Холецистит
Что такое?
Холецистит – воспалительное поражение стенок желчного пузыря. Заболевание считается одним из самых часто встречающихся в гастроэнтерологии. Согласно статистическим сведениям, около 20% взрослого населения сталкиваются с болезнью. Среди пациентов преобладают женщины старше 40 лет.
Холецистит связывают с нарушениями моторики желчевыводящих путей и изменением свойств желчи. Застойные явления провоцируют повышение внутрипузырного давления, в результате чего нарушается кровоснабжение стенок органа. Это провоцирует их воспаление, снижение сократимости, экссудативные процессы, угасание защитных функций.
В условиях высокого внутрипузырного давления инфекции проще проникнуть в стенки. Воспалительные изменения усугубляется, что в свою очередь дополнительно повышает внутрипузырное давление. Ишемия тканей является благоприятным условием для некротических, язвенных, гнойных изменений стенок. Повреждение органа чревато перитонитом и летальным исходом.
Виды холецистита
В зависимости от происхождения холецистит может быть:
Исходя из особенностей течения заболевания, выделяют 2 формы холецистита:
В зависимости от типа патологических изменений в стенках пузыря выделяют следующие виды холецистита:
Исходя из тяжести симптомов, хронический холецистит может протекать в следующих формах:
Симптомы холецистита
При хронической форме заболевания в фазе ремиссии симптомы отсутствуют. Некоторые пациенты жалуются на периодические тупые боли в правом подреберье, нарушения стула, метеоризм.
В фазу активации процесса холецистит проявляется:
При калькулезной форме, когда нередко развивается закупорка протоков конкрементами, возможна желтуха (пожелтение кожи, слизистых, склер). Обострения провоцируют погрешности в питании, стрессы, значительные физические нагрузки и чрезмерное употребление алкоголя.
Причины холецистита
В механизме развития холецистита основное место занимают застойные явления в желчном пузыре. Холестаз возникает на фоне следующих причинных факторов:
При холестазе фомируются идеальные условия для проникновения и размножения микроорганизмов в пузыре. Патогены (бактерии, паразиты) могут попадать в орган из кишечника. Реже болезнетворные микробы проникают вместе с током крови или лимфы из отдаленных очагов хронического воспаления.
Вероятность развития холецистита выше для женщин в период беременности и в период наступления климакса. В группу риска также входят люди с неправильными пищевыми привычками, злоупотребляющие алкоголем и курящие.
Острый холецистит
Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока. Возможно развитие патологической деструкции стенок желчного пузыря. В подавляющем большинстве случаев (85-95%) развитие острого холецистита сочетано с конкрементами (камнями), более чем у половины (60%) пациентов определяется бактериальное заражение желчи (кишечные палочки, кокки, сальмонеллы и т п.). При остром холецистите симптоматика возникает единожды, развивается и, при адекватном лечении, стухает, не оставляя выраженных последствий. При многократном повторении острых приступов воспаления желчного пузыря говорят о хроническом холецистите.
МКБ-10
Общие сведения
Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока. Возможно развитие патологической деструкции стенок желчного пузыря. В подавляющем большинстве случаев (85-95%) развитие острого холецистита сочетано с конкрементами (камнями), более чем у половины (60%) пациентов определяется бактериальное заражение желчи (кишечные палочки, кокки, сальмонеллы и т п.). При остром холецистите симптоматика возникает единожды, развивается и, при адекватном лечении, стухает, не оставляя выраженных последствий. При многократном повторении острых приступов воспаления желчного пузыря говорят о хроническом холецистите.
Острый холецистит чаще развивается у женщин, риск его возникновения увеличивается с возрастом. Есть предположения о влиянии гормонального фона на развитие холецистита.
Причины
Во всех случаях развитие воспаления в стенках желчного пузыря вызывает сужение просвета желчного протока (или его обтурацию конкрементом) и застой желчи, которая постепенно загустевает.
Классификация
Острый холецистит подразделяется по форме на катаральную и деструктивные (гнойные). Среди деструктивных форм, в свою очередь, выделяют флегмонозную, флегмонозно-язвенную, гангренозную и перфоративную, в зависимости от стадии воспалительного процесса.
Симптомы острого холецистита
Основным симптомом является желчная колика – острая выраженная боль в правом подреберье, верхней части живота, возможно иррадиирующей в спину (под правую лопатку). Реже иррадиация происходит в левую половину тела. Предварять возникновение желчной колики может прием алкоголя, острой, жирной пищи, сильный стресс.
Помимо болевого синдрома, острый холецистит может сопровождаться тошнотой (вплоть до рвоты с желчью), субфебрильной температурой.
В легких случаях (без наличия камней в желчном пузыре) острый холецистит протекает быстро (5-10 дней) и завершается выздоровлением. При присоединении инфекции развивается гнойный холецистит, у лиц с ослабленными защитными силами организма способный перейти в гангрену и перфорацию (прорывание) стенки желчного пузыря. Эти состояния чреваты летальным исходом и требуют незамедлительного оперативного лечения.
Осложнения
Зачастую осложнения острого холецистита являются следствием развития инфекции: эмпиема желчного пузыря(гнойное воспаление) и эмфизема (газовое скопление) желчного пузыря, сепсис (генерализация инфекции).
Также острый холецистит может привести к прободению желчного пузыря, следствием чего станет воспаление брюшины (перитонит), может сформироваться пузырно-кишечный свищ. Зачастую холецистит осложняется воспалением поджелудочной железы.
Диагностика
Для диагностики имеет значение выявление нарушений в диете или стрессовых состояний при опросе, присутствие симптоматики желчной колики, пальпация брюшной стенки. Анализ крови показывает признаки воспаления (лейкоцитоз, высокую СОЭ), диспротеинемию и билирубинемию, повышение активности ферментов (амилазы, аминотрансфераз) при биохимическом исследовании крови и мочи.
При подозрении на острое воспаление желчного пузыря обязательно назначается УЗИ органов брюшной полости. Оно показывает увеличение органа, наличие или отсутствие в желчном пузыре и желчном протоке камней. При ультразвуковом обследовании воспаленный желчный пузырь имеет утолщенные (более 4 мм) стенки с двойным контуром, может отмечаться расширение желчных протоков, положительный симптом Мерфи (напряжение пузыря под ультразвуковым датчиком).
Детальную картину органов брюшной полости дает компьютерная томография. Для детального исследования желчных протоков применяют методику ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).
Дифференциальный диагноз
В случае подозрения острого холецистита проводят дифференциальную диагностику с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости: острым аппендицитом, панкреатитом, абсцессом печени, прободной язвой желудка или 12п. кишки. А также с приступом мочекаменной болезни, пиелонефритом, правосторонним плевритом. Важным критерием в дифференциальной диагностике острого холецистита является функциональная диагностика.
Лечение острого холецистита
В случае первичного диагностирования острого холецистита, если не выявлено наличие камней, течение не тяжелое, без гнойных осложнений – лечение осуществляют консервативно под наблюдением гастроэнтеролога. Применяют антибиотикотерапию для подавления бактериальной флоры и профилактики возможного инфицирования желчи, спазмолитики для снятия болевого синдрома и расширения желчных протоков, дезинтоксикационную терапию при выраженной интоксикации организма.
При развитии тяжелых форм деструктивного холецистита – хирургическое лечение (холецистотомия).
В случае выявления камней в желчном пузыре, чаще всего также предлагается удаление желчного пузыря. Операцией выбора является холецистэктомия из минидоступа. При противопоказаниях к проведению операции и отсутствии гнойных осложнений возможно использовать методы консервативной терапии, но стоит иметь в виду, что отказ от оперативного удаления желчного пузыря с крупными конкрементами чреват развитием повторных приступов, переходом процесса в хронический холецистит и развитием осложнений.
Всем больным острым холециститом показана диетотерапия: 1-2 дня вода (можно сладкий чай), после чего диета №5А. Больным рекоменована пища, свежеприготовленная на пару или вареная в теплом виде. Обязателен отказ от продуктов, содержащих большое количество жиров, от острых приправ, сдобы, жареного, копченого. Для профилактики запоров рекомендован отказ от пищи, богатой клетчаткой (свежие овощи и фрукты), орехи. Категорически запрещены спиртосодержащие и газированные напитки.
Варианты хирургических вмешательств при остром холецистите:
Профилактика
Профилактика заключается в соблюдении норм здорового питания, ограничение употребления алкоголя, больших количеств острой, жирной пищи. Так же приветствуется физическая активность – гиподинамия является одним из факторов, способствующих застою желчи и формированию конкрементов.
Прием пищи лучше осуществлять согласно режиму, не реже, чем каждые 4 часа. Обязательно употреблять достаточное количество жидкости (от полутора литров), не переедать на ночь. Неблагоприятными для здоровья желчного пузыря также являются ожирение, кишечные паразиты (аскариды, лямблии), сильные стрессы.
Прогноз
Легкие формы острого холецистита без осложнений, как правило, заканчиваются скорым выздоровлением без заметных последствий. При недостаточно адекватном лечении острый холецистит может стать хроническим. В случае развития осложнений вероятность летального исхода весьма велика – смертность от осложненного острого холецистита достигает почти половины случаев. При отсутствии своевременной врачебной помощи развитие гангрены, перфораций, эмпиемы желчного пузыря происходит очень быстро и чревато летальным исходом.
Удаление желчного пузыря не ведет к заметному ухудшению качества жизни пациентов. Печень продолжает вырабатывать необходимое количество желчи, которая поступает прямо в двенадцатиперстную кишку. Однако после удаления желчного пузыря может развиться постхолецистэктомический синдром. Первое время у больных после холецистотомии может отмечаться более частый и мягкий стул, но, как правило, со временем эти явления исчезают.
Лишь в очень редких случаях (1%) прооперированные отмечают стойкую диарею. В таком случае рекомендовано исключить из рациона молочные продукты, а также ограничить себя в жирном и остром, увеличив количество употребляемых овощей и других, богатых клетчаткой, продуктов. Если диетическая коррекция не приносит желаемого результата, назначают медикаментозное лечение диареи.
Холецистит: что это такое, причины, признаки, симптомы, лечение – МЕДСИ
Оглавление
Холецистит является воспалительным процессом, который возникает в желчном пузыре. От этой патологии сегодня страдает около 20% жителей всего мира. Причем наиболее подвержены заболеванию женщины старше 50 лет. Воспаление выявляют у людей и другого возраста. Причем для детей и подростков характерна бескаменная форма. Зачастую болезнь диагностируется в развитых странах. Обусловлено это особым образом жизни и пищевым поведением.
Причины
Большое значение для развития патологии имеет застой желчи и инфекционный процесс в желчном пузыре. Опасные микроорганизмы проникают в орган из других очагов при отите, пародонтозе и иных заболеваниях или из кишечника контактным путем. Патогенная микрофлора преимущественно представлена бактериями, вирусами, реже паразитами и простейшими.
К основным причинам развития холецистита относят:
Также спровоцировать холецистит могут и другие заболевания и новообразования (в том числе кисты и опухоли).
Патогенез
Основой механизма развития заболевания является застой желчи. В результате сокращается барьерная (защитная) функция эпителия слизистой и его устойчивость к патогенной флоре. При этом сама желчь становится местом активного размножения микробов. Во время своей жизнедеятельности они образуют токсины. В результате прогрессирования патологии воспаление распространяется. При этом сократительная способность желчного пузыря уменьшается. В желчи появляются слизь и гной.
Если воспаление переходит в соседние ткани, формируется абсцесс. Нарушения кровообращения становятся причиной кровоизлияний в стенках пузыря. Появляются отдельные участки некроза (отмирания тканей).
Безусловно, все это негативно сказывается на состоянии здоровья человека. Очень важно вовремя обратить внимание на симптомы холецистита и начать его лечение. Только в этом случае можно предотвратить хронизацию процесса и избежать длительной многолетней и постоянной терапии.
Факторы риска
Холецистит возникает на фоне целого ряда провоцирующих факторов, к которым относят:
Классификация заболевания
Выделяют несколько форм патологии.
С учетом происхождения заболевание делится на 2 основных типа:
В зависимости от изменений и степени выраженности признаков холецистит может быть:
В зависимости от степени проявлений выделяют следующие формы холецистита:
В зависимости от характера процесса выделяют следующие виды течения холецистита:
Симптомы заболевания
При бескаменной форме заболевания пациенты жалуются на тянущие боли в результате переедания и употребления алкоголя. Данная форма протекает без осложнений. При калькулезной патологии пациенты жалуются на боль, горький привкус во рту, зуд кожи и ее желтушность.
Во многом признаки патологии определяются характером воспаления, а также отсутствием или наличием камней. В периоды обострений пациенты жалуются на боль в виде приступов, которая отдает в лопатку, плечо и ключицу. Обычно неприятные ощущения возникают при погрешностях в питании, стрессах и после физических нагрузок. Нередко боль сопровождается слабостью, бессонницей, потливостью. В некоторых случаях к основным симптомам холецистита добавляются: рвота и тошнота, вздутия живота, нарушения стула, повышение температуры, тахикардия, сниженное артериальное давление. В фазе ремиссии симптомы отсутствуют или являются слабовыраженными.
Диагностика
В рамках обследования врачу предстоит определить характер и тип заболевания. Сначала проводится консультация. Гастроэнтеролог на основании жалоб и проведенного осмотра ставит предварительный диагноз. После этого выявляются вид и степень холецистита.
Для этого гастроэнтеролог назначает:
Дополнительно могут проводиться следующие обследования:
Важным является и лабораторное исследование крови. При обострениях холецистита в общем анализе обнаруживаются высокие показатели лейкоцитов и СОЭ, а в биохимическом – повышение билирубина, холестерина, АСТ и АЛТ.
Методы лечения холецистита
Основой лечения как острого, так и хронического заболевания без камней являются прием препаратов и специальная диета.
Пациентам назначают обезболивающие средства и спазмолитики. Также могут быть рекомендованы антибактериальные препараты. Они назначаются при выявлении патогенных бактерий и подбираются в зависимости от возбудителя. На этапе ремиссии дополнительно рекомендуют средства, которые стимулируют образование желчи и ее отток.
Диета при холецистите рекомендована при всех формах заболевания и на любых его стадиях. О ее особенностях мы поговорим позже. К общим принципам относят дробное питание не менее 5–6 раз в день и употребление продуктов в тушеном, вареном и запеченном виде.
На всех этапах заболевания рекомендуют и физиотерапию. Она позволяет решить сразу несколько задач, в числе которых как снятие болевого синдрома, так и сокращение воспаления, а также восстановление тонуса органа.
Если патология с желчнокаменной болезнью протекает с частыми рецидивами или рисками осложнений, прибегают к оперативному вмешательству.
При запущенных формах заболевания выполняют полное удаление желчного пузыря. Особое внимание в настоящее время уделяют лапароскопической методике. Открытое вмешательство проводят только при ожирении у пациента, осложненных формах патологии и механической желтухе.
Если имеются камни, проводится их дробление с применением методики литотрипсии.
Возможные осложнения
Если не проводить своевременное лечение холецистита, могут возникнуть следующие серьезные проблемы:
Неотложная хирургическая помощь требуется при скоплении гноя в полости органа, воспалении за пределами желчного пузыря и перфорации.
Диета при холецистите
Специальное питание позволяет как предотвратить развитие заболевания, так и сократить риски развития его осложнений. Пациентам рекомендована низкокалорийная пища растительного происхождения.
Следует насытить рацион такими веществами, как:
Это обусловлено тем, что они разжижают желчь и повышают сократительную функцию органа. Для отхождения желчи рекомендованы отруби, фрукты и овощи. Также можно питаться молочными супами, макаронами и крупами, употреблять хлеб, несладкое печенье и сухари. Допустимо употребление неострых соусов, сухофруктов, некислого варенья, зелени, ванили и корицы, мармелада.
Преимущества обращения в МЕДСИ
Холецистит
Симптомы холецистита
Первый признак холецистита – боли справа под ребрами, которые могут отдавать в руку или под лопатку. Возникновение болевого синдрома и его усиление зачастую являются следствием нарушения диеты, стресса, физической нагрузки, переохлаждения, сопутствующей инфекции. Боль может быть различной в зависимости от течения воспалительного процесса (ноющая, интенсивная, постоянная, тянущая и тп). К другим признакам заболевания относят нарушение аппетита; нарушение пищеварения; газообразование; озноб; постоянную отрыжку и тошноту; желтушность кожных покровов.
Повышение температуры тела отмечается при обострении холецистита. Как правило, лихорадка субфебрильная, фебрильные значения достигаются редко. Сильный озноб, выраженная потливость всегда являются следствием гнойного воспаления. На фоне интоксикации организма появляются тахикардия, одышка, гипотония. Присутствие камней в просвете желчного пузыря приводит к желтушности кожных покровов пациентов и интенсивному зуду.
При игнорировании симптомов заболевание перетекает в хронический процесс. Для него характерны периоды обострений и ремиссий, во время которых симптомы не беспокоят человека. Частота острых проявлений заболевания будет зависеть от соблюдения диеты и рекомендаций по лечению. Без лечения у 10% пациентов развивается ограниченная перфорация, у 1% – перфорация в брюшную полость и перитонит. Нарастающая боль в животе, высокая температура, ригидность мышц с перитонеальными симптомами или илеус дают основания подозревать эмпиему (нагноение) в желчном пузыре, гангрену или перфорацию. При остром холецистите с желтухой или холестазом нужно думать о частичной обструкции общего желчного протока, как правило, конкрементами или вследствие воспаления.
Диагностика
После появления первых признаков заболевания следует обращаться за помощью к гастроэнтерологу. Предварительный диагноз ставится лечащим врачом на основании жалоб пациента с учетом характера описываемых болей, частоты их проявления и других симптомов. Достоверно подтвердить диагноз и определить методы лечения можно после УЗИ и анализа крови. При холецистите, в особенности в острый период, показатели уровня СОЭ будут повышены, а также выявлен нейтрофильный лейкоцитоз. УЗИ-диагностика позволяет визуально оценить изменения органа, на запущенных стадиях при холециститах можно заметить деформацию органа и утолщение стенок.
В “золотой стандарт” диагностики входят общий клинический анализ крови, мочи, общий анализ кала на копрограмму, биохимический анализ крови (печеночные пробы, холестерин, щелочная фосфатаза, амилаза, глюкоза), УЗИ органов гепатобилиарной системы, ЭКГ, холецистохолангиография, РХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография)
В качестве дополнительного теста врач может направить на компьютерную томографию брюшной полости и назначить дополнительные диагностические обследования.
Профилактика и лечение холецистита
В основе лечения холецистита лежит комплексный подход, основанный на соблюдении специально подобранной диеты, приеме медикаментов, промывании протоков и физиотерапевтических мероприятиях. Диетотерапия показана при холецистите на всех стадиях заболевания и заключается в дробном питании, а также употреблении продуктов в запеченном, варенном или тушеном виде. Во время лечения необходимо соблюдать промежутки между приемами пищи, не допуская больших разрывов во времени, перерыв между приемами пищи не должен превышать 4 часов.
Из рациона необходимо исключить следующие продукты и напитки: любые консервы и маринады; крепкий кофе и чай; алкоголь; газированные напитки, включая минеральную воду с газом; шоколад; острое, соленое, копченое; овощи, богатые эфирными маслами (редис, редька, репа, лук, чеснок) и щавелевой кислотой (щавель, шпинат), т.к. они оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку пищеварительного тракта. Следует ограничить потребление сладостей (разрешаются: фруктовое пюре, джемы, муссы, конфеты (кроме шоколадных), мед, мармелад, пастила) и сдобной выпечки.
В период обострения лечение направлено на ликвидацию острых симптомов, санацию очага бактериальной инфекции при помощи антибиотикотерапии (используются для этого препараты широкого спектра действия, зачастую они относятся к группе цефалоспоринов), дезинтоксикацию организма (введение растворов хлорида натрия, глюкозы), восстановление нормальной пищеварительной функции (различные ферментные препараты). Обезболивание и снятие воспаления при лечении достигаются препаратами группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), а спазм гладкой мускулатуры желчного пузыря и его протоков снимается спазмолитиками.
Благоприятный прогноз после лечения холецистита ожидает тех пациентов, кто ответственно отнесся к соблюдению рекомендаций лечащего врача и поддерживал диету.
Что такое холецистит острый? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Размахнин Е. В., хирурга со стажем в 24 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Острый холецистит — это стремительно прогрессирующий воспалительный процесс в желчном пузыре. Камни, расположенные в этом органе — наиболее частая причина данной патологии.
Около 20% пациентов, поступающих в дежурный хирургический стационар — это больные с осложнёнными формами желчнокаменной болезни, к которым и относится острый холецистит. [6] У пожилых пациентов это заболевание встречается намного чаще и протекает тяжелее ввиду большого количества уже имеющихся соматических заболеваний. К тому же с возрастом процент встречаемости гангренозных форм острого холецистита возрастает. Бескаменный острый холецистит встречается нечасто и является следствием инфекционных заболеваний, сосудистой патологии (тромбоза пузырной артерии) или сепсиса.
Обычно заболевание провоцируют погрешности в диете — приём жирной и острой пищи, который приводит к интенсивному желчеобразованию, спазму сфинктеров в желчевыводящих путях и желчной гипертензии.
Способствующими факторами являются заболевания желудка, а в частности гастриты с пониженной кислотностью. Они приводят к ослаблению защитных механизмов и проникновению микрофлоры в желчевыводящие пути.
При тромбозе пузырной артерии на фоне патологии свертывающей системы крови и атеросклероза возможно развитие первично гангренозной формы острого холецистита.
Провоцирующими факторами при наличии желчнокаменной болезни могут также послужить физическая активность, «тряская» езда, которая приводит к смещению камня, закупорке пузырного протока и последующей активации микрофлоры в просвете пузыря. [5]
Имеющаяся желчнокаменная болезнь не всегда приводит к развитию острого холецистита, прогнозировать это достаточно сложно. В течение всей жизни камни в просвете пузыря могут себя не проявлять, а могут в самый неподходящий момент привести к серьёзному осложнению с угрозой для жизни.
Симптомы острого холецистита
В клинической картине заболевания выделяют болевой, диспепсический и интоксикационный синдромы.
Обычно начало заболевания проявляется печёночной коликой: интенсивные боли в правом подреберье, отдающие в поясничную, надключичную область и эпигастрий. Иногда при наличии явлений панкреатита боли могут приобретать опоясывающий характер. Эпицентр боли обычно локализуется в так называемой точке Кера, находящейся на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и края рёберной дуги. В этой точке желчный пузырь соприкасается с передней брюшной стенкой.
Появление печёночной колики объясняется резко возрастающей билиарной (желчной) гипертензией на фоне рефлекторного спазма сфинктеров, находящихся в желчевыводящих путях. Повышение давления в билиарной системе ведёт к увеличению печени и растяжению глиссоновой капсулы, которая покрывает печень. А так как капсула содержит огромное количество рецепторов боли (т.е. ноцерорецепторов), это приводит к возникновению болевого синдрома. [8]
Возможно развитие так называемого холецистокардиального синдрома Боткина. В таком случае при остром холецистите возникают боли в области сердца, и даже могут появиться изменения на ЭКГ в виде ишемии. Подобная ситуация может ввести врача в заблуждение, и в результате гипердиагностики (ошибочного медицинского заключения) ишемической болезни он рискует не распознать острый холецистит. В связи с этим требуется тщательно разбираться в симптомах заболевания и оценивать клиническую картину в целом, учитывая анамнез и параклинические данные. Возникновение синдрома Боткина связано с наличием рефлекторной парасимпатической связи между желчным пузырем и сердцем.
После купирования печёночной колики полностью боль не проходит, как при хроническом калькулёзном холецистите. Она несколько притупляется, принимает постоянный распирающий характер и локализуется в правом подреберье.
При наличии осложнённых форм острого холецистита болевой синдром меняется. С возникновением перфорации желчного пузыря и развитием перитонита боль становиться разлитой по всему животу.
Интоксикационный синдром проявляется повышением температуры, тахикардией (учащением пульса), сухостью кожных покровов (или, наоборот, потливостью), отсутствием аппетита, головной болью, болями в мышцах и слабостью.
Степень подъёма температуры зависит от выраженности протекающего воспаления в желчном пузыре:
Диспепсический синдром выражается в виде тошноты и рвоты. Рвота может быть как однократной, так и многократной при сопутствующем поражении поджелудочной железы, не приносящей облегчения.
Патогенез острого холецистита
Ранее считалось, что основным фактором, ведущим к развитию острого холецистита, является бактериальный. В соответствии с этим назначалось лечение, направленное на устранение воспалительного процесса. В настоящее время представления о патогенезе заболевания изменились и соответственно поменялась лечебная тактика.
Развитие острого холецистита связано с блоком желчного пузыря, который запускает все последующие патологические реакции. Блок чаще всего образуется в результате вклинивания камня в пузырный проток. Это усугубляется рефлекторным спазмом сфинктеров в желчевыводящих путях, а также нарастающим отёком. [14]
В результате билиарной гипертензии происходит активация микрофлоры, находящейся в желчевыводящих путях, и развивается острое воспаление. Причём выраженность билиарной гипертензии напрямую зависит от степени деструктивных изменений в стенке желчного пузыря.
Повышение давления в желчевыводящих путях является пусковым механизмом развития многих острых заболеваний гепатодуоденальной зоны (холецистит, холангит, панкреатит). Активация внутрипузырной микрофлоры ведёт к ещё большему отёку и нарушению микроциркуляции, что, в свою очередь, значительно увеличивает давление в желчевыводящих путях — порочный круг замыкается.
Классификация и стадии развития острого холецистита
По морфологическим изменениям в стенке желчного пузыря выделяют четыре формы острого холецистита:
Разная выраженность воспаления предполагает и разную клиническую картину.
При катаральной форме воспалительный процесс затрагивает слизистую оболочку желчного пузыря. Клинически это проявляется болями средней интенсивности, интоксикационный синдром не выражен, возникает тошнота.
При флегмонозной форме воспаление затрагивает все слои стенки желчного пузыря. Возникает более интенсивный болевой синдром, лихорадка до фебрильных цифр, рвота и метеоризм. Может пальпироваться увеличенный болезненный желчный пузырь. Выявляются симптомы:
При гангренозной форме на первый план выступает интоксикационный синдром: тахикардия, высокая температура, дегидратация (обезвоживание), появляются симптомы раздражения брюшины.
При перфорации желчного пузыря (гангренозно-перфоративная форма) превалирует клиническая картина перитонита: напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины (с. Менделя, с. Воскресенского, с. Раздольского, с. Щеткина — Блюмберга), вздутие живота и выраженный интоксикационный синдром. [11]
Формы холецистита без соответствующего лечения могут перетекать из одной в другую (от катаральной к гангренозной), также возможно изначальное развитие деструктивных изменений в стенке пузыря.
Стадии острого холецистита
Осложнения острого холецистита
Осложнения могут возникнуть при длительном течении нелеченных деструктивных форм острого холецистита.
В случае отграничения воспаления возникает перивезикальный инфильтрат. Его обязательный компонент — желчный пузырь, находящийся в центре инфильтрата. В состав чаще всего входит сальник, может включаться поперечно-ободочная кишка, антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка. Возникает обычно спустя 3-4 суток течения заболевания. Одновременно с этим боли и интоксикация могут несколько уменьшиться, а диспепсический синдром купироваться. При правильно выбранном консервативном лечении инфильтрат может рассосаться в течение 3-6 месяцев, при неблагоприятном — абсцедироваться с развитием перивезикального абсцесса (характерен выраженный интоксикационный синдром и усиление болей). Диагностика инфильтрата и абсцесса основывается на анамнезе заболевания, данных объективного осмотра и подтверждается с помощью ультразвукового исследования.
Перитонит — наиболее грозное осложнение острого деструктивного холецистита. Он возникает при перфорации стенки желчного пузыря и излитии желчи в свободную брюшную полость. В результате этого возникает резкое усиление болевого синдрома, боль становиться разлитой по всему животу. Интоксикационный синдром утяжеляется: пациент вначале возбуждён, стонет от боли, но с прогрессированием перитонита становится апатичным. Перитониту также характерны выраженный парез кишечника, вздутие живота и ослабление перистальтики. При осмотре определяется дефанс (напряжение) передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. Ультразвуковое исследование выявляет присутствие свободной жидкости в брюшной полости. При рентгенологическом исследовании заметны признаки пареза кишечника. Необходимо экстренное оперативное лечение после кратковременной предоперационной подготовки.
Другим серьёзным осложнением острого холецистита является холангит — воспаление переходит на билиарное дерево. По сути этот процесс — проявление абдоминального сепсиса. Состояние пациентов при этом тяжёлое, выражен интоксикационный синдром, возникает высокая гектическая лихорадка с большими суточными колебаниями температуры, проливными потами и ознобами. Печень увеличивается в размерах, возникает желтуха и цитолитический синдром.
При УЗИ выявляется расширение внутри- и внепечёночных протоков. В анализах крови — гиперлейкоцитоз, повышение уровня билирубина за счёт обеих фракций, возрастает активность аминотрансфераз и щелочной фосфотазы. Без соответствующего лечения подобные пациенты достаточно быстро погибают от явлений печёночной недостаточности.
Диагностика острого холецистита
Диагностика основывается на совокупности анамнеза, объективных данных, лабораторных и инструментальных исследований. При этом должен соблюдаться принцип от простого к сложному, от менее инвазивного к более инвазивному.
При сборе анамнеза (во время опроса) пациенты могут указывать на наличие желчнокаменной болезни, предшествующих печёночных колик, нарушение диеты в виде употребления жирной, жареной или острой пищи.
Клинические данные оценивают по проявлениям болевого, диспепсического и интоксикационного синдромов. При наличии осложнений, сопутствующего холедохолитиаза и панкреатита возможен синдром холестаза и умеренно выраженный цитолитический синдром.
Из инструментальных методов диагностики наиболее информативным и наименее инвазивным является ультразвуковое исследование. При этом оцениваются размеры желчного пузыря, его содержимое, состояние стенки, окружающих тканей, внутри- и внепечёночных желчных протоков, наличие свободной жидкости в брюшной полости.
В случае острого воспалительного процесса в желчном пузыре при УЗИ определяется увеличение его размеров (иногда значительное). Сморщивание же пузыря говорит о наличии хронического холецистита.
При оценке содержимого обращают внимание на наличие камней (количество, размеры и расположение) или хлопьев, которые могут свидетельствовать о наличии застоя желчи (сладжа) или гноя в просвете пузыря. При остром холецистите стенка желчного пузыря утолщается (более 3 мм), может достигать 1 см, иногда становится слоистой (при деструктивных формах холецистита).
При анаэробном воспалении можно увидеть пузырьки газа в стенке пузыря. Наличие свободной жидкости в околопузырном пространстве и в свободной брюшной полости говорит о развитии перитонита. При наличии билиарной гипертензии на фоне холедохолитиаза или панкреатита наблюдается расширение внутри- и внепечёночных желчных протоков.
Оценка ультразвуковых данных даёт возможность определиться с лечебной тактикой ещё на этапе приёмного покоя: ведение пациента консервативно, операция в экстренном, срочном или отсроченном порядке. [15]
Рентгенологические методы исследования проводятся при подозрении на блок желчевыводящих путей. Обзорная рентгенография малоинформативна, так как камни в просвете желчного пузыря обычно рентген неконтрастные (около 80%) — они содержат малое количество кальция, и визуализировать их удается редко.
При развитии такого осложнения острого холецистита, как перитонит, можно выявить признаки пареза желудочно-кишечного тракта. Для уточнения характера блока желчевыводящих путей используются контрастные методы исследования:
Если постановка диагноза и проведение дифференциальной диагностики затруднены, выполняется компьютерная томография живота. С её помощью можно детально оценить характер изменений в желчном пузыре, окружающих тканях и желчевыводящих протоках.
При необходимости дифференциальной диагностики с другой острой патологией органов брюшной полости можно выполнить диагностическую лапароскопию и визуально оценить имеющиеся изменения желчного пузыря. Данное исследование может быть выполнено как под местной анестезией, так и под эндотрахеальным наркозом (последний предпочтительнее). При необходимости прямо на операционном столе решается вопрос о переходе на лечебную лапароскопию, то есть выполнение холецистэктомии — удаление желчного пузыря.
Лабораторная диагностика заключается в выполнении общего анализа крови, где выявляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ. Степень выраженности этих изменений будет зависеть от выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре. [2]
В биохимическом анализе крови может быть небольшое повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз за счёт реактивного гепатита в прилежащей печёночной ткани. Более выраженные изменения биохимических показателей возникают при развитии осложнений и интеркуррентных заболеваний.
Лечение острого холецистита
Пациенты с острым холециститом подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара. После проведения необходимых диагностических мероприятий определяется дальнейшая тактика лечения. При наличии тяжёлых осложнений — перивезикального абсцесса, деструктивного холецистита с перитонитом — пациенты подлежат экстренной операции после кратковременной предоперационной подготовки. [1]
Подготовка заключается в восстановлении объёма циркулирующей крови, дезинтоксикационной терапии путём проведения инфузии кристаллоидных растворов в объёме 2-3 литра. По необходимости проводиться коррекция сердечной и дыхательной недостаточности. Выполняется периоперационная антибиотикопрофилактика (до, во время и после оперативного вмешательства).
Оперативный доступ выбирается в зависимости от технических возможностей клиники, индивидуальных особенностей пациента и квалификации хирурга. Наиболее часто используется лапароскопический доступ, который наименее травматичен и позволяет произвести полноценную ревизию и санацию. [12]
Минидоступ по травматичности не уступает лапароскопическому и имеет преимущества в виде отсутствия необходимости накладывать пневмоперитонеум (ограничивать подвижность диафрагмы). [10] При возникновении технических трудностей, выраженном спаечном процессе в брюшной полости и разлитом перитоните целесообразнее использовать лапаротомный доступ: верхнесрединная лапаротомия, доступ по Кохеру, Федорову, Рио — Бранка. При этом верхнесрединная лапаротомия менее травматична, так как в данном случае мышцы не пересекаются, однако при косых подреберных доступах более адекватно открывается подпечёночное пространство для выполнения оперативного вмешательства.
Операция заключается в выполнении холецистэктомии. Следует учесть, что наличие перивезикального инфильтрата предполагает определённые технические трудности при мобилизации шейки желчного пузыря. Это ведёт к повышенному риску повреждения элементов гепатодуоденальной связки. [13] В связи с этим не следует забывать о возможности выполнения холецистэктомии от дна, которая позволяет более чётко идентифицировать элементы шейки. [16]
Также существует операция «Прибрама», заключающаяся в удалении передней (нижней) стенки желчного пузыря, прошивании пузырного протока в области шейки и мукоклазии (снятии слизистой оболочки) путём электрокоагуляции задней (верхней) стенки. Выполнение этой операции при выраженном инфильтрате в области шейки пузыря позволит избежать риска ятрогенных повреждений. Она применима как при лапаротомном, так и при лапароскопическом доступе.
Если тяжёлые осложнения острого холецистита отсутствуют, то при поступлении пациента в стационар назначается консервативная терапия, направленная на деблокирование желчного пузыря. Применяются спазмолитики, М-холинолитики, инфузионная терапия для купирования интоксикации, назначаются антибиотики.
Эффективным методом является выполнение блокады круглой связки печени раствором новокаина. Блокаду можно выполнять как вслепую по специальной методике, так и под контролем лапароскопа при выполнении диагностической лапароскопии и под контролем УЗИ.
При неэффективности консервативной терапии в течение 24 часов, ставится вопрос о проведении радикальной операции — холецистэктомии.
Немаловажное значение для определения лечебной тактики имеет время, прошедшее с момента начала заболевания. Если промежуток составляет до пяти суток, то холецистэктомия выполнима, если более пяти суток, то лучше придерживаться максимально консервативной тактики при отсутствии показаний к экстренной операции. Дело в том, что на ранних этапах перивезикальный инфильтрат ещё достаточно рыхлый, его можно разделить во время операции. Позднее инфильтрат становиться плотным, и попытки его разделения могут закончиться осложнением. Конечно же, период в пять суток достаточно условный.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения и наличии противопоказаний для выполнения радикальной операции — тяжёлая патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, прошествие пяти суток с момента начала заболевания — лучше прибегнуть к декомпрессии желчного пузыря путём наложения холецистостомы. [4]
Холецистому можно наложить тремя способами: из минидоступа, под лапароскопическим контролем и под контролем УЗИ. [9] Наиболее малотравматично выполнять эту операцию под УЗИ наведением и местной анестезией. [3] Эффективны также одно- и двукратные пункции желчного пузыря с санацией его просвета под УЗИ наведением. [7] Необходимое условие — прохождение пункционного канала через ткань печени для профилактики желчеистечения.
После купирования острого воспалительного процесса радикальную операцию проводят в холодном периоде через три месяца. Обычно этого времени достаточно для рассасывания перивезикального инфильтрата.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при своевременном и адекватном лечении обычно благоприятный. После радикальной операции необходимо определенный период времени (не менее трёх месяцев) придерживаться диеты № 5 с исключением жирных, жареных и острых блюд. Приём пищи должен быть дробным — небольшими порциями 5-6 раз в день. Необходим приём ферментов поджелудочной железы и растительных желчегонных средств (до операции они противопоказаны).
Профилактика заключается в своевременной санации камненосителей, то есть в выполнении холецистэктомии в плановом порядке пациентам с хроническим калькулёзным холециститом. Ещё основоположник билиарной хирургии Ганс Кер сказал, что «носить камень в желчном пузыре, не то же самое, что серьгу в ухе». При наличии холецистолитиаза следует избегать факторов, ведущих к развитию острого холецистита — не нарушать диету.