Свищ ( Фистула )
Свищ – это патологический канал, который соединяет между собой полые органы, естественные или патологические полости тела между собой (внутренний свищ) либо с окружающей средой (наружный свищ). Проявляется наличием свищевого хода, через который выделяется слизь, гной, содержимое органа или полости: кал, моча, слюна, ликвор, желчь. Диагностируется на основании клинической симптоматики, данных фистулографии, других инструментальных и лабораторных исследований. При внутренних свищах проводятся эндоскопические манипуляции. Лечение определяется видом патологии, может быть консервативным, оперативным, комбинированным.
МКБ-10
Общие сведения
Свищи (фистулы) – большая и весьма разнородная группа патологических состояний, встречающихся во многих сферах практической медицины. Они имеют врожденный или приобретенный характер, возникают в результате разрушения тканей различного генеза либо создаются искусственно. Нередко тяжело поддаются лечению, в ряде случаев представляют опасность для жизни из-за значительных потерь жидкости, питательных веществ. Наибольшее клиническое значение вследствие своей распространенности и возможных последствий имеют урогенитальные и желудочно-кишечные свищи.
Причины свищей
Непосредственной причиной образования фистул являются нарушения формирования либо разрушение органов и тканей. С учетом этиологии выделяют следующие группы свищей:
Патогенез
Врожденные свищи становятся следствием недоразвития или неправильного развития органов и частей тела. Поскольку они образуются естественным путем, их стенки покрыты эпителием. Приобретенные фистулы появляются при прорыве содержимого, сопровождаются разрушением уже сформированных тканей. Стенки представлены грануляциями, снаружи в результате рубцевания со временем образуется прослойка из плотной соединительной ткани.
Особой группой являются губовидные свищи, у которых эпителий слизистой переходит в эпителий кожных покровов. Они относятся к эпителизированным, но создаются искусственно. Эпителизированные свищи самостоятельно не закрываются. Гранулирующие фистулы способны к заживлению при устранении процесса (обычно – воспалительного), поддерживающего отток содержимого по каналу.
Классификация
В настоящее время исследователи, а также специалисты в области хирургии используют следующую систематизацию свищей:
Симптомы свища
Общим признаком заболевания является наличие патологического сообщения между двумя или более полостями либо полостью организма и окружающей средой. При наружных свищах в ходе осмотра выявляется отверстие (ход). Края отверстия воспалены, мацерированы из-за раздражения кожи. Количество и характер отделяемого различаются в зависимости от вида свища, особенностей патологического процесса.
Внутренние фистулы проявляются наличием нетипичного отделяемого из какого-либо естественного отверстия. Значительные потери жидкости и питательных веществ при некоторых типах свищей становятся причиной истощения, грубых нарушений всех видов обмена, которые могут привести к гибели пациента.
Свищи пищеварительной системы
Могут образовываться на всем протяжении ЖКТ, от пищевода до прямой кишки, быть наружными либо внутренними. Желудочные фистулы обычно имеют искусственное происхождение (гастростома), пищеводные провоцируются патологическим процессом, кишечные бывают искусственными (колостома, илеостома, цекостома) и патологическими. Первое место среди причин образования пищеводных свищей занимают опухоли, кишечных – несостоятельность анастомозов.
Формирование наружных свищей сопровождается появлением инфильтрата. При внутренних фистулах клиническая картина напоминает прободение полого органа. При трахеопищеводных соустьях из верхних дыхательных путей откашливаются кусочки пищи. Внутренний желудочно-кишечный свищ проявляется каловой рвотой, каловым запахом изо рта. При наружном сформированном свище на коже обнаруживается ход с пищеводным, желудочным или кишечным отделяемым, при несформированном – гнойная рана, на дне которой видна петля кишки, стенка желудка.
Типичны поносы, рвота, аутоинтоксикация. Скорость истощения и развития обменных нарушений зависит от диаметра свища – чем он шире, тем быстрее усугубляется симптоматика. Возможны обезвоживание, истощение, безбелковые отеки, анемия. Интоксикация, расстройства обмена приводят к изменениям со стороны печени и почек. В тяжелом случае развиваются почечная и печеночная недостаточность.
Свищи желчного пузыря
Желчные свищи обычно становятся осложнением желчнокаменной болезни, бывают наружными или внутренними, могут соединять желчевыводящие пути с желудком, кишкой, плевральной полостью, бронхом. Наружные свищи сопровождаются образованием отверстия с желчным либо гнойным отделяемым, внутренние – симптомами холангита, поносами, потерей веса, интоксикацией.
Ректальные свищи
Включают различные формы парапроктита и ректовагинальные фистулы. Парапроктит возникает при гнойном воспалении стенки кишки и параректальной клетчатки, проявляется болями, ощущением инородного тела, общими симптомами интоксикации. Из заднего прохода выделяется гной либо на коже перианальной зоны обнаруживается отверстие с гнойным отделяемым. При ректовагинальных свищах из влагалища выделяются газы, кал. Нередки боли в промежности, воспалительные заболевания половых органов, мочевыводящих путей.
Урогенитальные свищи
Образуются между половыми органами и уретрой, мочеточниками или мочевым пузырем. Развиваются после тяжелых и осложненных родов, операций, лучевой терапии. Наиболее распространенные – уретро-влагалищные и пузырно-влагалищные фистулы. Реже встречаются пузырно-маточные, мочеточниково-влагалищные и другие варианты.
Сопровождаются подтеканием мочи из половых органов, появлением крови в моче во время менструаций. Обычно безболезненны. Не представляют угрозы для жизни, но существенно снижают ее качество, становятся причиной социальной дезадаптации. Имеют большое клиническое значение из-за высокой распространенности (0,6-2%).
Бронхиальные свищи
Чаще возникают после операций на легких, характеризуются появлением сообщения с кожей, плевральной полостью или полыми органами – пищеводом, желудком, кишечником, желчным пузырем. Проявляются одышкой, кашлем, выделением гноя или нетипичного содержимого (пищи, желчи) из дыхательных путей, слабостью, потливостью, повышением температуры тела.
Лигатурные свищи
Осложнения
Наиболее распространенными осложнениями любых свищей являются гнойные и негнойные воспалительные процессы, в том числе – образование абсцессов и затеков с поражением соседних анатомических структур, хронические воспаления различных органов (циститы, вагиниты, проктиты). В тяжелых случаях возможен сепсис.
Свищи значительно ухудшают качество жизни, часто становятся причиной потери трудоспособности, негативно влияют на социализацию. При наружных фистулах нередко развиваются дерматиты, формируется косметический дефект. При полных свищах внутренних органов наблюдается кахексия, полиорганная недостаточность.
Диагностика
С учетом локализации свища диагноз устанавливают врачи различных специальностей – хирурги, гинекологи, урологи и пр. В процессе диагностики и определения плана лечения учитывают историю болезни, клиническую симптоматику, данные дополнительных исследований. План обследования включает:
Некоторые внутренние свищи представляют существенные диагностические затруднения, обнаруживаются только при проведении оперативных вмешательств. Дифференциальную диагностику проводят между различными видами фистул, с воспалительными заболеваниями, другими патологическими процессами.
Лечение свища
Тактика лечения определяется видом фистулы. Гранулирующие свищи могут закрываться на фоне консервативной терапии, при эпителизированных выздоровление возможно только после осуществления оперативного вмешательства. Наряду с устранением основной патологии важную роль играет коррекция обменных нарушений, грамотный уход за отверстием.
Консервативная терапия
Обязательным условием закрытия свища является устранение причины его появления. При невозможности воздействия на этиологический фактор целью терапии становится подготовка больного к операции. Лечение предусматривает проведение общих и местных мероприятий. Показано в случае всех видов свищей – как эпителизированных, так и гранулирующих. Включает:
Хирургическое лечение
Хирургические вмешательства проводятся при эпителизированных, сформированных гранулирующих, губчатых свищах. С учетом особенностей расположения фистулы и состояния окружающих тканей выполняются следующие операции:
Удаление измененных тканей нередко дополняют действиями, направленными на предотвращение повторного образования свища. Для этого между разобщенными полостями помещают участки фасции, сетчатые имплантаты. В послеоперационном периоде проводят стандартные лечебные мероприятия – перевязки, антибиотикотерапию, обезболивающую терапию.
Прогноз
Прогноз определяется локализацией, видом и временем существования свища, распространенностью изменений окружающих тканей, характером основной патологии, степенью нарушения гомеостаза организма больного, наличием сопутствующих заболеваний. Фистулы, даже гранулирующие, редко поддаются консервативному лечению. После иссечения достаточно часто наблюдается выздоровление. При некоторых видах свищей, сопровождающихся тяжелыми обменными нарушениями, особенно – при высоких желудочно-кишечных, возможен летальный исход.
Профилактика
Профилактические мероприятия включают своевременное лечение заболеваний, которые могут приводить к образованию свищей. Необходимо предупреждать возникновение инфекций в зоне раневых каналов, соблюдать технику наложения анастомозов, обеспечивать разгрузку оперируемых органов на этапе подготовки к вмешательству и послеоперационного восстановления.
Что такое ректовагинальный свищ? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Ректовагинальный свищ (от лат. rectum — прямая кишка + лат. vagina — влагалище) — патологическое соустье (фистула), образующееся между просветом прямой кишки и влагалищем.
В подавляющем большинстве случаев ректовагинальный свищ является приобретённым заболеванием, однако в медицинской практике встречаются и врождённые формы данного заболевания. Врождённые ректовагинальные свищи, как правило, диагностируются и успешно излечиваются в раннем детском возрасте. Подробного освещения требуют вопросы диагностики и лечения приобретённых ректовагинальных свищей у взрослых пациенток, о чём и пойдёт речь ниже.
Говоря о распространённости данной патологии, необходимо отметить, что в России пациенты с ректовагинальными свищами на данный момент являются «многопрофильными», т.е. могут проходить лечение в гинекологических, колопроктологических или общехирургических стационарах. Однако часть пациентов с данной патологией вообще не обращается за медицинской помощью. Исходя из этого, получение достоверных статистических данных о распространённости патологии является затруднительным.
Самая часто встречающаяся причина заболевания — травма органов малого таза и промежности, полученная во время родов. [1] [2] [3] К травмирующим факторам относятся:
На долю этих факторов приходится до 90% причин появления ректовагинальных свищей. Известно, что травма промежности с последующим развитием прямокишечно-влагалищного свища встречается в одном из тысячи случаев родовой дейтельности, протекающей естественным путём. [2] [3]
Также свищи, в том числе и ректовагинальные, являются перианальными осложнениями воспалительных заболеваний кишечника — язвенного колита и болезни Крона. [4] [5] [6] [7]
К другим причинам развития заболевания относятся осложнения при выполнении низких резекций толстой кишки, [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] при проведении лучевой терапии, а также осложнения коррекции опущения тазовых органов с использованием сетчатых имплантов, [17] [18] [19] [20] [21] [22] непосредственно контактирующих с влагалищной стенкой.
Симптомы ректовагинальный свищ
Наиболее часто ректовагинальные свищи возникают у больных молодого и трудоспособного возраста и вызывают социальную дезадаптацию, ведут к тяжёлым моральным и физическим страданиям пациенток, ухудшают интимную жизнь и взаимоотношения в семье.
Основной симптом наличия ректовагинального свища — выделение содержимого прямой кишки (кала) и гноя через влагалище. Также возможно наличие наружного свищевого отверстия на коже промежности или в преддверии влагалища.
Постоянное попадание бактерий из прямой кишки во влагалище ведёт к развитию упорных, постоянно рецидивирующих воспалительных заболеваний урогенитального тракта: вагинитов, кольпитов, аднекситов, циститов. Данные осложнения могут проявляться обильными выделениями из влагалища желтовато-зеленоватого цвета с неприятным запахом, болями внизу живота, частым болезненным мочеиспусканием.
При наличии гнойных полостей и затёков возможны также системные проявления воспалительной реакции в виде повышения температуры тела (лихорадки), слабости, ухудшения общего самочувствия. [1] [2]
У ряда пациенток при низких длительно существующих свищах развивается недостаточность сфинктера прямой кишки и недержание кала.
Патогенез ректовагинальный свищ
Патогенез развития и формирования ректовагинальных свищей зависит от этиологической причины заболевания.
Так, нарушение кровоснабжения тканей влагалища, их некроз и последующее отторжение некротизированных тканей с формированием свища происходят в случаях:
Также в результате осложнённых родов могут возникать разрывы тканей промежности, их инфицирование местной флорой и длительное существование этой инфекции, приводящее к формированию свищей. Неадекватное лечение разрывов промежности также способствует персистенции (длительному выживанию) инфекции с формированием абсцессов, гнойных затёков и свищей.
При воспалительных заболеваниях кишечника, в частности болезни Крона, возможно развитие тотального поражения стенки прямой кишки с повреждением всех её слоёв, нарушение целостности кишечной трубки и выход её содержимого вместе с патогенными бактериями в окружающие ткани, в том числе и во влагалище.
При опухолевой этиологии свищей имеет место последовательное прорастание опухолью стенки прямой кишки, её распад и возникновение ректовагинального соустья.
Классификация и стадии развития ректовагинальный свищ
Ректовагинальные свищи классифицируют по этиологическому фактору, то есть по причинам возникновения заболевания:
2. Перианальные осложнения болезни Крона и язвенного колита [28,29, 30, 31,32];
3. Осложнения воспалительных заболеваний аноректальной области, в том числе парапроктита, воспаления Бартолиниевой железы;
4. Опухолевые заболевания с распадом и формированием свищей;
5. После лучевой терапии;
6. Ишемические свищи.
Также существует классификация ректовагинальных свищей по уровню расположения свищевого отверстия в прямой кишке:
Осложнения ректовагинальный свищ
Само по себе длительное существование в организме хронического гнойно-воспалительного процесса, свищевого хода (особенно при наличии гнойных полостей и затёков), а также непроизвольное выделение кала, газов и гноя через влагалище приводит к значительному снижению качества жизни, общего состояния, снижению работоспособности, общей слабости, астенизации (повышенной утомляемости). Часто у больных появляются различные психоневрологические расстройства, депрессивные состояния.
В случае отсутствия своевременной диагностики и квалифицированного лечения, заболевание приводит к развитию следующих состояний:
Диагностика ректовагинальный свищ
Диагностика ректовагинальных свищей начинается с беседы с пациентом, в ходе которой врач выясняет анамнез (историю) заболевания и жизни: акушерский анамнез, количество родов, особенности их протекания, симптомы воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит и болезнь Крона), наличие хирургических вмешательств на органах малого таза, проведение лучевой терапии и т.д. Беседа может помочь составить предположение о причине развития заболевания. [2]
Затем врач выполняет общий осмотр и осмотр на гинекологическом кресле, при котором производится пальцевое исследование прямой кишки и влагалища, позволяющее установить наличие свищевых отверстий, осуществить оценку их диаметра, ход, расположение и соотношение с соседними анатомическими структурами, наличие гнойных затеков и полостей. Также врач оценивает состояние кожных покровов перианальной и крестцово-копчиковой области, сомкнутость и тонус сфинктера прямой кишки, выжаренность рубцово-воспалительных изменений. После чего выполняется осмотр влагалища и шейки матки в гинекологических зеркалах.
С использованием пуговчатого зонда врач уточняет расположение, протяжённость, ход свищевого тракта, его отношение к анальному сфинктеру, а также характер свищевого хода: трубчатый или губчатый, наличие его ответвлений, гнойных полостей, затёков. Дополнительно проводится проба с красителем, чаще всего раствором бриллиантового зелёного для лучшей визуализации свища.
Затем необходимо выполнение аноскопии или ректороманоскопии — осмотра слизистой прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки с дополнительным освещением.
При необходимости врач может назначить дополнительный методы исследования:
1. Колоноскопия. Этот метод особенно важен при установлении наличия воспалительных и опухолевых заболеваний толстой кишки. Выполнение оперативного лечения без оценки результатов исследования кишечника невозможно.
2. Проктография и ирригоскопия — рентгенологические методы диагностики, позволяющие чётко визуализировать форму и протяжённость свищевого хода, расположение его отверстий во влагалище и прямой кишке, наличие и распространённость гнойных затёков.
3. Сфинктерометрия — метод оценки состояния сфинктера прямой кишки и его запирательной функции в покое и при натуживании. Данный метод может использоваться для оценки состояния запирательного аппарата прямой кишки. [1] [2]
4. Профилометрия — исследование функции запирательного аппарата прямой кишки. [2]
5. Эндоректальное ультразвуковое исследование — позволяет определить характер свищевого хода, его протяжённость, отношение к анальному сфинктеру, наличие и характер гнойных затёков. Также данный метод исследования выявляет локальные изменения в мышечных структурах запирательного аппарата прямой кишки, наличие и протяжённость его дефектов, состояние мышц тазового дна. Доказано, что ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование) является эффективным методом определения дефектов внутреннего и наружного сфинктера. [33] [34] Стоит заметить, что ультразвуковая диагностика при свищах прямой кишки не уступает в информативности магнитно-резонансной томографии. [35]
Лечение ректовагинальный свищ
Консервативное лечение
К данному методу терапии относятся: санация прямой кишки и влагалища, воздействие на внутреннюю выстилку свищевого тракта (выскабливание, химическая и термоабляция), ограничение пассажа кишечного содержимого. Однако в настоящее время существуют единичные случаи закрытия ректовагинальных свищей при проведении консервативного лечения. Применение данных методов не обосновано с точки зрения доказательной медицины и может только отсрочить хирургическое вмешательство, тем самым ухудшая его результаты.
Хирургическое лечение
В современной медицине лечение ректовагинальных свищей входит в область профессиональных компетенций врача-колопроктолога. Очень важно, чтобы хирургическое лечение проводилось квалифицированными специалистами в специализированных центрах, так как в противном случае очень высока вероятность рецидива заболевания.
Само по себе существование ректовагинального свища является показанием к хирургическому лечению.
На сегодняшний день существует более 100 различных методов хирургического лечения ректовагинальных свищей. Выбор конкретного метода оперативного лечения зависит от уровня расположения свищевого хода (высокий или низкий свищ), сложности свища (направление и характер свищевого хода, наличие дополнительных ответвлений, гнойных полостей и затёков), а также состояния запирательного аппарата прямой кишки.
Наличие гнойных полостей и затёков требует двухэтапного подхода к лечению. В таком случае на первом этапе выполняется вскрытие, дренирование и санация гнойных полостей, и только после адекватного дренирования и устранения гнойных полостей переходят к выполнению второго этапа — операции, непосредственно направленной на ликвидацию ректовагинального свища.
Наиболее широко в лечении ректовагинальных свищей используются следующие методики:
1. Сегментарная проктопластика или низведение полноценного слизисто-мышечного лоскута — одна из технически сложных, но наиболее радикальных методик устранения свища. Операция подразумевает иссечение свища до свищевого отверстия в прямой кишке. Затем мобилизуется и низводится полноценный слизисто-мышечный лоскут кишки с последующей его фиксацией так, чтобы лоскут перекрывал место расположения внутреннего свищевого отверстия в кишке. Излечение больных происходит в 60-95% наблюдений.
2. Иссечение свища в просвет кишки. [38] Операция возможна только при низких интра- и транссфинктерных ректовагинальных свищах и предусматривает иссечение свищевого хода от наружного до внутреннего свищевого отверстия. Эффективность — 70-96,6% наблюдений.
3. Иссечение свища с выполнением сфинктеропластики. [41] Выполняется при трансфинктерных и экстрасфинктерных свищах и наличии дефекта сфинктера по передней полуокружности. Операция подразумевает выполнение иссечения свища в просвет кишки, затем выделение и мобилизацию концов сфинктера и их ушивание. Успешное излечение происходит в 41-100% случаев.
4. Операция Мартиуса ( транспозиция луковично-пещеристой мышцы в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища). К вариантам операции относится перемещение фрагмента жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки. [39] [40] Данная операция выполняется при высоких ректовагинальных свищах, а также при постлучевых свищах и болезни Крона. Методика операции заключается в расщеплении ректовагинальной перегородки и иссечению свищевого отверстия в кишке и влагалище. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки ушиваются. Выделяется луковично-пещеристая мышца на сосудистой ножке (фрагмент жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки ), осуществляется её транспозиция (перемещение) в ректовагинальную перегородку. Эффективность — 50-94% наблюдений.
5. Транспозиция нежной мышцы бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища. [42] [43] Показания для данного вида хирургического вмешательства такие же, как и для операции Мартиуса. Излечение больных наступает в 50-92% наблюдений.
Роль кишечной стомы в лечении ректовагинальных свищей
Одним из ключевых моментов, связанных с успешным излечением ректовагинальных свищей является ограничение пассажа кишечного содержимого, как среды с высоким содержанием бактерий, в зоне выполнения операции. Обеспечить защиту от инфицирования при рецидивных, ранее оперированных свищах порой возможно только при наложении кишечной стомы. Решение о формировании стомы решается строго индивидуально в каждом случае. Однако, при высоких и сложных ректовагинальных свищах, вне зависимости от этиологии, формирование превентивной кишечной стомы позволяет значительно снизить риск развития послеоперационных осложнений, улучшить результаты лечения. [1] [2]
Закрытие стомы производится при заживлении области хирургического вмешательства, что происходит за 2-6 месяцев.
Прогноз. Профилактика
Профилактика возникновения ректовагинального свища сводится к устранению факторов риска его развития:
Операции, связанные с ректовагинальными свищами, требуют не только знания анатомии, физиологии, но и клинического опыта. Поэтому плановое лечение пациенток с ректовагинальными свищами следует проводить только в специализированных стационарах.
Хиру ргическое лечение больных с ректовагинальными свищами в специализированных центрах позволяет добиться излечения уже после первой операции в 70-100% случаев. Исключением являются пациенты, которые страдают болезнью Крона, а также больные с постлучевыми свищами. Рецидив заболевания у такой группы пациентов после первого оперативного вмешательства отмечается в половине наблюдений. [2] [32]
Важно помнить, что эффективность лечения ректовагинального свища и минимизация риска осложнений зависят от своевременного обращения пациента к врачу для диагностики и терапии.