Что такое паракератоз дерма

Содержание

Дерматология в России

Зарегистрируйтесь!

Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.

Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).

Порокератоз

Порокератоз

Введение

Порокератоз – редкое дерматологическое заболевание. Это нарушение кератинизации, которое клинически представляет собой кератотические папулы или кольцевые бляшки с приподнятыми краями (1).

Существует несколько различных клинических вариантов порокератоза, в том числе диссеминированный поверхностный актинический порокератоз, порокератоз Мибелли, ладонно-подошвенный порокератоз и диссеминированный, а также линейный порокератоз. Кроме того, более редкие варианты включают генитальный порокератоз, лицевой порокератоз, гигантский порокератоз, птихотропный порокератоз, гипертрофический веррукозный порокератоз, эруптивный зудящий папулезный порокератоз, фолликулярный порокератоз и ретикулярный порокератоз (1, 4).

Эти варианты могут встречаться одновременно (5), но это редкий случай (1). Порокератоз – э о предраковое заболевание, которое может подвергнуться злокачественной трансформации (6).

Оценку порокератоза лучше всего проводить при биопсии приподнятой периферической части элемента. Хотя существует несколько методов лечения порокератоза, включая местную, системную и хирургическую терапию, стандартных рекомендаций по лечению не существует (7).

Этиология

Этиология порокератоза в настоящее время неясна (3).

Эпидемиология

Порокератоз – редкий диагноз. Обычно поражения появляются на открытой солнцу коже, чаще всего на пятом десятилетии жизни, но может происходить в любом возрасте и с одинаковой частотой у мужчин и женщин (2). Повышенная распространенность диссеминированного поверхностного актинического порокератоза на открытой солнцу коже, вероятно, указывает на то, что ультрафиолетовое излучение является фактором риска (8).

Эруптивная форма порокератоза коррелирует с иммуносупрессией, трансплантационными операциями, воспалительными состояниями и злокачественными новообразованиями (4). Порокератоз прогрессирует в немеланомный рак кожи в 6,9-30% случаев, чаще всего плоскоклеточный рак и реже базальноклеточный рак (6).

Хотя порокератоз обычно является приобретенным заболеванием, часто существует семейная предрасположенность, которая может означать наличие наследственного компонента (5).

Патофизиология

Порокератоз – это явление, возникающее в результате нарушения дифференцировки клеток эпидермиса (9). Развитие этого состояния может быть связано с воздействием солнца. В местах, где воздействия солнца не было или было ограничено пребывание на солнце, повторная незначительная фрикционная травма из-за тесной одежды может вызвать образование элементов сыпи, как это имеет место при урогенитальном порокератозе (1).

Сообщается об ассоциации с избыточной экспрессией р53, а иногда может наблюдаться экспансия клона аномальных эпидермальных кератиноцитов (6, 5). Порокератоз имеет возможность злокачественной трансформации в плоскоклеточный рак или базальноклеточный рак (5).

Гистопатология

Отличительной гистопатологической особенностью порокератоза является роговая пластинка, представляющая собой колонну плотно прилегающих паракератотических клеток (2, 3). Столбик паракератоза возникает над эпидермисом с отсутствующим зернистым слоем и дискератотическими клетками в верхней части шиповатого слоя (1).

Эта особенность обычно присутствует на приподнятом крае очага поражения (1). Хотя когда-то этот признак считался патогномоничным для порокератозом, эта особенность проявилась и при других заболеваниях (9). Роговая пластинка отражает неправильную дифференцировку клеток эпидермиса (9). При фолликулярном порокератозе роговая пластинка может вовлекать фолликулярный инфундибулум (10).

Клиника и физикальное обследование

Порокератоз проявляется в виде кератотических папул или кольцевых бляшек, склонными к периферическому росту с приподнятой кератотической периферией (1). В центре очаг поражения может казаться слегка атрофичным (1). Эти поражения могут сопровождаться зудом и могут присутствовать в течение нескольких лет до постановки диагноза (1).

Диссеминированные узелки представлены в виде розовых или коричневых папул и пятен с приподнятыми границами (4). Порокератоз чаще всего возникает в конечностях и туловище, но может возникать на лице, области половых органов и мошонки (10). Однако порокератоз как синдром имеет широкий спектр проявлений, включая значительные деструктивные поражения и формирование рубцов (6).

Обследование

Обследование пациентов с порокератозом лучше всего проводить методом биопсии края очага поражения (1). Биопсия из этой области выявляет роговую пластинку и будет по существу являться диагностической. Дерматоскопия также может быть полезна для диагностики. Дермоскопия очагов поражения выявляет центральную коричневую пигментацию с сине-серыми точками, окруженными единственной гипопигментированной полосой с белым ободком по периферии (1).

Несмотря на относительную редкость порокератоза, особенно некоторых подтипов, таких как порокератоз урогенитальной локализации, следует иметь в виду такой диагноз из-за риска злокачественной трансформации (6).

Лечение / Ведение пациентов

Дифференциальная диагностика

Клинически порокератоз может напоминать псориаз, простой хронический лишай, гипертрофический плоский лишай, туберкулез кожи, болезнь Боуэна, кандидоз, раздражительный и аллергический контактный дерматит (1).

Прогноз

Порокератоз является предраковым состоянием (1); однако все виды порокератоза могут подвергаться злокачественной трансформации в немеланомный рак кожи с вероятностью от 6,9 до 30% (2, 6). Чаще всего заболевание трансформируется в плоскоклеточный рак. Реже заболевание трансформируется в базальноклеточный рак. Если злокачественной трансформации не произошло, иссечение является методом выбора.

Линейный порокератоз и гигантский порокератоз являются вариантами, наиболее подверженными злокачественной трансформации. Злокачественная трансформация наиболее редка при диссеминированном поверхностном актиническом порокератозе (11).

Информирование и обучение пациентов

Пациенты должны пользоваться средствами защиты от солнца, избегать чрезмерного воздействия солнечного света и периодически проходить обследование у дерматолога для контроля рецидива или злокачественной трансформации (2).

Другие аспекты

Улучшение результатов работы медицинского персонала

Дерматологи и другие клиницисты должны тесно сотрудничать с патологами, чтобы убедиться, что очаги поражения изучены на предмет наличия злокачественной трансформации (2).

Дерматологи и медсестры дерматологических отделений должны периодически наблюдать пациентов, для контроля рецидивов (2). Междисциплинарный подход к наблюдению обеспечит наилучшие результаты лечения пациентов.

Источник

Клетки эпителия

Плоскоклеточная метаплазия

Процесс, который характеризуется нераковыми изменениями в эпителиальных клетках шейки матки. Плоскоклеточная метаплазия возникает в результате совокупности общих и местных факторов, которые негативно влияют на организм, вызывая обратимый процесс, в ходе которого дифференцированные эпителиальные клетки преобразуются в более выносливые клетки многослойного плоского эпителия, с ороговением или без. Плоскоклеточная метаплазия цервикального канала также возникает как результат слияния с находящимся рядом эндоцервиксом. Изменение типа клеток может приводить к снижению функции эпителия. Когда патологические раздражители устраняются, метапластические клетки приобретают свою первоначальную форму и функцию. Сохранение физиологических стрессоров в областях, подверженных метаплазии, может приводить к дисплазии или предраковым клеточным изменениям. Развитие метаплазированных клеток происходит под влиянием герпеса или бактериальных инфекций (хламидиоз, токсоплазмоз, уреаплазмоз), протекающих на фоне ослабленного иммунитета и имеющих хроническую форму.

Кератоз

Представляет собой патологический процесс, который характеризуется пролиферацией и ороговением клеток плоского эпителия, выстилающего влагалищную часть шейки матки. При этом образуются утолщения или бляшки белого цвета с четкими границами, выступающие над поверхностью слизистых оболочек и могут быть видимы невооруженным глазом до любой обработки растворами.

Гиперкератоз

Это усиленное ороговение верхнего слоя многослойного плоского эпителия шейки матки. Считается, что причиной может быть недостаток эстрогена в организме женщины. В процессе ороговения слизистая покрывается плотными белесоватыми структурами, слегка выступающими над поверхностью здоровой ткани.

Паракератоз

Нарушения Ороговения эпителиального слоя эпидермиса (неполное ороговение). Характеризуется ороговением слизистых оболочек, потерей эпидермисом способности синтезировать кератогиалин (предшественник кератина) и нарушением морфологии слизистой оболочки. При данном процессе пораженный участок цервикального канала выглядит сморщенным из-за нарушения эластичности ткани. Такие островки более грубые.

Опасность представляет лейкоплакия, возникшая в результате активизации вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска.

Трубная метаплазия

Характеризуется наличием в строме шейки матки нормальных по строению желез, выстланных клетками, напоминающими эпителий маточной трубы. Данная патология обычно представлена одиночной железой или группой желез и может быть реснитчатая либо секреторная. Трубная метаплазия часто встречается в неупорядоченном пролиферативном эндометрии

Атрофические изменения

Атрофия матки и шейки в большинстве случаев диагностируется у женщин в климактерическом периоде. Результатом данной патологии становится регресс эпителиальной ткани. Однако женщины детородного возраста также не застрахованы от атрофии шейки матки. Заболевание может развиться при дефиците эстрогенов, после оперативных вмешательств на шейке матки, при системных патологиях соединительной ткани. Атрофия шейки матки – один из факторов, вызывающих женское бесплодие.

В основном атрофические изменения происходят в период менопаузы. Снижение выработки гормонов приводит к исчезновению слизистой секреции, изменению бактериальной флоры. В результате происходит поэтапное сокращение толщины эпителия, что приводит ткани к раздражениям, травмам.

Изменения при беременности

В течение беременности устанавливается типичная для данного процесса картина мазка. Эти изменения связаны с продукцией гормонов плацентой и могут быть неверно трактованы как предопухолевые или опухолевые. Реактивные изменения шейки матки связаны с нарушением клеток ее эпителия. Возникают при: воспалениях, гиперкератозе, паракератозе, дискератозе, плоскоклеточной метаплазии, железистой гиперплазии, полипах, лимфоцитарном (фолликулярном) цервиците.

Внутриэпителияальные изменения клеток и рекомендуемые алгоритмы ведения пациенток

Атипичные железистые клетки (AGC)

Источник

Содержание

Дерматология в России

Зарегистрируйтесь!

Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.

Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).

Порокератоз: обзор патофизиологии, клинических проявлений, методов диагностики и лечения

Порокератоз: обзор патофизиологии, клинических проявлений, методов диагностики и лечения

Введение

Было описано несколько клинических вариантов со специфическими признаками морфологии и клинического течения.

Многие авторы считают их предраковыми заболеваниями, учитывая потенциальную опухолевую трансформацию до плоскоклеточной или базальноклеточной карциномы (1, 2).

Ниже рассматриваются различные общие аспекты порокератоза с уделением особого внимания различным клиническим формам: диссеминированный поверхностный актинический порокератоз (PASD), диссеминированный поверхностный порокератоз (PSD), Порокератоз Мибелли (PM), линейный порокератоз (PL), эруптивный диссеминированный порокератоз (PDE), ладонно-подошвенный и диссеминированный порокератоз (PPPD) и пунктатный порокератоз (PP), а также некоторые недавно описанные варианты. Кроме того, обобщены имеющиеся данные о терапевтических методах.

Эпидемиология

Это очень редкие нозологии, их точная заболеваемость и распространенность неизвестны. Как правило, они встречаются у взрослых. Однако некоторые формы могут начинаться в детстве, такие как PM и PSD (1, 2). Никаких этнических или расовых различий не было описано (1).

Некоторые серии наблюдения показывают (3, 4), что они преобладают у мужчин, особенно PM и PPPD. Однако PL и PASD более распространены у женщин (1). PASD имеет прямую связь с ультрафиолетовым излучением (RUV), в основном поражает кавказцев, и, следовательно, высокая распространенность наблюдается в таких странах, как Австралия (1).

Этиопатогенез

Хотя считается, что порокератозы связаны с аномальной клональной очаговой пролиферацией кератиноцитов, их этиопатогенез неизвестен (2).

Паракератоз может быть вторичным по отношению к нарушению дифференцировки кератиноцитов или ускоренному эпидермопоэзу. Был продемонстрирован преждевременный апоптоз кератиноцитов рогового слоя с отсутствием зернистого слоя и дефектной экспрессией лорикрина и филагрина (5).

Было описано несколько факторов:

а. генетические факторы

Существует значительное количество семейных случаев с аутосомно-доминантным паттерном наследования различной пенетрантности. Это было описано при PM, PL, PASD, PSD и PPPD (1,2).

Некоторые спорадические случаи предположительно развиваются из-за соматических мутаций. Было высказано предположение, что различные формы порокератоза являются различными фенотипами общего генетического изменения (2).

Были описаны множественные генетические локусы, причем PASD является одним из наиболее изученных, с пятью локусами, идентифицированными на хромосомах 1, 12, 15, 16 и 18; некоторые близки к гену болезни Дарье (12q23.2-24.1), а другие-к одному и тому же локусу восприимчивости к псориазу (18p11) (6, 7, 8, 9, 10).

Шестой локус, расположенный на хромосоме 12, был описан при PPPD (11), однако некоторые авторы считают, что эти случаи на самом деле соответствуют PM (12).

Мутация генов мевалонатного пути была связана с PASD, поскольку она играет роль в дифференцировке кератиноцитов и предотвращения апоптоза, вызванного RUV (13). Изменение этого пути было выявлено в 33% семейных случаев и в 16% спорадических случаев при PASD (14).

Другими потенциально вовлеченными генами, участвующими в эпидермальной дифференцировке, являются: SSH1, SART3 и SLC17A9 (15). Локализованные формы, такие как PM и PL, могут быть вторичными по отношению к мозаицизму из-за очаговой потери гетерозиготности при соматических мутациях. Это объясняет связь локализованных форм и PASD у некоторых пациентов (16).

b. ультрафиолетовое излучение

RUV в основном связано с PASD на основе экспериментальных исследований и клинических наблюдений, показывающих наличие поражений кожи в фотоэкспонированных областях, летнее обострение, увеличение заболеваемости в географических районах с высоким воздействием солнца и случаи, вызванные фототерапией (1, 17).

В отличие от этого, есть случаи, которые улучшаются с помощью фототерапии, и PASD обычно не поражает область лица (1).

c. Иммуносупрессия

Были описаны случаи, связанные с иммуносупрессией, особенно при трансплантации органов и костного мозга, с гематологическими новообразованиями, ВИЧ, лекарственными средствами и воспалительными и/или аутоиммунными заболеваниями.

У пациентов после трансплантации почек была описана частота порокератоза до 10% с латентным периодом между трансплантацией и началом заболевания от четырех месяцев до 14 лет (в среднем 4-5 лет) (19). Наиболее частыми клиническими формами у лиц с иммуносупрессией являются PASD и PM или смешанное проявление обоих вариантов (18).

Механизм, связывающий иммуносупрессию и развитие порокератоза, неясен. Некоторые исследования показывают повышенную экспрессию антигенов HLA-DR в эпидермальных клетках Лангерганса в очагах порокератоза (19). Это может указывать на нарушение иммунного надзора, которое допускает клональную пролиферацию аномальных кератиноцитов.

d. Другие

Были описаны единичные случаи, связанные с лекарственными средствами (сурамин, гидрохлоротиазид, фуросемид, гидроксимочевина, гентамицин, экземестан и флуклоксациллин) (20, 21), включая некоторые биологические препараты, такие как этанерцепт, сертолизумаб и трастузумаб (21, 22, 23).

Существуют связи с инфекциями (вирус папилломы человека, вирус простого герпеса, вирус гепатита С [ВГС] и лейшманиоз) (1, 24) и с некоторыми системными заболеваниями, такими, как болезнь Крона, хроническая гепатопатия, хроническая почечная недостаточность, первичный сердечный амилоидоз, острый панкреатит, синдром Шегрена, ревматоидный артрит, миастения, анкилозирующий спондилит и сахарный диабет, причем последний в основном связан с PSD (25, 26, 27).

Порокератозы также были связаны с некоторыми генопатиями: трисомией 16, синдромом CAM (краниосиностоз–пороки развития аноректальной области-порокератоз), синдромом повреждения Неймегена, муковисцидозом, синдромом Вернера, эритропоэтической протопорфирией, синдромом Ротмунда-Томсона и синдромом Бардета-Бидля (1, 28).

Можно найти ассоциации с другими дерматозами, такими как красный плоский лишай, псориаз, пузырчатка, гнойный гидраденит, очаговая алопеция, гангренозная пиодермИЯ, дискоидная волчанка, витилиго и склерозирующий лишай (1, 29).

Было высказано предположение, что эта связь обусловлена паранеопластической иммуносупрессией в дополнение к сосуществованию вирусных инфекций, таких как HCV, связанных с индукцией мутаций супрессора опухоли р53 (30).

Некоторые описания случаев также связывают развитие порокератоза с травматическими факторами, такими как гемодиализ или ожоги (32, 33). Электротерапия и ионизирующее излучение также были предложены в качестве триггеров (34).

Порокератоз и злокачественная трансформация

Кератиноциты роговой ластинки могут проявлять различную степень дисплазии (2, 35). Начальным механизмом озлокачествления будет аллельная потеря, связанная с чрезмерной экспрессией р53 (36, 37). Было предложено участие других белков, таких как psi-3, цитокератин, филагрин и вовлекрин. RUV может действовать как триггер, вызывая мутации р53 (2).

Порокератоз считается предраковым заболеванием, поскольку все его варианты имеют потенциал для злокачественности (чаще всего для плоскоклеточной карциномы и, во-вторых, для базальноклеточной карциномы) (35). Злокачественные поражения обычно единичны в двух из трех случаев и часто расположены на коже конечностей, не подверженной воздействию солнца, с латентным периодом до 36 лет (2).

Озлокачествление встречается в 7,5-11% (Таблица 1) (38, 39). Риск увеличивается при поражениях большего размера, поскольку они сопровождаются гипертрофией эпидермиса и дальнейшими изменениями плоидности ДНК (40).

Таблица 1. Клинические и эпидемиологические характеристики различных подтипов порокератоза

Клинические проявления

Порокератозы проявляются в виде хорошо разграниченных папул или эритематозных бляшек с центробежным ростом и различного размера и формой. Его край состоит из тонкой кератотической пластинки, указывающей на центр поражения, который может быть вдавленным или слегка атрофическим и, реже, гиперкератотическим и гиперпигментированным (1, 2).

В зависимости от количества, размера, формы и распределения поражений были описаны следующие варианты (Таблица 1):

а. диссеминированный поверхностный актинический порокератоз

PASD является наиболее распространенной формой порокератоза (56% всех клинических вариантов) (4) и напрямую связан с инсоляцией. Он обычно начинается в третьем и четвертом десятилетиях жизни, с преобладанием у женщин (1,8:1).

Он проявляется несколькими маленькими кольцевыми папулами, которые могут достигать сотен и могут сливаться в полициклические бляшки. Они симметрично распределены по спине и разгибательных поверхностях конечностей (рис. 1А-Б) (1, 2).

Интересно, что лицо поражается только в 15% случаев (41). Они обычно протекают бессимптомно, но могут быть зудящими у трети пациентов (1). Более половины пострадавших пациентов отмечают обострения летом или после фототерапии (42).

b. распространенный поверхностный Порокератоз

Эта форма сходна с PASD, но RUV не может рассматриваться как триггер. Он имеет раннее начало, в возрасте от 5 до 10 лет (1, 2).

Существуют случаи PSD, сосуществующего с врожденным PL у грудных детей и детей дошкольного возраста (43, 44).

Поражения распределяются по коже, как на участках, подверженных, так и не подверженных фотоповреждению, в основном туловища, половых органов и аксиллярных областей (рис. 1C-D), и могут поражать периоральную область (2, 45).

c. Порокератоз Мибелли

Это вторая наиболее распространенная клиническая форма (3).

Он обычно проявляется с детства или подросткового возраста, хотя может начинаться и у взрослых; преобладает у мужчин (2-3:1) (46). Он проявляется одной или несколькими кольцевыми бляшками с атрофическим или, реже, гиперкератотическим центром, односторонним поражением и прогрессирующим ростом. Гигантский подтип может превышать 20 см и имеет высокий потенциал злокачественности (рис. 3А) (1, 47).

Он обычно представлен распространёнными высыпаниями на туловище или конечностях, хотя было описано акральное, лицевое, генитальное, головное расположение элементов сыпи, а также поражение слизистой рта (1, 2).

Сообщалось об отдельных случаях с возможным гиперкератотическим вариантом, при котором поражения бородавчатые, множественные и поражают преимущественно кожу конечностей (48).

d. линейный Порокератоз

Это редкая форма порокератоза с преимущественным поражением женщин (1,63: 1) (2). Некоторые авторы не описывают эту форму как отдельную форму порокератоза, а скорее, как PM или PASD с линейным распределением (49).

Он характеризуется наличием на коже конечностей нескольких папул или линейно сгруппированных гиперкератотических бляшек (рис. 2А-Б). Они обычно располагаются по линиям Блашко, хотя они могут проявляться сегментарно единично или сгруппированно, как проявление генетического мозаицизма (50).

Они обычно проявляются врожденно, однако есть случаи с началом во взрослом периоде. Он может сосуществовать с PASD, вероятно, из-за мутаций, которые вызывают потерю гетерозиготности (мозаицизм типа 2) (49, 51).

e. эруптивный диссеминированный порокератоз

PDE включает эруптивный зудящий папулезный порокератоз и воспалительную форму распространенного поверхностного порокератоза. Это очень редкий вариант порокератоза, характеризующийся появлением эритематозных и интенсивно зудящих высыпаний на коже (рис. 2C-D).

Более 50% пациентов ранее имели другие формы порокератоза, чаще всего PSD. На гистологии наиболее характерным является наличие роговой пластинки и дермального воспалительного инфильтрата (в девяти случаях лимфогистиоцитарного инфильтрата и в восьми – эозинофильного).

Некоторые авторы описали воспалительный инфильтрат, состоящий из CD8+ Т-лимфоцитов (при PSD обычно CD4+), и предполагают, что PDE будет CD8+-опосредованным лимфоцитами иммунным ответом против аномальных клонов кератиноцитов (54, 55).

Наиболее клинически значимой является связь почти у трети пациентов с различными новообразованиями, в основном гепатобилиарной и гематологической систем (18, 21, 31, 56, 57, 58, 59, 60), поэтому актуален их скрининг (Таблица 2).

Таблица 2. Описанные в литературе случаи эруптивного диссеминированного порокератоза, связанного с новообразованиями

Почти 20% случаев PDE могут иметь ассоциированную вирусную инфекцию (рецидивирующий вирус простого герпеса, вирус гепатита С (57) и вирус гепатита В), и есть случаи, связанные с иммуносупрессией (61) и приёмом лекарственных средств (21). Что касается лечения, то у подавляющего большинства пациентов (75%) картина разрешается спонтанно примерно через шесть месяцев (хотя у некоторых это может занять до двух лет), а реакция на местное или системное лечение сильно варьируется (в большинстве случаев нулевая или скудная).

f. ладонно-подошвенный и распространенный Порокератоз

PPPD является редким вариантом, из которого встречается в литературе менее 20 описанных случаев, в основном связанных с аутосомно-доминантным типом наследования. Обычно это начинается в подростковом возрасте и встречается преимущественно мужчин (2:1) (62).

Клинически он протекает с поражениями, подобными PSD, с кератотическими папулами 1-2 мм, двусторонними и симметричными. В большинстве случаев он начинается в подошвенных областях и через месяцы или годы распространяется на остальные части тела (62, 63).

Есть редкие случаи, которые начинаются с поражения кожи туловища и конечностей с последующим вовлечением ладоней и подошв (64). Это состояние может усугубляться в летний период.

Некоторые авторы описывают его как подтип PPPD (65). Он дебютирует в подростковом и молодом возрасте, с появления нескольких 1-2 мм кератотических папул на ладонях и подошвах, похожих на зёрна, вдавленными (ямочки) или выступающими. Обычно эта форма ассоциирована с PM или PL (65, 66).

H. генитоглутеальный порокератоз

Любая форма генерализованного порокератоза может поражать половые органы и ягодичную область, однако мало случаев, когда он встречается исключительно в этом регионе (67). Описаны три клинических варианта:

3. Порокератоз полового члена и мошонки. Эта форма встречается у лиц третьего десятилетия жизни, проявляется зернистыми бляшками на теле полового члена и передней поверхности мошонки, сопровождается с сильным зудом (68, 74). Как и при птихотропном варианте, в очаге поражения имеется несколько рогатых пластинок.

Описан всего десять лет назад (74), есть 11 описанных случаев этого варианта. Эта форма может встречаться во всех возрастах, с небольшим преобладанием у мужчин (76). Он представляет собой макуло-папулы или кольцевые бляшки с кератотическими краями, в большинстве случаев поражая лицо, но также может поражать туловище и конечности (77). При микроскопии он характеризуется наличием роговой пластинки на фоне расширенных фолликулов (75, 76).

Были опубликованы отдельные случаи пустулезного (78), язвенного (79), пузырного (80), сетчатого порокератоза (81), узлового типа (82), пруригинозного и себорейного типа кератоза (83).

Диагностика

а. клиника

Часто диагноз порокератоза основан только на клиническом обследовании, биопсия кожи производится при нетипичных или сомнительных случаях.

b. дерматоскопия и другие методы визуального исследования

В различных клинических формах наблюдается гиперкератотический периферический край белого, желтого или коричневатого цвета, «на двойной линии»; гомогенная центральная область, которая может иметь рубцовый вид, с коричневыми точками или глобулами и некоторыми сосудистыми структурами, такими как гломерулярные и линейные сосуды, пересекающие поражение (рис. 4А-Б).

Использование красителей в качестве маркеров может быть полезным, так как, очищая их 70%-ным спиртом, они удерживается на краю роговой пластинки, позволяя дифференцировать заболевание от других дерматозов (88).

При использовании конфокальной микроскопии роговая пластинка наблюдается как яркая паракератотическая структура без зернистого слоя (87). Также возможно наблюдать роговую пластинку с помощью оптической когерентной томографии (2).

c. Гистология

При биопсии края поражения очага порокератоза можно наблюдать хорошо ограниченный шлейф паракератотических клеток (роговая пластинка). В этой области наблюдается гипо/агранулез, а иногда и дискератотические клетки или вакуолизированные кератиноциты (рис. 4C-D).

Дифференциальная диагностика

В таблице 3 приведены некоторые дифференциальные диагнозы, которые следует учитывать при различных подтипах порокератоза (1, 2, 46, 66, 89).

Таблица 3. Дифференциальная диагностика порокератоза

Дифференциальная диагностика

PSD и PASD

Актинический кератоз, себорейный кератоз, красный плоский лишай, Стригущий лишай, псориаз, нумулярная экзема и розовый питириаз.

Болезнь Боуэна, кольцевая гранулема, ограниченный ладонный/подошвенный гипокератоз, хронический простой лишай, стригущий лишай, саркоидоз

Линейные бородавки, линейный эпидермальный бородавчатый невус, линейная болезнь Дарье и порокератотический невус.

PPPD y PP

Точечный наследственный кератоз, кератодермия, синдром Горлина, болезнь Дарье.

Птихотропный порокератоз

Псориаз, энтеропатический акродерматит и мигрирующая некролитическая эритема

Основной гистопатологической особенностью порокератоза является наличие роговой пластинки. Однако существует несколько патологий, при которых это может наблюдаться, таких как вульгарные бородавки, актинические кератозы, некоторые ихтиозы и невоидный гиперкератоз. При порокератозе обычно отсутствует зернистый слой под участком паракератоза (2).

Также возможно наблюдать роговую пластинку при наследственном точечном кератозе и кератодермии, их трудно отличить от PPPD и PP. Диагностическим ключом является то, что в этих вариантах порокератоза обычно наблюдаются дискератоциты или вакуолизация некоторых кератиноцитов (66).

Кроме того, множественные роговые пластинки наблюдаются при порокератоме и генитоглутеальном порокератозе (71, 84).

Лечение

Порокератоз имеет тенденцию к хроническому течению и быть устойчивым к лечению, или «невосприимчивым к лечению», и только в 16% случаев наблюдается полный ответ.

Таким образом, допустимым вариантом у пациентов с бессимптомным или ограниченным поражением является выжидательная тактика, которая включает в себя рекомендацию проводить адекватную фотозащиту, использование смягчающих средств и проведение регулярных осмотров в течение длительного времени (рис. 5).

Последнее очень важно, учитывая риск злокачественности (особенно при PM, PL и PPPD), особенно при поражениях большого размера (1). В случае PDE рекомендуется тщательный поиск новообразования, в основном гепатобилиопанкреатического или гематологического происхождения.

В случае симптоматических поражений не существует контролируемых клинических испытаний, подтверждающих эффективность различных терапевтических вариантов. Рекомендации в основном основаны на описаниях случаев, небольших сериях случаев с менее чем 20 пациентами и двух систематических обзорах литературы (90, 91).

В таблице 4 приведены актуальные, системные и физические терапевтические варианты, и их уровень доказательности. При небольших по размеру и симптоматических поражениях может проводиться криотерапия (92), выскабливание, электрохирургия, фотодинамическая терапия или хирургическое иссечение с риском поствоспалительной гиперпигментации или образования рубцов (90, 93).

При более крупных или множественных, но локализованных поражениях могут быть использованы топические аналоги витамина D, топические ретиноиды, 5-фторурацил или имиквимод 5% (90, 94). При PM возможно, имиквимод может быть лучшим вариантом (90).

При PL топические или пероральные ретиноиды могут быть использованы в качестве первой линии терапии (90). TFD может быть рекомендован как метод первой или второй линии терапии при локализованных формах порокератоза.

В случае распространенных поражений, например, при PASD или PSD, существует несколько описаний отдельных случаев с хорошими ответами на аналоги витамина D (AVD) с очень редкими или отсутствующими побочными эффектами (95).

По этой причине некоторые авторы рекомендуют его в качестве первой линии терапии в этих случаях (90). В проспективном исследовании 17 взрослых с PASD, крупнейшем, проведенном у пациентов с порокератозом, 3% местный диклофенак использовался в течение 3-6 месяцев, и прогрессирование поражений было предотвращено более чем в 50% случаев (96).

Однако в другой серии из восьми пациентов, получавших диклофенак 3%, частичный ответ наблюдался у большинства исследуемых (97).

Что касается физических методов терапии, то фотодинамическая терапия является одним из вариантов, для которого существует большее число описанных случаев (около 42), при этом показатели полного или частичного ответа составляют соответственно 31 и 35 процентов пациентов (особенно при PASD ) (90, 91, 98, 99), но она может привести к значительным неблагоприятным последствиям (91).

Различные формы лазеротерапии использовались у очень ограниченного числа пациентов (около 13 человек) с многообещающими результатами, с хорошими показателями ответа и небольшим числом побочных эффектов (91).

Интенсивный импульсный свет, несмотря на то, что он эффективен при многих дерматозах, не оказался эффективным в серии наблюдений из 10 пациентов (один из них с полным ответом) с PSD (100). Другой формой физической терапии была лучевая терапия Grenz (RTG).

В ретроспективном исследовании восьми пациентов, получавших RTG (от 6 до 10 сеансов, общая доза от 28 до 52 гр) показано, что все они достигли полного ответа. Только один пациент прекратил RTG из-за побочных эффектов, и только у одного пациента был рецидив. Ни у кого не наблюдалось развития карциномы на облученной поверхности во время клинического наблюдения (101).

Что касается системной терапии, пероральные ретиноиды использовались у 13 пациентов с полным ответом у шести из них и частичным ответом у семи (102). Системные глюкокортикоиды были использованы у двух пациентов, (один из которых с полным ответом) (2, 90), и циклоспорин в одном случае с почти полным ответом (103).

Вывод

Порокератозы являются редкими дерматозами, с широким спектром клинических вариантов, которые должны быть известны, чтобы избежать ошибок в диагностике. Важное значение имеет долгосрочное наблюдение для раннего выявления злокачественных новообразований кожи, снижения риска, присутствующего при всех вариантах порокератоза.

При эруптивных формах следует исключить связь с висцеральными или гематологическими новообразованиями. Лечение порокератоза является сложным и часто неудовлетворительным, выжидательная тактика может быть вариантом для рассмотрения.

Источник

• ← что делать чтобы забыть прошлое
• Олимпийский парк что можно посмотреть →