что такое функциональная окклюзия

Что такое функциональная окклюзия

Прежде всего, необходимо дать определение «гнатологии». Этот термин в 1924 г. предложил известный клиницист и исследователь своего времени Сталлард. В Словаре стоматологических терминов Мосби (Mosby’s Dental Dictionary) гнатологией называют «науку о функциональных и окклюзионных соотношениях зубов». Словарь ортодонтических терминов (Glossary of Orthodontic Terms) дает следующую трактовку этому термину: «Гнатология – область стоматологии, изучающая анатомические, гистологические, физиологические и патологические аспекты статического и динамического взаимодействия окклюзии, ВНЧС и жевательной системы как единого целого, а также вопросы диагностики и лечения нарушений в указанной системе»[1,2].

К основным гнатологическим понятиям относятся: окклюзия, центральное соотношение, передняя направляющая, вертикальное окклюзионное расстояние, межбугорковое положение. Кроме того, большое значение имеют детерминанты движений нижней челюсти, зарегистрированные с помощью специальной аппаратуры. С практической точки зрения гнатологические концепции используются чаще всего при проведении несъемного протезирования[2].

В настоящее время наиболее распространены следующие концепции окклюзии[2,5]:

Концепция сбалансированной окклюзии

Окклюзия, при которой зубы при всех движениях нижней челюсти имеют равномерный контакт как на рабочей, так и на балансирующей стороне. При боковых движениях нижней челюсти на рабочей стороне устанавливается одноименный, а на балансирующей стороне — разноименный бугорковый контакт премоляров и моляров. Наличие контактов на балансирующей стороне является обязательным, однако они не должны мешать плавному скольжению бугров на рабочей стороне. При протрузии нижней челюсти отсутствует разобщение боковых зубов (феномен Христенсена (рис.1)) после установки резцов встык. Окклюзионные контакты должны быть минимум в трех точках: на резцах и в боковых отделах справа и слева. Такая окклюзия должна создаваться при протезировании беззубых челюстей.

Рис.1 Феномен Христенсена

Концепция групповой функции на латеротрузионной стороне

В центральной окклюзии моляры и премоляры максимально нагружены, защищают от чрезмерной нагрузки фронтальные зубы. В передней окклюзии в контакте резцы справа и слева, боковые зубы разобщены. В боковой окклюзии (правой или левой) контакты зубов рабочей стороны, а на балансирующей стороне – дезокклюзия зубов (рис.2).

Рис.2 Соотношение зубов верхней и нижней челюстей на рабочей (РС) и нерабочей (НРС) сторонах при групповой функции

Концепция клыковой направляющей

Разновидность двусторонней «защищенной» окклюзии, при которой в боковой окклюзии (правой или левой) в контакте клыки (правые или левые), а все остальные зубы вне контакта (рис.3).

Рис.3 Клыковая защита

Концепция миоцентрической окклюзии

Концепция функционального обусловленного пути. Фкисируются двжения нижней челюсти в аксиографе.

Концепция модифицированной клыковой направляющей

Теория Панки-Манна-Шуйлера при полной реконстукции окклюзии пропаганда создание одновременных контактов клыков и боковых зубов на латеротрузионной (рабочей) стороне при боковых движениях нижней челюсти, а при протрузионном движении – контакт только передних зубов[3,5].

Окклюзионная схема по Панки – Манну – Шуйлеру (Pankey – Mann – Schuyler, 1963)

· Соотношение окклюзии в ЦС и МБП

· Зона свободы между окклюзией в ЦС и МБП (

Источник

Функциональная окклюзия: лечение с научным подходом

Автор: Джон Коис
Репортаж: Нэнси Хартрик
Перевод: Егоров А.К., Егоров К.А.

«Мудрость не продукт обучения, а попытка длиною в жизнь приобрести ее.»
Альберт Эйнштейн

Среди когорты врачей и педагогов, которые решительно следовали формуле приобретения мудрости Эйнштейна, Джон Койс выделяется как лучший. В мае прошлого года в Атланте Академия имела удовольствие прослушать речь д-ра Койса о его уникальной точке зрения на окклюзионную систему.

Предсказуемый подход к лечению окклюзии … всегда заключается в правильном диагностическом подходе.

Систематический подход к оценке рисков

Д-р Койс заявляет, что прогнозируемый подход к лечению окклюзии всегда заключается в правильном диагностическом подходе. Для д-ра Койса систематическая оценка рисков во всех четырех областях: периодонтальной, биомеханической, функциональной, и зуболицевой — гарантирует, что врач уверен в клинических факторах, с которыми он сталкивается. Подходящий план лечения возможен только при полной оценке этих факторов. Однако оценка окклюзионного параметра более проблематична из-за трехмерной природы лица. Изменение вертикального параметра также изменит горизонтальные компоненты; поэтому понимание того, как эти компоненты работают в системе, так же важно для желаемых результатов лечения.

Д-р Койс предлагает новый, но простой подход к определению параметров окклюзионной системы, рассматривая “три положения”.

П2 имеет отношение к тому, как зубы функционируют вместе со следующим аспектом ротовой системы. П2 также воздействует на отношения зубов в пределах структуры улыбки и лица (то есть, если зубы становятся длиннее, это затрагивает окклюзионную вертикальную плоскость и увеличивает показ зубов).

П3 – направляющая система во фронтальном отделе. Жевательная система фактически работает и пережевывает от внешней стороны внутрь.

Пять ключевых вопросов для определения уровня риска.

Согласно д-ру Койсу есть пять возможных диагнозов окклюзионного риска в пределах от (самый низкий уровень) приемлемой функции, к ограничению амплитуды жевания (constricted chewing pattern) и окклюзионной дисфункции, до (на самом высоком уровне риска лечения) парафункции или бруксизма и неврологических проблем. У пациентов с низким уровнем риска могут применяться почти любые восстановительные операции, тогда как для лечения пациентов с бруксизмом или неврологическими проблемами важен комплексный подход.

Необходимо знать уровень риска до лечения. Д-р Койс учит определять диагноз, всегда задавая пациентам пять ключевых вопросов.

1. Возникают ли у вас проблемы при жевании жвачки? (ответ «Да» указывает на возможное ограничение амплитуды жевания).

2. У вас есть проблемы при жевании рогаликов или других сухих продуктов, требующих продолжительного пережевывания? (ответ «Да» указывает на возможную окклюзионную дисфункцию).

3. Наблюдали ли вы изменения, связанные с зубами за последние пять лет?

Разрушаются ли зубы только на запущенной стадии заболевания (стадии декомпенсации)? Стоматология не должна лечить каждое небольшое изменение, но ее цель состоит в том, чтобы распознать наступающие ухудшения и повреждения зубного ряда. Если адаптация неполна, и нарушения активны, лечение должно быть направлено на то, чтобы помочь устранить вынужденную адаптацию.

4. Вам необходимо кусать больше одного раза? (положительный ответ может указывать на дисфункцию).

Как будут выглядеть зубы пациента через 10 лет, и является ли это приемлемым? Если уровень подвижности зубов, симптомы и история болезни суставов и мышц являются удовлетворительной, но пациент отвечает «да» на любой из пяти вопросов, функция не является приемлемой, и пациенту нужно сообщить, что его зубочелюстная система находится в опасности. У пациентов старше 50 риск может быть незначительным и, возможно, не требующим лечения. Если пациент моложе и нуждается в винирах из-за того, что его передние зубы сколоты или сломаны, то необходимо сначала нормализовать окклюзию.

Другие диагностические ключи

В дополнение к выяснению ранее упомянутых пяти вопросов, диагностические ключи также могут быть найдены при исследовании зубов или использовании цефалометрической рентгенограммы. Рентгенограммы полезны в определении положения верхней и нижней челюстей. Изнашивание зубов может быть индикатором сдавленного типа жевания (изнашивание язычной поверхности верхних передних зубов и губной поверхности нижних передних зубов, и незначительного изнашивания боковых зубов); дисфункции (изнашивания на окклюзионных поверхностях жевательных зубов и краях передних зубов); или парафункции и неврологических проблем (серьезное изнашивание повсюду, где грани зубов выстраиваются в линию в месте контакта). Дополнительно, у пациентов с дисфункцией нет хорошего П2, который обеспечивает двусторонний контакт равной интенсивности слева направо и от клыков назад. Эти пациенты могут жаловаться на «стискивание зубов».

Определение П1 или ЦС

Система д-ра Койса для определения П1 или ЦС является депрограммирующим прибором. Он подобен «Hawley Bite Plane» от NTI или «Lucia jig», за исключением того, что у него есть единственный пункт контакта спереди, чтобы вынести сгибание за пределы нижней челюсти и это предусматривает лечение пациента в этом положении. До лечения ориентир должен быть воспроизводимым, и пациенту должно быть удобно (возможно понадобится несколько недель использования прибора). Как только ориентир установлен, и положение П1 зафиксировано, вертикаль может быть открыта или закрыта в этом положении. Если пятно ориентира уменьшено на депрограммере, пока зуб не касается, это начальное пятно контакта называют ЦО (это должен быть тот же самый зуб, который касается прибора тогда, когда пациент удаляет прибор).

Лицевая дуга производства Panadent (Grand Terrace, CA) является системой для того, чтобы передать функциональную и эстетическую информацию, полученную при исследовании пациента на артикулятор (аппарат, воспроизводящий основные движения нижней челюсти). Это позволяет расположить модели челюстей естественным образом, и корректно воспроизвести функцию. Лицевая дуга разработана для фиксации положения средней линии, эстетической плоскости и вертикального/горизонтального положения зубов пациента и переноса этой информации на артикулятор по пластмассовой части, которая крепится на платформе артикулятора. Это чрезвычайно полезно в коррекционных вариантах лечения и коммуникации с лабораторным техником, поскольку платформа может быть установлена и демонтирована. Вертикальное положение зубов фактически определяет то, как зубы смотрятся в полости рта. Горизонтальное положение зубов определяет диагноз. Чем больше силы пациент прилагает при функции жевания – тем выше прогнозируемый риск при лечении паталогии, тем более полным должно быть вмешательство. Лечение может быть разбито на фазы так, чтобы финансовые ограничения были минимизированы, в то время как три П будут делать свою работу. П2 можно проводить в комбинации с временной композитной реставрацией до того, как будут сделаны постоянные виниры или коронки.

Помните, Эйнштейн сказал, “Существенные проблемы, с которыми мы сталкиваемся, не могут быть решены на том же самом уровне, на котором мы их создали”. Это поистине требует другого образа мышления.

Источник

Функциональная окклюзия: лечение с научным подходом

Автор: Джон Койс

Систематический подход к оценке рисков
Д-р Койс заявляет, что прогнозируемый подход к лечению окклюзии всегда заключается в правильном диагностическом подходе. Для д-ра Койса систематическая оценка рисков во всех четырех областях: периодонтальной, биомеханической, функциональной, и зуболицевой — гарантирует, что врач уверен в клинических факторах, с которыми он сталкивается. Подходящий план лечения возможен только при полной оценке этих факторов. Однако оценка окклюзионного параметра более проблематична из-за трехмерной природы лица. Изменение вертикального параметра также изменит горизонтальные компоненты; поэтому понимание того, как эти компоненты работают в системе, так же важно для желаемых результатов лечения.

Другие диагностические ключи
В дополнение к выяснению ранее упомянутых пяти вопросов, диагностические ключи также могут быть найдены при исследовании зубов или использовании цефалометрической рентгенограммы. Рентгенограммы полезны в определении положения верхней и нижней челюстей. Изнашивание зубов может быть индикатором сдавленного типа жевания (изнашивание язычной поверхности верхних передних зубов и губной поверхности нижних передних зубов, и незначительного изнашивания боковых зубов); дисфункции (изнашивания на окклюзионных поверхностях жевательных зубов и краях передних зубов); или парафункции и неврологических проблем (серьезное изнашивание повсюду, где грани зубов выстраиваются в линию в месте контакта). Дополнительно, у пациентов с дисфункцией нет хорошего П2, который обеспечивает двусторонний контакт равной интенсивности слева направо и от клыков назад. Эти пациенты могут жаловаться на «стискивание зубов».

Источник

Основы окклюзии и биомеханики челюстей: новый взгляд на старые концепции

Глубокое понимание основ окклюзии и биомеханики челюстей является одной из самых главных и необходимых составляющих для обеспечения комплексной реабилитации пациента в стоматологической практике. Знание принципов проведения дифференциальный диагностики болевых ощущений, планирования будущего ятрогенного вмешательства, а также алгоритмов лечения протетических нарушений обеспечивает врача всеми необходимыми инструментами для дальнейшей нормализации стоматологического статуса пациента.

Без понимания того, насколько значимым является понятие окклюзии не только при патологии, но и в состоянии стабильной и адекватной функции, врачу-ортопеду в ходе своего каждодневного приема попросту не обойтись. Формирование соответствующих окклюзионных схем основано на перераспределении действующих сил, ведь, по сути, именно из-за превышения показателей таковых и возникают заболевания, патологии и дисфункции элементов зубочелюстного аппарата.

Окклюзионные нарушения могут проявляться в виде различных структурных повреждений стоматологического статуса, таких как патологическая стираемость, переломы, преждевременный износ реставрационных конструкций. Кроме последних, функциональные патологии характеризуются подвижностью зубов, потерей объемов мягких и твердых тканей, мышечными болями, а также болями и шумами в области суставов (так называемое клацанье), ограничением и нарушением движений нижней челюсти, ремоделирующимися изменениями костной ткани в структуре височно-нижнечелюстного соединения. В подобных случаях у пациентов формируются так называемые парафункциональные привычки, о наличие которых он сам не знает. Клинически признаки таковых проявляются чрезмерной стертостью собственных зубов и имеющихся в полости рта разных видов восстановительных конструкций.

Существуют различные мнения относительно взаимосвязи между состоянием окклюзии и нарушениями височно-нижнечелюстного состава. Согласно данным наиболее обширных обзоров литературы, подобные ассоциации выражены достаточно слабо, о чем свидетельствует также тот факт, что при коррекции окклюзионных соотношений предупредить развитие и прогрессирование патологий сустава удается далеко не всегда. Исходя из имеющихся данных, можно сделать следующие заключения: только отсутствие травматичных окклюзионных повреждений, которые проявляются действием чрезмерно высоких парафункциональных сил, превышающих адаптационные возможности организма, обеспечивает полную профилактику возникновений патологий и дисфункций, или же наличие таковых в допустимом адаптационном диапазоне. Данное заключение является доказательным, независимо от того, насколько идеальными, или неидеальными, являются окклюзионные схемы каждого конкретного пациента. С другой стороны, при длительном действии чрезмерных окклюзионных сил развитие соответствующих дисфункций и заболеваний происходит вне зависимости от особенностей той или иной окклюзионной схемы. Соответствующие патологические виды прикуса только еще больше усугубляют протекание смежных протетических заболеваний.

Из вышесказанного следует, что если врач полностью ознакомлен со спецификой окклюзионных движений у конкретного пациента, а также понимает их влияние на состояние мягких и твердых тканей, мышц и сустава, то он может обеспечить формирование таких окклюзионных схем, которые являлись бы наиболее стабильными и наименее травматичными для каждого конкретного пациента. Другими словами, понимание основ окклюзии помогает врачам не только планировать будущее вмешательство, но и прогнозировать функциональную реабилитации протетически скомпрометированных больных. Главным соединяющим звеном между патологией височно-нижнечелюстного сустава, состоянием окклюзии и функциональным нарушением зубочелюстного аппарата является повторяющееся действие чрезмерной окклюзионной нагрузки, выходящей за пределы адаптационного диапазона организма. Исходя из этого, автор считает ошибочным отделять динамику приложения силы на ткани человека от нарушений и заболеваний, развивающихся в тех же тканях – ведь по сути эти процессы имеют косвенный причинно-следственный характер.

Вопрос состоит в другом: какая же истинная связь между имеющейся парафункцией, состоянием окклюзии и функциональными отклонениями зубочелюстного аппарата. Для того, чтобы понять, как функционирует челюсть и с чего начинается окклюзия, нужно детально повторить анатомию жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава, и, конечно же, зубов с учетом функциональных параметров каждой из вышеупомянутых составляющих. После разбора анатомии следует сосредоточится на том, как вообще формируется соотношение между верхней и нижней челюстями, учитывая возникновения статичных и динамичных контактов между поверхностями зубов-антагонистов. После этого полученные в ходе анализа данные можно имплементировать в план будущего ятрогенного вмешательства, направленного на устранение структурных нарушений зубных рядов и эстетических проблем, при этом обеспечивая не только функциональный комфорт зубочелюстного аппарата, но и стабильность достигнутых результатов комплексной реабилитации.

В ходе анализа особенностей анатомии и межчелюстных соотношений, врачи должны искать ключевые параметры каждой из этих составляющих, на основе которых в дальнейшем они будут принимать решение относительно того или иного возможного плана лечения.

В данной статье автор будет ссылаться на концепцию планирования стоматологического лечения, учитывающую изменения профиля лица в ходе ятрогенных вмешательств и разработанную Frank Spear. При значительном разрушении структуры зубов основные окклюзионные ориентиры попросту теряются, а патология выходить за границы возможной дентально-альвеолярной компенсации. Следовательно, задача клинициста состоит также в том, чтобы восстановить опорные окклюзионные точки межчелюстного соотношения, а потом, уже исходя из стабильности таковых, проводить дальнейшую протетическую реабилитацию. При реализации подхода к лечению с учетом изменений лицевого профиля, удается обеспечить успешную протетическую реконструкцию прикуса, исходя именно из положения опорных окклюзионных ориентиров.

Правила Pankey и понятие оптимальной окклюзии

Доктор L.D. Pankey, являясь пионером и разработчиком комплексных походов к восстановлению зубных рядов, предложил специфическую концепцию, помогающую критично оценить окклюзию как в ходе системной реабилитации стоматологического статуса, так и в процессе повседневного стоматологического приема:

Проанализировав эти особенности, можно заново взглянуть на специфику анатомии зубочелюстного аппарата.

Анатомия височно-нижнечелюстного сустава

На фото 1 можно увидеть, что мыщелок нижней челюсти очень тесно контактирует с двояковогнутым диском сустава. Эти элементы сустава находятся внутри капсулы, которая позади защищена ретродисковыми связками, а внизу посредством капсулярных связок крепится к шейке мыщелкового отростка. Спереди вышестоящая часть боковой крыловидной мышцы крепится как к диску, так и к шейке мыщелкового отростка, в то время как нижняя часть мышцы присоединяется только к шейке мыщелка. Позади от сустава находится наружный слуховой проход. Кпереди и вверху над мыщелком находится эминенция, а непосредственно над ним – гленоидальная ямка. Суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом, который представляет собой гладкую структуру, и поддерживается синовиальной жидкостью. Последняя смазывает поверхности сустава, обеспечивая их питательными веществами и кислородом, а также обеспечивая удаление возможного дебриса. В структуре капсулы количество кровеносных тканей весьма ограничено, или же таковые могут и вовсе отсутствовать.

Фото 1. Классическая диаграмма анатомии височно-нижнечелюстного сустава.

В ходе анализа сустава нужно отметить наиболее важные соотношения его отдельных составляющих. Во-первых, это тесная связь мыщелка / диска / суставной ямки. По сути, они находятся в максимально возможном контакте, что позволяет суставу выдерживать необходимые нагрузки. С другой стороны, такая форма связи элементов обеспечивает анатомическую и функциональную целостность данного органа при динамических движениях нижней челюсти. При отдельных суставных патологиях подобная взаимосвязь нарушается, что приводит к необоротным функциональным изменениям. Очевидно, что вариация параметров размера, объема и формы височно-нижнечелюстного сустава достаточно значительна, и таковые сильно отличаются у разных людей. Исторически сложилось так, что мы предполагаем, что размеры мыщелкового отростка являются относительно стабильными. Однако недавние исследования установили, что размеры данной анатомической структуры могут изменяться и адаптироваться с течением времени и в зависимости от действующих обстоятельств. Ярким примером является увеличение размеров мыщелка при использовании ночных капп. Из-за выдвижения нижней челюсти с целью обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, мыщелок также ремоделируется, увеличиваясь в размерах. Таким образом, очевидно, что данная костная структура может не только адаптироваться к функциональным условиям, но и изменять свою форму, увеличиваясь в своих геометрических параметрах. Следовательно, прежде обусловленная стабильность размеров является очень и очень относительной. В качестве первого окклюзионного ориентира врач как раз и может использовать позицию мыщелка в ходе регистрации центрального соотношения, которое является наиболее желательным. Во-первых, центральное соотношение является тем параметром, которое при адекватной технике выполнения можно достаточно точно и легко зарегистрировать. Кроме того, данная позиция структур является повторяющейся, и ее можно восстановить даже при изменении позиции зубов или нарушении контакта между ними. Стабильный сустав в данной позиции обладает возможностью переносить значительные нагрузки, а боковая крыловидная мышца при этом может оставаться в пассивном состоянии даже при сильном сжимание челюстей (фото 2, 3).

Фото 2. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть с правой стороны.

Фото 3. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть с левой стороны.

Анатомия жевательных мышц

Функцию поднятия нижней челюсти обеспечивают три жевательные мышцы. При парафункциональных привычках, по типу бруксизма, эти жевательные мышцы могут развивать значительную силу, действующую на все структуры зубочелюстного аппарата. Жевательная мышца начинается от скуловой дуги и крепится к нижнему краю нижней челюсти. Вектор силы данной мышцы направлен вверх и вперед. Толщина поперечного сечения жевательных мышц обосновывает тот факт, почему именно они могут развивать наиболее значительные показатели силы, располагаясь кпереди от височно-нижнечелюстного сустава. Височная мышца начинается в области височной ямки и глубокой части височной фасции. Она направляется медиальнее скуловой кости и образует сухожилие, которым крепится к венечному отростку нижней челюсти, а также проходит в область ретромолярной ямки дистальнее последнего моляра нижней челюсти. Поскольку мышца по своему ходу расщепляется, векторы действия ее силы также расходятся: передняя составляющая направлена кверху и слегка кпереди, в то время как задняя – кверху и кзади. Данную особенность следует учитывать при диагностике болевых симптомов, возникающих в области данной конкретной мышцы.

Медиальная крыловидная мышца состоит из двух головок: основная часть мышцы начинается непосредственно над медиальной поверхностью боковой крыловидной пластинки, в то время, как поверхностная головка – от верхнечелюстного бугра и пирамидального отростка небной кости. Волокна данной мышцы направляются вниз латерально и кзади, и посредством сухожилия вплетаются в нижнюю и заднюю части медиальной поверхности угла и ветви нижней челюсти. Вставные волокна соединяют данную мышцу с жевательной, формируя общие сухожильные стропы, что позволяет обоим мышцам совместно выполнять функцию поднятия нижней челюсти.

Все вышеперечисленные анатомические факторы определяют вектор направления сил при активации вышеупомянутых мышц. Во-первых, направления силы всех троих мышц формируют позицию мыщелка в суставной ямке: кпереди и выше напротив возвышения и немного медиально, так чтобы медиальный полюс мыщелка являлся наиболее несущей стороной сустава. Другими словами, если исключить действие межзубных контактов, то именно данные мышцы определяют наиболее верхнюю позицию мыщелка, тем самым обеспечивая тесный контакт между мыщелком, диском и суставной ямкой. Двубрюшная мышца является одной из основных мышц, обеспечивающих опускание нижней челюсти и открывание рта. Она начинается в области сосцевидной выемки, в ходе своего пути образует сухожилие, и заканчивается на нижней границе нижней челюсти вблизи симфиза со стороны двубрюшной ямки. Поскольку данная мышца обеспечивает опускание челюсти, возникновение болевых ощущений в данной области является довольно необычным симптомом. Боковая крыловидная мышца смещает нижнюю челюсть в боковом направлении, а также вперед. Верхняя головка данной мышцы начинается от подвисочного крыла клиновидной кости, а нижняя – от боковой крыловидной пластинки. Мышца вплетается двумя пучками в шейку мыщелкового отростка и суставной диск. Часть ее функции заключается в координации положения диска относительно мыщелка для поддержки желаемого функционального соотношения, но, кроме того, она обеспечивает поддержку нижней челюсти в эксцентричной позиции во время интенсивного сжимания челюстей или бруксирования, когда для достижения максимальной интеркуспидации при существующих контактах зубов требуется соответствующий сдвиг челюсти. Три основных мышцы, поднимающие челюсти, развивают гораздо большую силу, нежели боковая крыловидная мышца, следовательно, она должна обеспечивать достаточное сокращение для того, чтобы противодействовать вышеупомянутым мышцам-элеваторам. При несоответствии данных параметров возможно возникновение болезненных ощущений и даже спазмов, которые свидетельствуют о нарушении мышечной функции.

Соотношение боковых зубов

Первое правило Pankey утверждает, что при позиции обоих мыщелков в центральном соотношении в области задних зубов формируется одновременный и равномерный контакт, в то время как фронтальные зубы контактируют или немного меньше, или в аналогичной степени (фото 4, 5).

Фото 4. Контакты зубов на верхней челюсти.

Фото 5. Контакты зубов на нижней челюсти.

По сути, каждый тип окклюзионной схемы, независимо от позиции мыщелков, предполагает достижения множественного контакта зубов. При подобном соотношении, сила прикуса распределяется более равномерно по большему количеству поверхностей зубов. Кроме того, при максимальном контакте не требуется активации боковых крыловидных мышц, для того чтобы удерживать нижнюю челюсть в необходимом эксцентричном положении. С другой стороны, при обеспечении одновременного контакта бугорков зубов с плоскими накусочными площадками, можно гарантировать направление действующей силы вниз по длинной оси зубов, исключая влияние отклоняющихся боковых составляющих (фото 6).

Фото 6. Области контакта бугров.

Именно последние провоцируют различные структурные повреждения зубов, реставраций, мягких тканей и костного гребня. И наконец при адекватном контакте задних зубов обеспечивается оптимальное распределение функционально-действующих сил мышц, поднимающих нижнюю челюсть, на оба височно-нижнечелюстных сустава. При обеспечении контакта лишь в области резцов, на оба сустава передается 60% всей силы, формирующейся мышцами, поднимающих нижнюю челюсть, в то время как при контакте вторых моляров данная цифра уменьшается до 5%. Контакт жевательных зубов является особенно критическим для болезненных и нестабильных суставов.

Оценка функциональной системы

Оценка функциональной системы представляет собой этап диагностики всех условий функционирования зубочелюстного аппарата у каждого конкретного пациента. Начало данного этапа – это анализ того, как пациент разговаривает с врачом, а идея подобного подхода впервые была предложена Bob Barkley, а позже усовершенствована Pankey. Barkley пришел к выводу, что лучше всего, когда какие-либо нарушения у пациента диагностируются не только лечащей командой врачей, но и самым пациентом в ходе диагностических манипуляций. Поэтому анализ анамнеза является ключевым начальным аспектом лечения. Тщательный и комплексный алгоритм осмотра пациента был прецизионно описан William Lockard в его книге «The Exceptional Dental Practice».

Оценка функционального состояния зубочелюстной системы включает в себя диагностику:

Глобальная цель функционального обследования состоит в сборе как можно большего количества данных для того, чтобы определить, является ли состояние зубочелюстного аппарата пациента стабильным или же нет. При нестабильном состоянии системы, врачу нужно определить где произошло структурное повреждение, какая патология могла его провоцировать, и какой вид дисфункции возник в результате. Крайне важно учесть все факторы возможного влияния до того, как будет выставлен окончательный диагноз. Иногда случается так, что определенные нарушения функциональных параметров удается установить лишь в конце диагностического процесса, или даже между визитами пациента, исходя из его собственных жалоб и замечаний, которые возникли во время комплексного обследования. Порядок диагностических манипуляций определяет сам лечащий врач, поэтому тот алгоритм, который представлен в статье автор разработал самолично, базируясь на имеющемся клиническом опыте. Первым этапом диагностики остается оценка функции суставов.

Данный шаг предполагает получение ответов на следующие вопросы:

Позиционирование в положении 12 часов позволяет врачу осмотреть пациента вдоль по длинной оси головы и при этом проанализировать имеющиеся отклонения движений и симметрических соотношений. У взрослых пациентов полное открывание рта превышает 40 мм, а у некоторых пациентов данный параметр даже заходит за 50 мм. Латеральное же перемещение нижней челюсти в норме составляет около 10 мм. При этом врач должен определить, возникают ли болевые ощущения при латеральных движениях? Различаются ли диапазоны боковых движений в какую-то из конкретных сторон? Природа движений нижней челюсти определяться одновременно состоянием мыщелкового отростка, диска, суставной ямки и бугорка, а также стабильностью боковых крыловидных мышц и мышц, обеспечивающих открывание рта. Логично, что движения в поврежденном или нестабильном суставе будут иметь более ограниченный характер, нежели движения при здоровом состоянии зубочелюстной системы. Поэтому оценка исходных параметров движений в суставе является обязательным этапом комплексного диагностического алгоритма. Кроме того, очень важно зарегистрировать положение сустава в позиции центрального соотношения. Автор использует бимануальную технику достижения центрального соотношения, разработанную Доусоном, а также листовой калибратор, «лючиу джиг», а также различные виды фронтальных стопперов. Отсутствие контактов в области задних зубов позволяет мышцам, поднимающим нижнюю челюсть, спозицинировать кондилярную головку более высоко до того, как комплекс диска-ямки сустава не ограничит положение такового. Использование фронтальных стопперов является достаточно надежным методом для регистрации центрального соотношения. Пациента просят высунуть нижнюю челюсть вперед и повторить это несколько раз на позиции фронтального стоппера – таким образом удается добиться активации мышц, понимающих нижнюю челюсть. Первоначальные попытки определения центрального соотношения могут быть неудачными из-за нарушения состояния диска, или отека жидкости внутри капсулы сустава, не говоря уже о возможных спазмах боковых крыловидных мышц. В подобных случаях врачу удастся определить лишь предварительное центральное соотношение. По мере стабилизации суставов и мышц можно будет определить более точные параметры центрального соотношения. Используя те же три вышеперечисленных метода регистрации, врач также может проверить способность суставов переносить прикладываемую к ним силу. Другими словами, врач может установить, является ли имеющееся состояние мыщелка / диска / ямки достаточно стабильным и здоровым, чтобы выдержать силу нормальной функциональной нагрузки или даже условия парафункции? В большинстве случаев к нестабильности сустава приводят такие нарушения как воспаление, поражения диска, нарушения между составляющими поверхностями, а также болевые состояния в области прикрепления латеральной крыловидной мышцы к мыщелку и диску. При повторных протрузивных и ретрузивных движениях пациента с использованием листового калибратора и «лючии джига» можно продиагностировать состояние сустава и боковой крыловидной мышцы. Проверку адаптации к нагрузкам проводят бимануальной техникой, увеличивая восходящую силу надавливания. После диагностики сустава приступают к оценке функции мышц. Данная часть осмотра состоит в том, чтобы определить следующее:

Пальпация каждой из этих мышц несколько отличается, но врач должен пропальпировать максимально возможное их количество. Врачу нужно мягко и медленно увеличивать давление, наблюдая за реакцией пациента, и оценивая при этом их болевую реакцию по шкале 1-2-3 (от легкой до умеренной и тяжелой). Кроме того, врач должен проанализировать относительную толщину поперечного сечения жевательной и височной мышц, поскольку данный параметр является надежным индикатором способности пациента генерировать нагрузки определённой силы во время сжимания челюстей или буксирования. Исходя из имеющихся наблюдений стало известно, что пациенты с меньшим углом нижней челюсти, как правило, имеют более толстые жевательные мышцы, что, в свою очередь, позволяет им генерировать большую силу во время функции.

И наконец врачу нужно определить характер контактов зубов при различных соотношениях челюстей для окончательного понимания функционального состояния пациента. Сначала нужно определить первый контакт при центральном соотношении, который будет считаться критической точкой отсчета, даже если пациент не дошел до стадии восстановления центрального соотношения. Для данной манипуляции автор использует бимануальную технику и листовой калибратор. Кроме того, с той же целью можно использовать «лючиу джиг», депрограммируя жевательные мышцы пациента, после чего приступить к бимануальной технике с прогрессирующим нарастанием толщины листов калибратора: именно так удается оценить верхнее движение мыщелка вглубь суставной ямки, и как следствие – область возникновения наиболее раннего контакта в области зубов. Данная манипуляция помогает клиницисту сформировать представление о необходимости коррекции соответствующих вертикальной и горизонтальной составляющих, для того чтобы достичь максимального контакта зубов-антагонистов. Для выполнения подобной коррекции может понадобиться использование различных методов лечения, при этом параллельно нужно оценить, будет ли подобное вмешательство настолько эффективным, чтобы компенсировать все предполагаемые в ходе его реализации изменения зубочелюстного аппарата, или выполнение такового в общем комплексе будет считается нецелесообразным.

Выводы

Понимание анатомии суставов, мышц и зубных рядов, а также их взаимосвязи, помогает врачу объективно оценить параметры прикуса и функции зубочелюстного аппарата. Данные знания определяют адекватность выбора того или иного подхода к лечению, исходя из специфики клинических условий каждого конкретного пациента. Определение сил, генерируемых во время функции и парафункциональных состояний, является ключевым этапом в диагностике и решении основных клинических проблем, связанных с нарушением окклюзии и формирующих ее составляющих. В последующей статье будут рассмотрены особенности соотношения передних зубов и динамика движения нижней челюсти при нарушениях прикуса и различных дисфункциях, в том числе и при патологическом стирании зубов. Кроме того, концепции планирования лечения, исходя из изменений внешнего вида пациента, остаются перспективными в структуре алгоритмов восстановления артикуляционных схем, помогая при этом уменьшить деструктивное влияние чрезмерно действующих сил на состояние всей функциональной системы.

Источник