Что такое паралогика в психиатрии
Что такое паралогика в психиатрии
Общая психопатология
Нарушение последовательности мышления
Важное качество правильного мышления — его последовательность, т.е. взаимосвязанность, стройность, доказательность, обоснованность хода рассуждений.
Паралогическое мышление (от греч. paralogos — противный разуму, неразумный; «кривая логика»; в логике «паралогизм» — ошибка в рассуждении, обусловленная нарушением законов и правил логики) — в мышлении присутствуют логические ошибки, обусловленные односторонностью и тенденциозностью мышления больного, которые приводят его к выводам, противоречащим действительности.
Логические ошибки заключаются в неправильно используемых предпосылках и доказательствах, неверно построенных причинно-следственных отношениях, смешении понятий и т.д. Лежит в основе интерпретативного бреда (примеры см. в соответствующем разделе). Интеллектуально-мнестические способности в этих случаях сохранены, и больные способны правильно рассуждать за пределами своей бредовой фабулы.
Смысловое соскальзывание — необоснованная смена основной темы рассуждений побочной, второстепенной. Обусловлены не нарушением внимания, от которого их следует отличать, а нарушением последовательности мышления и искажением процесса обобщения.
Шперрунг («закупорка мысли», обрыв мысли) — внезапный обрыв мысли, осознается как кратковременное отсутствие мысли в голове. Следует дифференцировать с абсансами, нарушением внимания.
Разорванное мышление — отсутствие какой-либо логической связи между высказываниями, соединение разнородных, не связанных общим смыслом мыслей («в огороде бузина, а в Киеве — дядька»), грамматический строй речи (синтаксис) при этом сохраняется.
Грубое расстройство мышления. Больные способны произносить достаточно обширные монологи из грамматически и интонационно верно построенных фраз, но даже внутри одного предложения нет какого-либо единого смысла.
Прослушайте запись больного с шизофазией.
Бессвязное (инкогерентное) мышление — полное отсутствие логических и грамматических связей между словами. Речь больных бессвязная, беспорядочный набор отдельных слов, а также слогов и звуков. Также, вероятно, нарушено понимание обращенной речи. Свидетельствует о грубом нарушении деятельности мозга, встречается при аменции (тяжелой форме делириозного помрачения сознания, сопровождающейся нарастанием симптомов выключения сознания).
Паралогическое мышление
Паралогическое мышление — расстройство, противоположное тангенциальному мышлению в том плане, что пациент с паралогическим мышлением жёстко привязан к доминирующему целевому представлению. Таким целевым представлением у всех параноиков мира является идея собственной исключительности. Именно его персона находится в центре всеобщего внимания и только его суждения имеют объективное значение. При этом из содержания мышления параноика исключаются любые суждения, факты, воспоминания, если они противоречат этому представлению. Таким образом, это мышление предвзятое, тенденциозное, одностороннее, «кривое». В нём не выводы вытекают из рассуждения, а сам ход рассуждения подчиняется уже готовому, априорному выводу. Пациенты обычно не замечают своих логических ошибок, не принимают во внимание альтернативных суждений и игнорируют возражения окружающих.
 | При патологиях мышления у кого-то из близких Вы можете записаться на консультацию в нашей клинике онлайн или позвонить нам |
Вот иллюстрация паралогического мышления из работы П.Б.Ганнушкина. Пациент рассуждает:
«Главная причина движения воды есть шарообразность земного шара. Вода на шаре не может пребывать в покойном состоянии, так как на поверхности шара каждый его пункт или точка, есть центр, или высокое место по отношению к другим пунктам шара, то есть, если от каждого пункта провести горизонтальную прямую линию, то вы увидите, что ваша точка, где вы стоите, выше той, которая стоит дальше вас. Например, если вы по шару пойдёте к противоположному пункту, предположим, на 10 вёрст, — и вы ясно увидите, что должны идти под гору, и, действительно, вы пойдёте под гору, но когда вы дошли до назначенного вами места и пойдёте обратно по тому же пути, то вы и с этого места увидите то же самое, что вы стоите выше того места, от которого вы пришли, и вам надо обратно идти под гору. Итак, на поверхности нет пути в гору, всё равно как во внутренней поверхности пустого шара нет пути под гору. На основании такого закона вода на шаре в покойном состоянии находиться не может, а должна вечно переливаться; такова главная причина переливания вод на земном шаре, а климатические условия служат направлению течения. Так как по шару ей всё равно, куда стремиться, в таком случае течениями и управляют климатические условия».
Пациент явно претендует на изобретение чего-то наподобие вечного двигателя и только потому, что уверен, будто любая точка на поверхности Земли находится выше всех остальных. Он не замечает, что вода, следуя его указаниям, должна течь из одной точки в любую другую, а точнее, оставаться неподвижной и при этом вести себя так совершенно независимо от климата, под которым, в свою очередь, он понимает причину направления движения воды, то есть фактически смешивает или подменяет разные понятия.
Почему всего одна логическая ошибка — а именно в этом состоит главная особенность паралогического мышления — так сильно влияет на умственную деятельность пациента и почему бы эту ошибку ему не исправить, понять достаточно сложно, если игнорировать факт бреда. Можно, по-видимому, предполагать, что существо дела состоит не в одной этой ошибке, а в том, что у пациента сложилась стойкая болезненная когнитивная структура, которая по законам целостности подчиняет себе все частные детали, имеющие к ней какое-то отношение. Может быть, дело и в том, что уверенность пациента относительно привилегий точки на шаре символизирует его бредовую убеждённость в собственном особом положении среди людей: «Любая точка, если на ней нахожусь я, всегда будет выше всех остальных, где находится кто-то другой».
В типичных случаях паралогическое мышление наблюдается у пациентов с более или менее систематизированным бредом толкования и, предположительно, у больных со сверхценными образованиями, а также у индивидов с глубоко укоренившимися заблуждениями и предрассудками. Приведём несколько наблюдений за пациентами.
Пациент после пяти лет безработицы с помощью отца устроился на работу по своей специальности (программист) и с приличным заработком. С профессиональными обязанностями он справлялся без особых проблем, был на хорошем счету, так как работу выполнял всегда в срок и с хорошим качеством. Некоторое время спустя он стал замечать, что коллеги подшучивают над ним, на что-то многозначительно намекают и как бы склоняют его к мыслям о женитьбе. Например, говорят, что «работа теперь у тебя есть», «такой зарплаты хватит, чтобы содержать семью», «в 30 лет заводить семью самый раз, такие браки распадаются реже, чем ранние» и т. п.
Однажды в разговоре между собой коллеги сказали, что в соседнем отделе работает «славная девушка» и «незамужняя», «её надо бы познакомить с нормальным парнем, таких теперь мало». В конце концов пациент понял, что сотрудники «сговариваются женить его насильно». «Я вообще не собираюсь жениться, тем более принудительно. Но на меня стали оказывать такое давление, что я не выдержал и подал заявление на увольнение». К недоумению руководителя учреждения, пациент не внял просьбам остаться на работе и, как его ни уговаривали, настоял на своём. Три года потом он не работал, убивал свой досуг за чтением книг и компьютером. Наконец помогли знакомые отца, вновь удалось получить работу программиста с зарплатой 1 тыс. долларов США. На этот раз «странно» повёл себя его коллега, однокурсник по университету. Он стал опаздывать на работу, покидать её раньше времени, откладывать решение вопросов, запускать дела, а на просьбы и замечания пациента раздражаться, грубить.
«Через месяц я понял, что он специально ведёт себя так. Ему надо было дискредитировать, подвести меня, он определённо хотел вынудить меня уволиться, чтобы самому остаться на работе». Спустя три месяца пациент «вышел из терпения» и оставил работу — «ничего другого мне уже не оставалось». Уговоры не увольняться, обещания повысить в должности не помогли. После двух лет безделья пациент решил пойти работать в органы внутренних дел. «Я устраиваюсь на работу сам, по объявлению, значит, тут я буду более нужен». Мотивирует своё решение «соотношением компетенции, зарплаты и возможностей». В данном случае, судя по этой истории, пациент перенёс по меньшей мере два отчётливых приступа болезни с паранойяльным бредом преследования, а в начале третьего вновь попытался искать себе работу.
В другом наблюдении инженер-геолог получил задание пробурить в Н-ске скважину. Расценил задание как «неграмотное и вредное». Понял его как попытку «привлечь меня к ответственности и упрятать за решётку». Спустя несколько дней пошёл «объясниться» с руководителем. В приёмной он оказался не один, в кабинет начальника его пригласили вместе с двумя другими людьми. Секретарша при этом будто бы сказала: «Василий, вы, Иван Дмитриевич (пациент) и вы, Могилевич, пройдите к Петру Вячеславовичу». Тут он окончательно укрепился в своих подозрениях. Смысл приглашения, понял он, был таков:
«Вас, Иван Дмитриевич, теперь уж точно ждёт могила и бесславный конец». Это пример «мышления с выкрутасами», то есть паралогического мышления, когда далеко не глупые пациенты с паранойей изощрённо казуистически и по-своему остроумно интерпретируют самые обычные и безобидные вещи в угоду своему бредовому убеждению.
Ещё одна больная сообщает, что в последние годы она должна избегать бывать в обществе людей, где она может рассмеяться. Её теория такова. Если она вдруг не выдержит и рассмеётся, а у кого-то из присутствующих есть некий дефект или какая-то болезнь, то этот человек может на неё обидеться. А это, в свою очередь, приведёт к тому, что болезнь или недостаток такого человека перейдёт от него к ней. С ней, говорит она, это уже не раз случалось. В первый раз это было, когда по улице мимо проходил горбатый человек. Кто-то из присутствующих о нём что-то сказал. Все смеялись и она в том числе.
Спустя некоторое время ей сказали, что она стала сутулиться. Она тотчас сообразила, что произошло, это было наказанием за её злорадный смех. В другой раз она посмеялась над очками знакомого своего друга. Это привело в итоге к тому, что её зрение вскоре стало падать. Недавно во сне она смеялась над бабушкой. Через две недели после этого знакомые стали ей говорить, что она выглядит старше своего возраста и что её кожа делается сухой и морщинистой. Теперь она опасается не только бывать в чьей-то компании, но боится смеяться и во сне. В данном случае, как видно, наблюдаются тенденция к формированию ипохондрического бреда и бреда физического недостатка, а также связанные с этой тенденцией паралогические суждения.
Нередко встречаются случаи тенденциозного мышления, явно уклоняющиеся от нормы, но вместе с тем не имеющие клинически чётко очерченной паралогической структуры. Они наблюдаются не только на уровне бытового мышления, их можно увидеть и в литературных текстах, иногда претендующих на научность и художественное творчество.
«Ну, а микролептоны, — переходит автор на другую тему, — как выясняется из опытов с умершими крысами, несут не только информацию о том, жив организм или нет, при нём душа или уже отлетела. Воздействовать на подобное подобным советовал ещё Воланд, он же Сатана из романа М.А.Булгакова «Мастер и Маргарита»… И если направить на организм достаточно мощный пучок микролептонов, можно эту самую душу привести в изрядное возмущение, то есть попросту свести человека с ума» (тут автор текста демонстрирует не только свою склонность к тенденциозным суждениям, он показывает, что ему не чужды и методы оккультного мышления). Последнее открытие автора, напоминающее бредовое, по своей обоснованности едва ли чем уступает тому, которое совершил пациент П.Б.Ганнушкина. Что же касается знаменитого и удостоенного Нобелевского признания
«Архипелага ГУЛАГа» А.И.Солженицына (1973), то, по словам А.А.Зиновьева, с появлением этого романа «прочно утвердилось представление о сталинском периоде как о периоде злодейства, как о чёрном провале в русской истории, а о самом Сталине — как о самом злодейском злодее из всех злодеев в человеческой истории». «Архипелаг ГУЛАГ», указывает А.А.Зиновьев, «есть фальсификация истории. Фальсификация особого рода — концептуальная. Факты, приводимые в нём, по отдельности описаны верно. Но они отобраны, скомбинированы и истолкованы так, что получилась в целом ложная концепция… Шолохов правильно назвал Солженицына литературным власовцем». Есть, как видим, некоторые основания говорить о Солженицыне и как о параноике, который в силу своей природной нескромности присвоил себе право ни много ни мало судить саму историю. Посягнуть на это вполне способен любой уязвлённый и злопамятный индивид с непомерно раздутым самомнением, особенно если этот его недостаток эксплуатируют с известными целями. История, между прочим, столь многопланова и насыщена различными событиями, что она легко становится объектом паранойяльных спекуляций.
Подсчитано, сообщает А.А.Зиновьев, что на описание в языке одного только года реальной истории — такой, какой она была на самом деле, то есть со всем множеством событий вплоть до минимальных, — потребовалось бы использовать все компьютеры планеты, превратив всех людей в компьютерных операторов, и работать днём и ночью непрерывно миллиард лет. Тем не менее, строго говоря, говорить о паралогическом мышлении в подобных случаях всё же не следует из опасений дискредитировать достаточно определённое о нём понятие.
Что такое паралогика в психиатрии
Психологический анализ конкретно-наглядного символического мышления дан Б. В. Зейгарник (1962), которая рассматривает символику больных шизофренией в тесной связи с «разноплановостью» и эмоциональной насыщенностью (очевидно, имеется в виду бредовая эмоциональность). Сочетание этих факторов приводит к тому, что обыденные предметы начинают выступать в роли символов.
ПАРАЛОГИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ
О паралогическом мышлении говорят в тех случаях, когда оно дефектно в своих предпосылках, доказательствах, иногда в причинных соотношениях. Больные удивляют своей «кривой» логикой при сохранной памяти, способности к счету, понимании и рассудительности по отношению ко многим обычным явлениям.
Отмечается патологическая склонность больных к паралогизмам. Паралогизм — это неправильное, ложное рассуждение, логическая ошибка в умозаключении, происшедшая непреднамеренно и являющаяся следствием нарушения законов и правил логики (Н. И. Кондаков, 1975). В отличие от софизмов — ошибок преднамеренных, цель которых — ввести в заблуждение кого-либо,— паралогизмы вполне искренне отстаиваются, утверждаются, хотя посредством их доказывается то, что доказано быть не может.
Еще Аристотелем были выделены три основных вида паралогизмов — ошибки в связи с подменой доказываемого тезиса, ошибки в основании доказательств и ошибки в способе доказательства. К. Займов (1973) находит все эти типы паралогизмов и в мышлении психически больных, приводя такие примеры паралогического мышления. Больной, страдающий параноидной формой шизофрении, считает, что жена ему изменяет, так как предполагаемый соперник носит синий костюм, а его жене нравится синий цвет. Здесь часть объекта отождествляется с целым. Другой пример: больной с параноическим бредом ревности утверждает, что жена изменяет ему с соседом, живущим этажом ниже. Доказательство этого он видит в том, что, развешивая для сушки на балконе белье, жена (умышленно, по его мнению) уронила некую интимную принадлежность своего туалета на балкон этого соседа. Здесь мы видим паралогизм, построенный на бездоказательной основе. Третий пример: больная по имени Роза заявляет, что она царица, так как все знают, что роза — царица цветов. Здесь паралогическое суждение является неправильным силлогизмом, ложным доказательством.
Что такое паралогика в психиатрии
Попытки рассматривать (независимо от причин формирования) стойкие психопатические состояния, характеризующиеся относительным постоянством свойств индивидуума, как некое клиническое единство, базируются обычно на симптоматологических, психодинамических или социальных критериях и предпринимались еще со времен I. Koch (1900), Е. Kretschmer (1927). В качестве одной из такого рода тенденций в современной психиатрии можно рассматривать выделение в DSM-III (1980) группы личностных расстройств.
Между тем результаты исследований, посвященные специально этой проблеме [Юдин Т. И., 1926; Озерецковский Д. С., 1950; Сухарева Г. Е., 1959; Шостакович Б. В., 1967; Кондратьев Ф. В., 1973; Smulevich А. В., 1985, и др.], свидетельствуют о множественности этиологии психопатических состояний, а также о том, что структура этих расстройств во многом определяется характером внешних и внутренних вредностей, обусловивших их формирование. Наиболее полно (главным образом благодаря работам О. В. Кербикова и его школы) представлены в отечественной литературе данные о своеобразии личностных расстройств, связанных с влиянием неблагоприятных ситуационных факторов и психических травм. Эти расстройства рассматриваются в рамках нажитой психопатии, определяемой также как реактивная или краевая [Е. К. Краснушкин, 1940, цит. по «Избранным трудам», М., 1960, с. 406—419; Н. И. Фелинская, 1979].
Менее изучены стойкие нажитые патохарактерологические структуры, возникновение которых связано с влиянием эндогенно-процессуальных факторов. Как показало проведенное нами исследование [Смулевич А. Б., Нефедьев О. П., Орлова В. А., Мазаева Н. А., 1983], такие структуры чаще всего формируются в период стабилизации малопрогредиентной шизофрении. В отличие от круга патохарактерологических проявлений, в которых находят отражение либо продолжающееся (хотя иногда и в ослабленном виде) течение процесса, либо наступившие в результате перенесенной болезни грубые негативные изменения (вялотекущая психопатоподобная шизофрения, психопатоподобные ремиссии) [Фрейеров О. Е., 1961; Жариков Н. М., 1963; Гроссман А. В., 1968; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1974], статика псевдопсихопатических состояний определяется следующими особенностями: стойкость и тотальность психопатических проявлений (не ограничиваясь отдельными свойствами, эти проявления определяют всю структуру личности); типологическая сопоставимость с конституциональными аномалиями; отсутствие признаков выраженного интеллектуального снижения; хранящаяся, несмотря на однообразие аффективного фона и эмоциональную нивелированность, активность, обеспечивающая удовлетворительную социальную адаптацию. Динамика псевдопсихопатий, формирующихся у больных шизофренией в стадии стабилизации процесса, существенно отличается от закономерностей развития эндогенного заболевания. Для нее не характерны тенденции ни к экзацербации, наблюдавшейся в период активного течения болезни психопатологической симптоматики, ни к появлению новых психопатологических расстройств, которые могли бы свидетельствовать о текущем шизофреническом процессе. Не наблюдается, как это бывает при вялом течении процесса, заметного углубления изменений личности по шизофреническому типу. Псевдопсихопатические состояния в течение многих лет сохраняют стабильность проявлений и в этом плане сопоставимы с состояниями компенсации у лиц с конституциональными аномалиями.
В литературе наряду с термином «псевдопсихопатии» [Осипов В. П, 1936; Наджаров В. А., 1972, Снежневский А. В., 1972; Смулевич А. Б., 1983] такого рода психопатоподобные состояния имеют различные обозначения: постпроцессуальная психопатия (Гиляровский В. А., 1935], процессуальная психопатия [Оссовский И. А., Розенберг А. 3., 1935], постшизофренная психопатия [Сухарева Г. Е., Коган Э. И., 1935], нажитая психопатия [Гальперин Л. И., 1936], псевдопсихопатический тип дефекта [Внуков В. А., 1937; Колзакова Н. Г., 1940; Зеневич Г. В., 1964], постпроцессуальная психопатизация личности [Мелехов Д. Е., 1963].
Рассмотрению условий образования стойких психопатических состояний предпошлем краткое описание основных этапов развития шизофренического процесса, завершающегося формированием резидуальных состояний по типу псевдопсихопатий. Начало заболевания происходит в широком возрастном диапазоне, однако обычно дебют болезни приходится на юношеский период. Течение процесса в активном периоде чаще всего приобретает шубообразный характер (преимущественно по типу одноприступной шизофрении), но могут наблюдаться случаи непрерывного течения. Несмотря на относительно легкий Уровень психопатологической симптоматики, в этом периоде отмечаются выраженные нарушения социальной адаптации; во всех случаях возникает необходимость в достаточно длительных курсах лечения либо в стационаре, либо в условиях психоневрологического диспансера.
Стабилизация процесса может наступить в любом возрасте (от 12 до 70 лет). При течении в форме шубов она наблюдается чаще после юношеских приступов, реже — после инволюционных; при непрерывном течении обычно наступает в возрасте 30—50 лет. Формирование псевдопсихопатических состояний происходит в стадии обратного развития болезни — спустя 5—35 лет от ее начала.
Каковы же особенности шизофренического процесса, которые можно рассматривать в качестве предрасполагающих к образованию псевдопсихопатических состояний? С известной долей схематизации эти особенности могут быть представлены в следующем виде.
Приуроченность наиболее активных проявлений болезни к периодам возрастных кризов (пубертатный, инволюционный).
Относительная благоприятность течения эндогенного процесса: он не сопровождается грубой деструкцией личности и завершается стойкой ремиссией (чаще гиперстенического типа), без значительного падения энергетического потенциала.
Уже в латентном периоде заболевания обнаруживается аффинитет к расстройствам психопатического круга при ограниченности и мономорфности проявлений других психопатологических регистров. Эти проявления носят стертый, неманифестный характер и исчерпываются в большинстве случаев аффективно-невротической симптоматикой (вяло-адинамические, ипохондрические, анестетические депрессии, обсессивно-фобические состояния и др.) и паранойяльной симптоматикой.
Однако не только условия формирования, но и дифференциация псевдопсихопатических состояний тесно связана с особенностями шизофренического процесса, в частности, с характером его течения (приступообразное, непрерывное). Соответственно могут быть выделены 2 основных механизма формирования псевдопсихопатий, четко коррелирующие с типом течения процесса. При приступообразном течении шизофрении формирование псевдопсихопатии осуществляется по механизму аутохтонного характерологического сдвига, не связанного с ситуацией. При непрерывном течении формирование псевдопсихопатий происходит по механизму амальгамирования.
Формирование псевдопсихопатических состояний по механизму характерологического сдвига протекает при явлениях полной редукции симптомов активного периода болезни. Клиническая картина этих состояний исчерпывается психопатическими нарушениями, сопоставимыми с аномалиями шизоидного круга. При этом структура изменений варьирует в зависимости от возрастного периода, на который приходилось их появление.
Если приступы завершаются в детстве или раннем пубертате, то в клинической картине сформировавшихся в дальнейшем психопатических состояний наряду с нажитыми шизоидными проявлениями, нередко сочетающимися с чертами истерического круга, на первый план выступают явления инфантилизма, затрагивающего все стороны психической жизни. Пациентов отличает эмоциональная дефицитарность с недостаточностью высших эмоций и аффективного резонанса, что препятствует образованию и сохранению стойких привязанностей, традиционных семейных и дружеских отношений. Оппозиция к родным порой сочетается с излишней доверчивостью к посторонним людям. В поверхностные контакты такие больные вступают легко, но в то же время круг их близких знакомых крайне ограничен. При сохраняющихся интеллектуальных возможностях отмечаются посредственная успеваемость, долгие перерывы в работе, иждивенческие тенденции. Склонность к построению неосуществимых (без учета реальных возможностей и ситуации) планов усугубляется неумением достичь даже обычных повседневных целей. Свойственные этим пациентам истерические реакции с массивной конверсионной и диссоциативной симптоматикой приобретают подчас парадоксальный характер. Термин «амальгамирование», предложенный I. Wetzel, а в последующем широко применяемый W Weitbrecht (1979), подразумевает слияние, ассимиляцию [Рабинович В. И., 1940] с личностью психопатологических расстройств не только в стадии затухания психоза, но и периода активного шизофренического процесса; переживания острого психоза включаются в мир ценностей и представлений больного, совпадая с их предшествующей направленностью, и воспринимаются как результат прежнего жизненного опыта, намерений и т. д. В данном контексте термин «амальгамирование» имеет более узкий смысл и применяется лишь по отношению к этапу редукции позитивных нарушений и стабилизации вялотекущего шизофренического процесса.
После юношеских приступов [Козюля В. Г., 1977] психопатоподобное состояние формируется со «сменой личностных доминант» [Kretschmer E., 1930] и смещением патохарактерологических свойств к стеническому полюсу с усилением анестетических черт. Спектр шизоидных проявлений ограничивается в этих случаях кругом психопатических нарушений, свойственных стеничным (экспансивным) и дефицитарным шизоидам. В результате смещения психэстетической пропорции, произошедшего после перенесенного приступа, исчезают свойственные ранее больному повышенная сенситивность, робость, неуверенность в себе. Утрачиваются эмоциональные привязанности. Родственные связи из естественной потребности переходят в круг обязанностей, рассудочного исполнения сыновнего (дочернего) долга. На первый план выступают повышенная самооценка, упрямство, капризность, раздражительность и вспыльчивость. В случаях псевдопсихопатии типа экспансивной шизоидии отличительными чертами становятся рассудочность, деловитость, холодный расчет. При этом обнаруживаются не свойственные прежде личности активность, легкость установления деловых контактов, устойчивость по отношению к большинству жизненных коллизий. Утрированная «правильность» суждений сочетается с формализмом, не предусматривающим какой-либо переработки происходящих вокруг событий. Эти лица имеют твердые жизненные установки, все планируют заранее, педантичны и в то же время достаточно гибки. Их профессиональную деятельность отличает грубый прагматизм с подчас неприкрытым стремлением к быстрым жизненным успехам.
Типичные для псевдопсихопатических состояний патохарактерологические особенности иллюстрирует следующее наблюдение.
Больной Р., 50 лет. Рос тихим, стеснительным, при посторонних робел, терялся, замыкался в себе. В возрасте 5 лет научился читать, играм предпочитал книги. С 1-го класса школы сверх занятий по программе читал учебники для старших классов. Болезненно реагировал на прозвища «очкарик», «профессор», но не мог постоять за себя. Общался со сверстниками-книголюбами. С 11-летнего возраста увлекся английским языком, много занимался им самостоятельно, слушал специальные учебные радиопередачи. Когда ему было 6 лет, мать повторно вышла замуж; с отчимом не ужился — не выносил его грубости, насмешек, рукоприкладства. Провинившись, старался избегать встреч с ним, нередко просиживал до ночи на лестнице или бродил по улицам. В 10 классе 2 нед не посещал школу только потому, что там появился новый учитель, напоминавший отчима.
Начиная с 15-летнего возраста резко усилилась замкнутость и стеснительность. Страдал из-за близорукости, низкого роста, не мог заставить себя пойти на вечеринку или в компании других подростков побродить по городу. Учился, как и прежде, хорошо. С началом занятий в институте, где изучал восточные языки, несмотря на отличную успеваемость, чувствовал себя изгоем
Отчетливые проявления заболевания относятся к возрасту 19 лет. Отказался посещать вуз, так как необходимость постоянного общения (особенно с девушками) представлялась крайне тягостной. Был подавлен, угнетен и в то же время взвинчен, раздражителен; буквально возненавидел отчима, однажды швырнул в его сторону тяжелый предмет. В течение года «бездельничал»—читал или слушал радиопередачи на иностранных языках, требовал, чтобы его оставили в покое; не мог отвлечься от мучительного сознания своей физической неполноценности. Казалось, что вызывает либо насмешки, либо жалость. Замечал проявления неприязни в поведении окружающих. Нейтральные реплики воспринимал как намек на то, что ему не место в жизни. Размышлял лишь о безысходности и бренности существования. Вынашивал планы самоубийства, но не решался наложить на себя руки. В возрасте 22 лет по настоянию матери обратился к психиатру и был стационирован в психиатрическую больницу, где находился в течение 2 мес. По данным медицинской документации наряду с неглубокой депрессией в состоянии больного обнаруживались резонерство и иные расстройства мышления по шизофреническому типу. Выписан после курса инсулинотерапии с диагнозом: «вялотекущая шизофрения». Несмотря на некоторое улучшение состояния, через 2 нед после выписки внезапно без видимых поводов совершил суицидальную попытку. При этом оставил прощальную записку и небольшую сумму денег — возвращал долг знакомому. Был случайно обнаружен в коматозном состоянии, доставлен в Институт им. Н. В. Склифосовского, где в течение недели лечился.
В дальнейшем к психиатрам по собственной инициативе не обращался, диспансер посещал лишь по вызову врача. Перевелся на вечерний факультет, устроился работать в отделе восточных языков одной из центральных библиотек. Самостоятельно изучал все новые языки. Окончание учебы воспринял как избавление — общение со сверстниками по-прежнему представлялось невыносимым. С сотрудниками не сближался, держался сугубо официально, на попытки втянуть его в общую беседу отвечал краткими репликами и по возможности ретировался. Полагал, что привлекает всеобщее внимание, особенно отталкивающе выглядит в глазах женщин. Соответствующим образом интерпретировал поступки, высказывания, смех или молчание даже малознакомых людей. Усматривал в этом оскорбительные для себя намеки; по его выражению, носил с собой «собственную тюрьму».
Лишь к 27 годам состояние изменилось. Постепенно словно преобразился: исчезли прежняя замкнутость, мысли о неполноценности, начал знакомиться с девушками, научился шутить. Сумел добиться в ведущих издательствах заключения договоров на художественные переводы, публикации. Работал над переводами художественной прозы много, с увлечением. Появился круг знакомых — писатели, переводчики, редакторы, с которыми держался свободно, непринужденно; если было нужно, мог настоять на своем. В возрасте 33 лет женился «по необходимости»— не мог оставить беременную женщину. Узнав впоследствии об измене жены, не слишком огорчился, без колебаний уехал к матери, оформил развод, не сожалел о неудавшейся семейной жизни, так как теперь ничто не отвлекало от работы. Периодически увлекался женщинами, но жениться вновь не намеревался. Сына поселил у себя, чтобы оградить от возможных дурных влияний.
Жизнь теперь целиком посвящена интересам дела; заботится о том, чтобы заказы не иссякали и была возможность выбора. Даже в праздники проводит за письменным столом не менее 6—8 ч. Любимое развлечение — чтение на английском и испанском языках. Строго распланированы и бытовые обязанности—помощь матери, заботы о сыне, включая проверку уроков, посещение театра и пр.
Психическое состояние. Пришел к врачу на прием с го товностью, в точно назначенное время, хотя нужды в наблюдении у психиатра не усматривает. Ниже среднего роста, ювенилен, угловат в движениях, взгляд бегающий. Улыбчив, но заметно волнуется, вспоминая прошлое. Речь с запинками. Находит, что психически здоров и не болел вовсе. Главную причину свойственной ему в прошлом ранимости и даже помещения в психиатрическую больницу усматривает в поведении отчима и в том, что «не был Аполлоном», а потому с трудом сходился с женщинами. На его взгляд, мотивов для попытки к самоубийству было предостаточно, хотя, считая себя тогда законченным неудачником, несколько преувеличивал. Находит, что он сейчас — полная противоположность своему прежнему Я: внутренне защищен, осознает свое человеческое достоинство. Естественное его состояние, как он полагает,— активность, высокая работоспособность. Похваляется тем, что владеет 13 языками и достиг как переводчик больших успехов. Подчеркивает, что теперь отношения с людьми строит исключительно на рациональной основе. Пунктуален, обязателен, собран, поэтому окружающие, хотя и высоко ценят его деловые качества, но считают чопорным, «сухарем», «человеком-компьютером». При широком круге знакомых близких друзей не имеет, но этим не тяготится. Доброжелательно, но одинаково ровно отзывается о близких — матери, сыне и даже бывшую жену включает в их круг.
Псевдопсихопатическое состояние по типу антиномного «сдвига» сформировалось у больного в результате перенесенного в юношеском возрасте затяжного стертого приступа шизофрении, в картине которого наряду с атипичными аффективными и психопатическими проявлениями выступали сенситивные идеи отношения. Необходимо отметить утрату сознания болезни, характерную не только для данного, но и ряда других подобных пациентов. Иные же больные признают факт имевших место психических нарушений, но не только не дают им серьезной критической оценки, но обнаруживают даже попытки извращенной интерпретации симптомов патологического процесса и причины его возникновения [Кожуховская И. И., 1974].
При формировании псевдопсихопатических состояний по механизму амальгамирования личностные особенности, подвергающиеся в процессе непрерывного течения болезни заметной акцентуации за счет усиления шизоидных черт, постепенно сливаются с редуцирующимися позитивными расстройствами. Структура этих состояний, включающая наряду с выраженными шизоидными проявлениями, ригидностью и педантизмом склонность к сверхценным образованиям, по сравнению с уже рассмотренными выше психопатическими структурами более сложна, так как интегрирована с девиациями гипертимического, ипохондрического или гипопараноического круга. Эти различия могут быть интерпретированы в плане взаимосвязи с особенностями предшествовавшего стабилизации активного периода болезни. 56
Если формирование псевдопсихопатических состояний происходит после относительно непродолжительных, хотя и обусловивших наступление личностного «сдвига», субпсихотических периодов (приступов), то болезнь завершается без признаков ретенции психопатологических расстройств.
При псевдопсихопатиях, формирующихся при непрерывном течении процесса путем амальгамирования, влияние длительного активного периода болезни более значительно, а тенденция к обратному развитию позитивной симптоматики не получает окончательного завершения. В результате заболевание приводит к более существенной и многообразной (в связи с ретенцией остаточных психопатологических расстройств) деформации личностных особенностей. Спектр патохарактерологических девиаций в этих случаях более широк и включает псевдопсихопатии ипохондрического, гипопараноического, гипертимического типов.
Псевдопсихопатии гипертимического типа ( описание картины псевдопсихопатий ипохондрического и гипопараноического типов см. в главах IV и V ) наблюдаются у лиц, у которых в активном периоде заболевания преобладали расстройства аффективного регистра (гипомании со сверхценными образованиями, неврозоподобными и психопатоподобными проявлениями, депрессии, протекающие преимущественно с сенестоипохондрической симптоматикой, а в ряде случаев — с идеями отношения и отдельными бредовыми включениями). Стабилизация процесса сопровождается формированием стойкой гипертимии, субъективно воспринимаемой больными как «фаза расцвета», начало «простой и легкой жизни», «вторая молодость». При этом, по наблюдениям И. Б. Мороз (1983), проведенным в клинике малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, малозаметные, не игравшие ранее значимой роли склонности и увлечения (занятия пением, иностранными языками и др.) приобретают свойства доминирующих и становятся нередко смыслом всей последующей жизни. Пациентам с гиперти-мическим типом псевдопсихопатии свойственно неизменно приподнятое настроение, повышенный тонус, гиперактивность и неутомимость. В работе они не знают усталости и не ощущают бремени возраста; помимо основных обязанностей, охотно берут дополнительные нагрузки. Среди знакомых они считаются самодовольными весельчаками, оптимистами; никогда не унывающими, но эгоистичными, любящими при каждом удобном случае подчеркнуть свои возможности и способности. Постоянное стремление находиться в гуще событий легко реализуется благодаря свойственной им коммуникабельности. Они без труда устанавливают поверхностные контакты даже в незнакомых коллективах, непринужденно чувствуют себя в любой обстановке. Приподнятое настроение, оптимизм, повышенная активность сближает этих пациентов с психопатическими личностями циклоидного круга. Однако обнаруживается и ряд особенностей, отражающих нажитой характер психопатических проявлений (в отличие от конституциональных аномалий этого типа): формальный характер общения, стойко приподнятый аффективный фон без фазовых колебаний и заметной лабильности по отношению к внешним воздействиям, отсутствие отвлекаемости, частой смены интересов и расторможенности влечений. Об этом же свидетельствуют и достаточно отчетливо выраженные шизоидные изменения: значительное эмоциональное обеднение, сопровождающееся заметным сужением круга привязанностей, излишняя, граничащая с явлениями регрессивной синтонности бесцеремонность, откровенность, особые, свойственные личностям типа verschrobene, изменения внешнего вида и моторики.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что псевдопсихопатические состояния в клиническом плане не могут быть отождествлены с конституциональными психопатиями. Об этом наряду с особенностями становления нажитых психопатических проявлений (различия в путях их формирования) свидетельствуют и такие свойства псевдопсихопатий, как крайняя утрированность личностных девиаций и консерватизм личностной структуры, деформация которой не поддается коррекции.
Таким образом, псевдопсихопатии неразрывно связаны с эндогенным процессом, являются звеном, завершающим его развитие, и могут рассматриваться как одна из форм residua шизофрении. При этом речь идет об одном из наиболее благоприятных вариантов резидуальной шизофрении, граничащим в ряде случаев с практическим выздоровлением.