Что такое пальпация грудной клетки
Научная электронная библиотека
Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,
2.2.2. Исследование органов дыхания
Осмотр грудной клетки (inspectio)
● нормостеническая, астеническая, гиперстеническая, патологические формы (паралитическая, эмфизематозная, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная, бочковидная, кифотическая, лордотическая, сколиотическая) – дать описание соответствующей формы (выраженность над- и подключичных областей – выпячены, втянуты, запавшие; ширина межреберных промежутков – умеренные, широкие, узкие; угол Людовика – сглажен, выражен отчетливо, умеренно); положение ключиц и лопаток – не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки; величина эпигастрального угла – прямой, тупой, острый; соотношение передне-заднего и бокового размеров; симметричность обеих половин – симметричны, отмечается увеличение (уменьшение) одной из половин, локальные выпячивания (втяжения);
Участие в акте дыхания:
● одинаково ли обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания (одна половина отстает); принимает ли участие в акте дыхания вспомогательная мускулатура (указать группы мышц); дыхание: ритм (правильный, неправильный – дыхание Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота); частота (количество дыханий в 1 минуту); глубина (умеренной глубины, поверхностное, глубокое), тип, одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная).
Пальпация грудной клетки (palpatio)
Резистентность ребер и межреберных промежутков – выражена умеренно, снижена; болезненность – локализация, выраженность, болезненность в точках Валле; голосовое дрожание – выраженность на симметричных участках (одинаково, усилено, ослаблено).
Участие грудной клетки в акте дыхания: равномерное обеих половин грудной клетки, отставание той или иной половины грудной клетки, отставание той или иной зоны грудной клетки.
Частота дыхания: пробы с задержкой дыхания (на высоте вдоха, на выдохе).
Перкуссия легких (percussio)
● характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (в над-, подключичных, по ключицам, в подмышечных, над-, меж- и подлопаточных областях), характер перкуторного звука над пространством Траубе (сохранен ли тимпанит).
● высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди (по отношению к ключицам) и сзади (по отношению к 7-му шейному позвонку); ширина полей Кренига справа и слева (в см): нижние границы обоих легких по топографическим линиям; активная и пассивная подвижность легких.
Аускультация легких (auscultacio)
Характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (в над-, подключичных, в подмышечных, над-, меж- и подлопаточных областях); отсутствие дыхательных шумов; наличие добавочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры) – локализация, выраженность. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки (выражена одинаково, усилена, ослаблена).
Грудная клетка гиперстенической формы (над- и подключичные ямки сглажены, межреберные промежутки сужены, угол Людовика не выражен, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол больше прямого, передне – задний размер грудной клетки приближается к боковому). Обе половины грудной клетки симметричны; деформаций, выпячиваний или втяжений не обнаружено. Определяется умеренное отставание левой половины грудной клетки при дыхании. В акте дыхания дополнительная мускулатура участия не принимает.
Дыхание носом свободное. В дыхании принимают участие крылья носа. Ритм дыхания правильный, тип реберный, 20 дыханий в 1 минуту, дыхание умеренной глубины. При пальпации грудной клетки определяется болезненность в точках Валле по ходу IV и V межреберных промежутков слева. В остальных участках по ходу ребер и межреберных промежутков болезненность не определяется. Резистентность ребер и межреберных промежутков выражена удовлетворительно. На симметричных участках грудной клетки (в над- и подключичных, над-, меж – и подлопаточных областях) голосовое дрожание равномерно ослаблено с обеих сторон. При сравнительной перкуссии легких на указанных выше симметричных участках определяется легочный звук с тимпаническим оттенком, больше в обеих надключичных и подключичных областях. В левой подлопаточной области отмечено притупление перкуторного звука. Над пространством Траубе тимпанический звук сохранен. Высота стояния верхушек обоих легких спереди – на 4 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа составляет 6 см.
Нижние границы легких определены по следующим топографическим линиям
Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев определена по следующим линиям:
При аускультации легких на симметричных участках (в над-, подключичных, подмышечных, над-, меж- и подлопаточных областях) выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, более выраженное в левой подлопаточной области. В обеих межлопаточных областях, больше слева, выслушивается значительное количество сухих рассеянных, а в левой подлопаточной области – умеренное количество незвучных влажных мелкопузырчатых хрипов. Бронхофония на симметричных участках клетки равномерно ослаблена.
Пальпация
Пальпация грудной клетки и определение голосового дрожания
Пальпация (ощупывание) – это метод исследования и диагностики, когда ощупывают ребра, межреберные промежутки и грудные мышцы. После этого исследуют феномен голосового дрожания. Больного исследуют в положении стоя или сидя. Упругость грудной клетки определяют по сопротивлению ее сдавлению в различных направлениях.
Вообще, пальпация осуществляется, начиная с головы, шеи и опускаясь на грудную клетку, живот, поясничную область, ноги. При пальпации в области волосистой части головы можно определить болезненные места, неровности поверхности, очаги размягчения.
Зачем нужна пальпация?
Пальпация существенно помогает при диагностике бронхолёгочной патологии (усиление голосового дрожания и бронхофонии над уплотнённым лёгким при нарушениях).
Вначале врач ладонь одной руки кладет на грудину, а ладонь другой — на межлопаточное пространство. Толчкообразными движениями врач сдавливает грудную клетку в направлении сзади наперед и так далее. Определяет целостность и гладкость поверхности ребер, выявляет болезненные участки. Отмечает, изменяется ли боль при дыхании и наклонах туловища в стороны. Грудные мышцы ощупывает путем захватывания их в складку между большим и указательным пальцами.
Для определения каких заболеваний используется?
Для заболеваний дыхательной системы: инфильтрат, плеврит, эмпиема, рак лёгкого, опухоли легких и плевры, эмфиземиа.
В «Центре пульмонологии» высококвалифицированные специалисты и современное высокотехнологичное оборудование помогут Вам определить заболевание на самых ранних стадиях.
К сведению:
В норме грудная клетка при сдавлении упругая, податливая, особенно в боковых отделах. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. Пальпация грудной клетки безболезненна.
Повышенное сопротивление (ригидность) грудной клетки оказываемому на нее давлению наблюдается при значительном плевральном выпоте, крупных опухолях легких и плевры, эмфиземе легких, а также при окостенении реберных хрящей в старческом возрасте.
Кардиалгии и абдоминалгии вертеброгенного и миофасциального происхождения
У ряда больных природа кардиалгий и абдоминалгий обусловлена вертебровегетовисцеральными взаимосвязями, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями строения соматической и вегетативной нервной системы, взаимодействие которых происходит при тес
In some patients, nature of their cardialgia and abdominalgia is conditioned by the vertebro-vegetative-visceral interactions that are explained by the anatomic physiological structural features of the somatic and vegetative nervous system, whose correlation proceeds in the active involvement of the spine.
Боль является чрезвычайно сложным феноменом, и далеко не всегда поиски причин болевого синдрома заканчиваются ясным соматическим диагнозом. У ряда больных природа торакальных и абдоминальных болей остается невыясненной, что приводит к диагностическим и лечебным ошибкам, неправильному выбору тактики лечения и даже неоправданным оперативным вмешательствам. Так, в 10–30% случаях после аппендэктомии при гистологическом исследовании не находят каких-либо морфологических изменений, при этом клиника острого аппендицита может быть обусловлена вертеброгенным псевдоаппендикулярым синдромом Лемана, встречающимся при поражении 10–12 нижнегрудных корешков справа. Коронарография, проводимая больным с клинической картиной типичной стенокардии, выявляет нормальное состояние коронарных артерий у 10–20% этих больных, а у пациентов с атипичной картиной стенокардии неизмененные коронарные артерии обнаруживают в 70% случаев [1, 2]. Пациенты с кардиалгиями и абдоминалгиями вертеброгенного и миофасциального генеза, как правило, в течение длительного периода времени ведут поиск субстрата своего заболевания, а возможность появления болей в связи со скелетно-мышечными и вегетативными факторами чаще всего представляется им маловероятной. Зачастую интернисты, не найдя анатомический субстрат болевого синдрома, испытывают затруднения в тактике ведения таких больных и направляют их к неврологу. Поэтому неврологический взгляд на данную проблему становится все более актуальным.
Кардиалгии вертеброгенного и миофасциального происхождения
Формирование кардиалгии на фоне патологии позвоночника обусловлено наличием тесных связей шейных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) и сердца через симпатические образования шейной области с соответствующими сегментами спинного мозга. Возможно существование двух кругов патологической импульсации: проприоцептивной — из пораженного ПДС (позвоночника, поперечно-реберных суставов, шейного ребра, передней лестничной мышцы, лопатки, грудной клетки, руки) в проекционную зону дерматома, миотома и склеротома; афферентной — из сердца через диафрагмальный нерв, спинной мозг в периартикулярные ткани шейного отдела позвоночника и верхнего плечевого пояса с последующей проекцией на кожу в соответствующие зоны Захарьина–Геда. Болевая импульсация из этих порочных кругов достигает по спиноталамическому пути коры больших полушарий головного мозга. Вследствие этого боли, связанные с поражением позвоночника, периферических суставов верхней конечности, могут проецироваться на область сердца, нередко имитируя приступы коронарогенной хронической, а также острой ишемической болезни сердца [3, 4]. Важным и частым механизмом кардиалгий некоронарного происхождения является ирритация окончаний синувертебрального нерва с последующей компенсаторной реакцией в виде спазма определенных мышечных групп верхнеквадрантной зоны с их биомеханической перегрузкой, то есть с формированием миофасциальной дисфункции с образованием триггерных точек и, соответственно, возникновением боли. Миофасциальные синдромы могут развиваться на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, но могут иметь и другой генез (травма, растяжение, напряжение мышц и т. д.). Основными клиническими формами миофасциальных нарушений, в рамках которых могут возникать боли в грудной клетке и области сердца, являются синдромы большой и малой грудных мышц, реже — синдром передней лестничной мышцы [5, 6].
Кардиалгический синдром вертеброгенного и миофасциального происхождения характеризуется мышечно-тоническими и дистрофическими изменениями в области передней грудной стенки с характерными болевыми проявлениями. Больные могут предъявлять жалобы на боли в левой половине передней грудной стенки, постоянного характера, но усиливающиеся при резких поворотах головы, туловища, отведении рук в стороны, подъеме тяжестей, сильном кашле, иногда боли появляются или усиливаются в положении лежа на левом боку. Обычно пациенты расценивают подобные боли как сердечные, но отмечают, что прием нитратов не дает положительного эффекта. Пальпация мышц передней грудной стенки выявляет признаки миофасциальной дисфункции в виде локальных болезненных зон и уплотнений. Патогномоничными признаками миофасциальной боли являются миофасциальные триггерные точки — зоны локальной болезненности в мышце, механическое давление на которые вызывает не только интенсивную локальную, но и отраженную боль. Возникновение боли и активация триггерных точек в большой грудной мышце происходит при подъеме тяжестей, особенно перед собой, при нагрузке руки в положении отведения, при длительном нахождении с опущенными надплечьями, что приводит к сокращению мышцы. Боль иррадиирует по передней поверхности грудной стенки, медиальной поверхности плеча и предплечья. При миофасциальной дисфункции малой грудной мышцы, возникающей вследствие травматизации при резком или длительном боковом отведении плеча и запрокидывании руки, в том числе во время сна, при работе с вытянутыми и приподнятыми руками, боль напоминает стенокардитическую. Болевые ощущения локализуются по среднеключичной линии на уровне III–V ребер и иррадиируют в руку по ульнарному краю до кисти, сопровождаясь парестезиями. Это обусловлено компрессией сосудисто-нервного пучка между клювовидным отростком лопатки, первым ребром и напряженной малой грудной мышцей. Боли и активация триггерных точек усиливаются при ходьбе с тростью, приступах кашля, сдавлении мышцы ремнем сумки или рюкзака.
Реберно-грудинный синдром («синдром передней грудной стенки», «костохондрит», «реберно-грудинная хондродиния») является одной из наиболее частых причин болей в грудной клетке. При пальпация обнаруживаются множественные зоны болезненности: в левой парастернальной области, в проекции грудных мышц и грудины. При поражении верхних реберных хрящей боль иррадиирует в область сердца, обычно усиливается при движениях грудной клетки. Боль может быть стреляющей и длящейся несколько секунд или же тупой, ноющей, продолжающейся несколько часов или дней. Часто отмечается связанное с болью ощущение напряженности, обусловленное спазмом мышц. Пальпация области реберно-хрящевых сочленений помогает выявить источник боли, если он расположен в этих отделах. С целью дифференциальной диагностики с коронарной болью применяются блокады межреберных нервов с введением местных анестетиков по задней подмышечной линии, приносящие пациентам выраженное облегчение. Болезненность при надавливании на мечевидный отросток грудины (ксифодиния или ксифоидалгия) может сопровождаться болями по передней поверхности грудной клетки и в эпигастрии. Интенсивность боли может варьировать от слабой до высокой и требует исключения коронарной патологии или острых заболеваний органов брюшной полости. Боль может возникать или усиливаться при наклоне вперед и поворотах туловища, а в особенности после приема пищи, приводящего к увеличению давления за мечевидным отростком. При глубокой пальпации мечевидного отростка боль может иррадиировать за грудину, а также в надплечья и спину. При ксифоидалгии не выявлено каких-либо специфичных рентгенологических изменений.
Диагностика миофасциальных болей основывается на результатах локальной пальпации мышц передней грудной стенки (большой, малой грудных и других), оценке функции мышц, выявлении триггерных точек и интенсивности боли, пальпации парастернальных точек. Характерными для кардиалгий вертеброгенного и миофасциального происхождения являются связь боли с движением позвоночника (сгибание, разгибание, повороты шеи и туловища), усиление болей при кашле, чихании, натуживании; напряжение и болезненность мышц при пальпации. При обследовании пациентов обнаруживаются признаки вертебрального синдрома (деформация и биомеханические нарушения позвоночника, ограничение движений в нем, напряжение и болезненность паравертебральных мышц, наличие зон гиперестезии или гипестезии). Диагностическое значение имеет уменьшение болей при проведении лечебно-медикаментозных блокад, «сухой пункции», мануальной терапии, постизометрической релаксации. Изменения на спондилограммах подтверждают наличие у больного дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, но необходимо помнить, что обнаружение указанных признаков еще не является достаточным аргументом для рассмотрения связи возникших болей в области сердца с наличием дегенеративных изменений в позвоночнике. Только тщательное обследование и сотрудничество врачей разных специальностей позволит исключить коронарные причины кардиалгии. Кроме того, важно знать, что при усилении вертеброгенных миотонических реакций на фоне дистрофического процесса в шейном двигательном сегменте у больных с наличием коронарного атеросклероза возможна так называемая рефлекторная стенокардия, то есть сердечно-болевой синдром смешанного генеза [7]. Поэтому возможно сочетание и наслоение симптомов вертеброгенной патологии и ишемической болезни сердца, что нередко затрудняет диагностику и, соответственно, адекватную терапию.
Абдоминалгии вертеброгенной и мышечной природы
Природа этих абдоминалгий обусловлена вертебровегетовисцеральными взаимосвязями, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями строения соматической и вегетативной нервной системы, взаимодействие которых происходит при тесном участии позвоночника. Выделяют нерефлекторный и рефлекторный варианты. При нерефлекторном первичная ноцицептивная афферентация из пораженного органа может дестабилизировать механизмы обработки сенсорных сигналов на входе в сегментарный аппарат. Это приводит к ирритации нейрогенных групп заднего рога спинного мозга с возбуждением сенсорных каналов, принадлежащих миодерматому и развитию в дерматоме, миотоме, склеротоме и спланхнотоме участков гипералгезии, — формируется так называемый «порочный круг» висцеровертебровисцерального влияния. Рефлекторный вариант может иметь вертебровисцеральную, висцеромоторную и висцеросклеротомную природу. Основой понимания рефлекторной вертеброабдоминальной боли должен служить тот факт, что присутствие органического повреждения нервных стволов необязательно; в данном случае импульсы передаются из рецепторов пораженного позвоночника или других тканей [8, 9]. При данном типе боли может формироваться порочный круг вертебровисцеровертебральных влияний. Вертеброгенный характер болей может быть обусловлен дегенеративными изменениями в позвоночнике, туберкулезом, опухолью или травмой позвоночника. При вертеброгенных заболеваниях отраженные боли в области живота характеризуются одновременным и более выраженным болевым синдромом непосредственно в области позвонков и спины, локальным напряжением мышц спины, болезненностью при перкуссии соответствующего позвонка или его суставов, ограничением подвижности. При этом при локализации процесса в нижнегрудных сегментах рефлекторные мышечно-тонические и компрессионные синдромы проявляются в виде опоясывающих одно- или двусторонних болей в области живота (обычно в зоне того или иного корешка), иногда локальными изменениями тонуса мышц, имеющими четкую связь с движениями в позвоночнике.
Выделяют три группы вертеброгенных висцеральных синдромов:
а) висцералгические синдромы — характеризуются превалированием в клинической практике болевых ощущений, которые локализуются в области определенного органа; механизм их возникновения связан с раздражением корешковых структур, симпатических ганглиев, а также нарушением вегетативной нейротрофической регуляции внутренних органов (например, ишемические расстройства, вызванные регионарным изменением сосудистого тонуса);
б) висцеродисфункциональные синдромы — проявляются нарушением функций органа без возникновения выраженных органических изменений в его тканях (например, вертеброгенный гастростаз или метеоризм); этот синдром особенно характерен для поражения узлов пограничного симпатического ствола;
в) висцеродистрофические синдромы вертеброгенной природы — поражения внутренних органов возникают вследствие нарушения нейротрофической функции вегетативной нервной системы; по своей сути они составляют начальную стадию формирования соматического заболевания, которые в дальнейшем могут переходить в определенную нозологическую форму [10, 11].
Миофасциальные болевые синдромы, сопровождающиеся абдоминальной болью, характерны для локальных мышечных гипертонусов в области прямых, косых, поперечной мышц живота, подвздошно-реберной мышцы груди, многораздельных мышц и пирамидальной мышцы. Генез таких болей составляют не только вертеброгенные причины, но длительное мышечное напряжение, например, у спортсменов, травмы брюшной стенки, операции в данном регионе и др. Больные могут жаловаться на «жжение в животе» или «тяжесть», боли чаще односторонней локализации, сочетаются с болью в пояснице и спине перманентного характера. Важными характеристиками подобных болей являются связь с движением туловища, изменением внутрибрюшного давления, ограничением движений. При миофасциальных болях выявляют болезненные при пальпации мышцы, триггерные точки. Иногда формируется симфизостернальный синдром Брюггера: обычно после нескольких люмбалгических эпизодов в момент физического перенапряжения появляются боли в области брюшной стенки, которые становятся постоянными, усиливаются при кашле, чихании, резких поворотах туловища [12]. Корешковые синдромы на грудном уровне позвоночника встречаются редко, поэтому абдоминалгии корешкового характера встречаются нечасто. Диагноз вертебро- и миогенной абдоминалгии подтверждается хорошим эффектом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Нередко при болях в животе или грудной клетке врачи пользуются термином «межреберная невралгия», но под маской этого термина чаще всего выступают миофасциальные, корешковые боли или постгерпетическая невралгия. Межреберную невралгию как самостоятельную нозологическую форму в настоящее время не выделяют [13].
Терапия вертеброгенных и миофасциальных кардиалгий и абдоминалгий должна быть направлена на вертебральные и экстравертебральные механизмы патогенеза в соответствии с существующей тактикой лечения вертеброгенных и миофасциальных синдромов [14]. В лечении большое значение имеют комбинации НПВП и миорелаксантов. Применение миорелаксантов позволяет снизить дозу НПВП и тем самым уменьшить возможность появления нежелательных эффектов. При выборе НПВП следует отдавать предпочтение препаратам с большей противоболевой и противовоспалительной активностью. Важным при выборе препарата является наличие нескольких лекарственных форм, целесообразнее начать лечение с инъекционных форм с переходом на таблетированные. Среди миорелаксантов следует выбирать препараты с наименьшим числом возможных побочных эффектов и большей терапевтической широтой. Эффективным методом местного воздействия являются лечебно-медикаментозные блокады, основной их целью является блокирование боли и устранение ее этиопатогенетических основ. Наиболее часто используется комбинация из нескольких препаратов: дексаметазона, лидокаина, цианокобаламина. Возможно применение локальной терапии препаратами с хондропротективным действием, например, хондроитина и глюкозамина сульфата. Это позволяет снизить потребность в НПВП, улучшить метаболизм хрящевой ткани; кроме того, эти препараты обладают некоторым анальгезирующим действием. Применяются также немедикаментозные методы терапии: физиотерапия, мануальная терапия, постизометрическая релаксация, «сухие пункции», ЛФК, акупунктура, чрескожная электростимуляция, электромагнитная терапия и др. Одним из перспективных направлений коррекции мышечно-тонического компонента представляется использование методов биологической обратной связи. К современным и перспективным методам немедикаментозной терапии относится кинезиотейпирование. Данный метод появился в середине 1970-х гг. и основан на использовании специальных эластичных хлопковых лент, покрытых гипоаллергенным акриловым клеем для закрепления на коже пациента. С помощью кинезиотейпирования можно нормализовать мышечный тонус, используя мышечные техники, за счет воздействия на поверхностную и глубокую проприорецепцию тканей. Эти методики актуально использовать для коррекции патобиомеханики, опосредованно воздействуя на тонус мускулатуры [15]. Местно улучшить микроциркуляцию и перфузию тканей позволяют лимфодренажные техники кинезиотейпирования. Обезболивающий и противовоспалительный эффекты появляются через несколько минут после аппликации тейпа, пациент ощущает уменьшение боли, тепло в области наложения тейпа, увеличение объема движений. Применение различных техник аппликаций кинезиотейпа дает уникальную возможность проводить коррекцию биомеханики каждого пациента с учетом его индивидуальных особенностей, что способствует более эффективному регрессу болевых проявлений.
Пациенты с кардиалгиями и абдоминалгиями вертеброгенного и миофасциального генеза, имея патологию «на стыке специальностей», представляют собой немалую диагностическую и лечебную трудность для практикующего врача. Именно поэтому важно сотрудничество и коллегиальность между врачами различных специальностей в принятии решения об окончательном диагнозе и выборе оптимальной тактики лечения.
Литература
ФГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва
Что такое пальпация грудной клетки
Перед объективным исследованием дыхательной системы полезно вспомнить жалобы, которые могут предъявлять пациенты с заболеваниями органов дыхания.
Объективное исследование дыхательной системы начинается с осмотра.
Осмотр грудной клетки проводится в 2 этапа:
♦ статический осмотр — оценка формы;
♦ динамический осмотр — оценка дыхательных движений (т.е. функции дыхательного аппарата).
Форма грудной клетки считается правильной, если она:
♦ не имеет деформаций,
♦ боковой размер преобладает над передне-задним,
♦ достаточно выражены надключичные ямки;
Патологические формы грудной клетки:
Эмфизематозная (син. бочкообразная) — увеличен переднезадний размер, горизонтальное расположение ребер, уменьшение межреберных промежутков, сглаженность и даже выбухание надключичных и подключичных ямок — при заболеваниях с увеличением остаточного объема вследствие бронхообструкции (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.) или поражения эластического каркаса легких.
Рахитическая или килевидная (деформация грудины в виде киля). Является следствием перенесенного в детстве рахита.
Патологические формы грудной клетки могут иметь аномалии распространения звука и расположения органов. Это отразится на результатах определения голосового дрожания, перкуссии, аускультации.
После оценки строения дыхательного аппарата, исключают нарушения его функции. Для этого проводят динамический осмотр и определяют:
♦ тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);
♦ симметричность участия в акте дыхания половин грудной клетки;
♦ частоту дыхательных движений в минуту (в норме 12-20);
♦ верифицирут патологические типы дыхания при их наличии:
• Куссмауля (глубокое, шумное, постоянное);
• Чейна-Стокса (периоды нарастания и уменьшения глубины дыхания с последующей остановкой, после которой начинается новый цикл);
• Грокко-Фругони (напоминает предыдущее, но без периодов апноэ);
• Биота (несколько чередование серии одинаковых вдохов с периодами апноэ).
Почему появляются патологические типы дыхания?*
*Читайте на стр. 121-122 в учебнике Пропедевтика внутренних болезней или стр. 63 в пособии Основы семиотики заболеваний внутренних органов.
После осмотра выполняется пальпация грудной клетки.
NB! Прежде, чем выполнять пальпацию (а затем перкуссию) оцените соответствие своего маникюра поставленным задачам. Ногти должны быть короткими. При наличии длинных ногтей выполнение пальпации и перкуссии невозможно. Вы никогда не пробовали писать ручкой с надетым колпачком?
Кроме того, длинные ногти травмируют пациентов, а также являются надежным карманом для хранения секрета кожных желез, слюны, слизи и других выделений пациентов. Подумайте, обязательно ли вам постоянно иметь при себе перечисленные предметы?
При помощи пальпации уточняют форму (соотношение бокового и передне-заднего размеров), определяют болезненность, резистентность грудной клетки, голосовое дрожание,определяют симптомыШтенберга и Потенджера.
Форму, симметричность, резистентность вы оцените на занятии.
Голосовое дрожание (вибрация грудной клетки, возникающая при произнесении звука «р») оценивается наложением ладоней последовательно в определенных зонах, представленных на схеме
Последовательность определения голосового дрожания:
Под ключицами справа слева
Над ключицами справа слева
По линиям medioclavicularis:
II межреберье справа слева
III межреберье справа слева
IV межреберье справа слева
По линиям axillaris media:
V межреберье справа слева
VII межреберье справа слева
Над лопатками справа слева
Между лопатками справа слева
Под углами лопаток справа слева
Диагностическое значение имеет диффузное ослабление, локальное ослабление, локальное усиление голосового дрожания.
Локальное(на ограниченном участке)ослабление голосового дрожания отмечается:
— при нарушении проведения к этому участку грудной клетки звука от голосовой щели (нарушение проходимости приводящего бронха);
Локальное усиление голосового дрожания наблюдается:
— при уплотнении в этом месте легочной ткани
— при возникновении резонанса вследствие образования полости в легком (абсцесс, каверна).
Уплотнение легочной ткани возникает при заполнении альвеол экссудатом (например, при пневмонии), транссудатом (например, при сердечной недостаточности с застоем в малом круге), при сдавлении легкого извне (компрессионный ателектаз, который может образоваться, например, над массивным гидротораксом).
Определение мышечныхсимптомов Штенберга и Потенджера.
Положительный симптом Потенджера заключается в уменьшении объема мышцы и ее уплотнении. Он является признаком перенесенного ранее заболевания, во время которого благодаря нарушению трофической иннервации и длительному спастическому сокращению произошла частичная дегенерация мышечных волокон с замещением их соединительной тканью.
Следующим методом исследования являетсяперкуссия легких.Метод основан на оценке отражения и поглощения звука структурами разной плотности.
При нанесении перкуторных ударов по специальной методике* над разными структурами получается звук разной громкости и тембра. Выполнение перкуссии позволяет определять границы органов, их патологические изменения, а также появление патологических образований.
*О методике перкуссии читайте на стр. 50-53 в учебнике Пропедевтика внутренних болезней или стр. 80-84 в пособии Основы семиотики заболеваний внутренних органов.
Различают 4 варианта звука (тона) образующегося при перкуссии:
Ясный легочный (пример можно получить при перкуссии у здорового человека в 3 межреберии по среднеключичной линии справа).
Перкуссия выполняется в определенной последовательности. Это позволяет избежать ошибок при оценке перкуторных тонов.
Вначале выполняется сравнительная перкуссия.
Последовательность проведения сравнительной перкуссии легких
Под ключицами справа слева
Над ключицами справа слева
Непосредственная перкуссия по ключицам справа слева
По линиям medioclavicularis
Во II межреберьях справа слева
В III межреберьях справа слева
В IV межреберьях справа слева
По линиям axillaris media
В V межреберье справа слева
В VII межреберье справа слева
Над лопатками справа слева
У основания справа слева
У угла справа слева
По линиям scapularis
В VII межреберье (угол лопатки) справа слева
Виды перкуторного звука и их диагностическое значение.
Над легкими у здоровых
Пример записи результатов сравнительной перкуссии легких.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клегки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия позволяет оценить размеры легких и их изменение при дыхании.
Правила топографической перкуссии:
— перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;
— палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;
— граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.
Последовательность топографической перкуссии:
2. определение нижних границ легких;
3. определение подвижности нижнего края легких.
Нормальные границы легких):
Верхние границы легких
| Справа | Слева | |
| Высота стояния верхушек спереди | 3-4 см выше ключицы | 3-4 см выше ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне 7 шейного позвонка (в норме на уровне 7 шейного позвонка) | 0,5 см выше уровня 7 шейного позвонка (в норме на уровне 7 шейного позвонка) |
| Поля Кренига | 5 см (в норме 5-8 см) | 5,5 см (в норме 5-8 см) |
Нижние границы легких
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | Верхний край 6 ребра | Верхний край 4 ребра |
| Срединно-ключичная | Нижний край 6 ребра | Нижний край б ребра |
| Передняя подмышечная | 7ребро | 7ребро |
| Средняя подмышечная | 8ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | 11 ребро | 11 ребро |
Подвижность нижнего края легких
| Топографи- | . Справа | Слева | ||||
| ческая линия | ||||||
| Нижние границы опущены | 1. Низкое стояние диафрагмы 2. Эмфизема легких | |||||
| Нижние границы приподняты | 1. Высокое стояние диафрагмы 2. Сморщивание (рубцевание) легкого в нижних долях | |||||
| Верхние границы опущены | Сморщивание (рубцевание) легкого в верхних долях (например при туберкулезе) | |||||
| Верхние границы приподняты | Эмфизема легких | |||||
Аускультация легких завершает физикальное исследование дыхательной системы. Метод заключается в выслушивании звуков, образующихся при работе дыхательного аппарата. В настоящее время выслушивание осуществляется стето- или фонендоскопом, который усиливает воспринимаемый звук и позволяет определить примерное место его образования.
С помощью аускультации определяют тип дыхания, наличие побочных дыхательных шумов, бронхофонию, локализацию патологических изменений при их наличии.
Основные дыхательные шумы (виды, типы дыхания):
Характеристика везикулярного дыхания:
1. Напоминает звук «Ф».
2. Слышен на протяжении всего вдоха и в начале выдоха.
Диагностическое значение везикулярного дыхания: здоровые легкие.
Бронхиальное (син. ларинго-трахеальное, патологическое бронхиальное) дыхание.
Характеристика бронхиального дыхания:
1. Ларинго-трахеальное дыхание, которое проводится на грудную клетку вне зон его нормальной локализации при условиях:
Слышен на вдохе и на выдохе, выдох более резок. Диагностическое значение бронхиального дыхания: при патологических процессах в легких с его уплотнением.
Зоны нормальной локализации ларинго-трахеального дыхания(син. нормальное бронхиальное дыхание):
Жесткое дыхание.
Характеристика жесткого дыхания:
■ одинаковая продолжительность вдоха и выдоха.
Диагностическое значение жесткого дыхания: выслушивается при бронхите, очаговой пневмонии, хроническом застое крови в легких.
Стридорозное (стенотическое) дыхание. Характеристики стридорозного дыхания:
1. Затруднен вдох и выдох.
2. Наблюдается при сужении дыхательных путей на уровне гортани, трахеи, крупных бронхов:
Дополнительные (син. побочные) дыхательные шумы:
Сухие жужжащие (син. басовые, низкие) хрипы, возникающие в крупных бронхах.
Сухие свистящие (син. дискантовые, высокие) хрипы, возникающие в мелких и мельчайших бронхах.
Диагностическое значение сухих хрипов:характерны для бронхита и бронхиальной астмы.
Мелкопузырчатые влажные хрипы, образующиеся в мелких бронхах.
Среднепузырчатые влажные хрипы, образующиеся в средних бронхах.
Крупнопузырчатые влажные хрипы, образующиеся в крупных бронхах.
Звонкие (син. звучные, консонирующие) влажные хрипы, образующиеся в бронхах при наличии уплотнения легочной ткани, полости в легком, связанной с бронхом и содержащей жидкий секрет.
Незвонкие (син. незвучные, неконсонирующие) влажные хрипы, образующиеся в бронхах при отсутствии резонаторов в легких, повышенной их воздушности и ослабленном везикулярном дыхании.
Диагностическое значение влажных хрипов:
Диагностическое значение крепитации:
■ стадия гиперемии и стадия разрешения крупозной пневмонии;
■ Транссудация плазмы в альвеолы при инфаркте и отеке легких.
■ Гиповентиляция легких, крепитация исчезает после нескольких
глубоких вдохов.
Диагностическое значение шума трения плевры:наблюдается при плеврите, плевропневмонии, инфаркте легкого, опухоли плевры и др.
Основные признакивидов дыхания, возможные их изменения ипричины
Причины ослабления дыхания над ограниченным участком груднойклетки.
Бронхофония (БФ), диагностическое значение ее изменений.
Методика ее определения аналогична оценке голосового дрожания, отличаясь использованием вместо пальпации выслушивания фонендоскопом. Для улучшения выявления усиления или ослабления проводимых звуков те же слова (три-четыре, тридцать три и др.) больной должен произносить тихо или шепотом. БФ дополняет голосовое дрожание.
Диагностика побочных дыхательных шумов.
| Показатель | Хрипы | Крепитация | Шум трения плевры | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Место возникно- вения (выс- лушивания) | Мелкие, средние, крупные бронхи | Преимущественно мелкие бронхи (реже средние и крупные); полость, содержа- щая жидкость и воздух | Альвеолы (нижние отделы легких)) | Ннжнелатеральные отделы |
| Вдох | + | Чаще | + | + |
| Выдох | + | + | — | + |
| Характер звука | Свистящие жужжащие | Мелкопузырчатые (короткие, трескучие); среднепузырчатые; крупнопу- зырчатые (продолжительный низкий звук) | Нарастающий треск (трение волос перед ухом), однообразный короткий | Сухой, шуршащий, слышимый поверхностно; «хруст снега»; звук продолжительный |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Причина появления звука | Изменение просвета бронха, колебание нитей | Прохождение воздуха через жидкость, лопа-ние пузырьков | Разлипание стенок альвеол | Воспаление листков плевры, наложение фибрина, замена эндотелия соединительной тканью |
| Постоянство звука | + | Нет | + | + |
| Кашель | Изменяются | Изменяются | Не меняются | Не меняются |
| Распространение | Ограниченные или распространенные | Ограниченные или распространенные | Нижние отделы легких | Поверхностно |
| Обильность | Единичные или обильные | Единичные или обильные | Обильные | — |
| Боль при дыхании | — | — | — | + |
| Имитация дыхания | — | — | — | сохраняется |
Схема оценки результатов физикального обследования легких.
| Название перкуторного звука | Причины его появления | Ослабленное везикулярное |
Страница находится в стадии разработки, приносим извинения в связи с возможными недочетами. Недостающую информацию можно восполнить по рекомендуемой литературе.