Острый перитонит (K65.0)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание
В данную подрубрику включены:
1. Абсцесс:
— брюшно-тазовый;
— брыжеечный;
— сальника;
— брюшины;
— ретроцекальный;
— ретроперитонеальный;
— поддиафрагмальный;
— подпеченочный.
2. Перитонит (острый):
— разлитой;
— тазовый у мужчин;
— поддиафрагмальный;
— гнойный.
При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B97).
Из данной подрубрики исключены:
Период протекания
Токсическая фаза: наблюдается через 12-24 часа от начала заболевания при перфоративных процессах и через 24-48 часов при воспалительных.
Терминальная фаза: наблюдается через 24-36 часов при перфоративных перитонитах и через 48-72 часа при воспалительных.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
В заключительном диагнозе указывают осложнения, возникшие в результате инфекционного (септического) процесса и послеоперационные осложнения.
При делении по отграниченности и распространенности рекомендуется использовать обозначения, не имеющие двоякого понимания: «отграниченный» или «неотграниченный»; «местный» или «распространенный» или «общий» (или «тотальный»). Также следует сразу определять площадь поражения, которая соответствует каждой градации.
Фазы течения перитонита. Патогенетическая классификация по Симоняну К.С.
Временные рамки служат для предварительной оценки состояния, прогноза, тактики местного и общего лечения.
Летальность при прогрессирующей полиорганной недостаточности достигает 90%.
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Наиболее часто в хирургической практике встречается разлитой острый гнойный перитонит.
Стадии:
3. Терминальная. На 3-4-й день от начала заболевания в результате лечения наступает отграничение воспалительного процесса, сопровождающееся мнимым улучшением самочувствия больного и ослабеванием болей в животе.
Диагностика
1. УЗИ во многих случаях затруднительно вследствие вздутия петель кишечника, однако в некоторых случаях позволяет выявить жидкость в брюшной полости, газ под диафрагмой (при перфорации полого органа) и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.
2. Компьютерная томография считается наиболее достоверным методом инструментальной диагностики, однако практически всегда влечет за собой затраты времени, неоправданные с точки зрения ведения пациентов с быстро прогрессирующими симптомами.
Лабораторная диагностика
Перитонит приводит к нарушению обмена жидкости в брюшной полости и перистальтики кишечника, что обуславливает развитие тяжелой дегидратации и электролитных нарушений.
Характерны признаки нарастающей печеночно-почечной недостаточности:
— неконтролируемое снижение уровня белка;
— признаки азотемии;
— токсическая зернистость нейтрофилов;
— анемия;
— ацидоз.
Дополнительные лабораторные показатели диагностики абдоминального сепсиса и перитонита:
1. Определение концентрации прокальцитонина или С-реактивного белка в плазме крови.
2. Определение нарушений свертываемости: изменения протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени и других показателей.
3. Возможно изменение показателей печеночных ферментов в зависимости от уровня интоксикации и полиорганной недостаточности.
Общий анализ крови: дегидратация может маскировать анемию.
Общий анализ мочи применяется для дифференциальной диагностики. Повышение удельного веса мочи может свидетельствовать о дегидратации.
Анализ кала с бакпосевом выполняется, если анамнез предполагает наличие предшествующего инфекционного гастроэнтероколита.
Разлитой перитонит
Разлитой перитонит – диффузное воспалительное поражение брюшины, наиболее частое осложнение острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. Проявляется болевым абдоминальным синдромом, тошнотой, рвотой, лихорадкой, шоком, парезом кишечника, положительными симптомами раздражения брюшины. Основное диагностическое значение имеют УЗИ, обзорная рентгенография, МСКТ ОБП, лапароскопия. Лечение комплексное: устраняют дегидратацию, гиповолемию и электролитные нарушения, проводят коррекцию полиорганной недостаточности, вводят антибиотики; затем осуществляют оперативное лечение первичного очага и санацию брюшной полости.
Общие сведения
Разлитой перитонит – особая форма реакции серозного покрова органов брюшной полости (брюшины) на контакт с патогенной микрофлорой, которая проявляется расстройством функционирования жизненно важных органов. В основе клинических проявлений лежит тяжелейший парез кишечника, сопровождающийся выраженной дегидратацией и дисэлектролитными нарушениями, интоксикацией. Перечисленные патологические состояния приводят к расстройству как местного (регионарного) кровотока, так и центральной гемодинамики; нарушению газообмена в легких; почечной и печеночной дисфункции. К развитию генерализованного воспалительного поражения брюшины в 85% случаев приводит острая хирургическая патология органов брюшной полости, остальные случаи в равной степени обусловлены травмами и послеоперационными осложнениями. При позднем обращении в клинику разлитой перитонит может служить причиной смерти пациента. Как основная причина летального исхода, данное состояние фигурирует у 80% больных, поступивших в стационар по поводу острого аппендицита или панкреатита; у 90% пациентов с прободной язвой желудка и ДПК; в 70% случаев острого холецистита и ущемления грыжи; у 60% больных с кишечной непроходимостью.
Причины разлитого перитонита
Существует несколько механизмов проникновения микроорганизмов в брюшную полость: нарушение целостности полого органа (перфорация, травма); переход воспалительного процесса с других органов на брюшину (гнойный аппендицит, холецистит, гнойный панкреатит, гинекологические заболевания); прорыв гнойников внутренних органов, забрюшинных и межкишечных абсцессов в брюшную полость; гематогенный путь и миграция возбудителя по лимфатическим сосудам.
Бактериальный перитонит может быть вызван как неспецифической микрофлорой, паразитирующей в пищеварительной трубке, так и специфическими возбудителями. К неспецифической микрофлоре относят разнообразные кокки, кишечную палочку, протей, клебсиеллу, кампилобактер и цитробактер, различные типы синегнойной палочки, лактобациллы, клостридии. Специфический генез разлитого перитонита может быть обусловлен микобактериями туберкулеза, гонококками и др.
Также к развитию разлитого перитонита приводит попадание в свободную брюшную полость кислого желудочного сока, желчи, мочи, крови, панкреатического сока. В этой ситуации сначала развивается асептический разлитой перитонит, вызванный химическими факторами, а в дальнейшем присоединяется вторичная инфекция.
По причинному фактору разлитой перитонит может быть разделен на три отдельные группы:
Изредка к развитию разлитого перитонита могут приводить нагноившийся асцит, прорыв паранефрита, абсцессы печени, поджелудочной железы, кишечника; урогенитальные заболевания.
Патогенез разлитого перитонита представлен несколькими следующими друг за другом стадиями: массивное поступление бактериальных токсинов в кровоток из брюшной полости; воздействие бактериальных токсинов на внутренние органы и ткани с их повреждением и аутоинтоксикацией организма; развитие паралича кишечника, кишечной непроходимости с поступлением кишечных токсинов в кровоток; отказ печени и почек, нарушение естественной детоксикации организма и, как следствие, полиорганная недостаточность и токсическая энцефалопатия.
Симптомы разлитого перитонита
В начальной стадии разлитого перитонита воспалительный процесс только начинает формироваться, в брюшной полости образуется серозно-гнойный экссудат. Первые симптомы разлитого перитонита зависят от того, какое заболевание привело к воспалительному процессу в брюшной полости. Практически все пациенты предъявляют жалобы на боль в животе (исключая молниеносное и атипичное течение разлитого перитонита), рефлекторно возникающую тошноту и рвоту. На этой стадии сознание обычно не страдает, но пациент занимает вынужденное положение в постели, выражение лица страдальческое. Возможна лихорадка. Живот не участвует в акте дыхания, умеренно напряжен. Перистальтика сначала усиливается, но постепенно слабеет, формируется парез кишечника, вздутие живота.
В токсической стадии разлитого перитонита, которая наступает через 1-3 суток, состояние значительно ухудшается за счет прогрессирования воспалительного процесса. Рвота становится неукротимой и мучительной, принимает фекальный характер. Нарушается микроциркуляция. Дыхание становится поверхностным и частым, возникает тахикардия с нитевидным пульсом, артериальная гипотония. Живот вздут, умеренно напряжен, перистальтика не выслушивается. Газов и стула нет. Постепенно развивается олигоанурия; начинает страдать сознание.
Переход разлитого перитонита из одной стадии в другую происходит постепенно. При молниеносном течении заболевания перечисленные фазы выделить невозможно.
Диагностика
Для диагностики разлитого перитонита основное значение имеет оценка анамнеза заболевания и клинической симптоматики. Постановка правильного диагноза требует слаженной работы нескольких специалистов: гастроэнтеролога, хирурга, эндоскописта, анестезиолога-реаниматолога. Оценка общего состояния осуществляется на основании лабораторных методов обследования: общего и биохимического анализа крови, коагулограммы, оценки ОЦК и водно-электролитного состояния крови, КОС.
В первую очередь пациенту с подозрением на разлитой перитонит следует провести ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, обзорную рентгенографию органов брюшной полости. Наибольшую диагностическую ценность имеет МСКТ органов брюшной полости, однако данное исследование не всегда возможно провести в первые часы после поступления пациента в стационар. Рентгеновские исследования выявляют арки и уровни в кишечнике, свободную жидкость и газ в отлогих местах брюшной полости. При диагностических затруднениях с постановкой диагноза помогает лапароскопия. Полученный при лапароскопии экссудат исследуют для определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. При ограниченных диагностических возможностях специалисты в области гастроэнтерологии и хирургии рекомендуют ориентироваться на количество лейкоцитов в крови – чем оно выше, тем быстрее следует решить вопрос об оперативном вмешательстве.
Лечение разлитого перитонита
Предоперационная подготовка при разлитом перитоните может занимать до одних суток и преследует следующие цели: восстановление объема циркулирующей крови, восполнение дефицита жидкости, коррекция электролитных нарушений, дезинтоксикация и лечение основного заболевания, ранняя антибактериальная терапия.
Оперативное лечение проводят под общей анестезией, предпочтение отдается срединной лапаротомии с широкой ревизией брюшной полости. Во многих современных клиниках используют видеолапароскопические операции, комбинированные оперативные пособия с лапароскопическим ассистированием. В конце операции производится дренирование брюшной полости.
В послеоперационном периоде следует продолжить устранение дегидратации, дезинтоксикацию и антибактериальную терапию, адекватное обезболивание, коррекцию полиорганных нарушений, осуществлять парентеральное питание. В тяжелых случаях разлитого перитонита могут потребоваться эфферентные методы детоксикации.
Прогноз и профилактика разлитого перитонита
Прогноз при гнойном разлитом перитоните зависит от своевременности операции: если она проведена в первые несколько часов от начала заболевания – летальность не более 10%; если больной прооперирован в первые 24 часа – выживает каждый второй; при проведении хирургического вмешательство после трех суток от начала болезни смертность составляет более 90%. В зависимости от тяжести состояния пациента летальность также колеблется – при тяжелых формах разлитого перитонита выживает до 70% больных, а при развитии полиорганной недостаточности – только один из десяти. Профилактика разлитого перитонита вторична и заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний, которые могут привести к развитию этого состояния.
Перитонит: причины, симптомы, диагностика, лечение
Перитонит – воспалительное поражение брюшины, серозной оболочки, покрывающей большинство внутренних органов и выстилающей стенки брюшной полости изнутри. В большинстве случаев оно протекает как осложнение инфекционно-воспалительных заболеваний или травм в области груди и живота. Состояние больного при этом часто тяжелое, с интенсивной абдоминальной болью, рвотой, повышением температуры тела и другими симптомами. Лечение направлено на борьбу с инфекционным патогеном, чаще всего бактериального происхождения, и всегда включает хирургическое вмешательство на органах брюшной полости.
Ее воспаление приводит к нарушению работы жизненно важных органов и развитию неблагоприятных патофизиологических реакций, опасных для человека.
Причины
Как правило, воспаление брюшины вызвано бактериальной инфекцией. Часто это представители нормальной микрофлоры органов пищеварения – энтеробактерии, кишечная палочка, протей, кокки, клостридии и другие микроорганизмы. Реже возбудители гонореи, туберкулеза, гемолитический стрептококк либо пневмококк.
В зависимости от пути проникновения возбудителя в брюшную полость выделяют три вида патологии. Первичный перитонит развивается при миграции возбудителя из других очагов воспаления по кровяному руслу, фаллопиевым трубам у женщин или с током лимфы. Такое возможно при заболеваниях органов малого таза, включая гинекологические заболевания, воспаления в органах ЖКТ, инфекционных поражениях почек.
Вторичный перитонит – это не самостоятельная болезнь, а осложнение деструктивно-воспалительных поражений органов брюшной полости. Также причинами перитонита становятся проникающее ранение брюшной стенки или тупая травма живота с разрывом внутренних органов, послеоперационные осложнения и ошибки во время проведения хирургических вмешательств. Отдельно стоит отметить воспалительные поражения брюшины при злокачественных опухолях, глистной инвазии, гранулематозном и ревматоидном процессах в организме.
Третичный перитонит возникает спустя двое суток после удаления очага вторичного перитонита. Причина его появления в том, что организм больного не смог сформировать адекватную реакцию на инфекционный процесс.
Классификация
По площади пораженной брюшины воспаление может быть ограниченным, местным (при поражении 1-2 анатомических областей), разлитым (охватывающим три и более области) и общим (при тотальном воспалении).
В своем развитии заболевание проходит раннюю фазу (менее двенадцати часов), позднюю (менее пяти дней) и конечную (от одной до трех недель от начала воспаления).
Симптомы
Острый перитонит протекает в три стадии, каждая из которых имеет свои проявления. В первые сутки от начала перитонита, в реактивную стадию, отмечается местная реакция на раздражение брюшины. Изначально болевые ощущения локализуются там, где находится источник воспаления, могут иррадиировать в плечо, под ключицу. В дальнейшем боль разливается по всему животу. Для облегчения состояния человек принимает позу «эмбриона», лежа с прижатыми к животу ногами. Пациента беспокоят сухость слизистой рта, тошнота и рвота, снижение аппетита.
Токсическая стадия развивается в промежутке от четырех до семидесяти восьми часов. Характерны нарастающая интоксикация вплоть до эндотоксического шока, усиление общих проявлений – снижается кровяное давление, учащается сердцебиение, повышается температура тела и появляются проблемы с дыханием. Боль носит разлитой характер, ее интенсивность снижается, так как начинается паралич нервных окончаний брюшины, отмечаются вздутие живота, запор.
В терминальной стадии, после семидесяти двух часов от начала воспаления брюшины, происходит грубое нарушение жизненно необходимых процессов внутри организма. Над симптомами перитонита преобладают проявления паралитической непроходимости кишечника – интенсивная боль в животе, сильная рвота, не приносящая облегчение, и выраженное вздутие. Состояние больного крайне тяжелое, черты лица заострены, артериальное давление резко снижено, моча не отходит, сознание спутано, конечности приобретают синюшный или желтый оттенок, характерны повышенная потливость и другие признаки полиорганной недостаточности.
Для хронического перитонита характерны «смазанные» симптомы, возникающие вследствие длительной интоксикации и образования спаек в брюшной полости, нарушающих работу внутренних органов.
Осложнения
Диагностика
Если в ходе беседы с пациентом и осмотра врач подозревает у взрослого или ребенка перитонит, больной экстренно госпитализируется в стационар больницы, где проводятся дальнейшие лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.
Лечение
Лечение перитонита всегда хирургическое, с обязательной предоперационной медикаментозной подготовкой. Последняя направлена на восполнение баланса жидкости, солей и нормализацию состояния пациента, а также адекватное обезболивание и нормализацию артериального давления.
Во время операции при перитоните устраняется очаг инфекции, удаляются гной и перитонеальный выпот, брюшная полость промывается антисептическими растворами и дренируется. Послеоперационное ведение больного включает курс мощной антибиотикотерапии, капельницы с детоксикационными растворами, препараты для поддержания работы органов сердечно-сосудистой системы, дыхания и нервной системы.
Перитонит
Среди основных причин смерти больных с острыми хирургическими заболеваниями перитонит занимает лидирующую позицию. Это связано с внезапным началом и быстрым распространением патологического процесса, который влечет нарушение функций жизненно важных органов.
Перитонит – воспалительный процесс брюшины острого или хронического течения. Он возникает в результате попадания в брюшную полость патогенных микроорганизмов. Это опасное состояние, которое требует немедленной медицинской помощи и госпитализации. Как вовремя распознать перитонит, можно ли его предупредить, и что делать, если поставлен такой диагноз — расскажем далее в статье.
Причины перитонита
Брюшина — это полое пространство, в котором располагается органы пищеварительной и мочеполовой системы, а также желудок, печень, селезенка и поджелудочная железа.
Чаще всего к воспалению полого органа приводит образование в его стенке сквозного дефекта или перфорация. В результате в брюшную полость попадают болезнетворные бактерии и микробы. Перфорация возможна:
Нередко к перитониту приводят запущенные заболевания внутренних органов или их осложнения. Это может быть длительная непроходимость кишечника, ущемления грыжи, холецистит, аппендицит или гинекологические заболевания.
В группе риска находятся мужчины среднего возраста с хроническими заболеваниями органов брюшины. Это связано с тем, что мужчины склонны редко посещать врачей при незначительных болях и дискомфорте. Это приводит к запоздалому обращению за медицинской помощью и хирургическим осложнениям.
Классификация
По происхождению выделяют 3 вида:
По характеру жидкости (экссудата), которая стала причиной воспалительного процесса в брюшной полости, выделяют: гнойный, желчный, каловый, фиброзный и серозный перитонит.
Брюшная полость анатомически разделена на 9 областей: правая предреберная, правая боковая, правая подвздошная, надлобковая, околопупочная, эпигастральная, левая предреберная, левая боковая и левая подвздошная. В зависимости от того, на какие области брюшины распространился патологический процесс, медицина выделяет:
Наиболее распространенной формой в хирургии является разлитой перитонит с гнойным экссудатом.
Клинические проявления патологии
Симптоматика различна, и зависит от стадии патологического процесса, а также причины воспаления. Наиболее распространенные проявления:
В период реактивной стадии (первые сутки развития воспаления) главным признаком являются резкие болевые ощущения постоянного характера. Обычно человек лежит на боку, согнувшись, и старается не двигаться. Если источник перитонита находится в верхней области брюшины, то боль может отдавать в спину или область плеч. При локализации воспаления в нижнем отделе возможны ложные позывы в туалет, боли в области таза и промежности.
Рвота не приносит облегчения. Наблюдается учащенный пульс, более 100 ударов в минуту. Артериальное давление может быть немного понижено. При осложнении некоторых заболеваний кишечника может быть кал с примесью крови.
При повышении интоксикации организма наступает токсическая стадия перитонита. Симптоматика сглаживается, так как защитное напряжение мышц ослабляется. Боль может уменьшится. Наблюдается так называемый симптом гробового молчания, когда в кишечнике не слышно перистальтических шумов. Живот напряжен, возникает задержка газов и стула.
Температура тела повышается до 38—39° градусов. Сознание становится спутанным. Наступает терминальная стадия, которая характеризуется сильным упадком сил, поверхностным дыханием, и сильной обильной рвотой содержимого кишечника. На этой стадии увеличивается риск летального исхода без немедленной медицинской помощи.
Перитонит нередко приводит к развитию септического шока, сепсису или печеночно-почечной недостаточности.
Диагностика
Основной диагностический метод — пальпация брюшины. Это позволяет определить степень напряжения мышц и локализацию воспалительного процесса.
Для подтверждения диагноза назначаются лабораторные анализы: общий анализ крови, мочи; кровь на печеночные пробы. Также рекомендуется проведение УЗИ брюшной полости. Но из-за сильного вздутия живота и сильного болевого синдрома такое обследование не всегда удается провести, особенно если человек находится на терминальной стадии.
При подозрении на сепсис неясного происхождения проводят диагностическую лапароскопию. Это малоинвазивное оперативное вмешательство через небольшие проколы.
Справка! Лапароскопия — это современный и щадящий метод определения точной причины острых болей в области живота. Ее преимущество заключается в том, что одновременно с диагностическим осмотром брюшины врач имеет возможность провести оперативное лечение, если в этом есть необходимость. Точность такого метода достигает 90%.
Одним из первых доступных инструментальных исследований при тяжелом состоянии больного является обзорная рентгенография брюшной полости. Ее можно сделать в боковом положении или лежа на спине.
Основные методы лечения
Главная цель — выявить и устранить источник инфекции, а также повысить иммунные силы организма. Учитывая, что инфекционный процесс способен затрагивать всю брюшную полость, то лечение должно быть комплексным. Оно включает предоперационную терапию инфузионными растворами и антибиотикотерапию. Это подготовительный этап перед операцией, которая является единственным эффективным методом устранения перитонита.
Хирургическое лечение
Основные этапы оперативного вмешательства при любых формах патологии:
В большинстве случаев применяется срединная лапаротомия. Она позволяет получить оптимальный доступ ко всем областям брюшной полости.
Послеоперационный период и прогноз
После оперативного вмешательства важно не допустить осложнений. Для этого назначаются антибактериальные препараты внутривенно и иммунная терапия. Для купирования болевого синдрома применяют обезболивающие медикаменты.
Прогноз зависит от того, насколько вовремя удалось диагностировать воспалительный процесс и ликвидировать его. Вероятность летального исхода зависит от общего состояния пациента, возраста, наличия сопутствующих заболеваний и тяжести развития перитонита. На 1 и 2 стадии прогноз при адекватной терапии благоприятный. На терминальной стадии происходит сильное повреждение органов брюшной полости, что приводит к их дисфункции. В этом случае смертность достигает 70‒80%.
Чтобы избежать этой патологии необходимо своевременно лечить хронические заболевания ЖКТ, а при острых состояниях немедленно обращаться за медицинской помощью.