Что такое перфорация тонкой кишки
Медицинские интернет-конференции
Языки
Среди осложнений послеоперационного периода у больных перенесших экстренные хирургические вмешательства перфорация острой язвы тонкой кишки является нечастым, но одним из грозных осложнений. Частота её по литературным данным не превышает 3-5%, при этом летальность достигает 90%. Имеющиеся в литературе данные относительно немногочисленны, однако исследования последних лет говорят о ведущей роли инфекционного фактора в их развитии. Каждый хирург, который сталкивался с подобным осложнением знает, что эффективного метода хирургического лечения нет. «Коварство» данного осложнения заключается непредсказуемости сроков и места последующих перфораций.
Нами проанализированы результаты лечения и исходы заболевания 12 больных с перфорацией острой язвы тонкой кишки. Среди причин перфорации в 6 (50%) случаях имел место третичный перитонит, 3 перфорации произошли на фоне пареза после массивного энтеролиза и 3 перфорации осложнили течение сочетанной травмы.
Изучая причины возникновения данного осложнения, совершенно чётко прослеживается связь образования язвы и длительностью послеоперационного пареза. Среди других причин можно выделить травматичность предыдущей операции, шок. Кроме того, совершенно четко прослеживается связь между летальным исходом и временем диагностики наступившего осложнения. Именно те же самые факторы, которые рассматривались нами в качестве факторов риска формирования язвы тонкой кишки, рассматривались в качестве причин затянувшегося пареза, что в итоге приводило к запоздалому выполнению повторной операции. Всем больным выполнена релапаротомия, ушивание перфорации, назоинтестинальная интубация лапаростомия. Летальность составила 83%. Выжило двое больных, у которых сформировались кишечные свищи, в течение 3 месяцев самостоятельно закрывшиеся на фоне консервативного лечения.
Таким образом, возникновение и перфорация острой язвы тонкой кишки у больных, перенесших экстренное хирургическое вмешательство является грозным и практически фатальным осложнением. Среди причин возникновения ввиду относительной редкой встречаемости данной патологии выделение конкретной группы заболеваний-предикторов не представляется возможным, при этом длительно существующий парез предшествовал каждому возникновению осложнения. Считаем именно борьбу с послеоперационным парезом ведущим мероприятием, способным предотвратить развитие такого грозного осложнения
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация, или прободение, язвы желудка и 12-перстной кишки – это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. В 75% случаев перфоративная язва располагается в двенадцатиперстной кишке, чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20 – 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет). Иногда перфорация язвы может произойти у людей, которые никогда ранее жалоб на боли в эпигастрии не предъявляли и о наличии у них язвы не знали. В молодом возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, а в среднем и пожилом – язв желудочной локализации. Перфорация язв чаще отмечается осенью и весной.
Классификация. По локализации: а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические), передней стенки (антральные, препилорические, пилорические), задней стенки (антральные, препилорические, пилорические); б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки. По течению: а) прободение в свободную брюшную полость, б) прободение прикрытое, в) прободение атипичное. Выделяют 3 фазы клинического течения перфоративной язвы: 1) фазу шока, 2) фазу “мнимого благополучия”, и 3) фазу распространенного перитонита.
Этиология и патогенез. Основным фактором, ведущим к развитию прободения, является обострение язвенной болезни, когда усиливаются процессы воспаления и деструкции в язве, она углубляется вплоть до образования отверстия в стенке органа. Через это отверстие в брюшную полость попадает содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки – желудочный сок, воздух (газовый пузырь желудка), съеденная пища. Соляная кислота желудочного сока, внезапно попавшая в брюшную полость, вызывает химический ожог брюшины верхнего этажа брюшной полости (химический перитонит). В ответ брюшина начинает продуцировать жидкость – экссудат, который, разбавляя кислоту, уменьшает ее концентрацию и силу ее раздражающего действия. В то же время в кровь выбрасывается большое количество биологически активных веществ, определяющих первую клиническую фазу заболевания – фазу шока. Вторая фаза – «мнимого благополучия» – бывает обусловлена тем, что в брюшную полость перестает поступать желудочное содержимое (чаще всего за счет закупоривания перфоративного отверстия комочком пищи). Разбавленная экссудатом кислота меньше раздражает брюшину, а болевые рецепторы обожженной брюшины становятся менее чувствительными. В дальнейшем патогенные микроорганизмы, попавшие из желудка в брюшную полость и инфицировавшие брюшину, начинают размножаться, выделять токсины и обусловливать развитие третьей фазы заболевания – распространенного перитонита.
Жалобы. Основная жалоба при перфорации язвы – боль в верхней половине живота. У большинства больных прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки начинается внезапно, сопровождается резкими болями в животе. Боли бывают настолько сильными, что больные сравнивают их с “ударом кинжала”. Они носят постоянный характер, локализуются вначале в эпигастральной области или в правом подреберье, а затем сравнительно быстро распространяются по всему животу, чаще по правому боковому каналу. У 30-40% больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную область: справа – при перфорации пилородуоденальных язв, слева – язв желудка. При перфорации язвы наблюдаются и общие симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота. У 30-40% больных бывает рвота рефлекторного характера, учащающаяся при прогрессировании перитонита.
Анамнез. У 80-90% больных до прободения язвы имеется типичный язвенный анамнез или неопределенные желудочные жалобы, на фоне которых и наступает прободение. У 10-15% больных встречаются “безанамнезные”, или “немые” перфоративные язвы, когда прободение является как бы первым симптомом язвенной болезни. У 50-60% больных отмечаются продромальные симптомы прободения или обострение язвенной болезни (усиление болей, общая слабость, субфебрильная температура, тошнота, рвота).
Обследование больного. Состояние больных тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох. Пульс в первые часы после прободения замедленный или нормальной частоты, а с развитием перитонита учащается. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, а в поздние сроки повышается до 38 гр. и больше. Отмечается также задержка стула и газов. Характерен вид больных: они принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями, избегают его изменения. Выражение лица испуганное, страдальческое.
Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто ладьевидно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стенки – очень характерный и постоянный симптом прободной язвы. При этом у большинства больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать весь живот или верхний его отдел. Однако у пожилых больных иногда напряжение мышц может быть не резко выраженным. При пальпации кроме напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина – Блюмберга. Перкуторно часто выявляется очень важный признак – «исчезновение печеночной тупости» или уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа из просвета желудка через перфоративное отверстие в брюшную полость. Кроме того, в эпигастральной области может выявляться высокий тимпанический звук (симптом Спижарного), притупление в боковых отделах живота – за счет скопления там жидкого содержимого желудка, излившегося через перфоративное отверстие, и экссудата, продуцируемого брюшиной в ответ на резкое ее раздражение кислым желудочным соком. Аускультативно может выявляться отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена). При пальцевом ректальном исследовании может быть выявлена резкая болезненность в Дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа).
Фаза шока (до 6 часов) характеризуется кинжальной, мучительной болью в животе. Состояние больных тяжелое, они возбуждены, бледны, покрыты холодным потом, проявляют страх и страдание. Дыхание частое, поверхностное. Боли локализуются в эпигастральной области или правом подреберье, могут иррадиировать в правое плечо и ключицу. Характерно “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии. Перкуторно часто определяется симптом “исчезновения печеночной тупости”. Фаза “мнимого благополучия” (6 – 12 часов). В этой фазе состояние больного улучшается. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Выравниваются дыхание. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен в эпигастрии, правой половине живота. В этой фазе чаще всего происходят диагностические ошибки. Фаза распространенного перитонита (более 12 часов). Состояние больных вновь значительно ухудшается. Развивается бактериальный гнойный перитонит. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, повышается температура тела до 38°.и больше, учащается пульс, снижается АД, появляется вздутие живота. Черты лица заостряются, язык сухой. Клиническая картина перфоративной язвы в этот период не отличается от таковой при распространенном перитоните другой этиологии.
Диагностика. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном положении больного он выявляется в виде серповидного просветления под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и правым куполом диафрагмы, то есть, справа. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.
Пневмогастрография. При отсутствии пневмоперитонеума на обзорной рентгенограмме живота по зонду в желудок после его опорожнения вводят 500 – 700 мл воздуха, который частично проходит через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость и обнаруживается под диафрагмой. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить свободный газ в брюшной полости.
Диагностическая лапароскопия. Можно выявить наличие экссудата в брюшной полости, признаки воспаления брюшины и само перфоративное отверстие желудка или двенадцатиперстной кишки. Лапароцентез. При абдоминальной пункции, выполняемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. После этого вводится 30 – сантиметровая хлорвиниловая трубка, из которой аспирируется экссудат. При сомнении в характере экссудата может быть применена диагностическая проба Неймарка. Для выполнения этой пробы к 2-3 мл экссудата, обнаруженного в брюшной полости, добавляют 4-5 капель 10 % йодной настойки. Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязновато – синее окрашивание (из-за остатков крахмала). Диагностика «прикрытой» перфорации нередко представляет значительные трудности. Свободный газ в брюшной полости у таких больных выявляется реже, чем при открытом прободении. В диагностике этой формы перфорации важны язвенный анамнез в прошлом, острое начало заболевания, две фазы в клиническом течении – выраженного синдрома перфорации и угасания клинических симптомов.
Лечение. Больные с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции. Возможные варианты операций: Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией большим сальником. Ушивание язвы по Опелю – Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника). При этом в перфоративное отверстие вводят прядь большого сальника, и затем узловыми швами в поперечном направлении плотно сближают края перфоративного отверстия и введенной в нее и прошитой прядью большого сальника. Резекция желудка выполняется редко, по строгим показаниям и с учетом противопоказаний. Операции при перфоративных язвах обязательно сопровождаются тщательной санацией брюшной полости, удалением экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушиванием и дренированием ее. Ушивание язвы при ее перфорации можно выполнить как открытым способом, так и с помощью лапароскопической техники.
Прободение кишечника (нетравматическое) (K63.1)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Нетравматическая перфорация кишечника является осложнением ряда заболеваний и вынесена в отдельную подрубрику, как состояние, требующее неотложных медицинских мероприятий и ассоциированное с высокой смертностью.
Примечание
Из данной подрубрики исключены:
— острый аппендицит с перфорацией (K35.-);
Период протекания
Минимальный период протекания (дней): не указан
Максимальный период протекания (дней): 1
Перфорация кишечника, как правило, очень быстро переходит в перитонит или флегмону (абсцесс), которые, клинически, выходят на первое место. Сроки перфорации кишечника без перитонита (абсцесса) или флегмоны не превышают 1 суток даже при самом благоприятном течении процесса.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Иногда используется термин «пенетрация«, означающий распространение воспалительного процесса на соседние органы и сращение образовавшегося дефекта кишечника с соседним органом. Пенетрация по сути является прикрытой перфорацией.
Этиология и патогенез
Этиология нетравматического прободения кишечника весьма разнообразна.
В патогенезе ведущая роль принадлежит повышению внутрибрюшного давления на фоне несостоятельности стенки кишечника.
Воспаление, приводящее к перфорации, в основном начинается со слизистой оболочки изнутри кишечника, но также может быть вызвано наружным воспалительным процессом рядом лежащего органа (перивисцерит). Примерами могут служить образование тонкокишечно-желчепузырного свища при калькулёзном холецистите или свищей тонкой кишки при перфорации язв тощей кишки, или кишечные свищи при колитах.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Основные проявления:
1. Основным и общим признаком считается боль в животе различной локализации (зачастую локализация может изменяться со временем). Интенсивность боли может значительно варьировать в зависимости от возраста пациента (у пожилых пациентов менее выражена), расположения дефекта (экстаперитонеально, интраперитонеально), вида перфорации (прикрытая, открытая). Слабо болезненные перфорации могут встречаться также у пациентов, принимающих НПВС.
5. Тошнота, рвота, икота в основном характерны для заболеваний, исключенных из данной подрубрики (прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, гангренозный аппендицит), но могут встречаться и при перфорации кишечника, обусловленной его непроходимостью.
Диагностика
Сбор анамнеза позволяет выявить или заподозрить этиологически значимую патологию. Диагноз ставится на основании клиники и подтверждается методами инструментальной диагностики, которые имеют различную диагностическую ценность (в зависимости от локализации и вида процесса).
1. Обзорная рентгенография брюшной полости в различных позициях позволяет выявить скопление свободного газа в брюшной полости (чаще под диафрагмой), визуализировать серповидную связку и определить (при наличии) уровень жидкости в брюшной полости.
В зависимости от количества и локализации газа (или жидкости) возможно приблизительно предположить место перфорации.
Метод не обладает высокой чувствительностью (30-40%), но должен использоваться в качестве «стартового» в связи с низкой стоимостью, быстротой получения результатов и высокой специфичностью.
2. УЗИ является одним из «стартовых методов» диагностики. При некоторых условиях может визуализировать скопление газа в брюшной полости в сочетании с расширенными петлями кишечника и выявить основную и сопутствующую патологию.
Ирригоскопия с двойным тугим наполнением не рекомендуется вследствие опасности перитонита.
Лабораторная диагностика
Не имеется высокоспецифичных признаков, подтверждающих или опровергающих диагноз нетравматической перфорации кишечника.
К наиболее чувствительным признакам относятся следующие:
— лейкоцитоз;
— повышение уровня С-реактивного белка;
— выявляемое при микроскопии нативного мазка периферической крови слипание эритроцитов, отражающее уменьшение содержания плазмы в сосудистом русле задолго до значимого повышения гематокрита.
Исследование перитонеальной жидкости в случае перфорации показывает, как правило:
— увеличение количества белка > 30 г/л
— увеличение количества лейкоцитов более 500 клеток/мкл (или более чем на 50%);
— концентрацию щелочной фосфатазы в брюшинной жидкости более 10 МЕ/литр (является признаком тупой травмы кишечника).
Примечания:
— лейкоцитоз может не выявляться или выявляться с опозданием у пожилых пациентов;
— повышение гематокрита может маскироваться сопутствующим кровотечением;
— иные выявляемые изменения свидетельствуют об этиологии процесса или развитии осложнений.
Дифференциальный диагноз
2. Энтероколиты любой этиологии с внезапно появившейся (изменившейся) болью в животе. Как правило, отсутствуют симптомы раздражения брюшины, напряжения мышц живота, уменьшение перистальтики кишечника. Лейкоцитоз в динамике не нарастает.
3. Перитониты иной этиологии без перфорации кишечника (криптогенный, туберкулезный). Решающее значение имеет отсутствие воздуха в брюшной полости или иных визуальных признаков перфорации кишечника. Наличие забрюшинных или плевральных абсцессов (флегмон) также свидетельствует о гематогенном (лимфогенном) пути распространения инфекции.
4. Иные нетравматические перфорации кишечника, не включенные в данную подрубрику. Диагностическим критерием является выявление этиологии (аппендицит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулит) и доказательства ее связи с перфорацией кишечника.
Осложнения
Осложнения могут развиваться быстро (неприкрытая интраперитонеальная перфорация у младенцев) и медленнее (например, прикрытая ретроперитонеальная перфорация у пожилых пациентов). Практически отсутствуют случаи, когда не наблюдаются признаки осложнений (клинические, лабораторные, инструментальные) в срок более чем 48 часов после перфорации.
Лечение
Лечение. Общий подход
Консервативная терапия, как правило, служит этапом подготовки к оперативному вмешательству. Однако в редких случаях (в случае отсутствия клинических, лабораторных, лапароскопических признаков перитонита на фоне высокого риска проведения операции) возможно только консервативное лечение.
В любом случае в экстренном порядке должны быть выполнены следующие процедуры:
1. Прекращение орального введения пищи и жидкости. Установка назогастрального зонда и уретрального катетера (для контроля диуреза ).
3. Антибактериальная терапия (АБТ) должна быть начата немедленно. Выбор препаратов осуществляется эмпирически. Некоторую помощь может оказать бактериоскопия перитонеальной жидкости. Эмпирическая АБТ должна максимально полно покрывать весь спектр возможных возбудителей как анаэробных, так и аэробных.
Рекомендуемые сочетания (комбинации) включают в себя несколько из следующих препаратов:
— метронидазол;
— гентамицин;
— цефотетан;
— цефокситин;
— цефоперазон.
Выбор АБТ не ограничивается указанными выше препаратами и может быть изменен и дополнен (при наличии у пациента аллергии или при других факторах). Например:
— препараты выбора: цефуроксим + аминогликозиды II-III поколения;
— альтернативные препараты:
В послеоперационном периоде выбор АБТ диктуется наличием и выраженностью перитонита, бактериологическими исследованиями, локализацией перфорации, изменением лабораторных показателей.
Таким образом, тактика консервативного ведения при отказе от оперативного вмешательства состоит в следующем:
Хирургическое вмешательство
Оперативное лечение имеет следующие цели:
— ликвидация анатомического дефекта;
— устранение причины перитонита;
— устранение из брюшной полости остатков пищи, каловых масс, каловых и желчных камней, которые препятствуют местной иммунной защите и способствуют росту бактерий.
Дальнейшая тактика ведения пациента (как при консервативном, так и при оперативном методах)
Если нет явного улучшения в состоянии больного в течение 2-3 дней, рассматриваются следующие причины:
— первоначальное хирургическое вмешательство было неадекватным по объему, методике и прочим параметрам;
— имеются незафиксированные осложнения (например, сепсис, ятрогенная травма кишки и/или прочее);
— суперинфекция новой локализации;
— неадекватные дозы АБТ или АБТ не обеспечивает адекватного покрытия всего спектра предполагаемых или диагностированных бактериологически анаэробов и грамотрицательных микроорганизмов.
Прогноз
Прогноз нетравматической перфорации кишечника не определен и зависит от многих факторов. Результат улучшается при ранней диагностике и лечении.
Факторы, увеличивающие риск смертельного исхода:
Потенциальные судебные преследования врача, в случае летального исхода, основываются на следующих фактах:
— ошибки в диагностике перфорации кишечника и неспособность или нежелание обеспечить надлежащее лечение и консультации;
— неспособность осознать необходимость срочного хирургического вмешательства и его задержка для выполнения дополнительных тестов, исследований, консультаций, несмотря на очевидные изменения в гемодинамическом статусе пациента и наличие клинических данных «за» перфорацию.
Медицинские интернет-конференции
Языки
Клиника острых перфораций тощей и подвздошной кишки
М.Ф. Заривчацкий, С.С. Шубина, Д.И. Тимшина, Д.Н. Пономарева, Д.Г. Амарантов, Ю.А. Попов
Резюме
Цель: Для получения возможности прогнозирования и профилактики перфорации тощей и подвздошной кишок выявить особенности клинического портрета больных с этой патологией и обозначить критерии риска формирования перфорации.
Материалы и методы: Работа выполнена по результатам лечения 16 пациентов, с перфорацией тощей или подвздошной кишки.
Результаты: Были изучены возрастные и гендерные особенности больных с перфорацией тощей и подвздошной кишки. Выявлено, что у подавляющего большинства больных (15 человек), встречались послеоперационные перфорации, и только у 1 больного перфорация была первичной. Изучены сроки образования перфорации после первичной операции, проанализировали характеристики брюшной полости и состояние тощей и подвздошной кишки, оцененные во время первичной операции. Проанализировны клиника и результаты лабораторных показателей в день выполнения первичной операции.
Заключение: Пациент с перфорацией тощей и подвздошной кишки чаще всего мужчина в возрасте 64 лет, с локализацией перфорации в подвздошной кишке, перенесший 4 суток назад оперативное вмешательство по поводу кишечной непроходимости. В группу риска по возможности развития перфорации тощей и подвздошной кишки следует отнести больных с сочетанием явлений кишечной непроходимости и перитонита, расширенным диаметром тонкой кишки, с неутолщенной кишечной стенкой, покрытой тусклой брюшиной.
Ключевые слова
Введение
Одним из грозных патологических процессов является перфорация полого органа желудочно-кишечного тракта – образование сквозного отверстия стенки желудка или кишки с выходом содержимого в брюшную полость. Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются широко распространенной хирургической патологией, диагностика и лечение которых, на сегодняшний день, досконально изучены [1, 2, 3]. Гораздо реже встречаются перфорации тощей и подвздошной кишок [4]. На сегодняшний день не вызывает сомнения, что уже в самом начале становления хирурга крайне важно сформировать у него правильное представление о тактике лечения различных заболеваний и предостеречь его от возможных тактических ошибок [5, 6]. При этом, тактика лечения перфораций тощей и подвздошной кишок в настоящее время не разработана досконально, ввиду редкости этой патологии [4].
Перфорации тощей и подвздошной кишки могут быть самостоятельным заболеванием, однако чаще осложняют послеоперационный период различных абдоминальных операций [7, 8]. На сегодняшний день не существует методик, способных предсказать формирование прободения тощей и подвздошной кишки в послеоперационном периоде. При этом имеются работы, свидетельствующие о том, что исследование индивидуальных особенностей клинической анатомии заболевания способно дать возможность не только прогнозировать это заболевание, но и выбрать оптимальные параметры оперативных доступа и приема [9].
Таким образом, актуальность проблемы профилактики, диагностики и лечения перфораций тощей и подвздошной кишок связана с высокой летальностью, отсутствием окончательно выясненных закономерностей течения этой патологии [10]. Сказанное определило цель нашей работы.
Для получения возможности прогнозирования и профилактики перфорации тощей и подвздошной кишок выявить особенности клинического портрета больных с этой патологией и обозначить критерии риска формирования перфорации.
Материал и методы
Работа выполнена по результатам лечения 16 пациентов, с перфорацией тощей или подвздошной кишки. Все больные проходили лечение в хирургическом отделении МАУЗ ПК Пермская районная больница. Изучались данные клинического, инструментального и патологоанатомического обследования. Критериями включения в исследование были наличие перфорации тощей или подвздошной кишки, возраст больных старше 14 лет. Критериями исключения из исследования были специфический (туберкулезный) характер перфорации, перфорация кишки вследствие некроза кишечной стенки, вызванного окклюзией мезентериальных сосудов различной этиологии.
Результаты
Среди 16 пациентов с перфорацией тощей и подвздошной кишки преобладали мужчины – их было 10 (62,5%) человек, а женщин было 6 (37,5%) человек. Наибольшее количество больных было в возрасте 51-60 лет – 7 (43,75%) человек, на втором месте шли больные старше 70 лет, их было 5 (31,25%) человека. По 2 (12,5%) человека было в возрастных группах 31-40 лет и 61-70 лет. Средний возраст женщин составил 58,2±8,1 лет, средний возраст мужчин составил 64,8±9,5 лет.
У 9 (56,25%) пациентов перфорации локализовались в тощей кишке, а у 7 (43,5%) больных перфорационное отверстие обнаруживали в подвздошной кишке.
У подавляющего большинства больных (15 человек), перфорации тощей и подвздошной кишки возникали как осложнения послеоперационного периода различных абдоминальных операций, и только у 1 больного перфорация была первичной.
Мы проанализировали, каким образом распределились 15 (100%) пациентов с послеоперационной перфорацией тощей и подвздошной кишки по виду патологии, ставшей показанием для выполнения первичной операции.
Выявили, что перфорация осложнила течение послеоперационного периода у 6 (40%) больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью, у 2 (13,33%) пациентов с перфоративной язвой желудка, у 1 (6,67%) пациента после перенесенной тупой травмы живота с разрывом брыжейки и некрозом сегмента тонкой кишки, у 1 (6,67%) больного с ущемленной паховой грыжей и некрозом сегмента подвздошной кишки, у 2 (13,33%) больных с острой кишечной непроходимостью вызванной аденокарциномой ободочной кишки, у 1 (6,67%) больного с острой тонкокишечной непроходимостью на фоне метастатического поражения парааортальных лимфоузлов с обтурацией тонкой кишки. Еще у 2 (13,33%) пациентов изначально были выполнены резекции тонкой кишки по причине сегментарного некроза тонкой кишки на фоне мезентериального тромбоза ветвей верхней брыжеечной артерии. При отборе больных для исследования мы обращали особое внимание на то, что бы дифференцировать острую перфорацию с ишемическим некрозом. У этих больных при повторной операции имелась пульсация на стволе верхней брыжеечной артерии, на брыжейке в области перфорации и была жизнеспособной стенка кишки вокруг перфорационного отверстия, что свидетельствовало о том, что причиной перфорации не являлась артериальная ишемия.
Таким образом, послеоперационная перфорация в 66,67% случаев случилась после операций по поводу различных видов острой кишечной непроходимости.
При анализе сроков образования перфорации после первичной операции выяснилось, что по 2 (13,33%) случая перфорации пришлись на 1, 2, 6 и 7 сутки послеоперационного периода. По 1 (6,67%) эпизоду перфорации произошло на 8 и 9 сутки послеоперационного периода. Чаще всего перфорации происходили на 4 сутки после выполнения первичной операции – в этот срок они случились у 6 (40%) пациентов.
Для получения возможности прогнозирования перфораций тощей и подвздошной кишок мы проанализировали характеристики брюшной полости, оцененные во время первичной операции у пациентов с послеоперационной перфорацией в соответствии с классификацией Ю.М. Лопухина и В.С. Савельева (табл. 1).
В результате анализа состояния брюшной полости во время первичной операции у больных с послеоперационной перфорацией тощей и подвздошной кишок, выявлено, что у 86,67% больных наблюдались явления перитонита. Перфорации случались как при наличии серозного перитонита (26,66%), так и фибринозного перитонита (26,66%) и гнойного перитонита (33,33%).
Таблица 1. Характеристики брюшной полости во время первичной операции у пациентов с послеоперационными перфорациями тощей и подвздошной кишок (по Ю.М. Лопухину и В.С. Савельеву) (n=15)