье справа слева
Над лопатками справа слева
У основания справа слева
У угла справа слева
По линиям scapularis
В VII межреберье (угол лопатки) справа слева
Виды перкуторного звука и их диагностическое значение.
Над легкими у здоровых
Пример записи результатов сравнительной перкуссии легких.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клегки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия позволяет оценить размеры легких и их изменение при дыхании.
Правила топографической перкуссии:
— перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;
— палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;
— граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.
Последовательность топографической перкуссии:
2. определение нижних границ легких;
3. определение подвижности нижнего края легких.
Нормальные границы легких):
Верхние границы легких
| Справа | Слева | |
| Высота стояния верхушек спереди | 3-4 см выше ключицы | 3-4 см выше ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне 7 шейного позвонка (в норме на уровне 7 шейного позвонка) | 0,5 см выше уровня 7 шейного позвонка (в норме на уровне 7 шейного позвонка) |
| Поля Кренига | 5 см (в норме 5-8 см) | 5,5 см (в норме 5-8 см) |
Нижние границы легких
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | Верхний край 6 ребра | Верхний край 4 ребра |
| Срединно-ключичная | Нижний край 6 ребра | Нижний край б ребра |
| Передняя подмышечная | 7ребро | 7ребро |
| Средняя подмышечная | 8ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | 11 ребро | 11 ребро |
Подвижность нижнего края легких
| Топографи- | . Справа | Слева | ||||
| ческая линия | ||||||
| Нижние границы опущены | 1. Низкое стояние диафрагмы 2. Эмфизема легких | |||||
| Нижние границы приподняты | 1. Высокое стояние диафрагмы 2. Сморщивание (рубцевание) легкого в нижних долях | |||||
| Верхние границы опущены | Сморщивание (рубцевание) легкого в верхних долях (например при туберкулезе) | |||||
| Верхние границы приподняты | Эмфизема легких | |||||
Аускультация легких завершает физикальное исследование дыхательной системы. Метод заключается в выслушивании звуков, образующихся при работе дыхательного аппарата. В настоящее время выслушивание осуществляется стето- или фонендоскопом, который усиливает воспринимаемый звук и позволяет определить примерное место его образования.
С помощью аускультации определяют тип дыхания, наличие побочных дыхательных шумов, бронхофонию, локализацию патологических изменений при их наличии.
Основные дыхательные шумы (виды, типы дыхания):
Характеристика везикулярного дыхания:
1. Напоминает звук «Ф».
2. Слышен на протяжении всего вдоха и в начале выдоха.
Диагностическое значение везикулярного дыхания: здоровые легкие.
Бронхиальное (син. ларинго-трахеальное, патологическое бронхиальное) дыхание.
Характеристика бронхиального дыхания:
1. Ларинго-трахеальное дыхание, которое проводится на грудную клетку вне зон его нормальной локализации при условиях:
Слышен на вдохе и на выдохе, выдох более резок. Диагностическое значение бронхиального дыхания: при патологических процессах в легких с его уплотнением.
Зоны нормальной локализации ларинго-трахеального дыхания(син. нормальное бронхиальное дыхание):
Жесткое дыхание.
Характеристика жесткого дыхания:
■ одинаковая продолжительность вдоха и выдоха.
Диагностическое значение жесткого дыхания: выслушивается при бронхите, очаговой пневмонии, хроническом застое крови в легких.
Стридорозное (стенотическое) дыхание. Характеристики стридорозного дыхания:
1. Затруднен вдох и выдох.
2. Наблюдается при сужении дыхательных путей на уровне гортани, трахеи, крупных бронхов:
Дополнительные (син. побочные) дыхательные шумы:
Сухие жужжащие (син. басовые, низкие) хрипы, возникающие в крупных бронхах.
Сухие свистящие (син. дискантовые, высокие) хрипы, возникающие в мелких и мельчайших бронхах.
Диагностическое значение сухих хрипов:характерны для бронхита и бронхиальной астмы.
Мелкопузырчатые влажные хрипы, образующиеся в мелких бронхах.
Среднепузырчатые влажные хрипы, образующиеся в средних бронхах.
Крупнопузырчатые влажные хрипы, образующиеся в крупных бронхах.
Звонкие (син. звучные, консонирующие) влажные хрипы, образующиеся в бронхах при наличии уплотнения легочной ткани, полости в легком, связанной с бронхом и содержащей жидкий секрет.
Незвонкие (син. незвучные, неконсонирующие) влажные хрипы, образующиеся в бронхах при отсутствии резонаторов в легких, повышенной их воздушности и ослабленном везикулярном дыхании.
Диагностическое значение влажных хрипов:
Диагностическое значение крепитации:
■ стадия гиперемии и стадия разрешения крупозной пневмонии;
■ Транссудация плазмы в альвеолы при инфаркте и отеке легких.
■ Гиповентиляция легких, крепитация исчезает после нескольких
глубоких вдохов.
Диагностическое значение шума трения плевры:наблюдается при плеврите, плевропневмонии, инфаркте легкого, опухоли плевры и др.
Основные признакивидов дыхания, возможные их изменения ипричины
Причины ослабления дыхания над ограниченным участком груднойклетки.
Бронхофония (БФ), диагностическое значение ее изменений.
Методика ее определения аналогична оценке голосового дрожания, отличаясь использованием вместо пальпации выслушивания фонендоскопом. Для улучшения выявления усиления или ослабления проводимых звуков те же слова (три-четыре, тридцать три и др.) больной должен произносить тихо или шепотом. БФ дополняет голосовое дрожание.
Диагностика побочных дыхательных шумов.
| Показатель | Хрипы | Крепитация | Шум трения плевры | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Место возникно- вения (выс- лушивания) | Мелкие, средние, крупные бронхи | Преимущественно мелкие бронхи (реже средние и крупные); полость, содержа- щая жидкость и воздух | Альвеолы (нижние отделы легких)) | Ннжнелатеральные отделы |
| Вдох | + | Чаще | + | + |
| Выдох | + | + | — | + |
| Характер звука | Свистящие жужжащие | Мелкопузырчатые (короткие, трескучие); среднепузырчатые; крупнопу- зырчатые (продолжительный низкий звук) | Нарастающий треск (трение волос перед ухом), однообразный короткий | Сухой, шуршащий, слышимый поверхностно; «хруст снега»; звук продолжительный |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Причина появления звука | Изменение просвета бронха, колебание нитей | Прохождение воздуха через жидкость, лопа-ние пузырьков | Разлипание стенок альвеол | Воспаление листков плевры, наложение фибрина, замена эндотелия соединительной тканью |
| Постоянство звука | + | Нет | + | + |
| Кашель | Изменяются | Изменяются | Не меняются | Не меняются |
| Распространение | Ограниченные или распространенные | Ограниченные или распространенные | Нижние отделы легких | Поверхностно |
| Обильность | Единичные или обильные | Единичные или обильные | Обильные | — |
| Боль при дыхании | — | — | — | + |
| Имитация дыхания | — | — | — | сохраняется |
Схема оценки результатов физикального обследования легких.
| Название перкуторного звука | Причины его появления | Ослабленное везикулярное |
Страница находится в стадии разработки, приносим извинения в связи с возможными недочетами. Недостающую информацию можно восполнить по рекомендуемой литературе.